Ingezonden
Macro-determinanten van
arbeidsongeschiktheid:
een reactie
DRS. L.J.M. AARTS – DRS. PH.R. DE JONG*
Inleiding
In zijn artikel in ESB van 23 januari jl.,
constateert drs. E.H. Bax een lacune in de
wetenschappelijke analyse van de ontwikkeling van het aantal arbeidsongeschikten
(WAO-ers) sinds 1967. Met name de vraag
in hoeverre maatschappelijke veranderingen het WAO-volume hebben be’invloed, is
zijns inziens onderbelicht gebleven. Bax
tracht een aanzet te geven tot de formulering van een ,.breed”, multidisciplinair
model dat het steile verloop van het aantal
WAO-ers zou kunnen verklaren 1).
Zoals genoegzaam bekend, is dit aantal
sinds de invoering van de WAO voortdurend gestegen: van 150.000 in 1967 tot
600.000 in 1984. Bax signaleert naast deze
onstuimige groei een aantal sociaal-culturele tendenties die het arbeidsongeschiktheidsgedrag positief zouden hebben be’invloed. Toenemende individualisering en
medicalisering van de samenleving alsmede een veranderend arbeidsethos zouden
ertoe hebben geleid dat een groeiend aantal
mensen zich als arbeidsongeschikt presenteert respectievelijk als zodanig wordt bestempeld.
Omdat uit een parallelle ontwikkeling
van fenomenen in de tijd op zich geen conclusies kunnen worden getrokken, gaat het
hier slechts om, nog te onderzoeken, hypothesen. Het is dan ook de plausibilitiet van
Bax’ hypothesen die wij hier aan de orde
willen stellen.
De te verklaren variabelen
Als te verklaren fenomeen kiest Bax de
ontwikkeling van het WAO-volume. Dit
volume is, zoals hij terecht opmerkt, niets
meer dan de boekhoudkundige resultante
van het aantal WAO-toetredingen en
WAO-beeindigingen. Het theoretische kader van de studie volgend, kunnen toetredingen en beeindigingen door werkhervatting worden opgevat als uitkomsten van
een beslissingsproces, waarbij drie partijen
betrokken zijn: werknemer, werkgever en
de GMD-functionarissen die over de uitkering adviseren. Hike partij, zo wil de theorie het, weegt af in hoeverre WAO-toetreding van een werknemer bijdraagt tot het
bereiken van een vastgesteld doel, zoals
370
maximalisatie van inkomenszekerheid,
winst, efficiency of rechtvaardigheid.
Omdat de uitkomst van zo’n beslissingsproces onzeker is, kunnen WAO-toetredingen en werkhervattingen als realisaties van kansen worden gezien. Het ligt dan
voor de hand om ten behoeve van een macro-studie het ,,gemiddelde arbeidsongeschiktheidsgedrag” te definieren als het
aantal toetredingen en hervattingen gedeeld door de respectieve populaties waaruit deze voortkomen 2). Gezien Bax’ theoretische uitgangspunten dienen deze relatieve toetredings- en hervattingsfrequenties zich aan als de natuurlijke aggregaten
van het te verklaren arbeidsongeschiktheidsgedrag.
Het verloop van deze relatieve frequenties wordt aangegeven in de figuur. Ook
afgebeeld is de ontwikkeling van de WAOvolume, uitgedrukt als fracties van het
aantal WAO-verzekerden, inclusief de
WAO-ers. De door Bax gekozen indicator
is in beschouwde periode monotoon gestegen. Het arbeidsongeschiktsheidsgedrag
dat daaraan ten grondslag ligt, heeft zich
echter in dezelfde periode radicaal gewijzigd. Met name het verloop van de relatieve WAO-toetredingsfrequentie is ronduit
spectaculair. Tussen 1968 en 1978 stijgt de
toetredingsfrequentie gestaag (van 1,4%
naar 2,5%) om vervolgens na 1979 zodanig
snel te dalen dat deze in 1984 weer terug is
op het niveau van 1968. Tegelijkertijd doet
zich een stijging van de werkhervattingsfrequentie voor. Een en ander resulteert in
een afnemende groei van het WAO-volume. Door als te verklaren variabele het
aantal arbeidsongeschikten te kiezen verzuimt Bax de onderliggende trendbreuken
in het arbeidsongeschiktheidsgedrag te
signaleren.
De invloed van sociaal-culturele veranderingen
Uit de gelijktijdigheid van de stijging
van het WAO-volume enerzijds en een
aantal sociaal-culturele trends anderzijds
concludeert Bax dat maatschappelijke veranderingen van betekenis zijn geweest voor
de ontwikkeling van het arbeidsongeschiktheidsgedrag, in het bijzonder voor
,,(…) de beslismomenten van ziekmelding
en arbeidsongeschiktheidsverklaring” 3).
Gezien de radicale omslag in het gemiddelde toetredingsgedrag lijkt de verklaringskracht van deze trends beperkt. Zij zijn
hoogstens van historische waarde, maar
missen aantoonbaar algemene geldigheid.
Zelfs als zij zouden kunnen worden geoperationaliseerd, dan nog zouden deze
trends, anders dan Bax ons wil doen geloven, in een macro-arbeidsongeschiktheidsmodel achterwege kunnen blijven.
Economische en institutionele factoren
Voorbijgaand aan de door hem geformuleerde theoretische uitgangspunten
concludeert Bax uit de formele regels van
Ziektewet en WAO dat economische afwegingen van de kant van werknemer of
werkgever geen rol kunnen spelen bij toetreding tot de WAO 4). Aldus wordt een
mogelijke verklaring van de hierboven gesignaleerde ontwikkeling van het arbeidsongeschiktheidsgedrag onder tafel geschoven. Onze hypothese is dat de WAO sinds
1979 zijn relatieve aantrekkelijkheid zowel
voor werknemers als voor werkgevers aan
het verliezen is, en dat aanwijzingen hiervoor juist kunnen worden gevonden in economische en, wat Bax noemt, institutionele factoren.
Voor werknemers geldt dat de WAO de
;
1) In een noot op biz. 83 merkt Bax terecht op
dat de toename van het aantal arbeidsongeschikten geen uniek Nederlands probleem is. Wel laat
ons land over de periode 1968 – 1978 de sterkste
groei zien en heeft het de hoogste toetredingspercentages bij een vergelijking met zeven andere
gei’ndustrialiseerde landen. Bovendien hebben
wij het meest genereuze uitkeringsstelsel. Zie: V.
Halberstadt en R.H. Haveman, Public policies
for disabled workers, in; P.J. Eijgelshoven en
L.J. van Gemerden, Inkomensverdeling en
openbare financien: opstellen voor Jan Pen,
Utrecht/Antwerpen, 1981.
2) De toetredingen zijn gerelateerd aan de populatie van WAO-verzekerde loontrekkenden, de
beeindigingen door werkhervattingen aan de populatie WAO-uitkeringsgerechtigden. Een
WAO-toetreding en een werkhervatting kunnen
worden beschouwd als de uitkomst van een z.g.
Bernouilli-(kans-) proces. De relatieve frequentie is dan de schatting van de parameter van een
Bernouilli-verdeling.
3) Bax, op.cit., biz. 86.
4) Bax negeert hier ook resultaten van Amerikaans onderzoek. In een overzichtsartikel uit
1981 staat over het effect van de uitkeringshoogte op deelname aan arbeidsongeschiktheidsregelingen „ while the studies concur that Disability
Insurance benefits are inversely related to labor
force participation, the size of the effect has not
been reliably established”. Zie: S. Danziger, R.
Haveman en R. Plotnick, How income transfer
programs affect work, savings, and the income
distribution: a critical review, Journal of Economic Literature, jg. 19, biz. 989, 1981. De door
Bax aangehaalde discussie heeft dus alleen betrekking op de omvang van het effect. Voor de
relatie tussen economische afwegingen van
werkgeverszijde en WAO-toetreding kunnen we
verwijzen naar eigen onderzoek: L. Aarts, Bedrijven en arbeidsongeschiktheid, Sociale Verzekeringsraad, Zoetermeer, 1984.
Figuur. Ontwikkeling van het relatieve WAO-volume en de relatieve frequences van
WAO-toetredingen werkhervatting, 1969-1983(1969 = 100)
beroepsrisico’s en belastende arbeidsom-
standigheden.
Onze kritiek is in drie punten samen te
vatten:
250240-
(i)
in 1979 blijkt zich een drastische omslag te hebben voorgedaan in de relatieve frequenties van WAO-toetredingen en werkhervattingen. Door de
stijging van het (totale) WAO-volume als te verklaren fenomeen te kiezen, verzuimt Bax deze veranderingen in het arbeidsongeschiktheidsgedrag te signaleren 5);
(ii) in het licht van deze ,,nieuwe feiten”
lijkt Bax de betekenis van maatschappelijke veranderingen (individualisering, medicalisering, een dalende arbeidsmoraal) belangrijk te overschat-
• WAO-volume (100 = 5,0% I
-.— ———— Toetredingsfrequentie(100 = l^fo)
_._._._._ Hervattingsfrequentic(100 = 3,5%)
230220210200190-
ten;
180-
(iii) tegelijkertijd lijken economische en
institutionele factoren, die door Bax
althans voor de toetredingsfrequentie
als onbelangrijk worden weggewuifd, wel een bijdrage te kunnen leveren aan de verklaring van de opmerkelijke verandering in het arbeidsongeschiktheidsgedrag.
170160150140130-
Tot slot zij opgemerkt dat we met deze
kritiek alleen stelling kunnen nemen in een
120-
net als wij met belangstelling uitzien naar
110-
een empirisch onderzoek naar de geldigheid van de gelanceerde veronderstellingen.
,,hypothesenstrijd”. Ongetwijfeld zal Bax
100-
L.J.M. Aarts
Ph.R. deJong
9080-
5) Ondanks de snel dalende toetredingsfrequen-
70-
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
laatste jaren vooral in termen van inkomenszekerheid relatief sterk is achteruitgegaan, zowel ten opzichte van arbeidsparticipatie als ten opzichte van andere vormen
van non-participatie. Werd onder de
kabinetten-Van Agt aan kortingen op
WAO-uitkeringen vrijwel alleen lippendienst bewezen, sinds de komst van het
kabinet-Lubbers is de koopkracht van
WAO-ers fors verminderd. Tegelijkertijd,
en wellicht in verband hiermee, namen
VUT en verlengde WWV voor werknemers
ouder dan 57 ‘A in betekenis toe. Bovendien wordt door de GMD vanaf 1979, eerst
in de vorm van experimenten en later als
vast beleidsonderdeel, meer en systematischer aandacht aan re’integratie geschonken en, waar nodig, aan afschatting (verlaging van de uitkering). Dit levert een mogelijke verklaring voor de sprong in de beein-
krachten uit te stolen. Lag het accent voor
1979 op geleidelijke afslankingen door
middel van ,,natuurlijke” afvloeiing, veelal in de WAO, daarna betrof het in toenemende mate bedrijfssluitingen die massale
ontslagen tot gevolg hadden. Hiertoe gedwongen door de recessie werden de sluizen van WW, WWV en RWW verder
digingsfrequenties (zie de figuur).
tredingsfrequentie gevonden worden, na-
In 1979 is niet alleen een begin gemaakt
met een verandering in het sociale-zekerheidsbeleid, ook kondigde zich in dat jaar
de ernstige recessie aan waarvan de economic zich nu langzaam aan het herstellen is.
Voor het bedrijfsleven betekende dit een
acute toename van de noodzaak arbeids-
melijk dat het gemiddelde ziekterisico van
WAO-verzekerden ten gevolge van de
werkloosheid is afgenomen. In de eerste
plaats omdat de overgebleven werkenden
gemiddeld gezonder zijn dan de werklozen. Maar ook omdat de werklozen, ook al
zijn ze minder gezond, niet blootstaan a^n
ESB 17-4-1985
opengezet en werd voor werkgevers ont-
slag een eenvoudiger afvloeiingsalternatief
dan Ziektewet en WAO. Dit impliceert de
hypothese dat een deel van degenen die nu
onder de langdurig werklozen worden aangetroffen in de v66r 1979 geldende omstandigheden wellicht in de WAO zou zijn
terechtgekomen.
Deze gedachtengang vervolgend kan in
de enorme toename van de werkloosheid,
ook onder WAO-verzekerden, nog een
mogelijke verklaring voor de dalende toe-
ties zou het aantal WAO-ers in de toekomst
overigens toch nog verder kunnen toenemen. De
oorzaak hiervan is vergrijzing. De geboortengolfgeneratie komt immers langzaam maar zeker in de ,,WAO-gevoelige” leeftijdsklassen.
Volgens onze schattingen zou dit, bij overigens
ongewijzigd beleid en gedrag, tussen nu en 2010
kunnen leiden tot een stijging van het WAOvolume met 30 a 50%. Zie: Ph. de Jomg, Voorwaardelijke vooruitberekeningen van het aantal
arbeidsongeschikten tot 2030, Sociale Verzeke-
ringsraad, Zoetermeer, 1984.
Naschrift
De kern van de kritiek van Aarts en De
Jong bestaat uit de opvatting dat in mijn
benadering economische en institutionele
factoren ,,als onbelangrijk worden weggewuifd” terwijl deze factoren ,,wel een verklaring kunnen leveren aan de opmerkelijke verandering in het arbeidsongeschiktheidsgedrag”. Daarmee samenhangend
stel ik dat sociaal-culturele factoren ,,in
een macro-model van arbeidsongeschiktheid achterwege kunnen blijven”. Zij worden tot deze gedachtengang ge’inspireerd
door de in 1979 opgetreden trendbreuk in
de toetredings- en hervattingsfrequenties.
In mijn studie heb ik aangegeven dat
sociaal-culturele ontwikkelingen op drie
manieren van invloed zijn geweest op de
371
stijging van het WAO-volume in de jaren
zeventig: door hun effecten op de morbidi-
teit, door hun invloed op de opvattingen
quentie. Ik kom nu tot mijn derde punt en
dat is, dat de opvattingen over ziekte in
wetgeving en uitvoeringspraktijk een afspiegeling zijn van wat er zich op dat terrein in de samenleving afspeelt. Verzekeringsgeneeskundigen leven niet in een soci-
niet kunnen worden verklaard. Wat ik in
mijn studie heb gedaan is niet het opstellen
van een monocausale sociaal-culturele verklaring en het ,,wegwuiven” van economische en institutionele factoren, maar het in
onderling verband plaatsen van deze drie
over ziekte, en door de gevolgen ervan
voor de wetgeving en de uitvoeringspraktijk. Dit laatste werd door mij benoemd als
het institutionele kader van de WAO.
Ten eerste de morbiditeit. Ik heb veron-
aal vacuum, maar maken deel uit van de
variabelen complexen. Daardoor wint de
medische stand. Wat betreft de opvattin-
dersteld dat een stijging van de morbiditeit
gen over ziekte, bestaat er in het algemeen
verklaring aan kracht boven die welke zich
beperkt tot een van de drie afzonderlijk.
van de Nederlandse bevolking, ceteris paribus, zal leiden tot een toename van het aan-
merkt als leidend tot een significante ver-
geen scheiding tussen de curatieve en de
verzekeringsgeneeskundige sector. Daardoor is het begrijpelijk dat wat door de curatieve sector als ziekte wordt bestempeld,
door de verzekeringsgeneeskundigen doorgaans ook als zodanig wordt erkend. De
verzekeringsgeneeskundige kan ook moeilijk anders omdat het in de WAO ontbreekt aan een duidelijke afbakening van
het begrip ziekte.
Kortom, sociaal-culturele ontwikkelingen met betrekking tot het ziektebegrip
werken door in de uitvoeringspraktijk van
de WAO 2). lets geheel anders is natuurlijk
de vraag in hoeverre sociaal-culturele veranderingen het fenomeen van de z.g. verborgen werkloosheid in de WAO be’invloeden. Gegeven de onduidelijkheid van het
ziektebegrip in de WAO gaat het daarbij
om zaken als: is het redelijk dat de uitkering van patient X wordt gecontinueerd,
of: is het te billijken dat hij wordt overgedragen aan het Arbeidsbureau (afschatting). In de huidige situatie betekent dat in
zeer veel gevallen dat de patient van de
WAO naar de werkloosheidsregelingen
overgaat. Ook in dit opzicht kan de uitvoeringspraktijk, met inbegrip van de jurisprudentie ter zaken, moeilijk los gezien
worden van opvattingen die er in de samenleving leven. Op zijn minst zal er sprake
zijn van een politiek draagvlak dat gevoed
wordt vanuit een achterban. Sociaalculturele veranderingen zijn daarom ook
van betekenis voor het begrijpen van veranderingen in de uitvoeringspraktijk.
Aarts en De Jong zijn van mening dat
sociaal-culturele variabelen de omslagen in
hoging van de kans op ziekte, komen over-
de toetredings- en hervattingsfrequentie
een met die welke zich in Nederland hebben voltrokken. Voor zover het de relatie
tussen sociaal-culturele veranderingen en
morbiditeit betreft, moeten de opmerkingen van Aarts en De Jong met betrekking
tot algemene geldigheid en gebrek aan empirische referentie dan ook van de hand
worden gewezen.
niet kunnen verklaren. Het moge duidelijk
zijn dat ik met hen van mening verschil. Zij
voeren als alternatieve factoren aan veranderingen in de uitvoeringspraktijk en de
toenemende betekenis van VUT en WWV
3). Dit zijn echter institutionele factoren,
die veranderd zijn als gevolg van een groeiend besef van de ernst van de economische
situatie (versnelde stijging van de werkloosheid na 1979, toenemende zorg over
bod van ziektegevallen voor Ziektewet en
WAO en daardoor tot een stijging van de
toetredingsfrequentie WAO. Let wel, dit is
een veronderstelling, doch m.i. een heel
plausibele. Het tegendeel lijkt mij in ieder
geval veel minder plausibel. Voorts heb ik
geconstateerd dat in de jaren zeventig het
relatieve aandeel van het aantal diagnoses
met een psycho-somatisch karakter in het
totaal aantal diagnoses – op grond waarvan een WAO-uitkering werd toegekend
— spectaculair is gestegen: 41,5% in 1967
tegen 69,5% in 1982! Een relatieve toename van dit soort diagnoses kan ook worden
waargenomen voor de Nederlandse bevolking als geheel. Mijn conclusie is dat er een
relatie bestaat tussen de stijging van het
aantal psycho-somatische klachten onder
de Nederlandse bevolking en het feit dat
het aanbod van dit soort syndromen voor
de WAO is toegenomen.
Vervolgens verklaar ik de toename van
het aantal psycho-somatische syndromen
in de Nederlandse bevolking uit een aantal
sociaal-culturele
veranderingsprocessen
die zich de laatste decennia in Nederland
hebben voltrokken. Dit is meer dan het
koppelen van twee parallelle trends alleen.
Immers, ik baseer mij op een overvloed
aan empirisch materiaal waarin de relatie
tussen veranderingen in de sociale omgeving en de kans op ziekte van mensen in die
omgeving eenduidig wordt vastgesteld.
Het soort en de richting van de veranderingen die in deze literatuur worden aange-
In de tweede plaats heb ik crop gewezen
dat wat ,,men” onder ziekte verstaat,
sociaal-cultureel bepaald is. Het ziektebe-
grip kan naar plaats en tijd van inhoud verschillen. Naarmate het ziektebegrip ruimer
wordt gedefinieerd, zullen meer gedragspatronen als ziekte worden beschouwd. In
dit verband geeft o.a. De Swaan aan dat de
Nederlandse samenleving in hoge mate gemedicaliseerd is 1). Het is niet moeilijk in
te zien dat een dergelijke ontwikkeling zal
leiden tot een toename van het aantal mensen dat meent voor een Ziektewet- c.q.
WAO-uitkering in aanmerking te komen.
Daarmee is nog niet gezegd dat deze
mensen de gewenste uitkering ook inderdaad krijgen. Pas als uitkeringen daadwerkelijk worden toegekend, kan er sprake
zijn van een effect voor de toetredingsfre372
het financieringstekort). In die zin is de
economische ontwikkeling een intervenierende variabele die de uitvoeringspraktijk
bemvloedt. Voorts kan crop worden gewezen dat onder condities van massale werkloosheid, veel werknemers — afhankelijk
van de aard van hun ziekte – tot doorwerken besluiten 4). De economische factor is
in die zin niet zozeer van betekenis voor de
ontwikkeling van de morbiditiet als wel
voor de uitdrukking daarvan in de sociale-
zekerheidsstatistieken.
Het is moeilijk staande te houden dat
sociaal-culturele variabelen niet van grote
betekenis zijn voor de verklaring van het
WAO-volume, noch dat de door Aarts en
De Jong gesignaleerde omslagen daarmee
E.H. Bax
1) A. de Swaan, De mens is de metis een zorg,
Amsterdam, 1982.
2) De relevante wetgeving en de uitvoering daarvan werden door mij omschreven als het institutionele kader van arbeidsongeschiktheid. Zie
E.H. Bax, Macro-determinanten van arbeidsongeschiktheid, ESB, nr. 3490, 23 januari 1985,
biz. 83.
3) De verlaging van de benefit-wage ratio is
eerst recent doorgevoerd en kan daarom niet dienen ter vergelijking van de omslag in de toetredings- en hervattingsfrequentie van 1979.
4) Men mag verwachten dat bij een herstel van
de werkgelegenheid, ceteris paribus, de toetredingsfrequentie WAO weer zal stijgen.