Het NRC kopte gisteravond groot op de voorpagina ‘Thuis bevallen is toch net zo veilig als in het ziekenhuis’ naar aanleiding van een recent gepubliceerd onderzoek in het blad Midwifery van een groep Amsterdamse medici. Het bericht verbaasde mij, want juist vorige maand verscheen een studie in American Economic Journal: Applied Economics waarin wordt geconcludeerd dat thuis bevallen een stuk onveiliger is dan in het ziekenhuis bevallen. Beide studies zijn gebaseerd op Nederlandse data over ongeveer dezelfde periode. Hoe kunnen de resultaten van de twee studies zo uiteenlopen?
De belangrijkste oorzaak ligt in de gebruikte onderzoeksmethode. De studie van de Amsterdamse medici, waarover het NRC gisteravond berichtte, beperkt zich tot een vergelijking tussen thuis bevallen en in het ziekenhuis bevallen en vindt daartussen geen significant verschil in babysterftekans. De andere studie (van de economen Meltem Daysal, Mircea Trandafir en Reyn van Ewijk) bevat ook zo’n vergelijking van babysterftekans en vindt net als de Amsterdamse medici geen verschil tussen thuis bevallen en in het ziekenhuis bevallen. De economen beargumenteren echter dat zo’n vergelijking geen betrouwbare schatting oplevert van het effect van thuis bevallen. De reden is dat bevallingen in het ziekenhuis niet toevalligerwijs daar plaatsvinden in plaats van thuis, maar mede bepaald worden door de kans op complicaties. Het kan goed zijn dat riskantere bevallingen vaker in het ziekenhuis plaatsvinden. Dat er uiteindelijk geen verschil in sterftekans is te vinden in de data zou goed kunnen komen doordat een ziekenhuisbevalling veiliger is dan een bevalling thuis. De extra veiligheid die een ziekenhuis biedt kan de vantevoren bestaande risico-verschillen compenseren.
Het Amsterdamse onderzoek houdt deels rekening met zulke risico-selectie door naar groepen te kijken met vergelijkbare kenmerken. De vergelijkbaarheid blijft echter discutabel omdat sommige risico-aspecten nu eenmaal niet observeerbaar zijn voor de onderzoekers. De gegevens ontbreken simpelweg.
De economen proberen dit probleem in hun studie op een andere manier op te lossen. Zij maken gebruik van gegevens over de afstand tussen thuis en het ziekenhuis voor elke zwangere in Nederland in de periode 2000-2008. Die afstand blijkt belangrijk voor de kans op thuis bevallen: Hoe dichter bij huis zich een ziekenhuis bevindt, hoe groter de kans op een bevalling in het ziekenhuis. Als die afstand verder niet gerelateerd is aan babysterftekans (anders dan via de kans op thuis bevallen), dan kan die gebruikt worden om het effect van in het ziekenhuis bevallen betrouwbaar te schatten.
De economen vinden op deze wijze dat bevallen in het ziekenhuis in plaats van thuis leidt tot een substantiele afname in babysterfte. Het geschatte effect is dermate groot dat de afname in babysterfte in de afgelopen decennia in Nederland voor bijna de helft kan worden toegeschreven aan de toename in ziekenhuisbevallingen.
Deze resultaten zetten het bericht op de voorpagina van het NRC van gisteren in een heel ander daglicht. Het is lang niet zeker dat thuis bevallen even veilig is als in het ziekenhuis. Net zo min is het trouwens zeker dat thuis bevallen minder veilig is, want de studie van de economen is ook vatbaar voor kritiek. Zo is het niet zeker (en onmogelijk om te toetsen) of afstand tot het ziekenhuis niet ook op andere wijze de babysterftekans beinvloedt. De economen doen een aantal aanvullende analyses om dit te ontkrachten, maar zekerheid kunnen ze niet bieden. Een volgende stap moet zijn om experimenten op te zetten, waarbij vrouwen die tot de laagste risico-categorie behoren en indifferent zijn tussen thuis of in het ziekenhuis bevallen willekeurig worden toegewezen aan één van de twee. Voor het trekken van conclusies is het nu nog veel te vroeg.
Auteur
Categorieën