Is een volksverzekering tegen
ziektekosten economisch haalbaar?
DRS. C. PETERSEN*
Van tijd tot tijd wordt in Nederland gepleit voor het invoeren van een volksverzekering tegen
ziektekosten. Daarmee zou een billijker lastenverdeling van de ziektekosten te bereiken zijn, zou
discriminate tussen ziekenfonds- en particulier verzekerden kunnen worden uitgesloten en zou de
dreigende onbetaalbaarheid van de vrijwillige ziekenfondsverzekering, die het gevolg is van een
concentratie van ,,slechte” risico’s, kunnen worden tegengegaan. Onduidelijk is evenwel of
een dergelijke volksverzekering tegen ziektekosten economisch haalbaar zou zijn. In dit
artikel worden zowel de micro- als de macro-ecortomische consequenties van invoering van een
volksverzekering tegen ziektekosten onderzocht. De auteur komt tot de conclusie dat vanuit
macro-economisch gezichtspunt een volksverzekering tegen ziektekosten haalbaar moet worden
geacht. Tevens zou een dergelijk systeem een evenwichtiger verdeling van de lasten van
ziektekosten over de verzekerden tot gevolg hebben.
1. Inleiding
Van tijd tot tijd wordt, in Nederland al of niet met verwijzing naar de reeds vele jaren in Engeland en Zweden bestaande voorbeelden, gepleit voor een volksverzekering tegen ziektekosten 1). Ditpleidooiberustdoorgaansopeenofmeervan
de volgende overwegingen 2).:
— in het kader van een volksverzekering zou een billijker
lastenverdeling van de ziektekosten mogelijk zijn dan onder het huidige systeem van enerzijds een met het inkomen
stijgende premie voor verplichte ziekenfondsverzekerden
en anderzijds een inkomensonafhankelijke premie voor
particulier verzekerden 3);
— een volksverzekering sluit discriminatie tussen verschillende categorieen verzekerden per definitie uit 4);
— een verzekering tegen ziektekosten impliceert een grotere
doorzichtigheid en daarmee betere beheersbaarheid dan
de huidige geschakeerde structuur van ziektekostenregelingen 5);
— het in het kader van de beheersbaarheid voorgestane systeem van budgettering zal eerst volledig effectief kunnen
zijn bij een volksverzekering tegen ziektekosten 6);
— het nog steeds in belang toenemend verschijnsel van ,,bad
risks drive out good risks” als gevolg van ,,adverse selection” in de vrijwillige ziekenfondsverzekering, waardoor
de premie voor de resterende ,,slechte” risico’s in de vrijwillige ziekenfondsverzekering onbetaalbaar dreigt te
worden, zal de overheid vrijwel zeker nopen tot ingrijpen
in de bestaande wettelijke structuur van ziektekostenverzekeringen in een richting die per definitie tot grotere
solidariteit, en daarmee naar een volksverzekering, zal
leiden 7).
Het een en ander houdt samengevat in wezen in dat, evenals ten aanzien van de structuur van de inkomenso verd rachten
in het kader van de sociale zekerheid door auteur dezes reeds
eerder bepleit en toegelicht is, wordt gepleit voor het duidelijker en stringenter hanteren van de criteria van economische
efficiency, ,,equity” of wel rechtvaardigheid en administratieve efficiency of wel doorzichtigheid en toegankelijkheid ten
aanzien van de ziektekostenverzekeringen (ESB, 13 januari
1982).
Een van de belangrijkste argumenten tegen de invoering
424
van een volksverzekering tegen ziektekosten is dat een dergelijke regeling ,,economisch niet haalbaar” zou zijn 8). Invoering van een volksverzekering zou o.m. leiden tot grote inko-
* De auteur is wetenschappelijk medewerker bij de vakgroep macroeconomic van de Economische Faculteit van de Erasmus Universiteit
Rotterdam. Hij is drs. W. P. M. M. van de Ven van het Centrum voor
Onderzoek van de Economic van de Publieke Sector van de Rijksuniversiteit Leiden zeer erkentelijk voor het waardevolle en uitvoerige
commentaar op een eerder concept van dit artikel. Evenzo is de auteur drs. ing. F. A. J. van den Bosch en een andere referant dank verschuldigd voor hun stimulerende op-en aanmerkingen.
1) Zie voor een beschrijying van de in Engeland en Zweden (reeds)
bestaande volksverzekering tegen ziektekosten Beschrijving van de
gezondheidszorgstelsels in Engeland en Zweden, Ministerie van
Volksgezondheid en Milieuhygie’ne, 1981 en de vergelijkende beschouwing van G. Schrijvers, Regionalisatie en financiering van de
Engelse. Zweedse en Nederlandse gezondheidszorg, 1980.
2) Zie hiertoe SE R, Advies inzake de structuur van de verzekeringen
tegen kosten van geneeskundige verzorging. Den Haag 1973 en
Sociaal en Cultureel Planbureau, Profljt van de overheid in 1977,
1981, hoofdstuk 10. Zie verder paragraaf 2.
3) Zie hiervoor label 2 in paragraaf 3.
4) Zie b.v. SER, op cit., biz. 22.
5) Zie b.v. Ziekenfondsraad Interimrapport beperkte volksverzekering, nr. 115, augustus 1981, waar onder meer wordt opgemerkt:
,,Voorts kan worden gesteld dat het huidige ziektekpstenverzekeringssysteem qua financiering onvpldoende inzichtelijk is vanwege
het grote aantal regelingen, financiers en wijzen van financiering”,
biz. 17.
6) Zie hieromtrent ook W. A. Koch, Financiele overzichten en financiele plafonds, ESB, 16juli 1980 en idem Regionale budgetten in de
gezondheidszorg, ESB, 8 augustus 1979.
7) Getuige onder meer de speech uitgesproken door de plv. directeur-generaal volksgezondheid, Ministerie van Volksgezondheid en
Milieuhygie’ne, W. A. M. van Elsen, Economische ontwikkelingstendenzen en hun inyloed op de huidige en toekomstigegezondheidszorg,
op de conference Gezondheidszorg in een turbulente cultuur: Afbraak of opbouw, van 9 april 1981. Zie voor de problematiek van de
vrijwillige ziekenfondsverzekering verder b.v. W. P. M. M. van de
Ven, Financiering van de gezondsheidszorg, rapport 81.04 van het
Centrum voor Onderzoek van de Economic van de Publieke Sector,
Rijksuniversiteit Leiden, april 1981 en de daar aangehaalde literatuur.
8) Zie hierover onder meer Heroverwegingen, samenvattendrapport
sociale zekerheid en bijstand, volksgezondheid en arbeidsvoorwaarden collectieve sector, Tweede Kamer, zitting 1980-1981, 16 625,
nr. 4, biz. 77 en de aangehaalde literatuur in de uitvoerige beschouwing van W. P M. M. van de Ven, Ziekenfonds – versus particuliere
verzekeringen in de gezondheidszorg, ESB, 3en lOjuni 1981.
mensverschuivingen en dan in het bijzonder ten nadele van
alleenstaanden met een looninkomen hoger dan f. 42.300 (de
loongrens van de verplichte ziekenfondsverzekering in 1981).
afhankelijk van het aantal verzekerden. Daarnaast is de premie, binnen zekere grenzen, gedifferentieerd naar regio en
soms ook naar draagkracht. Gemiddeld bedroeg de premie
Ook zou een stijging van de collectieve lasten onvermijdelijk
per volwassen verzekerde, zonder reductie, in 1981 ca. f. 135
zijn.
per maand. In 1981 bedroeg het totaal aantal verzekerden 1,6
mln.
Ambtenaren van politic, gemeenten en provinciale overheden en hun gezinsleden hebben aparte ziektekostenregelin-
Ten einde de juistheid van deze uitspraken te toetsen wordt
in het artikel ingegaan op zowel de macro- als micro-economische consequenties van een volksverzekering tegen ziekte-
kosten. Aangezien tegen bijzondere ziektekosten (langdurige
ziekenhuisopname e.d.) reeds een volksverzekering bestaat,
n.l. de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (A WBZ), zullen hier uitsluitend de economische consequenties van de
samenvoeging van de bestaande ziektekostenregelingen 9)
tegen algemene, of wel ,,kortdurende” ziektekosten tot een
volksverzekering ,,Algemene Wet Algemene Ziektekosten
(AWAZ) geanalyseerd worden 10).
In de volgende paragraaf wordt beknopt ingegaan op de
huidige structuur van de ziektekostenregelingen en in paragraaf 3 op de huidige kosten- en financieringsstructuur. Op
basis hiervan worden in paragraaf 4 onder verschillende veronderstellingen de te verwachten macro-economische kosten
van de AWAZ berekend. In paragraaf 5 worden vervolgensde
micro-economische consequenties van een mogelijke volksverzekering tegen algemene ziektekosten behandeld. Ten
slotte volgen in paragraaf 6 de samenvatting en conclusies.
2. De huidige structuur van de ziektekostenverzekeringen
In deze paragraaf zal een beknopt overzicht worden gegeven van de structuur van het huidige ziektekostenverzekeringsstelsel in Nederland ter wille van een goed begrip van de
volgende paragrafen.
In het kader van de Ziekenfondswet zijn werknemers in de
particuliere sector met een loon beneden een bepaalde grens
(in 1981: f. 42.300 per jaar) en hun afhankelijke gezinsleden
verplicht verzekerd. De premie, welke een percentage is van
het loon (of uitkering) tot een bepaalde premiegrens (in 1981:
f. 35.880 per jaar) wordt voor de helft door de werkgever en
voor de andere helft door de werknemer gedragen. In 1981
bedroeg de premie 8,6%, in 1982 9,1%. In het geval verschillende leden van een huishouding in loondienst in de particuliere sector werkzaam zijn, betaalt ieder tot aan de premiegrens premie. Het totale aantal verzekerden, dat ongeveer
twee maal zo hoog is als het totale aantal premiebetalers,
bedroeg in 1981 7,1 mln.
Bejaarden met een inkomen beneden een bepaalde grens
(per 1 juli 1981 f. 22.823,64 per jaar) kunnen deelnemen aan
de ziekenfondsverzekering voor bejaarden. De te betalen
premie is afhankelijk van de inkomensklasse (er worden vijf
inkomensklassen onderscheiden beneden de grens!) waarin
men valt. Per 1 juli 1981 lopen de premiebedragen voor ge-
huwden op van f. 29,80 per maand in de laagste inkomenscategorie tot f. 178 per maand voor de hoogste inkomenscategorie.
Ter financiering van de totale kosten van de bejaardenverzekering spelendeze premiebetalingenechtereen ondergeschikte
rol. Zowel de overheid als de kas van de verplichte ziekenfondsverzekering dragen in belangrijke mate bij aande financiering van de bejaardenverzekering. Zo staan tegenover de
totale kosten van ca. f. 3,0 mrd. in 1981 slechts f. 0,7 mrd. aan
premieontvangsten, terwijl de rijksbijdrage f. 1,4 mrd. en de
bijdrage van de verplichte ziekenfondsverzekering f. 1,0 mrd.
bedroeg. Het totale aantal verzekerden bedroeg in 1981
1,1 mln.
Voor degenen met een gezinsinkomen beneden de inkomensgrens van de verplichte ziekenfondsverzekering voor
loontrekkenden in de particuliere sector, doch daaraan niet
kunnen resp. behoeven deel te nemen (zelfstandigen, rijksambtenaren en bejaarden met een inkomen boven de inkomensgrens van de bejaardenverzekering) bestaat de mogelijkheid om zich in het kader van de Ziekenfondswet vrijwillig
te verzekeren. De te betalen premie is in tegenstelling tot de
verplichte ziekenfondsverzekering, in principe rechtstreeks
ESB 28-4-1982
gen. Zo kent het politiepersoneel de Dienst Geneeskundige
Verzorging Politie (DGVP), de gemeente-ambtenaren de Instituten Ziektekostenvoorziening Ambtenaren (IZA-regelingen) en de ambtenaren in dienst van provinciale overheden de
Interprovinciale Ziektekostenregeling (IZR). Deze regelingen kennen geen loongrens. Werknemers en werkgevers betalen ieder de helft van de premie, die per regeling verschilt
(in 1981 van 6,8% tot 8,2%). Ook kent elke regeling weer een
afzonderlijke premie-inkomensgrens welke varieert van
f. 40.235 tot f. 74.845 (in 1981). Het totaal aantal verzekerden
bedroeg in 1981 ca. 0,8 mln.
Voor ambtenaren in dienst van het rijk bestaat geen afzonderlijke regeling. Beneden de loongrens van de Ziekenfondswet (f. 42.300) hebben zij de keus tussen een verzekering in het
kader van de vrijwillige ziekenfondsverzekering en een particuliere ziektekostenverzekering. Boven deze loongrens zijn
zij per definitie aangewezen op een particuliere ziektekostenverzekering. Wel ontvangen zij volgens de Interimregeling
ziektekosten ongeacht de hoogte van het loon een bijdrage
van de overheid, welke beschouwd kan worden als de werkgeversbijdrage van het rijk in de ziektekostenregeling van de
rijksambtenaren.
Voor degenen die geen beroep kunnen of willen doen op
een van de hierboven vermelde regelingen is een groot assortiment van particuliere ziektekostenverzekeringen beschikbaar. Deze hanteren geen loongrens. De premies zijn doorgaans afhankelijk van het ingebrachte risico, maar onafhankelijk van het loon. Het totaal aantal verzekerden bedroeg in
1981 ca. 3,7 mln.
Zoals mede blijkt uit deze nog niet eens volledige opsomming van regelingen, zijn de volgende punten kenmerkend
voor het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen:
— er bestaat een grote verscheidenheid aan toelatingsvoorwaarden;
— de te betalen premie kan al naar gelang het soort dienstverband of juist het ontbreken daarvan sterk uiteenlopen;
— globaal kan een tweedeling gemaakt worden tussen de
geinstitutionaliseerde regelingen die (tot op zekere hoogte
althans) gebaseerd zijn op het solidariteitsbeginsel, d.w.z.
premiebetaling naar draagkracht, en de particuliere
ziektekostenverzekeringen die in belangrijke mate gebaseerd zijn op het equivalentiebeginsel, d.w.z. premiebetaling naar risico kennen;
— uit deze tegenstelling vloeit mede het reeds in de inleiding
genoemde verschijnsel van ,,bad risks drive out good
risks” a.g.v. ,,adverse selection” in de vrijwillige ziekenfondsverzekering voort;
— nog niet vermeld in het voorgaande overzicht is dat daarnaast ook het verstrekkingenpakket en de eigen-bijdrageregelingen aanzienlijke verschillen vertonen;
— eveneens is nog niet vermeld dat daarenboven de voor de
inkomensgebonden premieheffingen gehanteerde inkomensbegrippen per regeling belangrijk verschillen;
9) Voorzover het op macro-economische gegevens gebaseerde beschouwingen betreft zullen hierbij wegens gebrek aan data de diverse ambtenarenregelingen tot de particuliere verzekeringen worden
gerekend. Zie bijvoorbeeld ook Sociaal Cultureel en Planbureau,
op. cit., biz. 234. Voorts is in deze t.a.v. de ziekenfondsverzekeringen
geen onderscheid gemaakt tussen de verplichte, bejaarden en vrijwillige ziekenfondsverzekeringen.
10) Benadrukt dient te worden dat het hier gemaakte onderscheid
tussen een volksverzekering tegen langdurige resp. kortdurende ziek-
tekosten vooral op methodologische gronden berust, omdat bij de
eventuele daadwerkelijke effectuering van een volksverzekering
tegen algemene ziektekosten het voor de hand ligt deze met de
AWBZ tot een regeling te integreren.
425
— ten einde de premie voor de bejaardenziekenfondsverzekering op een aanvaardbaar peil te houden draagt de kas
particulier verzekerden als gevolg van het veel gehanteerde
van de verplichte ziekenfondsverzekering bijna f. l,0mrd.
ningen ontvangen en dus rechtstreeks met de kosten van hun
restitutiesysteem doorgaans de dokters- en ziekenhuisreke-
per jaar bij aan de kas van de bejaardenziekenfondsverze-
medische consumptie geconfronteerd worden, een drukken-
kering. Dit komt gemiddeld overeen met ca. f. 300 per jaar
per premiebetaler in de verplichte ziekenfondsverzekering.
de werking op de vraag heeft 16). Ook zal de in de particuliere
ziektekostenverzekeringen veelvuldig gehanteerde eigen ri-
De particulier verzekerden, met doorgaans een hoger in-
sicovorm, waardoor ,,moral hazard”-gedragingen minder in
komen dan de verplicht ziekenfondsverzekerden, behoe-
de rede liggen, ongetwijfeld een remmende invloed op de
ven daarentegen niet aan de financiering van de bejaarbereiken van de 65-jarige leeftijd in principe wel kunnen
vraag naar gezondheidszorgdiensten van particuliere verzekerden uitoefenen 17).
Wat betreft de aanbodzijde kan onder meer worden gewe-
worden opgenomen in de bejaardenziekenfondsverzekering tegen dezelfde voorwaarden als voorheen verplicht
zen op het feit dat huisartsen per ziekenfondsverzekerdejaarlijks een vast bedrag ontvangen, onafhankelijk van het aantal
verzekerden. In feite komt deze constructie neer op solidariteit van lagere-inkomenscategorieen met hogereinkomenscategorieen!
de werking uit op het aantal doorverwijzingen naar de (duur-
denziekenfondsverzekering bij te dragen, terwijl zij bij het
In de volgende paragraaf zal worden ingegaan op de kosten- en financieringsstructuur. Hierbij zal ter wille van de
overzichtelijkheid en op pragmatische gronden slechts een
tweedeling tussen ziekenfondsverzekerden (verplicht, bejaar-
den en vrijwillige) enerzijds en particulier verzekerden (inclusief de verschillende ambtenarenregelingen) anderzijds worden gemaakt. Daarnaast speelt bij deze tweedeling een belangrijke rol dat aan de berekening van de te verwachten kosten van een volksverzekering tegen algemene ziektekosten het
huidige verstrekkingenpakket van de ziekenfondsverzekering ten grondslag ligt.
verrichtingen. Van dit systeem gaat mogelijk een stimuleren-
dere) medische specialisten. Voor particuliere patienten
wordt de huisarts daarentegen per verrichting gehonoreerd.
Het gevolg hiervan is dat het aantal doorverwijzingen van
particulier verzekerden aanzienlijk lager is dan van ziekenfondsverzekerden 18).
Tegenover het hogere verbruik van gezondheidszorgdiensten van ziekenfondsverzekerden in vergelijking tot particulier verzekerden staat een aanzienlijk lagere prijs per verbruikte eenheid van ziekenfondsverzekerden. Dit hangt onder meer samen met de tarievenstructuur van medische specialisten. In de loop der tijd is een situatie ontstaan waarbij
per identieke behandeling het tarief voor een particulier verzekerde 100 a 400% hoger is dan voor een ziekenfondsverzekerde 19).
3. De huidige kosten- en financieringsstructuur
Financiering
Hasten
De financiering van de consumptie van (kortdurende)
gezondheidszorgdiensten ad f. 19,5 mrd. in 1981 vindt voornamelijk door het heffen van premies en eigen bijdragen
plaats 20). De door de verzekerde te betalen premie is in het
geval van de verplichte ziekenfondsverzekering, IZR en IZAregelingen rechtstreeks aan het looninkomen gerelateerd,
De totale kosten van de gezondheidszorg in Nederland bedroegen in 1981 ca. f. 30 mrd. 11). In procenten van het netto
nationaal inkomen tegen marktprijzen komt dit overeen met
ca. 10%. Van deze f. 30 mrd. wordt ca. f. 8,1 mrd. bekostigd
door de AWBZ. De AWBZ-premie komt in het geval van
loontrekkenden geheel ten laste van de werkgever. Daarnaast wordt ca. f. 1,6 mrd. rechtstreeks door de overheid betaald in de vorm van subsidies aan instellingen die zich bewegen op het terrein van de gezondheidszorg en ca. f. 0,3 mrd.
door bedrijven in het kader van de bedrijfsgezondheids-
zorg e.d. Het resterende bedrag van bijna f. 20 mrd. kan direct
aan ziekenfonds- en particulier verzekerden worden toegerekend.
Zoals uit label 1 blijkt is de rechtstreeks aan de particulier
verzekerden toe te rekenen waarde van de consumptie van gezondheidszorgdiensten gemiddeld in 1981 per verzekerde
globaal gelijk aan de rechtstreeks aan de ziekenfondsverzekerden toe te rekenen waarde van de consumptie van gezondheidszorgdiensten 12). Bekend is evenwel dat het gemiddeld
volumeverbruik van gezondheidszorgdiensten door ziekenfondsverzekerden dat van particulier verzekerden overtreft 13). Derhalve is hier ter wille van een goed begrip van
de opbouw van het verschil in consumptie van gezondheidszorgdiensten tussen ziekenfonds- en particulier verzekerden
een onderscheid gemaakt tussen een volume- en prijscomponent.
Ten aanzien van de volumecomponent is de gemiddeld per
particulier verzekerde gebruikte hoeveelheid gezondszorgdienstenals standaardeenheid gehanteerd. Uitgaande van de-
ze standaardeenheid en van de resultaten van eerdere onderzoekingen is verondersteld dat de gemiddelde ziekenfonds-
verzekerde per jaar globaal 1,4 standaardeenheden gezondheidszorg verbruikt 14).
Een van de oorzaken van het grotere verbruik van gezondheidszorgdiensten van ziekenfondsverzekerden t.o.v. particulier verzekerden is het verschil in geslachts- en leeftijdsopbouw van de twee populaties. Daarnaast spelen de verschillende vraag- en aanbodprikkels inzake medische consumptie
een rol 15). Zo is aannemelijk dat onder meer het feit dat
426
11) Zie Ministerie van Volksgezondheid en Millieuhygiene, Financieel overzicht van de gezondheidszorg, nr. 5, 1981.
12) De in label 1 vermelde tolale kosten zijn ontleend aan hel Financieel overzicht van de gezondheidszorg. De correclie voor de aan
ziekenfondsverzekerden loe le kennen particuliere bijdragen is daarbij, uitgaande vandein Vande Ven.op.cil., 1981 uilgevoerdeberekeningen voor 1979, gesleld op f. 700 mln. Overigens slemmende totale
in hel Financieel overzicht van de gezondheidszorg (1981) geraamde
aan ziekenfondsverzekerden toe te rekenen koslen ad f. 12,7 mrd.
overeen mel de ramingen van de Ziekenfondsraad juni 1981. Zie
hiertoe de brief van de Ziekenfondsraad aan de slaalssecreiaris van
Volkgezondheid en Milieuhygiene, resp. Spciale Zaken, 56/301,d.d.
juni 1981,inhelbijzonderbijlage9. Aan bijlage4van deze brief isde
raming van hel lolaal aanlal Ziekenfondsverzekerden in 1981 onlleend. Zie verder ook Ziekenfondsraad, Premie verplichte ziekenfonds- en bejaardenverzekering 1982 en premiereductieregelingen
bejaarden en vrijwillige verzekering 1982, uilgave 162, oklober 1981.
13) Zie hiertoe de analyse van W. P. M. M. vande Ven, F. A. Naula,
R. C. J. A. van Vliel en F. F. H. Rullen, Invenlarisalie en achlergronden van de consumplieverschillen lussen ziekenfonds- en particulier verzekerden, Gezondheiden Samenleving, 1980, biz. 224-253.
14) Zie SCP, op. cit., onder meer biz. 421 en Van de Ven e.a., op. cit.,
1980.
15) Zie ook G. H. O. van Maanen, De koslenlhermomeler wijst
koorts aan, een verkenning van de marklfacloren die bijdragen lol de
kostenslijging in de gezondheidszorg, Openbare Uitgaven, 1977,
nr. 1.
16) Zo slellen Van de Ven e.a., op. cit., 1980: ,,Wellichl kan dil verschil in koslenbewuslzijn bijdragen aan de verklaring van de meerconsumplie van ziekenfonds — ten opzichle van parliculier verzekerden”. Wel voegen zij hier aan loe dal ,,harde” onderzoekresullalen
hieroyer onlbreken.
17) Zie ook de berekeningen in Joseph P. Newhouse, Charles E.
Phelps en William B. Swartz, Policy options and the impact of
national health insurance, Rand-publicalion R-1528-HEW/OEO,
1974, en M. V. Pauly, The economics of moral hazard commenl,
American Economic Review, 1968, biz. 531-535.
18) Zie Van de Ven e.a., op. cit., 1980.
19) Zie onder meer SER, op. cit., Ill, 10.
20) Daarnaasl draagt de overheid in de vorm van een rijksbijdrage
bij aan de koslen van vooral de bejaardenziekenfondsverzekering
(zie paragraaf 2).
doch onafhankelijk van net aantal verzekerden per premie-
betaler. Bij de particuliere ziektekostenverzekeringen is de
te betalen premie daarentegen enerzijds onafhankelijk van
het inkomen, doch anderzijds wel direct afhankelijk van het
aantal verzekerden per verzekeringspolis. De vrijwillige en
bejaardenziekenfondsverzekering nemen daarbij enigszins
men, vooral voor alleenslaanden en voor een echlpaar waarvan beide partners werken, al naar gelang het inkomen aanzienlijk kunnen varieren. Voorls blijkl duidelijk uil de
kolombestudering dal lol aan de loongrens voor de Zieken-
In label 2 zijn voor enkele veel voorkomende gezinssamen-
fondswel huishoudens waarvan beide partners werkzaam
zijn absoluul gezien aanzienlijk meer bijdragen aan de financiering van de gezondheidszorg dan andere lypen gezinshuishoudingen 21). Al mel al blijkl dal hel beeld, zowel naar
stellingen de bijdragen aan de financiering van de gezond-
inkomen als naar lype huishouden, uilersl onevenwichlig is
heidszorg weergegeven. Deze kosten bestaan uit de som van
de premiebetalingen door of ten behoeve van de verzekerden
verricht, derhalve inclusief het eventuele aandeel van de
werkgever, en eigen bijdragen. Overigens dient ter wille van
een correcte interpretatie van de in label 2 gepresenteerde
resultaten van de berekeningen te worden benadrukt dat,
en dal, voor zover er sprake is van een verband lussen draagkracht en bijdrage aan de financiering van de gezondheidszorg, dit verband eerder negatief is dan posilief!
een tussenpositie in.
voor zover er een keuzemogelijkheid bestaat zoals tussen een
vrijwillige ziekenfondsverzekering en particuliere ziektekos-
tenverzekering en inzake de particuliere ziektekostenverzekeringen tussen de verschillende vormen van eigen risico,
alternalieve berekeningen mogelijk zijn. Voorts dient te worden opgemerkt dat de ter wille van de overzichtelijkheid niet
in de label vermelde categorieen in grole lijnen of wel, zoals
de volgens IZR en IZA-regelingen verzekerden mel de verplichl ziekenfondsverzekerden, of wel, zoals de bejaardenziekenfondsverzekerden, mel de vrijwillige ziekenfondsverzekerden kunnen worden vergeleken.
Tabel 1. Rechtstreeks toe te rekenen consumptie van (kortdurende) gezondheidszorgdiensten in 1981
Prijs per
Consumptie Aantal stanper verze- daard gezond- standaard
heidszorg- gezondheidskerde
eenheden per zorgeenheid
in gld.
in gld.
verzekerde
(5) = (3)/(4)
(3) = (l)/(2)
(4)
To tale
kosten
in mrd.
gld.
(1)
Ziekenfondsverzekerden
Panic ulier
verzekerden
Totaal c.q. gewogen gemiddelde . .
Aantal
verzekerden
in mln.
(2)
13,4
9,70
1.381
1,40
986
6,1
4,46
1.368
1.00
1.368
14,16
1.377
l,27a)
1.081
19,5
4. De kosten van een volksverzekering tegen algemene
ziektekosten
Hel invoeren van een volksverzekering legen algemene
zieklekoslen houdt in feile in dal de iwee momenleel naasl
elkaar opererende syslemen van zieklekoslenverzekeringen,
de ziekenfondsverzekeringen en de particuliere verzekerin-
gen, worden samengevoegd. Ten einde de kosleneffeclen van
deze samenvoeging le ramen dienen veronderstellingen le
worden gemaakl len aanzien van zowel de volume- als prijscomponenten 22). Daarbij is er van uilgegaan dal het verslrekkingenpakkel van de huidige ziekenfondsverzekeringen
gelijk zal zijn aan dal van de volksverzekering legen zieklekoslen 23).
Wat belreft de te verwachlen ontwikkeling van de volumecomponent worden vier varianten onderscheiden:
21) Zie voor een meer uitgewerkte beschouwing van de financieringsstructuur, waarin onder meer ook nog rekening wordt gehouden
met de AWBZ-premie en de fiscale aspecten van de ziektekosten,
Van de Ven, op. cit., 1981.
22) Zie voor een soortgelijke analyse, te weten de bestudering van
het effect van de samenvoeging van de particuliere en collectieve sec-
tor in het kader van de volksverzekering tegen arbeidsongeschiktheid
(AAW), F. A. J van den Bosch en C. Petersen, Een verscholen loonkostensubsidie door de AAW, Openbare Uitgaven, augustus 1981.
23) Op voorhand dient te worden benadrukt dat de berekeningen
a) Afgerond op drie decimalen: 1,274.
Bron: Voornamelijk eigen berekeningen gebaseerd op de diverse in de tekst vermelde
publikaties.
De in label 2 weergegeven resullalen kunnen zowel per re-
gel als per kolom worden geinlerpreleerd. Besludering per regel leerl onder meer dal per lype huishouden de financierings-
laslen, zowel absoluul als relatief ten opzichle van hei inko-
onder de ceteris-paribusconditie t.a.v. het gedrag, zowel wat de prijsals volumecomponent betreft, van de aanbieders van gezondheids-
zorgdiensten zijn uitgevoerd. Zie overigens voor mogelijk kostenverhogende readies vanuit de aanbodzijde b.v. W. M. van de Kar,
Collectieve lasten, welvaartstheorie en gezondheidszorg, ESB, mei
1980, biz. 640-644. Een aanzet tot een oplossing in deze zou overigens
onder meer gevonden kunnen worden door een algehele inyoering
van het abpnnementensysteem voor de door de volksverzekering ver-
goede verrichtingen.
Tabel 2. Rechtstreeks toe te rekenen bijdrage in gld. aan de financiering van de (kortdurende) gezondheidszorgdiensten
onder de huidige structuur in 1981 a)
Inkomen hoofdkostwinner per jaar in gld.
20.000
30.000 e)
42.000 e)
2.712 ( 9,0)
3.229 (7,7)
43.000 c) e)
80.000 e)
3.000 ( 4,7)
3.000 (2,5)
Alleenstaande:
— vrijwillige ziekenfondsverzekering c.q. particuliere verzekeEchtpaar, beide werkend f).
2.784 ( 9.3)
— vrijwillige ziekenfondsverzekering c.q. particuliere verzeke3.396(11,3)
Gezin met twee kinderen jonger dan 16 jaar en een kostwinner:
2.928 ( 9,8)
— vrijwillige ziekenfondsverzekering c.q. particuliere verzekerin-
1.934 ( 9,7)
3.540(11,8)
3.540 (8,4)
a} Inclusief werkgeversaandeel en eigen bijdragen. Tussen haakjes staan de rechtstreekse bijdragen vermeld in procenten van het totale inkomen per huishouden.
b) Ter wille van de vergelijkbaarheid is uitgegaan van het lastendekkende premiepercentage van 8,8 in 1981 (zie paragraaf 4). Voorts is rekening gehouden met de gemiddelde eigen bijdrage
van f. 72 per persoon per jaar.
c) In 1981 bedroeg de loongrens beneden welke men verplicht verzekerd is voor het ziekenfonds f. 42.300, terwijl de premiegrens f. 35.880 bedroeg.
d) Bij de vrijwillige ziekenfondsverzekering wordt i.t.t. bij de verplichte verzeke ring het gezinsinkomen als maatstaf gehanteerd.
e) Bij de particulier verzekerden is uitgegaan van gemiddeld f. 1.500 aan premie betaKngen en eigen bijdragen per jaar VOOF volwassenen en f. 750 voor kinderen. Zie ook Ziekenfondsraad,
op. cit., 1981, biz. 9.
f) Verondersteld is dat het inkomen van de partner 50% bedraagt van dat van de hoofdkostwinner.
g) In de vrijwillige ziekenfondsverzekering wordt de premie per persoon geheven. Kinderen beneden de zestten jaar zijn evenwel vrijgesteld. Beneden een inkomen van f. 28.200 (in 1981)
wordt een gereduceerde premie geheven.
ESB 28-4-1982
427
menlen van de financieringsslrucluur van de huidige particuliere verzekering opgenomen worden, waarbij vooral vail le
denken aan een beperkle vorm van eigen risico en het reslilu-
huidige ziekenfondsverzekerden;
liesysleem, zouden de lolale- koslen ca. f. 2,0 mrd. minder
uitgaande van de analyse van Van de Yen e.a. is het
bedragen (zie varianl IV).
evenwel plausibeler om te veronderstellen dat het ver-
II.
de medische consumptie van de huidige particulier verzekerden zal zich als gevolg van het wegvallen van een
eventuele financiele rem uitbreiden tot het niveau van de
I.
Bij de vaslslelling van dat gedeelte van de lolale kosten dat
niel uil premiebalen behoefl te worden gedekt is uitgegaan
schil in medische consumptie tussen particulier en ziekenfondsverzekerden voor een deel wordt veroorzaakt
van de bestaande bijdragen, niet-premiebalen zijnde. Hierbij
door economische motieven, zoals het in de particuliere
is ter wille van een zuivere vergelijking ten aanzien van de
verzekeringen veel gehanteerde eigen-risicosysteem en
rijksbijdragen onder meer uitgegaan van de bijdrage waarop
voor het overige door persoonsgebonden factoren. In de
onderhavige analyse is daarbij verondersteld dat beide
effecten gelijkelijk bijdragen tot het verschil in gebruik
van gezondheidszorgdiensten. Dit betekent dat samenvoeging tot gevolg zou hebben dat het gebruik door particulier verzekerden stijgt tot 1,20 standaardgezondheidszorgeenheid per jaar;
III. als optimistisch alternatief voor variant II kan ook worden verondersteld dat het verbruik van pariculier verzekerden door het wegvallen van de fmanciele stimulansen
de premievaslslelling ziekenfondswel op 8,6% in 1981 was gebaseerd 25). Het lastendekkend premiepercenlage, d.w.z. hel
tot een beheerst beroep op gezondheidszorgdiensten
niet wordt bei’nvloed;
IV. als vierde variant is uitgegaan van de mogelijkheid dat
het overnemen van enkele financiele structuurelementen
uit de huidige particuliere verzekeringen in de nieuwe
volksverzekering 24) leidt tot een daling van het gebruik
van de huidige ziekenfondsverzekerden tot, rekening
houdend met het verschil in samenstelling van de resp.
verzekerdenbestanden, het peil van de huidige particulier verzekerden, terwijl de particulier verzekerden op
premiepercenlage waarbij de koslen juisl worden gedekl, bedroeg in 1981 evenwel, eveneens rekening houdend mel de geplande rijksbijdrage, 8,8 26). Voorts is continuering van de,
overigens bescheiden, financiering door bedrijven verondersteld 27).
Ook zijn onder de niet-premiebaten de huidige eigen bijdragen van ziekenfondsverzekerden, zijnde ca. f. 0,7 mrd.,
begrepen 28), alsmede een le verwachien soortgelijke eigen
bijdrage van de huidige particulier verzekerden. Deze laatste
bijdrage is, rekening houdend met het verschil in de omvang
van de respectieve verzekerdenbeslanden, op basis van de
huidige eigen bijdragen van ziekenfondsverzekerden geschat
op f. 0,3 a f. 0,4 mrd. Daarnaasl is l.a.v. de posl eigen
bijdragen verondersteld dat de gemiddelde huidige particulier verzekerde onder een volksverzekering, in verband met
de gemiddeld hogere eisen die een particulier verzekerde zal
stellen aan zijn medische verzorging, een exlra eigen bijdrage
van f. 100 per jaar levert 29). Tolaal is dil ca. f. 0,4 a f. 0,5 mrd.
hetzelfde verbruiksniveau blijven.
Met betrekking tot de prijscomponent is in alle vier de
volumevarianten uitgegaan van de huidige (gewogen) gemiddelde prijs per standaard gezondheidszorgeenheid, zijnde
f. 1.081 in 1981 (zie label 1). Dit impliceert dat het geheel
van de volume-effeclen van de invoering van een eventuele
volksverzekering tegen algemene ziektekosten zal afhangen
van het feit of de totale kosten van de (kortdurende) gezondheidszorgdiensten zullen toe- of afnemen.
De uit de verschillende varianten voortvloeiende totale
kosten zijn vermeld in label 3, kolom 3. De totale kosten
in varianl III zijn vanzelfsprekend gelijk aan de som van de
kosten van de beslaande ziekenfonds- en particuliere verzekeringen (zie label 1). Indien de financiele structuurelementen uit de huidige ziekenfondsverzekeringen zonder meer ook
in een volksverzekering opgenomen zouden worden, zouden
blijkens varianl II de totale koslen mel ca. f. 1,0 mrd. toenemen. Als daarenlegen in een volksverzekering een aanlal ele-
24) Zie voor een nadere beschouwing omtrent ,,enig herstel van het
causaliteitsprincipe” b.v. ook F. F. H. Rutten, Financiering van de
gezondheidszorg op lange termijn, Openbare Uitgaven, oktober 1979.
25) Zie onder meer ook de Ziekenfondsraad, brief 56/301, juni
1981. Overigens betreft deze bijdrage vooral de huidige bejaardenziekenfondsverzekering, welke f. 1,4 mrd. bedraagt in 1981.
26) De berekening hiervan is gebaseerd op de Ziekenfondsnota, uitgave 162,1981,blz. 42 waar een lastendekkend premiepercentage van
9,05 voor de yerplichte ziekenfondsverzekering voor 1981 is berekend. Correctie voor de geplande rijksbijdrage ad f. 236 mln. (zie Ziekenfondsraad, brief Z56/301, 1981, biz. 3) levert vervolgens een
lastendekkend premiepercenlage op van 8,8%.
27) Het door Van de Ven, op. cit., 1981, vermelde bedrag voor 1979
is hierbij aangepast aan de prijsstijging 1979-1981.
28) Hierbij yalt te denken aan bepaalde vormen van tandheelkundige verzorging, kraamzorg, brilmonturen enz.
29) Zo zal van de huidige particulier verzekerden een belangrijk gedeelte bereid zijn tot een extra eigen bijdrage voor de luxe van b.v.
tweede of eerste klas ziekenhuisverpleging. (In 1979 was dit percentage onder de particulier verzekerden 33).
Tabel 3. Premielasten volksverzekering tegen algemene ziektekosten onder verschillende veronderstellingen, 1981
Aantal standaard
Totale niet-premie-
Door premiehefftng
in mrd. gld.
bijdragen
te financieren kosten
in mrd. gld. c)
in mrd. gld.
(2)
(3)
(4)
(3) – (4) = (5)
5,0
5,0
19,5
ID
Totale kosten b)
20,5
gezondheidszorgeenheden per
persoon a)
Prijs per standaard
gezondheidszorgeenheid in gld. a)
21,4
Variant
5,0
Premiepercentage d)
(6)
9,4
1,2
1,2
1.0
1 081
6,0
8,3
11,4
a) Zie voor toelichting tekst.
b) Totale kosten = kolom I X resp. aantal verzekerden (zie label 1) X kolom 2.
c) Totale niet-premiebijdragen = geplande rijksbijdrage volgens Socials meerjarenramingen 1981, biz. 46 ad f. 1,8 mrd. + de bij de invoering van een volksverzekering vrijvallende winsten
van de huidige particuliere ziektekostenverzekeringen van naar raming ca. f. 0,2 mrd. + eigen bijdragen ad f. 1,5 mrd. (variant I t/m III) of f. 2,5 mrd. (variant IV) + bijdrage vande nietvolksverzekeringsplichtig zijnde 65-jarigen en ouderen ad f. 1,4 mrd. (zie verder tekst) + imerestbaten ad f. 0,1 mrd.
d) Kolom 5 in procenten van het premieplichtig inkomen volksverzekeringen, zijnde in 1981 naar CPB-raming van december 1981 f. 174,0 mrd.
428
Gesommeerd zal de totale eigen bijdrage daarmee ca. f. 1,5
mrd. bedragen.
werknemer en voor de andere helft door de werkgever betaald wordt, staat hier weliswaar tegenover dat de overheid
Inzake variant IV waarin is uitgegaan van een beperkt ei-
als werkgever in variant IV ca. f. 1,0 mrd. aan premie zal
gen risico, is daarnaast een eigen risico aan de voet van f. 100
moeten bijdragen 37). Per saldo resulteert evenwel een besparing van ca. f. 0,4 mrd. op het overheidsbudget. Beide
effecten te zamen zouden inhouden dat de collectieve lasten
met ca. f. 0,6 mrd. zouden verminderen.
Feitelijk belangrijker, want structureler dan de vermindering van de collectieve lasten, is dat variant IV het meest
beantwoordt aan de reeds in de inleiding genoemde criteria
van economische efficiency, rechtvaardigheid en administratieve efficiency. Want door het introduceren van de mogelijkheid om zelf enige verantwoordelijkheid ten aanzien van het
niveau van de gezondheidszorgkosten te dragen zal naast
de andere criteria in variant IV meer recht worden gedaan
per verzekerde per jaar verondersteld. Indien globaal wordt
verondersteld dat dit bedrag gemiddeld voor zeventig procent wordt volgemaakt, resulteert een additionele eigen bijdrage van ca. f. 1,0 mrd. 30).
Ten slotte is bij de post niet-premiebijdragen rekening gehouden met het feit dat 65-jarigen en ouderen niet premie-
plichtig zijn voor de volksverzekeringen. Uitgaande van de
bestaande door deze categoric opgebrachte ziektekostenpremie, zijnde ca. f. 1,4 mrd. 31) is verondersteld dat
65-plussers via b.v. de inkomstenbelasting bijdragen aan de
financiering van de volksverzekering 32).
Het verschil van de totale kosten en de niet-premiebijdragen levert vervolgens de door premieheffing te financie-
ren kosten op (zie tabel 3, kolom 5). Het premiepercentage
resulteert door de door premieheffing te financieren kosten
te relateren aan de premieplichtige inkomenssom van de
volksverzekeringen.
Uit tabel 3 blijkt dat in variant II, welke uitgaande van het
huidige patroon van medische consumptie de plausibelste is,
de lastendekkende premie 8,9% zou bedragen. Dit premiepercentage is ten naaste bij gelijk aan het lastendekkende
premiepercentage van de verplichte ziekenfondsverzekering in 1981 van 8,8 33). Het overnemen van enkele financiele-structuurelementen uit de huidige particuliere verzekeringen in de volksverzekering tegen ziektekosten zou blijkens
variant IV zelfs inhouden dat met een premiepercentage
van 6,6 zou kunnen worden volstaan.
Wat betreft de plausibiliteit van de uitkomsten van deze
berekeningen zij overigens benadrukt dat alternatieve veronderstellingen over bij voorbeeld het aantal gemiddeld gebruikte standaardgezondheidszorgeenheden per ziekenfondsverzekerde de bovenstaande uitkomsten niet wezenlijk
bei’nvloeden 34). Het een en ander impliceert dat vanuit
macro-economisch gezichtspunt een volksverzekering tegen
algemene ziektekosten tot de mogelijkheden zou behoren 35).
30) Het produkt van 14mln. verzekerden en gemiddeld f. 70effectief
eigen risico per verzekerde.
31) Vandeca. l,5mln.bejaardenzijnca. 1 mln. d.m.v. debejaardenziekenfondsverzekering verzekerd, die te zamen ca. f 0,7 mrd. aan
premie betalen. Aangezien de andere 0,5 mln. bejaarden juist vanwege een te hoog inkomen niet voor deze verzekeringsvorm in aanmerking komen, is m.b.t. deze laatste categoric verondersteld dat zij
gemiddeld de tweevoudige premie van de ziekenfondsverzekerde
categoric bejaarden betalen. Te zamen betekent dit dat de bejaarden
momenteel totaal ca. f. 1,4 mrd. aan ziektekostenpremie betalen.
32) Hierbij zou ook gedacht kunnen worden aan de constructie dat
de overheid deze f. 1,4 mrd. voor haar rekening neemt, en dit vervolgens in mindering brengt op de rijksbijdragen aan het AOW-fonds,
hetwelk op haar beurt de AOW-uitkeringen corrigeert voor het feit
dat geen ziektekostenpremies meer betaald behoeven te worden.
33) Voor 1982 is het lastendekkend premiepercentage voor de verplichte ziekenfondsverzekering, overigens mede door de verdiscontering van het terugtrekken van de rijksbijdrage, op ca. 9,2% ge-
raamd (zie Ziekenfondsraadnota nr. 162, oktober 1981).
34) Zo levert de veronderstelling dat per ziekenfondsverzekerde gemiddeld 1,3 standaard gezondheidszorgeenheid wordt verbruikt in
variant II een premiepercentage van 8,9 en in variant IV een premiepercentage van 6,8 op. Uitgaande van gemiddeld 1,5 standaard gezondheidszorgeenheid per ziekenfondsverzekerde wordt het premiepercentage in variant II 9,0 en daalt in variant IV tot 6,4.
35) Volledigheidshalve dient te worden opgemerkt dat in het kader
van dit artikel niet alle mogelijke kostenaspecten van de invoering
Dit geldt blijkens het te verwachten premiepercentage in
variant IV van 6,6 des te meer indien bij de invoering van
de volksverzekering tegelijkertijd een beperkt eigen risico
zou worden gei’ntroduceerd. Zelfs zou een dergelijke variant,
van een AWAZ zijn geanalyseerd. Te denken valt hierbij bv. aan
in overeenstemming met de huidige tijdgeest van privati-
a.g.v. een grotere doorzichtigheid en daarmee betere beheersbaar-
sering, een directe besparing voor de sociale zekerheidssector
kunnen inhouden van ca. f. 0,2 mrd., zijnde het verschil tussen de huidige tot de collectieve lasten te rekenen premie-
afdrachten inzake ziektekosten en de door premieheffing
te financieren kosten van een volksverzekering tegen
ziektekosten.
Tevens kan er in dit kader op worden gewezen dat de
zowel mogelijke als noodzakelijke opheffing van het scala
aan specifiek op ambtenaren gerichte ziektekostenregelingen bij introductie van een AWAZ een lastenverlichting voor
enerzijds een premie-opslag i.v.m. eventueel noodzakelijke vermogensvorming en anderzijds aan de te verwachten kostenbesparing
heid.
36) De IZA-regelingen, deIZR-regelingendeIRZA-regeling(Interimregeling Ziektekosten Ambtenaren), voor rijksambtenaren (zie
ook Sociale Meerjarenramingen, 1981, biz. 34 en 47-48) en de ZVOregeling (Ziektekostenverzekering overheidspersoneel, welke beknopt inhoudt dat hetgeen een overheidsambtenaar meer dan een
bepaald percentage van zijn inkomen, in 1981 4,3%, aan ziektekosten besteed, in principe door de overheid vergoed wordt) zouden
namelijk overbodig worden.
37) Hierbij is uitgegaan van de in F. A. J. van den Bosch en C. Petersen, Enkele macro-economische aspecten van de Algemene Arbeids-
de totale overheid van globaal f. 1,4 mrd. inhoudt 36). Ervan
ongeschiktheidswet (AAW). Discussion Paper G 8108, 1981, Instituut voor Economisch Onderzoek van de Erasmus Universiteit Rotterdam, weergegeven analyse omtrent de berekening van het totaal
uitgaande dat ook de AWAZ-premie voor de helft door de
premieplichtig inkomen volksverzekeringen van ambtenaren.
Tabel 4. Rechtstreeks toe te rekenen bijdrage aan de financiering van de (kortdurende) gezondheidszorgdiensten onder
een algemene wet algemene ziektekosten in 1981 a)
Inkomen c) hoofdkostwinner per jaar in gld.
20.000
Gezin met twee kinderen jonger dan 1 6 jaar en e£n kost winner b)
30.000
42.000
43.000 d)
2.957 (6,6)
2.350 (7,8)
2.637 (6,3)
3.502 (5,6)
3.063 (7,3)
Z796 (6,5)
2.066 (6.9)
1.756(8,8)
3.540 (8,2)
80.000
3.702(3,1)
4.186(5,2)
a) Inclusief het (eventuele) werkgeversaandeel ziektekosten. Tussen haakjes staan de rechtstreekse bijdragen vermeld in procenten van het totate inkomen per huishouden.
b) Er is e vena Is in tabel 2 uitgegaan van het lastendekkende premiepercentage, zijnde in variant IV, 6,6. Voorts is rekening gehouden met een gemiddelde eigen bijdrage van f 142,— p.p. per
jaar tot aan de huidige loongrens Zfw en van f. 242,— boven deze grens (zie verder tekst).
c) Verondersteld is dat gemiddeld de per saldo correctie om te komen van het bruto inkomen tot het premieplichtig inkomen – 10% bedraagt (zie verder tekst).
d) In 1981 bedroeg de premiegrens voor de volksverzekeringen f. 48.750 per jaar. In 1982 is deze (extra) verhoogd tot f. 57.050 per jaar.
e) Evenals in tabel 2 is verondersteld dat het inkomen van de partner 50% bedraagt van dat van de hoofdkostwinner.
ESB 28-4-1982
429
aan het criterium van economische efficiency dan in de
andere varianten 38).
le leggen op hel equivalenliebeginsel. Dil zou gerealiseerd
kunnen worden door de premieheffing per huishouden ge-
deellelijk te relateren aan het aantal verzekerden per huishouden door per verzekerde een vasl bedrag le heffen.
5. Enkele micro-economische consequenties
In aansluiting op de voorgaande macro-economische benadering zal in deze paragraaf op de micro-economische
consequenties van de eventuele invoering van een volksverzekering tegen ziektekosten worden ingegaan. In label 4
zijn de uit de eventuele invoering van de AWAZ voort-
vloeiende financieringslasten gepresenteerd 39). Ter wille
van de vergelijkbaarheid zijn weer dezelfde gezinssamenstellingen en inkomensniveaus onderscheiden als in label 2.
Afhankelijk van de omvang van dit vaste bedrag zou dil
namelijk resulleren in een verlaging van hel aan hel inkomen
gebonden deel van de premie-opbrengst. Zo zou bij een standaardheffmg van f. 100 per verzekerde per jaar hel premiepercenlage dalen van 6,6 lol 5,8. Dil voorbeeld zou overigens voor de derde hier gekozen slandaard type huishouding
nl. het gezin met twee kinderen, zelfs in de laagste inkomenscalegorie geen lastenverhoging t.o.v. de huidige situatie
impliceren 43).
Aangezien, zoals in de vorige paragraaf is uiteengezel,
varianl IV zowel op iheorelisch-economische als op prak-
lische gronden de voorkeur zou verdienen, zijn in label 4 uitsluitend van deze variant de inkomenspolitieke consequenlies weergegeven. Ook bij deze label dienl benadrukt te
6. Samenvatting en conclusies
worden dat de gepresenleerde bedragen mel enige onzeker-
In het voorgaande zijn een aantal belangrijke zowel
macro- als micro-economische consequenties van de eventuele invoering van een volksverzekering tegen algemene
heid omgeven zijn. In de eersle plaats koml dil omdal ook
hier is uitgegaan van gemiddelde eigen bijdragen. Daaren-
irekken van conclusies uil de resullalen van dergelijke
boven kan van aanzienlijk belang zijn dat de vastslelling van
het premieplichtig inkomen voor de volksverzekeringen gebaseerd is op het belastbare inkomen 40). Bij een gelijk brulo
inkomen kan hel belaslbare inkomen, en daarmee het pre-
ziektekoslen geanalyseerd. Toegegeven zij dal men bij hel
hypothetische analyses te alien tijde voorzichlig dienl le zijn.
Geconcludeerd dienl echler le worden dal onder plausibele
veronderslellingen vanuil macro-economisch gezichlspunl
gezien een volksverzekering legen zieklekosten, anders dan
mieplichlige inkomen, verschillen door de uileenlopende
wel wordt voorgesteld 44), haalbaar moet worden geacht.
hoogte van aftrekposten, zoals hypotheekrenie. Omdat het
bij het opstellen van label 4 enerzijds vanzelfsprekend niel
ook de huidige ziekenfondsverzekerden, evenals momenteel
zinvol (en mogelijk) was om mel deze individuele verschillen
Dit geldt des te meer voor de hier voorgestane optie dal
reeds de particulier verzekerden en een belangrijk deel van de,
rekening le houden, en het anderzijds ter wille van hel reali-
66k lager gesalarieerde, ambtenaren, een beperkt eigen risico
leilsgehalle onjuisl werd geacht om volledig voorbij te gaan
le dragen krijgen. In deze optie resulteert namelijk een premie
van 6,6%. Dit zou zelfs nog een, weliswaar bescheiden, verla-
aan het feit dal bruto inkomen en premieplichtig inkomen
wel haast per definilie verschillen, is (ook) in deze een gemid-
delde correclie gehanleerd 41).
Uil de in label 4 gepresenleerde berekeningen inzake de
som van premiebetaling en eigen bijdrage naar type huis-
ging mel ca. f. 0,6 mrd. van de colleciieve lasten impliceren.
Micro-economisch gezien zou een volksverzekering legen
zieklekoslen een evenwichliger laslenpalroon len gevolg
houding en inkomen blijkt dal per regel de financieringslaslen loenemen mel hel slijgen van hel inkomen. Dil houdl
in dal, len minsle lot op zekere hoogte, recht wordt gedaan
aan hel solidariteitsprincipe.
Daarnaasl blijkl uit de bestudering van de te verwachten
financieringslaslen per kolom dal meer dan onder de huidige
slrucluur (zie label 2) rechl wordl gedaan aan hel equiva-
lenliebeginsel. Ten aanzien van hel absolute niveauvandelaslen geldt voorts dal voor de lagere-inkomenscalegorieen een
aanmerkelijke laslenvermindering optreedt. Voor de hogere
inkomenscalegorieen treedt voor de huishoudingen waarin
beide partners werken en vooral voor de alleenstaanden
(doorgaans) een lastenverzwaring op. Uitgaande van hel
algemeen aanvaarde draagkrachtprincipe zou deze lasten-
verzwaring echler juisl gerechlvaardigd zijn. De huidige onevenwichtige lastenverdeling wordl imrners gecorrigeerd!
Wanl op welke gronden vail le verdedigen dal in de huidige
situatie de financieringslaslen van de gezondheidszorg voor
de iwee genoemde lype huishoudingen zowel absolute als,
vooral, relatief gezien voor de hoge(re)-inkomenscategorieen
aanzienlijk lager zijn dan voor de lagere-inkomenscalegorieen?
In dil kader kan ook de vraag gesleld worden waarom van
een alleenslaande verplichl verzekerde, die per definilie een
inkomen heefl van minder dan f. 42.300, en van een alleenslaande die onder de publiekrechtelijke zieklekoslenverzekeringen vail, wel solidarileil met zijn medeverzekerden wordt
verwacht en van de alleenstaande particulier verzekerde
welke doorgaans tot de hogere inkomenscategorieen behoori, niel 42). Overigens zou hel wel in de rede liggen om
bij de evenluele invoering van een volksverzekering legen
zieklekoslen voor alleenslaanden een overgangsregeling te
creeren. Dit zou onder meer mogelijk zijn door een aanpassing van de inkomslenbelastingtarieven. Zo zou voor alleenstaanden de belastingvrije voet kunnen worden verhoogd.
Daarnaast zou overwogen kunnen worden om meer nadruk
430
38) Volledigheidshalve zij hierbij opgemerkt dat dit wel weer enigszins ten koste kan gaan van het criterium van administratieve effi-
ciency en, afhankelijk van het belang dat men hecht aan resp het solidariteits- en equivalentiebeginsel, het ,,equity”-criterium.
39) Hierbij dient erop gewezen te worden dat echtparen waarvan
beide partners slechts een premie-aanslag voor de volksverzekeringen ontvangen tot aan een gezamenlijk inkomen van f. 48.750 (in
1981). Voor de verplichte ziekenfondsverzekering zijn beiden center
tot aan de premiegrens van f. 35.880 (in 1981) afzonderlijk premieplichtig. Overigens bestaat het voornemen om ook de premieheffing
volksverzekeringen te individualiseren.
40) Het premieplichtig inkomen voor de volksverzekeringen is (in
principe) gelijk aan de som van het belastbare inkomen en de te betalen premie AOW/ AWW. Dit houdt in dat het premieplichtig inkomen als regel a.g.v. het saldo van positieve niet tot het loon behorende inkomensbestanddelen, zoals interestbaten, en negatieve inkomensbestanddelen, zoals buitengewone lasten, verwervingskosten
en hypotheekrente, van het bruto-looninkomen zal verschillen.
41) Hierbij is van de schatting uitgegaan dat het premieplichtig
inkomen gemiddeld 10% lager is dan het bruto inkomen.
42) Zo zou er voor alleenstaande die onder de publiekrechtelijke
ziektekostenverzekeringen vallen (totaal aantal verzekerden ca. 0,8
mln.) yanwege de hogere daar gehanteerde premie-inkomensgrens,
welke in de IZR-regehng zelfs oploopt tot f 74.845 (in 1981),juisteen
lastenverlichting optreden.
43) De lagere-inkomensgroepen, resp. kinderrijke gezinnen, zouden
overigens zonodig gecompenseerd kunnen worden door middel van
de loon- en inkomstenbelasting en/of kinderbijslagregelingen.
44) Zie bv. de nota Heroverwegingen, op. cit., biz. 77; Verkiezings-
programma PvdA, 1981: W. A. M. Elsen,op.cit.,blz. 19-20:en C. A.
de Kara en F. Nypels, Wie zal dat betalen, 1981, biz. 38. In al deze gevallen is de nadere pnderbouwing van de uitspraak dat ,,een volksverzekering tegen ziektekosten macro-economisch niet haalbaar is”
overigens niet of nauwelijks te verifieren! In tegenstelling hiermee
staat nota nr. 155, 1981, van de Ziekenfondsraad, welke zich echter
uitsluitend bezighoudt met de verschillende mogelijkheden inzake
een beperkte volksverzekering tegen ziektekosten. Deze ,,beperking”
pompliceert de analyse evenwel ten zeerste. Daarnaast wordt grotendeels voorbijgegaan aan de mogelijkheid om in een dergelijke volksverzekering ook elementen van de huidige particuliere en ambtenarenverzekeringen te incorporeren.
alleenstaanden moeten worden gezorgd. Daarnaast zou
was. Nu evenwel de geldigheid van dit argument inde onderhavige analyse betwist wordt, lijkt een hernieuwde fundamentele politieke discussie over dit onderwerp op zijn plaats.
Een staatscommissie, bestaande uit niet door groepsbelangen
gebonden leden, zou kunnen worden ingesteld om op in-
overwogen kunnen worden omde premieheffinggedeeltelijk
ventieve wijze de verschillende, ook niet-economische rele-
te relateren aan het aantal verzekerden. Zo zou bij een
vante aspecten die aan de eventuele invoering van een volksverzekering tegen ziektekosten zij n verbonden, uitgebreider te
bestuderen en de resultaten daarvan binnen zeg een jaar te
rapporteren 45).
Carel Petersen
hebben dan de huidige financieringsstructuur van ziektekostenverzekeringen met zich brengt. Wel zou bij voorbeeld
door het optrekken van de belastingvrije voet van de loon-
en inkomstenbelasting voor een soepele overgangsfase voor
standaardheffing van f. 100 per verzekerde per jaar het
inkomensgebonden deel van de premie zelfs kunnen dalen
tot 5,8%. Aandeinvoeringvaneendergelijkeconstructiedient
echter een afweging vooraf te gaan tussen het belang dat
men aan het solidariteitsbeginsel, en het belang dat men aan
het equivalentiebeginsel hecht. Bij deze afweging spelen
overigens eerder ideologische dan wetenschappelijke motieven een rol.
Overigens is een serieuze politieke discussie over de vooren nadelen van een volksverzekering tegen ziektekosten tot
op heden uit de weg gegaan. Zonder meer werd verondersteld
dat een dergelijke regeling toch niet economisch haalbaar
45) Deze staatscommissie zou vanzelfsprekend vooral ook uitgebreider aandacht dienen te besteden aan de werkgelegenheids- en inkomenspositie van de aanbieders van gezondheidszorgdiensten. In
het bijzonder zou in dit kader bestudeerd dienen te worden hoe het
tot nu toe falende inkomensbeleid t.a.v. medisch specialisten zou
kunnen worden verbeterd.