Mening: aanscherping toezicht ziekenhuisfusies is noodzakelijk

ESB Mening
458Jaargang 100 (4715) 13 augustus 2015
Mening : aanscherping toezicht
ziekenhuisfusies is noodzakelijk
O
p 15 juli jongstleden heeft de Auto –
riteit Consument & Markt voor het
eerst een voorgenomen ziekenhuis-
fusie verboden. Dit betreft een fusie tussen twee
ziekenhuizen in de regio Dordrecht/Gorinchem
die momenteel belangrijke concurrenten van el –
kaar zijn (ACM, 2015b). Hopelijk markeert dit
historische moment een fundamentele koerswij –
ziging aan de kant van de toezichthouder. De afgelopen tien jaar hebben
achtereenvolgens de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) en
rechtsopvolger ACM de sterke concentratietendens in de ziekenhuis-
sector namelijk geen strobreed in de weg gelegd. Deze toegeeflijke hou –
ding , die veelvuldig ter discussie is gesteld (Varkevisser en Schut, 2008;
Loozen et al., 2014; Schut et al. , 2014), heeft ertoe geleid dat het aantal
ziekenhuisorganisaties sterk is afgenomen.
Uit berekeningen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa, 2014) blijkt
dat een gemiddeld ziekenhuis in de postcodegebieden waar de patiënten
vandaan komen zelfs een marktaandeel heeft van iets meer dan vijftig
procent. In het merendeel van de ziekenhuismarkten is dus een domi-
nante aanbieder aanwezig. De sterke concentratie van ziekenhuismark –
ten vormt, zo waarschuwt de NZa (2015) terecht, een bedreiging voor
het Nederlandse zorgstelsel omdat de beoogde concurrentie op zowel
prijs als kwaliteit erdoor wordt verstoord. Des te meer daar er nog steeds
sprake is van een markt in ontwikkeling. Recent heeft ook het Centraal
Planbureau geconcludeerd dat een strenge beoordeling van fusieverzoe –
ken op de ziekenhuismarkt nodig is om marktmacht bij ziekenhuizen te
voorkomen en zodoende een betere zorginkoop gericht op meer doelma –
tigheid mogelijk te maken (CPB, 2015).
Aangezien het behoud van voldoende keuzemogelijkheden essentieel is
voor het functioneren van ons Nederlandse zorgstelsel met gereguleerde
concurrentie, heeft minister Schippers in haar beleidsbrief ‘Kwaliteit loont’
dan ook aangegeven op zoek te zijn naar een “maximale aanscherping”
van het toezicht op zorgfusies (VWS, 2015). Hiertoe worden een aantal
maatregelen aangekondigd, waaronder de overheveling van zorgspecifieke
bevoegdheden van de NZa naar ACM. Om werkelijk tot een krachtiger
toezicht te komen, kan hiermee echter niet worden volstaan. Sterker nog ,
gezien het op dit terrein verontrustende track record van laatstgenoemde
toezichthouder is het risico groot dat er zonder flankerende maatregelen
geen stap vooruit wordt gezet maar juist een stap achteruit. Het is daarom
goed om te zien dat het conceptwetsvoorstel ‘Herpositionering taken
NZa en deregulering’ erin voorziet dat bij ministeriële regeling bepaalde
voorwaarden kunnen worden gesteld aan de wijze waarop voorgenomen
ziekenhuisfusies door ACM dienen te worden getoetst.
Hoewel de mededingingsautoriteit getuige het recente, en hierboven
genoemde, verbodsbesluit inmiddels minder optimistisch blijkt te zijn
geworden over de mogelijkheden van zorg verzekeraars om een gefuseerd
ziekenhuis te disciplineren, maakt één zwaluw nog geen zomer. Aller –
eerst moet maar blijken of er bij ACM daadwerkelijk sprake is van een
koerswijziging. Daarnaast bestaat de kans dat het verbod in het geval van
een beroepsprocedure geen stand houdt bij de rechter omdat eerdere zie -kenhuisfusies die tot soortgelijke machtposities
leidden wel zijn goedgekeurd. De vraag welke
wettelijke voorwaarden nodig zijn om tot een
aangescherpt fusietoezicht te komen, is en blijft
daarom onverminderd actueel.
De door ACM (2015a) zelf aangedragen sug
–
gestie om te gaan toetsen of voorgenomen fusies
meerwaarde hebben voor bijvoorbeeld de kwali-
teit van zorg , zet in ieder geval geen zoden aan de dijk. De vermeende
kwaliteitsvoordelen van fusies zullen door de fuserende partijen in de re –
gel immers zwaar worden aangezet, zonder dat het mogelijk is om deze
claims vooraf te verifiëren. Om het mededingingstoezicht op ziekenhuis-
fusies structureel te versterken, moet worden voorkomen dat ACM op
basis van hoopvolle, maar louter speculatieve verwachtingen omtrent de
toekomstige reisbereidheid van patiënten fusies goedkeurt die in het hier
en nu wel degelijk tot machtsposities leiden. Dit kan door bij ministeri-
ele regeling in ieder geval vast te leggen dat ten eerste de waargenomen
ziekenhuiskeuzen van patiënten uit het verleden doorslaggevend dienen
te zijn voor de vaststelling van de relevante geografische markt, en ten
tweede andere ziekenhuizen alleen als concurrent van het fusieziekenhuis
mogen worden beschouwd wanneer tussen de betreffende werkgebieden
nu reeds wederzijdse patiëntenstromen waarneembaar zijn. Beide voor –
waarden moeten voorkomen dat omliggende ziekenhuizen onterecht als
concurrent van het fusieziekenhuis worden beschouwd. Dit zou immers
tot een onderschatting van de feitelijke machtspositie leiden.
Tot slot, als ACM onverhoopt weer in haar oude fouten vervalt – of door
de rechter wordt teruggefloten – en bovenstaande aanscherping in de
regelgeving onvoldoende effect sorteert, dan lijkt een van overheidswege
afgedwongen tijdelijk moratorium op ziekenhuisfusies helaas onvermij –
delijk om de beoogde onderlinge concurrentie tussen ziekenhuizen een
eerlijke kans te geven. Alleen voor fusies waarmee naar het oordeel van de
minister van VWS “gewichtige redenen van algemeen belang” gemoeid
zijn, kan dan een uitzondering op dit generieke verbod worden gemaakt.
LITERATUUR
ACM (2015a) Autoriteit Consument en Markt – Rondetafelgesprek “Kwaliteit loont”. Posi-
tion Paper. Den Haag: ACM.
ACM (2015b) ACM verbiedt fusie tussen ziekenhuizen regio Dordrecht/Gorinchem. ACM
nieuwsbericht, 15 juli.
CPB (2015) Vijf aanknopingspunten voor doelmatigheid in de curatieve zorg. CPB Po-
licy Brief, 2015(12).
Loozen, E.M.H., M. Varkevisser en F.T. Schut (2014) Beoordeling ziekenhuisfusies
door ACM: staat de consument wel echt centraal? Markt & Mededinging, 17(1), 5–14.
NZa (2014) Marktscan medisch specialistische zorg 2014 , Utrecht: NZa.
NZa (2015) Werking van het zorgstelsel. Position Paper. Utrecht: NZa.
Schut, F.T., E.M.H. Loozen en M. Varkevisser (2014) Consumentenwelvaart en zie-
kenhuisfusies. ESB, 99(4682S), 56–62.
Varkevisser, M. en F.T. Schut (2008) NMa moet strenger zijn bij toetsen ziekenhuis-
fusies. ESB, (93)4532, 196–199.
VWS (2015) Kwaliteit loont. Den Haag: VWS.
MARCO VARKEVISSER
Universitair hoofddocent aan de Erasmus Universiteit Rotterdam