Hoge vergoeding niet-gecontracteerde zorg belemmert zorginkoop

532Jaargang 100 (4717) 10 september 2015
Hoge vergoeding
niet-gecontracteerde zorg belemmert zorginkoop
GEZONDHEIDSZORG
Z
orginkoop door zorg verzekeraars, en niet
langer door de overheid, vormt de kern van
de hervormingen in de zorg gedurende de
afgelopen 25 jaar. Zorg verzekeraars en zorg –
aanbieders kunnen contractuele afspraken
maken over de prijs en kwaliteit van zorg. De Zorg verzeke –
ringswet bepaalt dat een verzekeraar niet alle zorgaanbieders
hoeft te contracteren. Gecontracteerde zorg komt, afgezien
van het eigen risico, geheel voor rekening van de verzekeraar.
Voor niet-gecontracteerde zorg moet de verzekeraar zijn ver –
zekerden een vergoeding geven die hij zelf mag bepalen. In
de Memorie van Toelichting wordt gesteld dat deze ‘vergoe –
ding voor niet-gecontracteerde zorg’ niet zo laag mag zijn dat
voor verzekerden een feitelijke hinderpaal ontstaat om naar
de niet-gecontracteerde aanbieders te gaan. Dit hinderpaal –
criterium belemmert echter effectieve zorginkoop en is bij de
huidige vrije prijsvorming en vrije vestiging van zorgaanbie –
ders een effectief recept voor een onbeheerste kostenontwik –
keling. Waarom zouden zorg verleners nog contractueel een
prijs afspreken als zonder contract de vergoeding zo hoog
moet zijn dat er voor niemand een hinderpaal mag bestaan
om van hun zorg gebruik te maken? Om hier een einde aan te maken had de regering voor –
gesteld artikel 13 van de Zorg verzekeringswet te wijzigen
en het hinderpaalcriterium te laten vervallen (VWS, 2012).
Nadat de Tweede Kamer dit wetsvoorstel had aanvaard,
heeft de Eerste Kamer het in december 2014 verworpen. Belangrijke argumenten van de tegenstemmers waren aan
–
tasting van de vrije artsenkeuze en angst voor een ongewens-
te tweedeling tussen rijk en arm omdat verzekerden met een
laag inkomen zich zo’n vrije-keuzepolis wellicht niet zouden
kunnen permitteren (Van Wijnbergen, 2015). Van aantas-
ting van de vrije artsenkeuze was echter geen sprake. Het
gesneuvelde wetsvoorstel beoogde mensen juist, naast alle
bestaande polissen, een extra keuzemogelijkheid te bieden.
Iedereen zou desgewenst een polis met een vrije artsenkeuze
kunnen blijven kiezen. Voorts kan tweedeling eenvoudig
worden voorkomen door de zorgtoeslag te baseren op de ge –
middelde premie van de vrije-keuzepolissen (Eerste Kamer,
2005). Een vrije-keuzepolis is dan voor iedereen betaalbaar. Door het verwerpen van het wetsvoorstel hoeven zorg –
aanbieders niet bang te zijn dat zonder contract hun omzet
fors daalt. Hierdoor hebben zorg verzekeraars een zwakke
onderhandelingspositie en wordt de kern van de hervormin –
gen van de afgelopen 25 jaar aangetast. Ook blijft de juridi-
sche onzekerheid bestaan hoe hoog de minimumvergoeding
voor niet-gecontracteerde zorg precies moet zijn opdat geen
sprake is van een hinderpaal. Uit de uitspraak van de Hoge
Raad (2014) in de zaak tussen zorg verzekeraar CZ en een ver –
slavingskliniek blijkt dat een vergoeding voor niet-gecontrac-
teerde zorg van minder dan 75 procent van het gebruikelijke
tarief in die specifieke casus een feitelijke hinderpaal voor ver –
zekerden vormde om niet-gecontracteerde zorgaanbieders te
raadplegen. Maar uit de uitspraak blijkt niet of bij hoge zorg –
kosten tachtig of negentig procent vergoeding wel voldoende
hoog is. Bij een ziekenhuisbehandeling van 25.000 euro vormt
een vergoeding van 96 procent waarschijnlijk een hinderpaal
voor een alleenstaande bijstandsvader, omdat hij dan duizend
euro zelf moet betalen. Omdat de vergoedingsbeperking voor
alle verzekerden op een polis gelijk moet zijn, zijn polissen met
hoogstens tachtig procent vergoeding voor niet-gecontrac-
teerde ziekenhuiszorg waarschijnlijk in strijd met het hinder –
paalcriterium. De meerderheid van de bevolking heeft nu zo’n
polis. Ongetwijfeld zullen meer rechtszaken volgen.DANIËLLE
DUIJMELINCK
Promovendus aan de
Erasmus Universiteit
Rotterdam (ten tijde
van schrijven)
WYNAND
VAN DE VEN
Hoogleraar aan de
Erasmus Universiteit
Rotterdam
De Amerikaanse ervaring laat zien dat selectieve zorginkoop een
effectief instrument is om de zorgkosten te beteugelen. De hoge
vergoeding die Nederlandse zorg verzekeraars hun verzekerden
moeten geven voor niet-gecontracteerde zorg belemmert effec-
tieve zorginkoop, en moet daarom van tafel.
ESB Gezondheidszorg

Gezondheidszorg ESB
533Jaargang 100 (4717) 10 september 2015
Hoe nu verder met selectieve zorginkoop? Terwijl
Nederland pas recent kennis heeft gemaakt met selectieve
zorginkoop (kader 1), is dit al decennialang een bekend
fenomeen op de Amerikaanse zorg verzekeringsmarkt. De
Amerikaanse ervaring biedt interessante lessen voor succes-
volle zorginkoop (Duijmelinck en Van de Ven, 2015).
DE AMERIKAANSE ERVARING MET SELECTIEVE
ZORGINKOOP
In Amerika speelt selectieve zorginkoop al vanaf eind jaren
zeventig een belangrijke rol. De Amerikaanse ervaring laat
zien dat selectieve zorginkoop een effectief instrument is
om de zorgkosten te beteugelen (Simonet, 2007) en de doel –
matigheid in de zorg te bevorderen (Miller en Luft, 1994).
Desalniettemin ontstond in Amerika ongeveer twintig jaar
geleden een flinke weerstand toen steeds extremere vormen
van selectieve zorginkoop opkwamen. Er waren bijvoor –
beeld polissen waarbij verzekerden zelfs bij spoedeisende
hulp geen recht op vergoeding van niet-gecontracteerde
zorg hadden (Kongstvedt, 2009). Als reactie hierop brach –
ten zorg verzekeraars nieuwe polissen op de markt waarbij de
selectieve zorginkoop minder restrictief was en werd wetge –
ving geïntroduceerd om extreme vormen van selectieve zor –
ginkoop aan banden te leggen. Ook werd in verschillende
staten de maximale wachttijd en reisafstand voor verschil –
lende typen zorg gereguleerd (Corlette et al. , 2014).
De meeste Amerikanen hebben tegenwoordig een
polis waarbij een vergoeding van vijftig procent geldt voor
niet-gecontracteerde zorg (Polsky en Weiner, 2015). Ons is
geen discussie bekend dat er bij deze vijftig procent sprake
is van een belemmering voor effectieve zorginkoop door
de verzekeraars. Kennelijk worden verzekerden door een
bijbetaling van vijftig procent voor niet-gecontracteerde
zorgaanbieders voldoende gestimuleerd om naar de ge –
contracteerde aanbieders te gaan, en bestaat hierdoor voor
zorgaanbieders een voldoende geloofwaardige dreiging dat
zonder contract met een verzekeraar hun omzet daalt. Een analyse van de Amerikaanse verzekeringsmarkt
laat zien dat de weerstand tegen selectieve zorginkoop
vooral kwam van zorgaanbieders en niet zozeer van ver –
zekerden. Ook gedurende de periode van weerstand tegen
selectieve zorginkoop steeg het percentage verzekerden dat
bereid was zijn volledig vrije artsenkeuze enigszins te beper –
ken in ruil voor een premiekorting (Kaiser, 2012). In 2002
had nog slechts vier procent van de Amerikaanse bevolking
een vrije-keuzepolis. De Amerikaanse ervaring leert dus
dat verzekerden bereid zijn hun volledig vrije artsenkeuze
enigszins te beperken in ruil voor een premiekorting. Voorts hadden Amerikaanse verzekerden de perceptie
dat verzekeraars bij hun zorginkoop meer geïnteresseerd
waren in de prijs dan in de kwaliteit van zorg (Simonet,
2007). Aangezien objectieve informatie over de kwaliteit
van de gecontracteerde zorgaanbieders ontbrak, konden
zorg verzekeraars het tegendeel niet bewijzen. Het is dus
van belang dat verzekeraars laten zien dat zij niet alleen op
prijs, maar ook op kwaliteit zorg inkopen. Bovendien doen
verzekeraars er goed aan om input van verzekerden te ge –
bruiken bij de vaststelling van hun zorginkoopbeleid. Tot slot waren Amerikaanse verzekeraars onvoldoende
in staat om hun verzekerden tijdig te infomeren over de ge -contracteerde zorgaanbieders en de vergoeding voor niet-
gecontracteerde zorg. Dit leidde tot onrust onder verzeker
–
den (Kyanko en Busch, 2012). Een les is dat mensen inzicht
dienen te hebben in de gecontracteerde zorgaanbieders en
de vergoedingsbeperking voor niet-gecontracteerde zorg.
HOE VERDER MET SELECTIEVE ZORGINKOOP?
De Amerikaanse ervaring geeft inzicht in de weerstand tegen
selectieve zorginkoop en wat hieraan te doen. Een belangrij –
ke les is waakzaam te zijn met extreme vormen van selectieve
zorginkoop. Dergelijke ‘Amerikaanse toestanden’ zijn echter
vanwege de wettelijke zorgplicht van de zorg verzekeraars in
Nederland onmogelijk (NZa, 2014b). Verzekeraars moeten
voldoende zorg inkopen of vergoeden. Hierbij gaat het ook
om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van de zorg
(NZa, 2014b). Soms wordt gedacht dat ook in Nederland
extreme vormen van selectieve zorginkoop zouden zijn toe –
gestaan, zoals een beperkte-keuzepolis zonder toegang tot
academische ziekenhuizen (De Kwant, 2014). Dit is onjuist,
want dan voldoen verzekeraars niet aan hun zorgplicht. Wel
mogen verzekeraars als voorwaarde stellen dat verzekerden
voor academische zorg een verwijzing moeten hebben van
een medisch specialist in plaats van de huisarts. Uit onder –
zoek van de NZa (2015a) blijkt dat bij de huidige beperkte-
keuzepolissen de zorgplicht niet in het geding is.
Selectieve zorginkoop in NederlandKADER 1
Voor verzekerden komt zorginkoop tot uiting in de in de polis vermelde ge
con-
tracteerde zorgaanbieders en de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg.
Voor zover het zorg betreft die voor rekening komt van de verzekeraar, kan ie-
dereen jaarlijks kiezen voor een polis met een vrije, ruime of beperkte
keuze van
zorgaanbieder. We duiden die polissen aan met de vrije-keuzepolis, de ruime-
keuzepolis en de beperkte-keuzepolis.
Bij een vrije-keuzepolis krijgen verzekerden niet te maken met vergoedin
gsbe-
perkingen voor niet-gecontracteerde zorg. In 2008 had 55 procent van de
Ne-
derlandse bevolking een vrije-keuzepolis wat betreft medisch specialisti
sche
zorg. In 2014 is dit percentage gedaald naar 25 (NZa, 2014a). Een vrije-keuzepolis
vergoedt doorgaans niet meer dan het marktconforme tarief van de betreff
ende
zorg. Verzekerden die kiezen voor zorgaanbieders met een hoger tarief moeten
het verschil zelf bijbetalen.
Bij een ruime-keuzepolis kunnen verzekeraars selectief de duurste of kwalitatief
minst presterende zorgaanbieders niet contracteren. In 2014 had ruim zeventig
procent van de Nederlandse bevolking een ruime-keuzepolis met een vergoe-
dingsbeperking voor niet-gecontracteerde medisch specialistische zorg (
NZa,
2014a). In 2015 contracteren de meeste zorgverzekeraars bij een ruime-keuze-
zorgpolis 95 à 98 procent van alle zorgaanbieders. De meest gangbare
vergoe-
ding voor niet-gecontracteerde medisch specialistische zorg is tachtig procent
van het marktconforme tarief (NZa, 2014a). Een ruime-keuzepolis is gemiddeld
ongeveer even duur als een vrije-keuzepolis (NZa, 2015b).
Een beperkte-keuzepolis wordt gekenmerkt door vergoedingsbeperkingen voo
r
een groot aantal niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Dit geldt bijvoorbeeld
voor de zogenoemde budgetpolissen, waarbij ook declaraties via het internet
moeten worden ingediend en geneesmiddelen online moeten worden besteld
(NZa, 2014a). Bij beperkte-keuzepolissen ligt de vergoeding voor niet-gecon-
tracteerde zorg meestal tussen de vijftig en tachtig procent (NZa, 2015a). In 2010
hadden minder dan honderdduizend mensen een beperkte-keuze-polis (NZa,
2014a), terwijl in 2015 ruim 1,25 miljoen mensen een beperkte-keuzepoli
s hebben
(NZa, 2015b). In 2015 is een beperkte-keuzepolis circa tien euro per maand goed-
koper dan een vrije-keuzepolis of een ruime-keuzepolis (NZa, 2015b).

ESB Gezondheidszorg
534Jaargang 100 (4717) 10 september 2015
Veel lessen die getrokken kunnen worden uit de Ame –
rikaanse ervaring zijn reeds opgepakt. De zorg verzekeraars
hebben aangegeven alle zorg verzekeringen op een transpa –
rante wijze te zullen presenteren en per polis de toegevoeg –
de waarde vanuit het klantperspectief te zullen aangeven
(ZN, 2015). Vóór 19 november van elk jaar zullen zorg –
verzekeraars op hun website duidelijk per polis aangeven
welke zorg is gecontracteerd en wat de vergoeding voor
niet-gecontracteerde zorg is. Verder zullen zij een ‘bijslui-
ter’ toevoegen om afwijkende polisvoorwaarden expliciet
onder de aandacht te brengen. Ook hebben verzekerden,
bijvoorbeeld via een ledenraad, al invloed op het zorgin –
koopbeleid van de zorg verzekeraars. Het is verder van be –
lang dat verzekeraars laten zien dat zij niet alleen op prijs,
maar ook op kwaliteit zorg inkopen. De Amerikaanse ervaring laat verder zien dat de weer -stand tegen selectieve zorginkoop vooral van zorgaanbieders
komt en niet van verzekerden. Ook in Nederland lijkt dit
het geval. Het feit dat steeds meer Nederlanders kiezen voor
een ruime-keuzepolis of een beperkte-keuze-polis, en minder
voor een vrije-keuze-polis (NZa, 2015b), duidt niet op een
massale weerstand van de verzekerden tegen selectieve zor
–
ginkoop. Uit het jaarverslag-2014 van zorg verzekeraar CZ
blijkt dat de klachten jegens zorginkoop van de geestelijke
gezondheidszorg alleen van zorgaanbieders kwamen en niet
van patiënten. Verder zijn het zorgaanbieders, en niet verze –
kerden, die in de afgelopen jaren verschillende rechtszaken
hebben aangespannen tegen zorg verzekeraars vanwege ver –
meende strijdigheid van de vergoeding voor niet-gecontrac-
teerde zorgaanbieders met het hinderpaalcriterium. Neder –
landse verzekeraars lijken het belang van een goede relatie
met zorgaanbieders te onderkennen. Zij hebben aangegeven
op korte termijn voorstellen te presenteren die de relatie met
zorgaanbieders kunnen verbeteren (ZN, 2015). Geconcludeerd kan worden dat belangrijke lessen
voor succesvolle selectieve zorginkoop al ter harte zijn ge –
nomen. Het belangrijkste obstakel is echter het hinderpaal –
criterium. Doordat artikel 13 van de Zorg verzekeringswet
niet is gewijzigd, mogen verzekerden geen hinderpaal on –
dervinden om naar niet-gecontracteerde zorgaanbieders
te gaan, terwijl voor effectieve zorginkoop zo’n financiële
hinderpaal juist nodig is.
CONCLUSIE
Sinds 2006 hebben zorg verzekeraars de belangrijke taak
om voor hun verzekerden kritisch zorg in te kopen. Terwijl
Nederland pas recent op beperkte schaal kennis heeft ge –
maakt met selectieve zorginkoop, is dit al decennialang een
bekend fenomeen op de Amerikaanse zorg verzekerings-
markt. De Amerikaanse ervaring laat zien dat selectieve
zorginkoop een effectief instrument is om de zorgkosten
te beteugelen en de doelmatigheid te bevorderen. Voorts
biedt deze ervaring interessante lessen voor succesvolle se –
lectieve zorginkoop. Nederland blijkt op de goede weg. De
Nederlandse regelgeving biedt voldoende waarborgen om
problemen met betaalbaarheid, toegankelijkheid of kwa –
liteit van zorg (‘Amerikaanse toestanden’) te voorkomen.
Zorginkoop kan echter niet effectief zijn zolang verzeker –
den geen hinderpaal mogen ervaren om niet-gecontrac-
teerde zorgaanbieders te raadplegen. In Nederland vormt
dit hinderpaalcriterium thans het grootste obstakel voor ef-
fectieve zorginkoop. Bij de huidige vrije prijsvorming in de
zorg en vrije vestiging van zorgaanbieders zal dit op termijn
leiden tot onnodig hoge premies. Juist verzekerden met een
laag inkomen zullen hierdoor getroffen worden (Schut et
al. , 2015).
Het verdient daarom aanbeveling zo spoedig mogelijk
te komen tot een wettelijk bepaalde minimumvergoeding
voor niet-gecontracteerde zorg die verzekerden voldoende
ontmoedigt tot gebruik van niet-gecontracteerde zorg. Op
basis van de huidige Nederlandse en Amerikaanse praktijk
zou als indicatie voor een minimumvergoeding gedacht
kunnen worden aan vijftig procent. Door de zorgtoeslag
af te stemmen op de premie van de vrije-keuzepolis kan
iedereen die een volledig vrije artsenkeuze wil, een vrije-
keuzepolis kiezen.
LITERATUUR
Corlette, S., J. Volk, R. Berenson en J. Feder (2014) Narrow provider networks in new health
plans: balancing affordability with access to quality care. Georgetown: CHIR
Duijmelinck, D.M.I.D. en W.P.M.M. van de Ven (2015) What can Europe learn from the managed
care backlash in the United States? Ongepubliceerd manuscript aan de EUR.
Eerste Kamer (2005) 27ste vergadering. Zorgverzekeringswetten. Den Haag: Eerste Kamer.
Hoge Raad (2014) ECLI:NL:HR:2014:1646 (CZ/Stichting Momentum).
Kaiser (2012) Market shares of health plans. Menlo Park: KFF en HRET.
Kongstvedt, P.R. (2009) Managed care. What it is and how it works. Sudbury: Jones and Bartlett
Publishers.
Kwant, L. de (2014) Onenigheid over dekking umc’s in budgetpolis. Medisch Contact, 12 de-
cember 2014.
Kyanko, K.A. en S.H. Busch (2012) The out-of-network benefit: problems and policy solu-
tions. Inquiry, 49(4), 352–361.
Miller, R.H. en H.S. Luft (1994) Managed care plans performance since 1980.
A literature
analysis. The Journal of the American Medical Association, 271(19), 1512–1519.
NZa (2014a) Marktscan en beleidsbrief. Zorgverzekeringsmarkt 2014. Weergave van de markt
2010–2014. Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit.
NZa (2014b) Beleidsregel TH/BR-018. Toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw. Utrecht:
Nederlandse Zorgautoriteit.
NZa (2015a) Zeventien zorgpolissen nader bekeken. In relatie tot de zorgplicht. Utrecht: Neder-
landse Zorgautoriteit.
NZa (2015b) Zorgverzekeringsmarkt 2015 – deel A. Deelrapportage kerncijfers 2011–2015. Utrecht:
Nederlandse Zorgautoriteit.
Polsky, D. en J. Weiner (2015) The skinny on narrow networks in health insurance marketplace
plans. Pennsylvania: The Leonard Davis Institute of Health Economics.
Schut, E., M. Varkevisser en W. van de Ven (2015) Vrije artsenkeuze is niet gratis. ESB,
100(4701), 29–30.
Simonet, D. (2007) Managed care in the USA: origins, HMO strategies and the marketing of
health services. Journal of Public Affairs, 7(4), 357–371.
Tweede Kamer (2015) Verslag van een rondtafelgesprek (Kwaliteit loont). 31765(140).
VWS (2012) Kamerbrief over aanpassing artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Den Haag: Minis-
terie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Wijnbergen, S. van (2015) Beperken van vrije artsenkeuze leidt tot twe
edeling en hogere
kosten in de zorg. ESB, 100(4701), 30–31.
ZN (2015) Actieplan Kern-gezond. Zorgverzekeraars Nederland. Zeist: Zorgverzekeraars Nederland.