Zorgen om het zorgbudget

Zorgen om het zorgbudget
Aute ur(s ):
Kam, C.A., de (auteur)
Faculteit der Economische Wetenschappen, Rijksuniversiteit Groningen.
Ve rs che ne n in:
ESB, 86e jaargang, nr. 4314, pagina D19, 14 juni 2001 (datum)
Rubrie k :
Dossier: Zorgvuldig vernieuw en
Tre fw oord(e n):
zorg

De totale uitgaven voor de gezondheidszorg zijn vastgelegd in een budgettair kader. Is het verstandig dit macrokader te versoepelen?
Of valt met een betere organisatie van de zorg ook meer te bereiken?
Gedurende het laatste kwart van de vorige eeuw is de overheid zich steeds intensiever met de zorgsector gaan bemoeien. De
capaciteitsgroei is afgeremd, instellingen zijn gebudgetteerd, tarieven en prijzen geplafonneerd. Deze aanbodsturing roept in
toenemende mate kritiek op. Alle politieke partijen willen de inmiddels bijzonder gedetailleerde overheidsbemoeienis met de
zorgsector in de volgende kabinetsperiode voor een deel vervangen door een systeem waarin consumenten het meer voor het zeggen
krijgen 1. Vraagsturing is het nieuwe sleutelbegrip. Dit modieuze ideaal wordt bijvoorbeeld bereikt wanneer iemand met behoefte aan
zorg ter vrije besteding over een eigen budget kan beschikken zoals het geval is bij het persoonsgebonden budget (pgb). Met pgb’s is
echter minder dan een half procent van de totale zorguitgaven gemoeid. In veruit de meeste gevallen loopt vraagsturing langs een meer
indirecte weg. Ziektekostenverzekeraars kunnen de behoeften van zorgconsumenten tot uiting brengen. Zij werven klanten met op
maat gesneden polisvoorwaarden en kopen bij aanbieders de zorg in die het beste strookt met onthulde voorkeuren van hun
verzekerden.
Economen zijn met dit marktmodel vertrouwd. Zijn toepassing op de zorgsector roept echter specifieke problemen op. Deze houden
verband met tekortkomingen van de markt voor ziektekostenverzekeringen en met specifieke kenmerken van markten voor zorg en
welzijn. Hier ontbreekt de ruimte om die in extenso te etaleren 2. Slechts enkele ervan worden aangestipt.
Formeel onderhandelen ziektekostenverzekeraars (namens zorgvragers) op dit moment al met zorgaanbieders over hoeveelheden en
prijzen van zorgvoorzieningen. Van marktwerking is in de praktijk echter nog nauwelijks sprake. Bij artsen en apothekers rollen steevast
de hoogste door de overheid toegestane tarieven uit de bus. Afgesproken verpleegtarieven behoeven thans goedkeuring van het
College tarieven gezondheidszorg. Zouden de bestaande prijsplafonds en goedkeuringsprocedures verdwijnen, dan zullen de
zorguitgaven sterk stijgen, omdat op inkoopmarkten van zorg de aanbieders in het algemeen veruit de sterkste positie hebben. Oorzaken
zijn onder andere asymmetrische informatie (aanbieders bepalen de vraag), het geringe aantal aanbieders (artsen), kartelvorming
(huisartsen, medicijnen), regionale monopolies (streekziekenhuis) en een cultuur waarin partijen elkaar ontzien. Zolang de zorguitgaven
voor vier vijfden collectief worden gefinancierd, dreigt dan ontwrichting van de overheidsfinanciën. Wentelen werknemers stijgende
premies met succes af, dan drijft dit tevens de arbeidskosten op met schadelijke gevolgen voor de nationale economie. Beide
standaardargumenten verklaren de bestaande overheidsbemoeienis met het zorgaanbod en de financiering van de zorg.
Een stelsel met vraagsturing brengt eveneens aanzienlijk hogere transactiekosten mee. Bij de overgang naar een vraaggestuurd systeem
met nominale premies ervaren grote groepen huishoudens met een betrekkelijk laag inkomen een aanzienlijk koopkrachtverlies 3. Dit valt
weliswaar goed te maken via compenserende fiscale maatregelen, zoals de SER heeft voorgesteld, maar koopkrachtreparatie vergt al snel
een budgettair offer van zes miljard gulden en maakt de fiscale wetgeving bar ingewikkeld 4.
Voorstanders van vraagsturing lijken zich niet altijd te realiseren dat grote keuzevrijheid voor zorgconsumenten meebrengt dat slechts
een betrekkelijk smal basispakket collectief en verplicht verzekerd kan zijn. Bij een breed verplicht pakket blijven immers minder opties
over om uit te kiezen. Wie een breder pakket (dan het basispakket) wensen, zullen zich moeten bijverzekeren. Dit leidt in beginsel tot
grote spreiding in premielasten.
Tenslotte laat vraagsturing zich niet verzoenen met de door de overheid tot nu toe nagestreefde beheersing van de totale zorguitgaven.
Anders gezegd, de financiering van de zorg wordt een open-einderegeling tenzij de overheid bij het begin van een kabinetsperiode de
maximale collectieve bijdrage in de financiering van het zorgstelsel vastlegt 5.
Het Budgettair Kader Zorg
Om de uitgaven voor het collectief gefinancierde deel te beheersen geldt sinds 1994 een plafond voor de totale zorguitgaven: het (netto)
Budgettair Kader Zorg (BKZ). Het BKZ omvat de uitgaven voor een pakket zorgvoorzieningen waarvan het kabinet vindt dat het voor
iedereen toegankelijk moet zijn, ongeacht de financieringswijze – collectief of via een particuliere verzekering. Dit kader wordt bij de start
van een kabinetsperiode politiek bepaald. Nadien worden de afgesproken bedragen in beginsel uitsluitend aangepast in lijn met de

prijsstijging van het bruto binnenlands product (bbp). De sector lijdt ruilvoetverlies wanneer de specifieke loon- en prijsstijging van
zorgvoorzieningen de prijsstijging van het bbp te boven gaat. In het omgekeerde geval is sprake van ruilvoetwinst.
Volgens de door de ministerraad bekrachtigde spelregels dient tegenover iedere overschrijding van het budgettair kader in beginsel een
compenserende ombuiging elders in de zorgsector te staan. Een onderschrijding van het kader, doordat de uitgaven achter blijven bij
eerder opgestelde ramingen, schept daarentegen juist ruimte andere posten van het zorgbudget op te hogen. De zorgsector is één van de
drie budgetdisciplinesectoren. De andere twee zijn de rijksbegroting en de sector sociale zekerheid. Deze sectoren zijn politiek
afgebakend. Elke sector moet in beginsel de ‘eigen broek ophouden’. De spelregels maken het mogelijk de ruimte die in de ene sector door
uitgavenmeevallers ontstaat te gebruiken als compensatie voor overschrijdingen in een andere budgetdisciplinesector. Zoals tabel 1 laat
zien, is het BKZ na 1994 vrijwel voortdurend overschreden. Gemeten over twee kabinetsperioden cumuleren de overschrijdingen tot
zeven miljard gulden. Zij zijn met instemming van de ministerraad weggestreept tegen grote meevallers op de rijksbegroting – vooral door
lagere rentelasten – en bij de sociale uitkeringen – met name als gevolg van de lagere werkloosheid. Met enig kunst- en vliegwerk zijn de
kabinetten-Kok er dusdoende in geslaagd, ondanks aanzienlijke overschrijdingen van het bkz, de totale collectieve uitgaven in het
keurslijf van de regeerakkoordafspraken uit 1994 en 1998 te persen.

Tabel 1. Groei zorgvolume en overschrijding BKZ
kabinetsperiode
volumegroei conform regeerakkoord (in procenten per jaar)
werkelijke volumegroei (in procenten per jaar)
overschrijding BKZ (miljard gulden)

1994-1998
1,3
2,0
4

1998-2002
2,3
3,0 à 3,5 a
3b

a. Raming, wegens onzekerheid over de volumecomponent in 2001 en 2002.
b. Tot en met het jaar 2000 gaat het om 1,8 miljard. Dit bedrag loopt op tot circa drie miljard gulden als uitvloeisel van de
besluitvorming over de Voorjaarsnota 2001 (zie tekst).
Bron: Miljoenennota 1998, blz. 45; Miljoenennota 1999, blz. 64; Miljoenennota 2001, blz. 110.

Een andere begrotingsafspraak houdt in dat meevallers bij de inkomsten niet beschikbaar zijn om de uitgaven te verhogen. Brengen de
premies voor de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) en de ziekenfondsverzekering (ZFW) meer op dan eerder was geraamd,
dan kan de premie nadien in beginsel omlaag. Het alternatief is dat meevallende inkomsten worden toegevoegd aan het vermogen van
het Algemeen Fonds (AWBZ) en de Algemene Kas (ZFW).
Overschrijdingen
In 1994 sprak het eerste kabinet-Kok af dat het volume van de verleende zorg in de periode 1995-1998 elk jaar opnieuw met 1,3 procent
zou kunnen toenemen. Dit volume betreft zaken als het aantal bezoeken aan de arts, de productie van de ziekenhuizen, de hoeveelheid
geslikte medicijnen en zo verder. Van meet af aan noemden veel deskundigen deze groeiraming onrealistisch laag. Uiteindelijk is een
volumegroei van twee procent gerealiseerd. Dit komt overeen met een overschrijding van het BKZ met circa twee miljard gulden.
Daarenboven kon twee miljard gulden aan ruilvoetverliezen niet door compenserende ombuigingen worden goedgemaakt. Bij de formatie
van het tweede kabinet-Kok kwamen de regeringspartijen met elkaar overeen dat de hoeveelheid zorg in de periode 1999-2002 jaarlijks
met 2,3 procent zou kunnen toenemen. Na 1998 is in de arbeidsintensieve zorgsector opnieuw sprake van ruilvoetverliezen. De prijzen
van nieuwe medicijnen schieten veel sneller omhoog dan de prijs van het bbp (inflatie). Voor geavanceerde medische apparatuur en de
bouwkosten geldt hetzelfde. De cao-lonen lopen in 2001 evenmin in de pas met de prijsontwikkeling van het bbp. In de eerste helft van
de lopende kabinetsperiode groeide het zorgvolume ongeveer een procentpunt méér dan het regeerakkoord uit 1998 voorziet. Eind vorig
jaar stond de tot dat moment door het kabinet geaccepteerde overschrijding van de zorguitgaven al op 1,8 miljard gulden. Bij het overleg
over de Voorjaarsnota 2001 is daar in april jongstleden nog eens circa 1,2 miljard gulden bij gelegd. De totale overschrijding van het BKZ
in de periode 1999-2002 van minimaal drie miljard gulden is wederom weggestreept tegen miljardenmeevallers in de andere twee
budgetdisciplinesectoren. Deze handelwijze betekende de redding van de Zalmnorm. Zij was er mede de oorzaak van dat het aandeel van
de collectief gefinancierde zorg in de totale uitgaven van de overheid en de sociale verzekeringen sinds het eind van de jaren tachtig is
toegenomen van veertien procent tot negentien procent.
Baumol-effecten
In een klassiek geworden artikel suggereerde Baumol dat de verbetering van de arbeidsproductiviteit in dienstverlenende sectoren
trendmatig achterblijft bij die in de industrie 6. Dienstverleners spiegelen zich echter wel aan loonstijgingen elders in de economie. Lopen
hun arbeidskosten in de pas met die in de rest van de economie dan zal – omdat hun productiviteit minder toeneemt – de prijs van
diensten sneller moeten stijgen dan die van industriële producten. Om het aandeel van diensten in het bruto binnenlands product te
handhaven, zal dan een steeds groter deel van het nationaal inkomen voor diensten moeten worden uitgetrokken. De overheid inzonderheid de zorgsector – is bij uitstek vatbaar voor ‘Baumol’s disease’. Wordt zorg in verhouding tot veel andere producten steeds
duurder, dan loopt de zorgquote op, tenzij de lonen van zorgverleners achterblijven (zoals in de jaren tachtig het geval was) of het
aandeel van zorgdiensten terugvalt. De cijfers bevestigen de actualiteit van Baumol’s hypothese.
Dalende productiviteit
In de afgelopen jaren is de arbeidsproductiviteit in de zorgsector sterk gedaald als gevolg van verkorting van de werkweek en forse
personeelsuitbreidingen die de gematigde productiestijging verre overtroffen (zie tabel 2). Het CPB merkt op dat de cijfers mogelijk
onvoldoende rekening houden met kwaliteitsverbeteringen door ‘meer handen aan het bed’. De groei van het personeelsbestand vond
echter primair plaats om de werkdruk van verplegend en verzorgend personeel te verlichten. Niet zozeer de kwaliteit van de zorg is
verbeterd, als wel de arbeidsomstandigheden zijn veraangenaamd. Dit laat zich moeilijk anders duiden dan als een verminderde
arbeidsproductiviteit. Het kabinet overweegt thans het uitgavenkader van de overheid en het BKZ voor de zorgsector jaarlijks op te
plussen met het prijsbeloop van het bbp, aangevuld met een extra verhoging om rekening te houden met Baumol-effecten.

Tabel 2. Arbeidsproductiviteit (mutaties in procenten per jaar)
1997
marktsector
zorgsector

1998

1,8
-2,7

2,0
-3,9

1999
1,7

2000
2,2

-1,4

2001
1,5

0,4

0

Bron: CPB, Centraal Economisch Plan 2001, blz. 93.

Investering of consumptie?
Sinds enige tijd duiden sommige politici uitgaven voor zorg en onderwijs stelselmatig aan als ‘investeringen’. Zij leveren daarmee een
bijdrage aan de vervuiling van onze taal. De bedoelde uitgaven vormen geen investeringen. In de Nationale Rekeningen staan zij als
individuele consumptie door de overheid (uitkeringen in natura) te boek. Bij investeringen in de correcte betekenis van het woord gaat
het om de aanschaffing van activa die langer dan een jaar in het productieproces worden gebruikt. Uiteraard dragen, behalve
investeringen in materiële en immateriële activa, ook goed onderwijs en adequate gezondheidszorg bij aan het nationale
productievermogen. Dat geldt echter evenzeer voor andere consumptiegoederen, zoals drinkwater en voedingsmiddelen. Zij voorzien in
eerste levensbehoeften, maar dat maakt de aanschaf van de betrokken goederen niet tot investeringen.
In het geval van zorgvoorzieningen bestaat een bijkomend argument om van consumptie te (blijven) spreken. Meer dan veertig procent
van de zorguitgaven komt ten goede aan 64-plussers, dus individuen die niet langer tot de potentiële beroepsbevolking worden
gerekend. De zorguitgaven voor deze groep dragen dus niet bij aan de nationale productiecapaciteit.
Op weg naar een open einde?
Handhaving van een budgettair kader voor de zorguitgaven betekent – ook wanneer de jaarlijkse aanpassing van het kader wordt
geamendeerd, bijvoorbeeld om rekening te houden met Baumol-effecten – dat een grens is gesteld aan de hoeveelheid zorg die collectief
wordt gefinancierd. Dit noopt tot het maken van afwegingen, zoals in en buiten de collectieve sector gebruikelijk is. Naar verluidt willen
sommige politieke partijen de zorguitgaven niet langer rijgen in het corset van een uitgavenkader. Die koersverandering deugt niet. Het is
onduidelijk waarom juist de zorgsector boven de gangbare vormen van budgetdiscipline zou zijn verheven. Het argument dat bestaande
wachtlijsten alleen langs deze weg kunnen verdwijnen overtuigt niet, omdat tegen wachtlijsten geen kruid is gewassen 7. Bovendien
kunnen uitgaven beneden het zorgplafond desgewenst worden herschikt ten gunste van sectoren met wachtlijsten. Het grootste
bezwaar is dat de collectieve financiering van zorgvoorzieningen bij afwezigheid van een budgettair kader een open-einderegeling zonder
weerga zou worden. Dit maakt beheersing van de collectieve uitgaven en een gematigde ontwikkeling van de arbeidskosten illusoir. Een
macrokader voor de collectief gefinancierde zorg is en blijft derhalve onmisbaar. Gegeven de afwezigheid van ‘remgelden’ (eigen
bijdragen) maakt dit hoeveelheidrantsoenering onvermijdelijk.

Dossier Zorgvuldig vernieuwen
Voorwoord
E. Borst-Eilers, ten geleide: Zorgvuldig vernieuwen
Inleiding
P.A. van Lieshout: Stelselmatig herzien
E.H.J. Bassant, reactie: Het gaat toch echt om meer markt
Het pakket: wie krijgt welke zorg?
W.B.F. Brouwer en F.T. Schut, kader: Ethische dillemma’s in het nieuwe zorgstelsel
A. Boer: Wie krijgt welke zorg?
W.A. Roobol, reactie: De klant centraal
J.F. Bolweg, kader: Niet kunnen kiezen heeft ook zo zijn voordelen!
De financiering: wie betaalt?
P.P.T. Jeurissen en T.E.D. van der Grinten: Zorg-for-profit onderzocht
F.T. Schut: Grote sprong voorwaarts

C.A. de Kam: Zorgen om het zorgbudget
A.H.J. Kolnaar, reactie: Een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen
De sturing: wie bepaalt?
R.C.M.H. Douven, E.S. Mot en E.W.M.T. Westerhout: Gereguleerde concurrentie, te mooi om waar te zijn?
K.G.H. Okma: Over wortels en stokken
S.J.G. van Wijnbergen, reactie: Niet sleutelen, maar implementeren
A.W. Kist en H.E. Akyürek-Kievits, kader: De rol van de nma in de gezondheidszorg
Epiloog
S.G. van der Lecq, epiloog: Zorgen in de toekomst

1 Ministerie van VWS, Standpunten politieke partijen ten aanzien van het zorgstelsel, Den Haag, januari 2001.
2 Zie voor een analyse het hoofdstuk Van aanbodsturing naar vraagsturing, in Gezondheidszorg in tel 2001, Prismant, Utrecht, 2000.
3 Als een rol blijft weggelegd voor particuliere ziektekostenverzekeraars, dan is er geen ruimte voor inkomensafhankelijke premies,
behalve wanneer zij door de overheid worden geheven en hun opbrengst volgens een bepaalde sleutel aan verzekeraars wordt
overgedragen.
4 Sociaal-Economische Raad (SER), Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen, Den Haag, 2000, blz. 114 e.v.
5 Dit is zeker het geval in de SER-variant waarbij de overheid onvoorwaardelijk fiscale compensatie zou moeten bieden voor toekomstige
stijgingen van de nominale ziektekostenpremie (van initieel circa 3500 gulden per verzekerde). Deze onrealistische ‘oplossing’ (SER, blz.
117) was nodig om instemming van de vakbeweging met het advies te verkrijgen.
6 W. Baumol, Macroeconomics of unbalanced growth, the anatomy of urban crisis, American Economic Review, nummer 58, 1967, blz.
415-426.
7 Wanneer er meer middelen beschikbaar komen, dan zullen mensen eerder voor een behandeling worden geïndiceerd. Dit illustreert
nogmaals dat aanbod vraag schept in de zorgsector.

Copyright © 2001 – 2003 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)