Kapitaaldekking voor de
ziektekostenverzekering
H.S. van der Knoop*
B
ij financiering van de ziektekostenverzekering met kapitaaldekking moeten de
verzekerden ook voor hun toekomstige ziektekosten geld opzij leggen. Invoering
lijkt daarom te stranden op de onvermijdelijke grote lastenstijgingen ten opzichte van
omslagstelsels. Als gevolg van bet Ricardiaanse Equivalentieprincipe echter zouden
die grotepremiestijging in hun uitwerking op de verzekerden wel eens erg mee
kunnen vallen. Kapitaaldekking lijkt daarom, wat betreft depremielasten, een
realistisch alternatief voor de financiering van de ziektekostenverzekering.
De gezondheidszorg is een sector die een onuitputtelijke bron van inspiratie lijkt te zijn voor het verzinnen van steeds nieuwe organisatievormen en ordeningsprincipes. Velen hebben zich dan ook aan die
bron gelaafd, zodat de hervormingsvoorstellen niet
van de lucht zijn . In dit artikel stel ik de vraag aan
de orde of kapitaaldekking een realistisch alternatief
is om de kosten van de gezondheidszorg voor particulier verzekerden te dekken. Dit tegen de achtergrond van het idee om de financiering van de gezondheidszorg te regelen via een zogenaamde
centrale kas en inkomensafhankelijke premies.
Ziektekostenverzekering
ledereen is wel eens ziek. Vaak vallen de kosten daarvan mee. Soms, bij ziekenhuisopname bij voorbeeld,
lopen de kosten tot grote hoogte op. Waar zulke risico’s niet voor het individu, maar wel voor groepen
van mensen te voorspellen zijn, is verzekering geboden, en ook mogelijk. Mensen met een inkomen beneden de zogenaamde loongrens,/ 58.100 per jaar
in 1994, zijn verplicht verzekerd bij een ziekenfonds.
Met een inkomen boven deze grens kan men zich tegen ziektekosten verzekeren bij een van de 56 (in
1993) particuliere ziektekostenverzekeraars. Zo’n 5,5
mln mensen doen dit. Zij betalen jaarlijks ruim/ 8
mrd aan premies. Deze premies worden geheven volgens het omslagstelsel. Tot vijftien a twintig jaar geleden betaalde iedere client van een verzekeraar hierbij een doorsneepremie die niet erg varieerde met de
leeftijd. Leeftijd is evenwel een bijzonder belangrijke
determinant van de ziektekosten: voor de gemiddelde 70 tot 75-jarige liggen de ziektekosten ruim vijf
maal hoger dan voor de gemiddelde 25 tot 30-jarige .
De leeftijdssamenstelling van het verzekerdenbestand is daarom van grote invloed op de schade waarmee een verzekeraar wordt geconfronteerd. En daarmee op de doorsneepremie. Bij een Vergrijsde’
verzekeraar is deze hoog, die van een ‘jonge’ verzekeraar kan laag zijn.
Verouderingsspiraal
De zojuist beschreven samenhang bewerkstelligt dat
de doorsneepremie niet verschilt tussen verzekeraars
zolang de leeftijdsverdeling dat evenmin doet. Het
omgekeerde geldt ook: zolang doorsneepremies gelijk zijn, verspreiden de (jonge) verzekerden zich onafhankelijk van de leeftijdssamenstelling over de verzekeraars en houden zodoende de gelijkheid in
stand die er tussen de leeftijdsverdelingen van de verzekeraars bestaat. Het aldus teweeg gebrachte evenwicht is evenwel instabiel: de Verouderingsspiraal’
kan het systeem blijvend verstoren. Wordt een verzekeraar stelselmatig gemeden door nieuwe, jonge verzekerden dan veroudert diens verzekerdenbestand
en verjongt het bestand van andere verzekeraars.
Voor de verouderende maatschappij stijgen de kosten en oefenen een opwaartse druk uit op de doorsneepremie die bijgevolg wegloopt van de doorsneepremies van andere maatschappijen. De laatste
krijgen door toegenomen verjonging van het verzekerdenbestand steeds meer ruimte voor premieverlaging. In een zichzelf versterkend proces blijven de
jongere verzekerden nu helemaal weg bij de verouderende verzekeraar. In het uiterste geval kan de verou* De auteur is werkzaam bij het Ministerie van Financier! te
Den Haag. Het artikel is op persoonlijke titel geschreven.
De auteur dankt Winnie Koudijzer en Cony Onderwater
voor de secretariele ondersteuning en Willem Dorst voor
diens commentaar op een eerdere versie.
1. Zie voor een recent overzicht The reform of health care:
a comparative analysis of seven OECD countries, OESO,
1992 en The reform of health care systems, a review of seventeen OECD countries, OESO, 1994.
2. Bron: Stichting KLOZ Informatiesysteem Gezondheidszorg (KISG), 1985.
deringsspiraal de verzekeraar tot insolventie brengen. Dat zo’n proces zich kan voordoen is kenmerkend voor het omslagstelsel, en vormt een belangrijk
element van het pleidooi van Bekkering om de WAO
met rentedekking te financieren3.
Begin jaren zeventig hebben zowel de officiele
toezichthouder op de verzekeringsmaatschappijen,
de Verzekeringskamer, als de verzekeraars zelf zich
de gevaren gerealiseerd van de verouderingsspiraal,
dit tegen de achtergrond van de te verwachten vergrijzing van de bevolking in zijn geheel. Vanaf 1971
schreef de Verzekeringskamer aan individuele verzekeraars de opbouw van de zogenaamde vergrijzingsreserve voor. Zoals te verwachten was zochten de
individuele verzekeraars het antwoord in risicoselectie . Door met lagere premies te concurreren op jon-
over de verzekeraars worden verdeeld overeenkomstig de risicosamenstelling van hun verzekerdenbestand. Als factor in de premiestelling voor de verzekerden is leeftijd aldus geelimineerd. Een vangnet
zoals de uitgebreide WTZ-omslagregeling is niet
meer nodig. Leeftijdssolidariteit is immers vervangen
door een bij wet afgedwongen inkomenssolidariteit.
In de plannen van het kabinet-Kok wordt de
scheiding tussen ziekenfonds- en particulier verzekerden gehandhaafd. Een premieherverdeler als de centrale kas is hierbij wat naar de achtergrond gedwongen, ofschoon de inkomensafhankelijkheid van de
premies bij de ziekenfondsverzekerden onverkort
van kracht blijft.
Arbeidsaanbod bij vergrijzing
ge verzekerden hebben de verzekeraars elkaar in de
schade weerspiegelt. De meeste verzekeraars zijn aldus immuun geworden voor de verouderingsspiraal:
omdat jonge verzekerden door de bank genomen bij
‘jonge’ maatschappijen niet minder premie betalen
dan bij ‘oude’ maatschappijen, worden zij door de
premieverhoudingen niet systematisch naar ‘jonge’
verzekeraars gedreven.
Omdat in een systeem van doorsneepremies de
Bij inkomensafhankelijke premies zullen de premietarieven stijgen als de collectieve ziektekosten toenemen – aangenomen tenminste dat de het verzekeringssysteem niet gedurende lange tijd tekorten laat
zien. Bijgevolg wordt een groter deel van de inkomens wegbelast in de periode waarin Nederland vergrijst. Premies stijgen als percentage van het inkomen. De werking daarvan is uiteraard dezelfde als
die van een verhoging van belastingtarieven. Onderzoek wijst uit dat onder invloed van een stijging der
premietarieven het arbeidsaanbod van mannen licht
zal stijgen (als het al elastisch is) en het arbeidsaan-
jonge verzekerden per maatschappij meebetalen aan
bod van (getrouwde) vrouwen zal dalen (en behoor-
de ziektekosten van de oudere verzekerden, is daarin
expliciet sprake van leeftijdssolidariteit. Premiedifferentiatie naar leeftijd zet daar een streep door. In elk
lijk elastisch is) . Bij mannen domineert het inkomenseffect, bij vrouwen het substitutie-effect. Dat laatste,
negatieve gevolg komt natuurlijk slecht uit in een periode van vergrijzing waarin met name grote vraag
zal ontstaan naar de produkten van de zorgsector
met zijn hoge concentratie vrouwen bij de factor arbeid7.
loop der tijd gedwongen om leeftijd in de tariefstelling tot uitdrukking te brengen. Sinds het eind der
tachtiger jaren betalen jonge verzekerden veelal een
premie die in hoge mate de bij hun leeftijd horende
geval bij de Tweede Kamer leefde de overtuiging dat
de jonge verzekerden door wettelijke dwang tot een
zekere minimale, openlijk beleden, solidariteit gebracht moesten worden. Via het amendement-Lansink immers gaf de Tweede Kamer in 1989 aan alle
verzekerden van 65 jaar of ouder het recht om een
standaard ziektekostenverzekering af te sluiten tegen
een premie die een zeker maximum niet overschrijdt
– wat verzekeraars hieraan tekort komen kunnen zij
aanmelden voor hoofdelijke omslag over alle particuliere verzekerden via de zogenaamde WTZ-omslag-
regeling.
Hervormingsplannen
Kapitaaldekking
De vraag kan opkomen of ons sociale systeem ook
andere oplossingen voor de (particuliere) ziektekostenverzekering toelaat dan die welke op inkomensafhankelijke premies zijn gebaseerd. Met name valt te
denken aan een systeem van kapitaaldekking. Gezien de voorspelbaarheid van de gemiddelde individuele ziektekosten als functie van de leeftijd is kapitaaldekking in beginsel uitvoerbaar. In een dergelijk
De in het recente verleden geopperde plannen tot
stelsel is leeftijdssolidariteit manifest aanwezig omdat
hervorming van de gezondheidszorg beogen diverse
doelstellingen te bereiken . Een daarvan is te voorkomen dat de markt voor particuliere ziektekostenverze-
3. J.M. Bekkering, Parallelle privatisering van de WAO: een
ingebakken mislukking?, ESB, I maart 1995, biz. 196-200.
keringen afglijdt naar nog meer risicoselectie – het-
4. Zie G.W. de Wit, Definanciering van ziektekostenverze-
geen ongetwijfeld nieuwe wettelijke regelingen
oproept om, overeenkomstig de WTZ-omslag, een
minimale – manifeste — solidariteit tussen de verzekerden af te dwingen. In de Dekker- en Simonsplannen vragen verzekeraars ter dekking van de door
hen te vergoeden schade relatief geringe premies direct van de verzekerden. Het leeuwedeel van hun
schade zou gedekt worden door indirecte uitkerin-
Haag, 1994.
6. J.E. Stiglitz, Economics of the public sector, W.W. Norton
gen; de verzekerden brengen deze op in de vorm
van inkomensafhankelijke premies die in een zogenaamde centrale kas worden gestort en van daaruit
ESB 28-6-1995
keringen, Nationale Nederlanden NV, Research, Rotterdam, 1986.
5. Zie onder meer Changing health care in the Netherlands, Ministerie van WVC, Rijswijk, September 1988; Kabinet Kok, Keuzen voor de toekomst, SDU Uitgeverij, Den
and Company, New York, 1988, biz. 462. Zie ook S.E.G Lea,
R.M. Tarpy en G. Webley, The individual in the economy,
Cambridge University Press, Cambridge, 1987, biz. 310-311.
7. Zie J. Meijer, Sekse en organisatiepsychologie; de wankele flirt van “Marginal Women” met “Super Man”, in: T. Top
en J. Heesink (red.), Psychologic en sekse, Bohn Stafleu van
Loghem, Houten, 1992, biz. 141.
de jonge verzekerde van vandaag — gemiddeld per individu – spaart voor zichzelf, de oudere verzekerde
van morgen, en daartoe een reserve opbouwt die in
het begin rente voortbrengt en later kan worden op-
gesoupeerd. De premie in zo’n stelsel is te zien als
het gemiddelde van hetgeen de verzekerde in de tijd
veroorzaakt aan ziektekosten verminderd met de rente-opbrengst over de reeds gevormde reserves.
Op het eerste gezicht moet invoering van kapitaaldekking voor de particuliere ziektekostenverzekering
nogal wat gevolgen hebben voor de welvaartspositie
van de verzekerden, omdat de financiele lasten van
de ziektekostenverzekering aanvankelijk fors zullen
stijgen. Immers, vanaf het moment dat het stelsel van
kracht wordt dient elke verzekerde, gemiddeld genomen, met de premie zowel haar of zijn huidige ziektekosten te betalen als ook geld opzij te leggen voor
de opbouw van een reserve waaruit de toekomstige
stijging van de ziektekosten als gevolg van de gestegen leeftijd kan worden betaald. Vanzelfsprekend
kan de premie ook lager gesteld worden, maar dan
dient de verzekerde in een keer een start-reserve ter
beschikking te stellen ten einde het actuariele evenwicht tussen uitgaven aan ziektekosten en ontvangsten van premie en rente te bewaren.
Met behulp van een rekenmodel is geschat wat
de gevolgen zijn van invoering van kapitaaldekking
in 1985 voor de markt van particuliere ziektekostenverzekeringen8. Het blijkt dat een premiestijging van
27% vereist is indien de particulier verzekerden in
1985 zouden zijn overgegaan op kapitaaldekking zonder enige startreserve; deze stijging ten opzichte van
de omslagpremies wordt geleidelijk minder naarmate
het systeem langer van kracht is. De opbrengst van
de premiestijging wordt uiteraard aangewend voor
de vorming van actuariele reserves. De premiestijging valt terug tot zo’n 3% indien de verzekerden al
dadelijk zouden beschikken over/ 12 mrd aan reserves, het bedrag dat zij bij elkaar zouden hebben gespaard indien het kapitaaldekkingssysteem van
kracht zou zijn geweest voor alle particulier verzekerden vanaf het moment dat zij de markt betraden.
Kapitaaldekking plaatst de verzekerden op grond
van het bovenstaande ogenschijnlijk voor een hoogst
onaangenaam dilemma: zij moeten, gemeten in guldens van 1985, eenmalig een actuariele reserve ter
beschikking stellen van/ 12 mrd (dat is gemiddeld
grofweg / 2000 per verzekerde) of, zeker in het begin, een (gemiddelde) premiestijging accepteren van
meer dan een kwart (dat is grofweg / 250 per verzekerde per jaar). Veel bijval voor zo’n systeem valt dus
niet te verwachten.
Inderdaad lastenverzwaring?
Of is deze conclusie te snel getrokken? Zal de doorsnee verzekerde inderdaad lastenverzwaringen ervaren in een omvang als boven aangegeven? Er zijn aanwijzingen dat dit wel eens mee zou kunnen vallen.
Neem eens aan dat de markt voor particuliere ziektekostenverzekeringen slechts een verzekerde kent
waarvan bekend is dat die nog precies twee jaar te
leven heeft – zodat we niet met sterftekansen hoeven
te rekenen. Ziektekosten zijn met zekerheid bekend —
zodat we ook de stochastische variatie daarin buiten
beschouwing kunnen laten. Premie wordt geheven
volgens het stijgende-premiesysteem waarbij de feite-
lijke, jaarlijks stijgende ziektekosten in rekening worden gebracht; we laten overige kosten en winstopslagen buiten beschouwing. Veronderstel nu dat het
stijgende-premiesysteem wordt omgebouwd tot kapitaaldekkingsstelsel zonder enige startreserve. Onze
verzekerde moet sparen. Overeenkomstig het equivalentieprincipe zal de jaarlijkse kapitaaldekkingspremie precies zo hoog moeten zijn dat de contante
waarden van premieopbrengsten en ziektekosten aan
elkaar gelijk zijn. Dit impliceert dat de contante waarde van de premiebetalingen in beide systemen gelijk
is. Maar dit betekent weer dat de contante waarden
der premieverschillen tussen beide systemen over de
twee jaar die de verzekerde te leven heeft tot nul optellen. In het eerste jaar ervaart de verzekerde een lastenverzwaring, die in contante waarde wordt goedgemaakt door de lastenverlichting van jaar twee.
De implicatie van dit resultaat is verstrekkend. Indien de verzekerde uit ons voorbeeld de overgang
van het systeem van stijgende premies naar kapitaaldekking inderdaad zo beleeft dat de toekomstige lastenverlichting wordt verdisconteerd Overeenkomstig
de berekening van de kapitaaldekkingspremies, dan
maakt het niet uit welk systeem van kracht is. Een initiele premiestijging van, bij voorbeeld, een kwart
wordt onder deze omstandigheden als allesbehalve
een lastenverzwaring gevoeld.
De overgang naar kapitaaldekking plaatst de verzekerde die vooruit kijkt hoogstens voor een financieringsprobleem. In beginsel is dat op te lossen. Gemakkelijk valt immers na te gaan dat de verzekerde
uit het voorbeeld het oorspronkelijke uitgavenpeil
kan handhaven door in jaar een een bedrag gelijk
aan de premiestijging te lenen (bij voorbeeld bij de
verzekeringsmaatschappij) en in jaar twee dat bedrag, verhoogd met de verschuldigde rente, terug te
betalen, en wel precies uit het even grote premievoordeel van dat jaar.
Ricardiaanse equivalence
De strekking van het zojuist gegeven expose is dus
dat verzekerden de lastenverzwaring in het heden
wegstrepen tegen de lastenverlichting in de toekomst
zodra zij, als rationed handelende economische subjecten, rekening houden met toekomstige premieveranderingen. Omslag is dan equivalent met kapitaaldekking. Hier stuiten we op het terrein van de
ziektekostenverzekering op het fenomeen van het
Ricardiaanse equivalence (RE)-principe, afkomstig uit
de openbare financien. Het zegt dat schuldfinanciering en belastingheffing gelijkwaardig zijn zodra het
publiek bij het accepteren van overheidsschuld rekening houdt met de toekomstige belastingheffing die
8. Zie H.S van der Knoop en F.C. Hooijmans, Het kapitaaldekkingsstelsel voor de particuliere ziektekostenverzekering, Het Verzekeringsarchief, Deel 67-1990-4, biz. 303-332,
1990. Het jaar 1985 waarvoor het rekenmodel is opgesteld
is bepaald door beschikbaarheid van data. Gezien de aard
van het model kunnen de uitkomsten opgevat worden als
indicatief voor de jaren tachtig.
is vereist om de rente- en aflossingsbetalingen na te
komen9.
De bovengegeven uiteenzetting is abstract. Elders
ren wel leiden tot verminderde consumptieve bestedingen, en dus tot een ook als zodanig ervaren wel-
vaartsvermindering. Voor het basisjaar 1985 van onze
is onderzocht welke versimpelingen in deze analyse
beschouwing komt deze neer op een daling van de
liggen besloten, en in hoeverre die de equivalentie
gemiddelde gezinsconsumptie met 1/3%. Voorwaar,
van kapitaaldekking en omslagfinanciering op losse
schroeven zetten10. Dat blijkt erg mee te vallen. De
grote lijn die uit het zojuist aangehaalde onderzoek
naar voren komt is dat RE bij de ziektekostenverzekering weliswaar niet volledig van kracht zal zijn, doch
evenmin op voorhand onmogelijk kan worden
geacht. Om een aspect te noemen: King heeft vastge-
een bescheiden teruggang, zeker als bedacht -wordt
steld dat het ‘life cycle’-model voor het consumentengedrag toepasbaar is op 75 a 80% van alle consumenten . Omdat in dit model het uitgavenpatroon voor
het leven wordt geoptimaliseerd op basis van de con-
tante waarde van de toekomstige inkomstenstromm,
verdisconteren verzekerden ook toekomstige premie-
veranderingen.
dat de particulier verzekerden bovengemiddelde inkomens verdienen en er sprake is van een invoerings-
effect dat wegebt!
Vanzelfsprekend beoogt het bovenstaande niet
meer te zijn dan een indicatie. En ofschoon het gemiddelde effect van de invoering van kapitaaldekking aldus als beperkt kan worden aangemerkt, valt
geenszins uit te sluiten dat op individueel niveau wel
forse welvaartsverliezen optreden. Immers, de eerder
aangehaalde premiestijging van 27% is zelf al een
gemiddelde. Voorts zal niet voor elke, met name oudere, verzekerde de buffer van de intergenerationele
inkomensoverdrachten een even realistische mogelijkheid vormen om de hogere ziektekostenpremies
Empirische relevantie
te compenseren. Precies als bij de huidige uit- gebrei-
Al met al is er voldoende reden om het vraagstuk
van het geldig zijn van RE voor de ziektekostenverzekering te zien als een empirische aangelegenheid.
Voor kapitaaldekking bij ziektekostenverzekeringen
is RE evenwel nog niet empirisch onderzocht. Enige
aanwijzingen kunnen gevonden worden op andere
terreinen. Sealer concludeerde onlangs in een uitvoerig overzichtsartikel in het Journal of Economic Literature dat bij de openbare financien RE op empirische
gronden de beste benadering is – ofschoon volmaak-
de WTZ-omslagregeling zou daarom aan de kapitaaldekkingspremies van verzekerden van 65 jaar of ouder een wettelijk maximum gesteld kunnen worden.
Het aldus ontstane premietekort zou vervolgens door
alle particulier verzekerden moeten worden aangevuld. Merk hierbij overigens op dat deze premie-herverdeling – in tegenstelling tot de WTZ-pooling – tijdelijk is omdat na verloop van tijd de particulier
verzekerden met boven-maximale aanvangspremies
zullen zijn uitgestorven.
te RE niet bestaat . Voor Nederland hebben twee onderzoekers van de Nederlandsche Bank recentelijk
Kapitaaldekking een realistisch alternatief?
gevonden dat ongeveer driekwart van een belastingverlaging die met staatsschuld wordt gefinancierd,
Terugkomend op de hoofdvraag van dit artikel con-
door het publiek wordt gespaard en niet voor con-
cludeer ik dat kapitaaldekking in zijn premielasten
sumptieve bestedingen wordt aangewend13. Draper
rapporteert een vergelijkbare verhouding op het terrein van de pensioenverzekering, waar hij vindt dat
in Nederland een reductie van pensioenpremies met
een corresponderende verlaging van pensioenrechten voor driekwart wordt gecompenseerd omdat het
publiek een hoger particulier vermogen vormt, en
een realistisch alternatief lijkt dat – op zijn minst –
dus spaart . Merk op dat deze verhoudingsgetallen
goed sporen met de door King vastgestelde toepasbaarheid van het life-cycle-model met zijn lange planningshorizon op 75 a 80% der huishoudingen.
Als de bovengerapporteerde verhouding op basis
van lastenverlaging van kracht zou zijn voor de lastenstijging als gevolg van de overgang op kapitaaldekking, zou driekwart van de premiestijging van
27%, dus ongeveer 21%, niet tot verminderde con-
sumptie maar tot verminderde vrije besparingen leiden. Bijgevolg zou er voor die omvang sprake zijn
van reductie van vermogensvorming, ontpotting, reductie van erfenissen, toegenomen overdrachten van
jonge aan oude generaties, en toegenomen beroep
op krediet. Het impliceert dat de wat jongere verzekerden er voor driekwart van de premiestijging rekening mee houden dat zij op latere leeftijd een premie-
voordeel genieten; de oudere verzekerden moeten
het – gemiddeld genomen – vooral hebben van de intergenerationele inkomensoverdrachten. Voor het res-
tant, ongeveer 6%, zou de premiestijging de eerste ja-
ESB 28-6-1995
verder onderzoek rechtvaardigt. Het huidige omslagstelsel in de particuliere ziektenkostenverzekering
leidt tot risicoselectie en blijvend wettelijk ingrijpen
om minimale solidariteit af te dwingen. Stelsels met
inkomensafhankelijke premies lijken contraproduktief te werken op uitgerekend de zorgsector in tijden
van vergrijzing. Bij kapitaaldekking daarentegen is al-
leen in het begin sprake van omvangrijke premiestijgingen welke in hun uitwerking op de verzekerden
wel eens erg mee zouden kunnen vallen.
Han van der Knoop
9. Met name Robert Barro heeft het Ricardiaans equivalentie-principe van toepassing verklaard op het terrein van de
openbare financien. Zie R.J. Barro, Macroeconomics, John
Wiley & Sons, New York, 1984.
10. Zie H.S. van der Knoop, The capital reserve system for
the Dutch health insurance, Ministerie van Financien, 1994.
11. M. King, The economics of saving, A survey of recent
contributions, in: KJ. Arrow and S. Honkapohja (red.),
Frontiers of economics, 1985, biz. 227-294.
12. J.J. Sealer, Ricardian equivalence, Journal of Economic
Literature, Jg. XXXI, March 1993, biz. 142-190.
13. Zie C. den Breeder en C.C.A. Winder, Financing government spending in the Netherlands, an analysis from Ricardian
perspective, De Economist, jg. 140, 1992, nr. 1, biz. 65-82.
14. D.A.G. Draper, Savings, pensionrighis and taxation, De
Economist, jg. 142, 1994, nr. 2, biz. 171-192.