Rekenen aan corona #9: Eerste kosten-batenanalyses van de lockdown

In de allereerste Rekenen aan corona schreven we het al, we zullen moeten rekenen aan corona beleid om tot het meest optimale beleid te kunnen komen:

“En het maken van dergelijke kosten-batenanalyses is niet onethisch of moreel aanvechtbaar. Ten eerste moeten we ze soms maken. Het leven is nou eenmaal niet honderd procent maakbaar en dat betekent dat we soms keuzes moeten maken. We kunnen niet ieders leven onbeperkt rekken, want we hebben beperkte hulpmiddelen. Zo simpel is het. Zo is het leven, dat is de condition humaine, en iedereen heeft dat maar te accepteren.

We maken zulke afwegingen dan ook voortdurend. Gemeentes die beslissen of ze al of niet extra stoplichten plaatsten bij een kruispunt waar veel doden vallen bijvoorbeeld. En die stoplichten zijn relatief goedkoop, maar om de doden echt naar nul te krijgen is een dure verbouwing nodig. Het zijn besluiten die gemeentes voortdurend nemen. Wie nul doden op de snelweg wil, verlaagt de maximumsnelheid naar vijftig kilometer per uur. Dat doen we niet, omdat we snelheid van reizen ook belangrijk vinden.”

In deze serie hebben we tot nu toe gekeken naar wat optimaal beleid voor Nederland kan zijn op basis van de openbare data van het RIVM en model uitkomsten van het RIVM en anderen. Er was echter tot nu toe niet gekeken naar de maatschappelijke kosten en baten van het beleid dat tot dusver in Nederland is gevoerd. Dat is nu veranderd. In de laatste uitgave van ESB zijn twee maatschappelijke kosten-batenanalyses (MKBA’s) opgenomen.

De uitgave volgt op een oproep van de hoofdredacteur van ESB, Jasper Lukkezen in juni. Hij deed deze oproep nadat twee van dergelijke analyses waren teruggetrokken, onder meer omdat de auteurs bang waren voor de consequenties voor hun eigen carrière. Nu zijn er dus toch nog twee MKBA’s gekomen, en daarnaast zijn er vier reflecties op deze MKBA’s in ESB opgenomen.

De MKBA van Bas Kolen

Dr. Bas Kolen werkt bij de TU Delft en bij HKV als onderzoeker en adviseur aan vraagstukken van water en veiligheid. In zijn normale werk maakt hij MKBA’s over dijkverzwaringen en dijkhoogtes. Hoe hoog moeten een dijk zijn en wat mag dat kosten is dan de vraag of wanneer je mensen zou moeten evacueren bij dreiging van een dijkdoorbraak.

In zijn artikel over de lockdowns maakt Bas eigenlijk twee MKBA’s, eentje voor de eerste lockdown in maart en eentje voor de tweede lockdown van deze herfst. Hij maakt daarbij gebruik van de rekeneenheid QALY’s. Een voor gezondheid en leeftijd gecorrigeerde eenheid voor overlijdens die je voorkomt of juist veroorzaakt (zie Rekenen aan corona #1). Aan een gewonnen QALY kun je een bedrag hangen, en dat afzetten tegen de kosten. Zo doen we dat ook bij de toelating van nieuwe geneesmiddelen, een dijkverhoging, de herinrichting van een kruispunt of een evacuatie bij overstroming. Om tot een oordeel te komen vergelijkt Koolen verschillende vormen van lockdowns met elkaar, van licht tot zwaar en ook een flexibele variant.

De conclusie over de eerste lockdown is dat de baten hoger waren dan de kosten en de lockdown dus de juiste beslissing was. De onzekerheid en de beperkte kennis over het virus die er toen was, waren doorslaggevend in deze kostenbatenafweging. Met de hoge schattingen van de sterftekans en de potentiële zorglast in maart was een lockdown terecht, volgens Kolen.

Maar dat verandert in de loop van het jaar. Naarmate er meer kennis komt over het verloop van het aantal besmettingen en de ziekte frequentie en ziekte verloop blijkt dat de sterftekans en de zorglast per aantal infecties steeds lager wordt. Het saldo van een nieuwe lockdown wordt dan negatief. De kosten nemen dan steeds verder toe terwijl de baten dalen, enerzijds omdat je overlijdens slechts uitstelt en anderzijds omdat de baten lager uitkomen door de lagere mortaliteit en morbiditeit.

De conclusie van Koolen over toekomstige lockdowns is dan ook:

“Met zogenaamde intelligente maatregelen en lockdowns wordt er nu tijd gekocht. Deze analyse laat zien dat ‘tijd kopen’ niet gratis is – als het al maatschappelijk haalbaar is. Nu zet de overheid volledig in op een vaccin om groepsimmuniteit te bereiken. Maar wanneer zo’n vaccin er is, duurt het ook nog even voordat er voldoende mensen zijn ingeënt – als ze dat al willen. Pas daarna kan men zich weer vrij bewegen. Om de samenleving voor langere tijd grotendeels op slot te doen tot er een vaccin is, is geen optie. De kosten op de lange termijn zijn veel groter dan de baten, en staan mogelijk helemaal niet in verhouding. De kans op economische trendbreuken met exceptioneel veel schade neemt toe.”

Als te onderzoeken alternatief pleit Koolen voor de ‘Intelligente Lockdown 2.0’. Dat sluit aan op de systematiek van de risicogestuurde maatregelen zoals die in deze serie eerder betoogd zijn, Koolen over de voordelen daarvan:

“Vanuit MKBA-perspectief kunnen zo de economische kosten worden beperkt, want de impact op de economie is kleiner en de duur van de periode met beperkingen is korter. Ook kan iedereen actief bijdragen, wat ook positief is voor het draagvlak. Deze taak vergt wel creativiteit en flexibiliteit, want er zal sprake zijn van uitval waar anderen op moeten inspringen. Behalve in de zorg gaat geldt dit ook in de klas, op de vuilniswagen of op kantoor. Ook bij een intelligente lockdown 2.0 zullen er slachtoffers vallen, maar dat geldt ook voor milde, zware of flexibele lockdowns, die daarnaast nog andere aanzienlijke nadelen hebben. De principes veranderen echter niet. Ook de intelligente lockdown 2.0 is gericht op het uitsluiten van contacten tussen groepen mensen, maar is ook gericht op het verkorten van de duur van beperkingen en nieuwe lockdowns tot er groepsimmuniteit is.”

De MKBA van Paul Frijters

Paul Frijters werkt als gasthoogleraar aan de London School of Economics. Hij is vooral bekend om zijn onderzoeksmethodiek waarin wellbeing, oftewel welzijn, centraal staat. In het onderzoek dat hij doet, dat vooral gaat over de effectiviteit van beleid op het gebied van inkomen, sociale zekerheid en arbeidsmarkt op het welzijn van mensen.

Frijters maakt een MKBA op basis van “Wellby’s”, een maat voor welzijn. Dat is een breder begrip dan de QALY’s. Bij QALY’s ligt de focus helemaal op gezonde levensjaren, en gezond dan in de zin van lichamelijk gezond. In het licht van corona worden dan de baten en lasten van corona-kwetsbaren, vooral de ouderen met een normbedrag vergeleken. Die focus op ouderen zou je eenzijdig kunnen noemen. Bij Wellby’s gaat het om het welzijn van alle groepen.

In een Wellby zit net als bij de QALY de gezonde levensjaren, maar er zitten ook andere aspecten in. Het verlies aan welzijn voor alle groepen dat ontstaat door verlies aan werk en inkomen en opleiding en vrijheid en het verdriet van eenzaamheid zitten ook in de Wellby. En dat maakt een bredere overweging door de hele samenleving heen mogelijk. Om tot een oordeel te komen vergelijkt Frijters het beleid in Nederland met de aanpak zoals die in Tanzania en South Dakota is toegepast. Dat beleid is feitelijk het handboek voor influenza volgen zoals dat tot corona door de WHO geadviseerd werd.

Omdat de lockdowns in Nederland tot massaal maar gering welzijnsverlies leiden bij alle Nederlanders, ook kinderen, en de baten neerslaan bij een relatief kleine groep mensen die veelal in de laatste levensfase zijn, is het saldo van deze MKBA negatief. De conclusie van Frijters:

“De lockdowns gingen in tegen het tot dan toe geldende advies van epidemiologen (Inglesby et al., 2006; Kulldorff, 2020) en de WHO (2019) om naar groepsimmuniteit te streven bij ziektes die zo wijdverspreid zijn dat ze als pandemie gelden.

Het mogelijke voordeel van lockdowns – dat ze de ziekenhuizen meer tijd geven om zo’n golf te bestrijden – werd pas in 2020 voor het eerst algemeen genoemd. Alleen op een paar plekken, zoals Tanzania en het Amerikaanse Zuid-Dakota, hielden de leiders zich aan de griepdraaiboeken: ze lieten de burgers zelf over de risico’s beslissen, en legden haast geen enkele wettelijke beperking op aangaande de handel en wandel van de bevolking. Op beide plekken ligt het dodenpercentage nu ver onder de helft van dat in Zweden.”

Het advies van Frijters is om terug te keren naar de draaiboeken voor een influenzapandemie. Dat leidt in zijn visie tot minder doden en minder economische schade:

“Laat degenen die het minste last van corona hebben ziek worden, zodat zij die het meeste last ervan hebben minder kans lopen om te worden aangestoken. In deze visie leiden lockdowns tot uitstel van een algemene immuniteit, met kwalijke economische en sociale gevolgen van dien.

Het is namelijk het beleid dat we de laatste vijftig jaar wat betreft nagenoeg alle andere infectieziektes hebben gevoerd, inclusief gevaarlijkere virusgolven dan de huidige. Het is ook het beleid zoals aanbevolen en voorbereid in de vroegere draaiboeken waarin men probeert het beste ervan te maken, ondanks overvolle ziekenhuizen en dergelijke, zoals dat ook het geval was bij de griepgolf in de winter van 2018.

Het alternatief is ‘doormodderen tot er een vaccin is’, en dat betekent dan steeds terugkerende coronagolven die tijdelijk door lockdowns worden tegengehouden (we hebben nu al de tweede golf in zes maanden!). Ook daarmee is het waarschijnlijk dat de bevolking allang een vorm van groepsimmuniteit heeft voordat er in de zomer van 2021 mogelijk een vaccin beschikbaar is. Het enige echte verschil met het Tanzania-aanpak voor de kwetsbaren is dat ze met het huidige beleid langer verstoken blijven van contact met hun familie en vrienden en dus mentaal en fysiek veel minder gezond zijn. Merk op dat er ook in het Tanzania-aanpak gevaccineerd kan worden.”

De kritieken op Frijters en Kolen

De eerste kritiek op deze MKBA’s komt van Bas Haring, Hoogleraar publiek begrip van de wetenschap in Leiden. Hij gelooft de MKBA’s wel, en verwijst daarvoor naar MKBA’s uit het buitenland die ook een negatief saldo van lockdowns laten zien, maar ziet ook alle misten en maren die je er bij kunt aantekenen.

Zijn bewaar is dat veel mensen ‘het goede willen doen’, en dus ethiek op de eerste plaats zetten. Daarnaast vindt hij de extreme herverdelingseffecten van corona en coronabeleid te weinig aandacht krijgen in de MKBA’s. Het gaat in de kern om rechtvaardigheid volgens Haring. Coronabeleid moet rechtvaardig zijn, en MKBA’s kunnen helpen om dat deels in beeld te brengen, maar daarna is het een moreel-ethische afweging.

Carl Koopmans, directeur bij SEO en Hoogleraar Beleidsevaluatie aan de VU heeft vooral kritiek op de techniek die is toegepast in de MKBA’s. Ze voldoen daarmee niet aan de in Nederland gebruikelijke kwaliteitseisen voor MKBA’s. In beide MKBA’s ontbreken analyses van de gevoeligheid van de gebruikte aannames en beide MKBA’s kijken maar een jaar vooruit. Maar Koopmans neemt wel de aanbeveling uit de MKBA’s over om het beleid meer te richten op risicogroepen. Koopmans vindt het interessant om deze beleidsoptie verder uit te werken en in een vervolganalyse als alternatief mee te nemen.

De derde kritiek is van een trio bestaande uit Niek Mouter, Sander Boxebeld en Job van Exel. De laatste twee houden zich met zorgbeleid bezig, en Mouter heeft veel ervaring met MKBA’s in de infrastructuur. Ook zij zien zwakheden in de gepresenteerde MKBA’s. Ze zouden graag meer beleidsalternatieven doorgerekend willen zien, waaronder het massaal inzetten van sneltesten, maar ook het inzetten van een zeer intense lockdown, om het virus echt in te dammen.

Daarnaast vermoeden ze dat de voorkeuren van Nederlanders gedurende de crisis ook voortdurend veranderen. Naarmate burgers meer inzicht krijgen in het ziekteverloop en de aard van de dreiging en de aard van de maatschappelijke effecten, veranderen ook hun voorkeuren. Zo kan de weging van ethiek door burgers in de loop van de tijd veranderen.

Dat is ook de reflectie van het laatste artikel, die van Pieter van Baal, UHD aan de Erasmus Universiteit. Hij betoogt dat mensen bereid zijn geweest tot grote offers vanwege de ‘Rule of Rescue’, mensen doen alles om andere in acute nood te helpen. Dat zou kunnen verklaren waarom we in het begin van de crisis bereid waren om zeer grote sommen per gewonnen QALY te besteden, veel meer dan we tot nu toe als maatschappelijk gedragen norm gebruikelijk zagen. Van Baal denkt dat betere MKBA’s mogelijk zijn, als deze door economen en medici gezamenlijk worden gemaakt en roept daartoe op.

Conclusie

Waar alle auteurs het over eens zijn is dat het proces van coronabeleid maken beter kan en dat deze MKBA’s daar aan bijdragen. De transparantie van het beleid moet beter en meerdere alternatieven moeten worden doorgerekend en overwogen. Daarbij moet het kabinet bij het bekend maken van de alternatieven en de keuze die zij daarin maakt ook expliciet maken welke ethische overwegingen daarin een rol spelen.

Wat ondergetekende vrolijk maakt is dat in drie van de zes artikelen het kabinet wordt opgeroepen om een beleid gestoeld op risicogestuurde maatregelen door te rekenen. Dat vroegen wij eerder in Rekenen aan corona #7.