Met bijdragen van D. Duijmelinck en M. De Waard
Burger
Zorgaanbieder
Zorgverlenings- markt Zorgverzekerings-
markt
Zorginkoop- markt
Overheidbepaalt
‘de spelregels’
Zorgverzekeraar
344Jaargang 101 (4734) 12 mei 2016345Jaargang 101 (4734) 12 mei 2016
Uit het veld ESB ESB Uit het veld
8
1
0
1
2
1
4
1
6 In procenten van het bbp
ZORGVERZEKERINGSWET19 98 20 02 20 06 20 10 20 14
346Jaargang 101 (4734) 12 mei 2016
Het Nederlandse zorgstelsel in een notendop
D
e introductie van de Zorg verzekerings-
wet (Zvw) in 2006 was een belangrijke
stap in de richting van gereguleerde
concurrentie in de gezondheidszorg. In het sys-
teem van gereguleerde concurrentie worden drie
markten onderscheiden: de zorginkoopmarkt,
de zorg verleningsmarkt en de zorg verzekerings-
markt (figuur 1). Zorg verzekeraars hebben de belangrijke taak om
namens hun verzekeren zorg in te kopen. Op de zorginkoopmarkt
onderhandelen zij met zorgaanbieders over de prijs, kwaliteit en
kwantiteit van de zorg. Om hun rol als kritische zorginkoper waar
te kunnen maken, hebben zorg verzekeraars de mogelijkheid om
selectief zorg in te kopen.
Veel gezondheidseconomen beschouwen selectieve zorgin –
koop als het krachtigste instrument dat zorg verzekeraars hebben
om de doelmatigheid in de gezondheidszorg te bevorderen (Fol –
land et al., 2010). Door selectieve zorginkoop lopen zorgaanbieders
immers het risico geen contract te hebben met een zorg verzekeraar,
wat kan leiden tot minder patiënten en dus minder inkomsten. Dit
dient zorgaanbieders te stimuleren om op de zorg verleningsmarkt
de beste zorg tegen de scherpste prijs te leveren. Op de zorg verzekeringsmarkt hebben ver
–
zekerden aan het eind van ieder kalenderjaar de
mogelijkheid om de verzekeraar en het verzeke –
ringsproduct te kiezen die het beste aansluiten op
hun preferenties. De mogelijkheid dat verzeker –
den overstappen naar een concurrent dient zorg –
verzekeraars voortdurend te stimuleren om (bij
hun zorginkoop) in te spelen op de preferenties van verzekerden.
In het Nederlandse zorgstelsel is sprake van gereguleerde concur-
rentie. Het is de taak van de overheid om de geldende spelregels te
bepalen.
DE ‘SPELREGELS’
De overheid heeft een aantal spelregels vastgesteld om de risico-
en inkomenssolidariteit in het zorgstelsel te borgen. Zo is ieder –
een verplicht een basisverzekering af te sluiten. De inhoud van dit
DANIËLLE DUIJMELINCK
Beleidsmedewerker bij het Ministerie van VWS
MICHÈLE DE WAARD, Financieel-economisch journalist
basispakket wordt door de overheid wettelijk vastgesteld.
Zorg verzekeraars zijn op hun beurt gebonden aan de ac-
ceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie. Dit
betekent dat zij alle verzekerden, ongeacht hun leeftijd en
gezondheidstoestand, moeten accepteren voor de basisver –
zekering. Verder moeten zorg verzekeraars iedereen dezelf-
de nominale premie in rekening brengen. De premie voor
de basisverzekering mag dus niet gedifferentieerd worden
naar de risicokenmerken van de verzekerde. Huishoudens
met lage inkomens worden via de zorgtoeslag grotendeels
gecompenseerd voor de gemiddelde nominale premie en
het gemiddelde eigen risico. De acceptatieplicht en het verbod op premiediffe –
rentiatie resulteren voor zorg verzekeraars in voorspelbare
winsten op bijvoorbeeld gezonde verzekerden en voorspel –
bare verliezen op bijvoorbeeld chronisch zieken. Een ex-ante
Tien jaar zorgverzekeringswet
De kwaliteit is uitstekend …
Over de kwaliteit van de Nederlandse zorg waren de zorgspecialisten het
vrijwel allemaal met elkaar eens, want die geldt als uitstekend. In de ver-
schillende ranglijsten die werden aangehaald, hoort Nederland steevast
bij de kopgroep. “Het Nederlandse stelsel is het beste ter wereld”, stel-
de een van de deelnemers. Bij de introductie van het nieuwe zorgstelsel
was kwaliteit een van de drie doelstellingen van de overheid. Naast
kwaliteit moesten ook de toegankelijkheid en betaalbaarheid in het
nieuwe stelsel gegarandeerd zijn.
… de zorg is toegankelijk …
De overheid heeft de zorg gegarrandeerd door een algemene zorgplicht
voor verzekerden. Ook ligt de inhoud van het basispakket vast. Mensen
met een minimuminkomen hebben hun premielast de afgelopen tien
jaar zelfs zien verminderen, blijkt uit onderzoek van een van de deel-
nemers. De doelstelling van toegankelijkheid lijkt in de praktijk te zij
n
gerealiseerd, al verzekert niet iedereen zich. Ongeveer 25.000 Neder-
landers zijn, al dan niet vrijwillig, onverzekerd.
… en de kosten zijn stabiel op hoog niveau…
Worden de uitdijende kosten van de zorg met de marktwerking ook
daadwerkelijk in toom gehouden, luidde een van de hamvragen tij-
dens het debat. Aanvankelijk stegen de kosten snel en was er weinig
De basisverzekering kent drie
partijen en drie markten
vertrouwen in dat de zorg betaalbaar zou worden. Uit onderzoek, dat
tijdens het debat werd aangehaald, blijkt dat de uitgaven sinds 2012 sta
–
biel gebleven zijn. Er is sprake van “beheersing van de kosten”, stelde
een zorgadviseur vast (figuur 2).
…maar de burger heeft geen inzicht in de polis, …
Zijn de verzekerden en patiënten met het nieuwe zorgstelsel opges-
choten? “De patiënt heeft nog altijd weinig te vertellen in de zorg”,
zei een van de panelleden bij het ESB-debat. Iedereen kan wel op prijs
kiezen, maar consumenten hebben weinig inzicht in zorgpolissen. De
burgers krijgen een woud aan polissen aangeboden.
“Dat kan en moet beter”, reageerde een ander. De producten zijn zo
ingewikkeld, dat klanten nauwelijks geprikkeld worden om van verze-
keraar te switchen. Maak die keuze gemakkelijker door polissen naar
keuze in te delen, bijvoorbeeld: beperkt, onbeperkt of zeer beperkt. En
maak polissen vergelijkbaarder. Dat stimuleert de zoektocht naar een
andere verzekeraar, suggereerde een deelnemer. Slechts zes procent
van de verzekerden – en steeds dezelfde jonge gezonde mensen – wis-
selt jaarlijks van verzekeraar.
… de behandeling …
Ook kan de individuele patiënt de kwaliteit van artsen of ziekenhui-
zen moeilijk achterhalen. “Je kunt de hoogste premie betalen in de
hoop de beste zorg te krijgen. Maar als iemand kanker heeft, wordt
Het KVS economencafé
risicovereveningsmodel compenseert zorg verzekeraars daar –
om voor de voorspelbare gezondheidsgerelateerde kostenver –
schillen van hun verzekerden. Een goede risicoverevening is
van belang voor het creëren van een gelijk speelveld voor zorg –
verzekeraars en het tegengaan van risicoselectie. Tot slot zijn zorg verzekeraars gehouden aan de zorg –
plicht. Dit betekent dat zij voldoende zorg moeten inkopen
of vergoeden. Hierbij gaat het ook om de kwaliteit, tijdigheid
en bereikbaarheid van de zorg (NZa, 2014).
WAAR DIENT DE AANDACHT NAAR UIT TE GAAN?
De Zvw is nu tien jaar van kracht en in deze jaren zijn mooie
resultaten behaald ten aanzien van de toegankelijkheid,
kwaliteit, doelmatigheid en betaalbaarheid van onze zorg. Zo neemt Nederland al jarenlang de koppositie in op de European
Health Consumer Index, een ranglijst die de zorgstelsels van verschil
–
lende Europese landen vergelijkt vanuit het consumentenperspectief
(Health Consumer Powerhouse, 2015). Daarnaast is de financiële
toegankelijkheid geborgd. De gemiddelde premielast ligt in 2016
voor mensen met een minimuminkomen namelijk per saldo lager dan
in 2005. Verder is vanaf 2012 de jarenlange groei van de zorguitgaven
afgevlakt (figuur 2). Dit betekent niet dat ons zorgstelsel af is. Zo vormt de beschik –
baarheid van objectieve informatie over de kwaliteit van zorg een be –
langrijk aandachtspunt voor de komende jaren. Deze informatie biedt
verzekeraars de mogelijkheid om zich te manifesteren op het gebied
van zorgbemiddeling. In het verlengde hiervan kan kwaliteitsinforma –
tie de aanvaarding van selectieve zorginkoop bevorderen. Een ander aandachtspunt is de (gepercipieerde) vrijheid om over
te kunnen stappen naar een andere zorg verzekeraar. Voor ouderen en
ongezonde verzekerden vormt de angst om door een andere zorg ver –
zekeraar niet geaccepteerd te worden voor een aanvullende verzeke –
ring een belangrijke overstapbelemmering (Duijmelinck, 2015). Deze
angst is niet terecht: in 2016 gold voor slechts twee procent van alle
aanvullende pakketten een selectief acceptatiebeleid (Zorg vuldig Ad –
vies, 2016). Omdat ouderen en ongezonde verzekerden zich echter minder
vrij voelen om over te stappen, zullen zorg verzekeraars verminderde
prikkels hebben om bij hun zorginkoop in te spelen op de specifieke
preferenties van deze verzekerden. Het is daarom van belang dat de
(gepercipieerde) keuzevrijheid van ouderen en ongezonde verzeker –
den vergroot wordt.
hij doorgaans naar de dichtstbijzijnde oncoloog gestuurd”, stelde een
zorgadviseur. Hij pleitte ervoor dat de overheid veel meer stuurt op
openbaarheid van informatie over de kwaliteit van ziekenhuizen, polis-
sen en verzekeraars.
… en de kosten…
DBC’s (diagnose-behandelcombinaties) zouden een doorslaggevende rol
moeten spelen bij het transparant maken van kosten. Het apart declareren
van alle behandelingen bleek echter niet efficient en zette geen rem op over-
behandeling. Declareren van behandeltrajecten in plaats van behandelin-
gen, het loslaten van de centrale vaststelling van tarieven in combinati
e
met decentrale onderhandelingen tussen zorgaanbieders en verzekeraars
volgens diverse experts een gunstig effect op de prijzen. Maar inzichtel
ijk
is anders. En ideaal ook. ‘Perfect’ werken de DBC’s zeker niet. “Breng ver-
beteringen aan binnen het stelsel, maar haal niet het hele zorgsysteem
overhoop”, zo suggereerde een deelnemer. Daarover waren nagenoeg alle
panelleden het eens.
Meer macht naar de zorgverzekeraars…
Hebben verzekeraars nu te veel macht gekregen in het nieuwe stel-
sel? Verschillende panelleden meenden dat de macht eerder ligt bij de
aanbieders van zorg. De rol van de verzekeraar staat nog aan het begin,
stelde een ander. “Verzekeraars worden nu telkens teruggefloten door
de Tweede Kamer, die zegt: verschillen kunnen we niet hebben.” Het se- lectieve inkoopbeleid van verzekeraars stuit keer op keer op scepsis in
de maatschappij.
Dat bleek alleen al uit de heftige discussie over aanpassing van een uit
de
Zorgverzekeringswet over de vergoeding voor ongecontracteerde zorg;
verzekeraars wilden die beperken en lobbyden voor een aanpassing van
de wet zodat enkel gecontracteerde zorg nog vergoed zou worden. “Er
is weerstand”, erkende een zorginsider. De wet heeft het niet gehaald.
… of strenger optreden tegen risicoselectie?
Zorgverzekeraars richten zich vooral op jonge en gezonde klanten, von-
den enkele specialisten. Het zijn namelijk ook vooral jonge en gezonde
mensen die naar een andere verzekeraar overstappen. Ouderen en
ongezonde burgers stappen nauwelijks over. “Er is voor verzekeraars
kennelijk geen prikkel om zich op die groep te richten. Toch zou dat wel
een interessante doelgroep kunnen zijn, gezien het stijgend aantal oud-
eren. Verzekeraars steken te weinig energie in innovatieve zorg”, luidde
een conclusie.
Al mogen verzekeraars niet op risico selecteren, indirect gebeurt dat
wel, stelde een panellid. “Ze zoeken gewoon de mazen in de wet”,
meende een ander. “Ze doen precies wat het systeem toelaat.” Al stelde
een ander een kentering vast. Verzekeraars doen volgens hem al minder
aan reclame en marketing waarbij ze zich op bepaalde groepen richten.
“De maatschappij pikt het niet langer.”
FIGUUR 1
Bron: CBS
Totale kosten van alle soorten zorgFIGUUR 2
LITERATUUR
Duijmelinck, D.M.I.D. (2015) Choice of health insurer and healthcare provider. An analysis
of regulated competition in the Dutch healthcare system. Proefschrift. Rotterdam: EUR.
Folland, S., A.C. Goodman en M. Stano (2010) The economics of health and health
care. New Jersey: Pearson.
Health Consumer Powerhouse (2015) Euro Health Consumer Index 2015. Täby, Zwe-
den: Health Consumer Powerhouse.
NZa (2014) Beleidsregel TH/BR-018. Toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw.
Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit.
Zorgvuldig Advies (2016) Monitor activiteiten zorgverzekeraars overstapseizoen najaar
2015. Utrecht: Zorgvuldig Advies.
WW
Tien jaar zorgverzekeringswet. Voor de KVS een mooie aanleiding om
een debat te organiseren op 14 april over het functioneren en de toe-
komst van ons zorgstelsel. Michèle de Waard maakte een verslag. Uit-
spraken in dit deel zijn niet individueel herleidbaar.