Hoe uitkomstbekostiging in de zorg kan slagen

308Jaargang 100 (4710) 21 mei 2015
Hoe uitkomstbekostiging in de zorg kan slagen
GEZONDHEIDSZORG
E
en belangrijk knelpunt in het Nederlandse
zorgstelsel is dat de bekostiging van zorg –
aanbieders hen niet stimuleert tot goed ge –
coördineerde en doelmatige zorg (Van Kleef
et al ., 2014). Zorgaanbieders worden vaak
afzonderlijk en per activiteit (zoals een consult of een ver –
richting ) betaald, waardoor het zorgaanbod is gericht op
het leveren van zo veel mogelijk activiteiten, die onderling
tussen de verschillende zorgaanbieders (zoals huisartsen en
medisch specialisten) slecht zijn afgestemd. Ook ontbreekt
de link met goede gezondheidsuitkomsten voor de patiënt,
en is het financieel onaantrekkelijk om gezondheidsproble –
men te voorkomen. Daarom wordt er steeds vaker gepleit voor een bekos-
tiging die goede zorguitkomsten stimuleert. In 2011 nam
de Tweede Kamer zelfs een motie aan waarin de regering
werd opgeroepen om, in overleg met alle partijen, te ko –
men tot een breed gedeelde visie op ‘uitkomstbekostiging’,
met als doel introductie uiterlijk in 2020 (Tweede Kamer,
2011). In een reactie liet minister Schippers weten dat ze de komende jaren stevig op uitkomstbekostiging wil inzetten
(Tweede Kamer, 2012). Ook in het buitenland wordt hier
in toenemende mate op ingezet. Zo heeft de Amerikaanse
overheid in het kader van de federale zorg verzekering voor
ouderen (Medicare) zich als doel gesteld om in 2018 mi-
nimaal negentig procent van alle reguliere betalingen aan
zorgaanbieders afhankelijk te laten zijn van uitkomsten
(Health & Human Services, 2015).
Maar er is nog veel onduidelijkheid over wat precies on –
der uitkomstbekostiging kan worden verstaan en aan welke
randvoorwaarden moet zijn voldaan om zorgaanbieders op
een zinvolle manier te betalen voor goede uitkomsten. Bo –
vendien is het vooralsnog onduidelijk welke stappen er no –
dig zijn om te komen tot adequate uitkomstbekostiging in
de zorg en wat daarbij geleerd kan worden van ervaringen
in het buitenland (Eijkenaar en Schut, 2015).
VIJF DIMENSIES VAN GOEDE ZORGUITKOMSTEN
Men wil in de gezondheidszorg dus af van bekostiging per
verrichting en toewerken naar uitkomstbekostiging. Maar
wat is eigenlijk een goede zorguitkomst? Op grond van de
wetenschappelijke en maatschappelijke discussie over de be –
oogde doelen van een goed bekostigingssysteem (Berwick
et al. , 2008) zijn vijf onderling samenhangende dimensies
van goede zorguitkomsten te onderscheiden: goede zorg –
kwaliteit, kostenbewuste zorg verlening , goede zorgcoör –
dinatie, kosteneffectieve innovatie en effectieve preventie.
Een onderdeel van de eerste dimensie, goede kwaliteit, is
zorginhoudelijke kwaliteit, waarbij verder onderscheid kan
worden gemaakt in de structuur en het proces van de zorg ,
en de gezondheidsuitkomst ervan voor de patiënt. Een an –
der kwaliteitsaspect is patiënttevredenheid, bijvoorbeeld
wat betreft bejegening , privacy en de voorlichting over het
behandeltraject. De tweede dimensie is kostenbewuste
zorg verlening , ofwel de afwezigheid van overbehandeling
en van onnodig dure zorg. De derde dimensie is goede coör –
dinatie van zorg , waarbij het gaat om een goede samenwer -FRANK
EIJKENAAR
Universitair docent
aan de Erasmus Uni-
versiteit Rotterdam
ERIK SCHUT
Hoogleraar aan de
Erasmus Universiteit
Rotterdam
Door zorgaanbieders een integrale basisbekostiging per ver –
zekerde toe te kennen voor het leveren van een brede ‘bundel’
van zorgactiviteiten kunnen, mits gecombineerd met een expli-
ciete resultaatbeloning voor een goede kwaliteit van zorg , goede
zorguitkomsten worden gestimuleerd. Invoering van een derge –
lijke uitkomstbekostiging is echter complex en vereist een goede
risicocorrectie, transparantie van zorgkwaliteit, gedeelde ICT en
wederzijds vertrouwen tussen zorgaanbieders en zorg verzekeraars.
ESB Gezondheidszorg

Gezondheidszorg ESB
309Jaargang 100 (4710) 21 mei 2015
king tussen zorgaanbieders onderling en goed op elkaar af-
gestemde zorg. Vanwege het toenemend aantal mensen met
meervoudige aandoeningen wordt effectieve coördinatie
steeds belangrijker voor bevredigende gezondheidsuitkom –
sten. Bij de vierde dimensie, kosteneffectieve innovatie, gaat
het om het tot stand komen van innovaties die leiden tot
gezondheidswinst tegen lagere, gelijke of – in verhouding
tot de extra baten – beperkte additionele kosten. De laatste
dimensie is effectieve preventie, ofwel activiteiten die het
optreden of verergeren van een ziekte kunnen voorkomen.
INTEGRALE BASISBEKOSTIGING MET
RESULTAATBELONING
Idealiter bevat een systeem van uitkomstbekostiging prik –
kels voor goede uitkomsten op alle vijf de dimensies en
geen prikkels tot ongewenst gedrag. Een lastig punt hierbij
is dat het in de zorg slechts beperkt mogelijk is om con –
tractuele afspraken te maken over de beloning van met
name goede kwaliteit, aangezien het vaak moeilijk is om
kwaliteit in brede zin goed te meten en om na te gaan in
hoeverre behaalde resultaten echt zijn toe te schrijven aan
bepaalde behandelingen of zorgaanbieders. Dit zogeheten
multitasking-probleem (Holmstrom en Milgrom, 1991),
voortvloeiend uit de multidimensionale aard van de zorg –
kwaliteit, maakt het onmogelijk om de financiële prikkels
zodanig in te richten dat voor alle mogelijke activiteiten
expliciet de juiste kwaliteitsuitkomsten worden gestimu –
leerd. Een adequate bekostigingsmethode zou daarom in
ieder geval een basiscomponent moeten hebben die niet
expliciet gerelateerd is aan de gerealiseerde kwaliteitsuit –
komsten. Daarom bestaat een bekostigingssystematiek die
in beginsel alle vijf genoemde uitkomstdimensies bevordert
uit twee bouwstenen: ten eerste een integrale basisbekos-
tiging per verzekerde, en ten tweede een resultaatbeloning
voor goede kwaliteit. Door een multidisciplinaire groep
zorg verleners een integrale basisbekostiging te geven om
daarmee een brede, samenhangende ‘bundel’ van zorgacti-
viteiten te leveren aan een afgebakende verzekerdenpopu –
latie kunnen de uitkomstdimensies aangaande de kosten,
coördinatie, innovatie en preventie worden bevorderd
(Eijkenaar en Schut, 2015). Zo’n bekostigingscomponent
bevat echter geen prikkels voor een goede kwaliteit. Inte –
gendeel, het zou zorgaanbieders zelfs kunnen aansporen
tot het beknibbelen op kwaliteit omdat bijvoorbeeld ‘on –
derbehandeling’ lonend kan zijn. Om te voorkomen dat
kwaliteit onderbelicht blijft, dient de basisbekostiging per
verzekerde te worden aangevuld met een resultaatbeloning
voor goede kwaliteit.
BEKOSTIGING PER VERZEKERDE VEELBELOVEND
In het buitenland is al behoorlijk wat ervaring opgedaan
met bekostiging op basis van diverse uitkomstdimensies.
Het is goed om in Nederland zoveel mogelijk van die erva –
ringen te leren. Eijkenaar en Schut (2015) analyseren elf in –
ternationale voorbeelden, waarvan zeven uit de Verenigde
Staten, drie uit het Verenigd Koninkrijk en een uit Duits-
land (tabel 1). Bij deze selectie zijn drie criteria gehanteerd.
Allereerst moest er sprake zijn van een resultaatbeloning of
van een integrale basisbekostiging per patiënt of per verze –
kerde. Ten tweede moest er, met betrekking tot minimaal één van de vijf uitkomstdimensies, gedegen kwantitatieve
of kwalitatieve informatie beschikbaar zijn over de effecten
van deze initiatieven. En tot slot was een heldere beschrij
–
ving van de kenmerken en effecten van de bekostigingssys-
tematiek vereist. De initiatieven zijn onderscheiden naar type bekos-
tiging : uitsluitend resultaatbeloning , bekostiging per pa –
tiënt zonder én met resultaatbeloning , en bekostiging per
verzekerde met resultaatbeloning. Het verschil tussen be –
kostiging per patiënt en bekostiging per verzekerde is dat
het in het eerste geval gaat om een nauwer omschreven
zorgbundel (zoals diabeteszorg ) en dat er geen prikkel is
tot het gezond houden van een populatie (primaire preven –
tie) – in tegenstelling tot wat het geval is bij een bekosti-
ging per verzekerde. De initiatieven waarbij een integrale
basisbekostiging per verzekerde wordt gecombineerd met
resultaatbeloning komen dus het meest overeen met het
ideaaltypische model van uitkomstbekostiging. Aan de hand van het beschikbare effectonderzoek is
beoordeeld in hoeverre de initiatieven succesvol zijn geweest
in het verbeteren van de gestimuleerde uitkomstdimensies.
De rechter kolom van tabel 1 laat een gemengd beeld zien.
Voor resultaatbeloning zijn zowel kleine positieve als nega –
tieve effecten gevonden. Twee van de drie initiatieven gericht
op integrale bekostiging per patiënt zijn mislukt (in feite niet
geïmplementeerd), terwijl er voor alle initiatieven waarbij er
sprake is van een bekostiging per verzekerde met resultaat –
beloning , overwegend positieve effecten zijn gevonden wat
betreft zowel de kosten als de kwaliteit. Een belangrijke les
uit deze resultaten en de onderliggende effectstudies is dat de
problemen en demotiverende vertragingen bij het definiëren
van afzonderlijke, ziektegerichte zorgbundels pleiten voor een
bekostiging per verzekerde in plaats van per patiënt. Want een
Type
bekostiging Initiatief LandGestimuleerde
dimensies Effecti­
viteit
ResultaatbeloningHospital quality incentive
demonstration
VS
Kwaliteit +/–
Hospital value-based
purchasing VS
Kwaliteit en kosten –
Advancing quality
programme VK
Kwaliteit +
Commissioning for
quality and innovation VKKwaliteit en
innovatie –
Quality and outcomes
framework VK
Kwaliteit +/–
Integraal per
patiënt IHA bundled payment
implementation
VSKosten, coördinatie,
innovatie en
preventie –
Integraal per
patiënt plus
resultaatbeloning Prometheus payment
model
VS
Alle vijf dimensies –
Geisinger ProvenCare VSAlle vijf dimensies +
Integraal per
verzekerde plus
resultaatbeloning Medicare accountable
care organizations
VS
Alle vijf dimensies +
Alternative quality
contract VS
Alle vijf dimensies +
Gesundes Kinzigtal DuiAlle vijf dimensies +
Bron: Eijkenaar en Schut, 2015
Buitenlandse initiatieven van uitkomstbekostiging
in de zorgTABEL 1

ESB Gezondheidszorg
310Jaargang 100 (4710) 21 mei 2015
belangrijke oorzaak van het mislukken van twee van de drie
projecten voor bekostiging per patiënt werd gevormd door
afbakeningsproblemen bij de multidisciplinaire zorgbundels.
RANDVOORWAARDEN VOOR ADEQUATE
UITKOMSTBEKOSTIGING
Een bekostigingssysteem op basis van de genoemde bouw –
stenen leidt alleen tot goede zorguitkomsten als is voldaan
aan vier noodzakelijke randvoorwaarden. Deze kunnen
worden geformuleerd aan de hand van de theoretische en
empirische inzichten uit de wetenschappelijke literatuur
(Eijkenaar en Schut, 2015). Wanneer er onvoldoende aan
deze voorwaarden wordt voldaan, is de kans groot dat de
uitkomsten verre van optimaal uitpakken.
Adequate risicocorrectie en risicodeling
Bij een integrale basisbekostiging per verzekerde wordt er
financieel risico overgedragen van zorg verzekeraar op zorg –
aanbieder. Zorgaanbieders krijgen hierdoor een prikkel tot
het selecteren van relatief gezonde verzekerden. Bij een ge –
zonde populatie zijn de verwachte kosten immers relatief
laag , waardoor een zorgaanbieder gemiddeld meer winst
maakt. Om risicoselectie te voorkomen, dient te worden
gecorrigeerd voor relevante risicokenmerken van de verze –
kerdenpopulatie van de zorgaanbieder (Ash en Ellis, 2012).
Er is echter weinig bekend over hoe bij de bekostiging van
zorgaanbieders op een goede manier rekening kan worden
gehouden met risicoverschillen. In het buitenland wordt
meestal gebruikgemaakt van risicovereveningsformules die
voor andere doeleinden zijn ontwikkeld. Het is de vraag
of dat voldoende is om risicoselectie tegen te gaan. In Ne –
derland ligt het voor de hand om gebruik te maken van de
kennis van het risicovereveningssysteem voor zorg verzeke –
raars. Maar omdat zorgaanbieders beschikken over andere
informatie en selectiemogelijkheden dan verzekeraars is het
de vraag in hoeverre de huidige risicovereveningsformule
hiervoor bruikbaar is. Bovendien zitten de zorgaanbieders
dichter op het zorgproces dan de zorg verzekeraars en heb –
ben daardoor meer mogelijkheden om de voor de risico –
correctie gebruikte informatie (zoals diagnose-informatie)
direct te beïnvloeden met het oog op een hogere betaling. Een tweede vraag om te beantwoorden bij het vormge –
ven van de basisbekostiging is in welke mate het risico wordt
verschoven: is er sprake van volledige risico-overdracht of
van risicodeling ? De effecten van een voor risico gecorri-
geerde basisbekostiging zijn afhankelijk van de omvang van
de populatie, die kan uiteenlopen van bijvoorbeeld 2.000
(een huisarts), 200.000 (een zorggroep) of 2.000.000 (een
zorg verzekeraar). Hoe kleiner de populatie, hoe groter het
risico vanwege (toevals)afwijkingen van het statistisch te
verwachten gemiddelde resultaat per persoon. Idealiter
komt het toevalsrisico voor rekening van de verzekeraar
en het risico voor ondoelmatige zorg voor rekening van de
zorgaanbieders. Maar in de praktijk zijn beide risico’s moei-
lijk te scheiden, en het is daarom de vraag in hoeverre het
wenselijk is om zorgaanbieders volledig risicodragend te
maken. Teneinde het risico te beperken, kunnen besparin –
gen of tekorten op de basisbekostiging tussen aanbieders en
verzekeraars worden gedeeld. Ook kunnen eventuele ver –
liezen voor aanbieders worden gemaximeerd. Kwaliteitstransparantie
Integrale bekostiging per verzekerde bevat naast een prik
–
kel tot risicoselectie ook prikkels tot onderbehandelen en
beknibbelen op kwaliteit. Een aanbieder kan te ver gaan in
het beperken van het zorggebruik en daarmee de patiënt
noodzakelijke zorg onthouden. Verschraling van de kwali-
teit kan worden tegengegaan via een adequaat monitoring-
en rapportagesysteem, en het via resultaatbeloning geven
van expliciete prikkels voor goede kwaliteit. Beide vereisen
transparantie van kwaliteit en een weldoordachte vormge –
ving en implementatie. Ten aanzien van de kwaliteitstransparantie conclu –
deerde de Algemene Rekenkamer (2013) dat er de laatste
jaren weliswaar stappen zijn gezet, maar dat de stabiliteit en
kwaliteit van de meeste indicatorsets beperkt is en er nog
nauwelijks indicatoren zijn die echte uitkomsten meten.
Deze conclusie is recent onderschreven door twee evaluaties
van het zorgstelsel (Van Kleef et al ., 2014; KPMG Plexus,
2014). Bij het verbeteren van de informatie over kwaliteit
zal het vooral de kunst zijn om bestaande bronnen (zoals de –
claratiegegevens, en klinische en patiëntregistraties) slim te
combineren en openbaar te maken, om nieuwe bronnen te
ontwikkelen en om ruwe data in uitkomsten en indicatoren
te vertalen. In het kader van ‘het jaar van de transparantie’
lijken hierin inmiddels stappen te worden gezet, onder regie
van het Kwaliteitsinstituut (Tweede Kamer, 2015). Adequate resultaatbeloning vereist tevens een weldoor –
dachte vormgeving en implementatie. Uit het beschikbare
empirisch onderzoek blijkt dat de effecten van resultaatsbe –
loning sterk bepaald worden door de specifieke vormgeving
en context, alsmede door het beschikbaar zijn van onder –
steuning (bijvoorbeeld bij dataverzameling ) en feedback
via stimulerende spiegelinformatie. Er is echter nog onvol –
doende bekend over welke vormgevingsaspecten in welke
context van doorslaggevend belang zijn (Eijkenaar, 2013).
Gedeelde ICT-infrastructuur
Goed informatiemanagement – ofwel het zorgen dat be –
trokken aanbieders en patiënten over de juiste informatie
beschikken op het moment dat de zorg geleverd wordt –
is een derde cruciale randvoorwaarde. Een hoog waardige
ICT-infrastructuur, die alle betrokken zorg verleners op
persoonsniveau een samenhangend beeld geeft van de ge –
zondheidstoestand van patiënten, is daarbij onmisbaar. Ten
eerste faciliteert een dergelijke infrastructuur goede zorg –
coördinatie via een effectieve gegevensuitwisseling. Daar –
naast kan het aanbieders ondersteunen bij inhoudelijke be –
slissingen, bijvoorbeeld via het elektronisch voorschrijven
en verwijzen, het geven van automatische alerts bij contra-
indicaties en dubbele zorg , en het verschaffen van inzicht in
zorginhoudelijke en financiële prestaties. Ten slotte biedt
het mogelijkheden om patiënten beter te informeren en ac-
tief bij het zorg verleningsproces te betrekken. Vooralsnog is de ICT in Nederland vaak nog niet op
het gewenste niveau om integrale bekostiging en zorg ver –
lening mogelijk te maken (Evaluatiecommissie Integrale
Bekostiging , 2012; Drewes et al. , 2014). De implementatie
van een goede ICT-infrastructuur gaat gepaard met hoge
kosten, waarbij discussie kan bestaan over wie er voor de
rekening moet opdraaien. Als die kosten (deels) voor de

Gezondheidszorg ESB
311Jaargang 100 (4710) 21 mei 2015
aanbieders zijn, dan ligt het voor de hand om te werken
met meerjarencontracten zodat aanbieders de tijd hebben
om hun investeringen terug te verdienen.
Wederzijds vertrouwen
In een vraaggericht zorgstelsel waarin zorgaanbieders wor –
den bekostigd op basis van uitkomsten is vertrouwen tus-
sen betrokken partijen essentieel. Dit geldt voor de relatie
tussen de zorg verzekeraar en zorgaanbieders, maar ook
die tussen zorgaanbieders onderling. Het belang van ver –
trouwen wordt versterkt door de complexiteit van de ge –
zondheidszorg. Uit de contracttheorie volgt dat die com –
plexiteit onvermijdelijk leidt tot incomplete contracten
(Vermaas, 2006). In het huidige zorgstelsel worden vrijwel
alle contracten gesloten voor een periode van één jaar. Voor
adequate uitkomstbekostiging zijn dergelijke korte-termijn
contracten inefficiënt vanwege de hoge transactiekosten
en onzekerheid over het terug verdienen van lange-termijn
investeringen. Meerjarencontracten geven blijk van ver –
trouwen, hoeven daardoor minder specifiek te zijn en zijn
dus minder kostbaar. Bovendien geeft het aanbieders tijd
om de vruchten te kunnen plukken van investeringen in
bijvoorbeeld ICT en preventie. In mislukte buitenlandse
initiatieven werd gewerkt met jaarcontracten en hebben
belangentegenstellingen en een gebrek aan wederzijds ver –
trouwen de invoering ondermijnd.
CONCLUSIE EN BELEIDSIMPLICATIES
Een theoretisch optimaal systeem van uitkomstbekostiging
combineert een integrale basisbekostiging per verzekerde
met een stimulerende resultaatbeloning voor goede kwali-
teit. Een dergelijke systematiek leidt echter alleen tot goede
zorguitkomsten als is voldaan aan verschillende randvoor –
waarden, waaronder een goede risicocorrectie, kwaliteits-
transparantie, gedeelde ICT en wederzijds vertrouwen.
Deze voorwaarden zijn complex en niet eenvoudig te re –
aliseren. Daarmee is echter niet gezegd dat adequate uit –
komstbekostiging in de zorg onmogelijk is. De buitenland –
se ervaringen sporen weliswaar aan tot behoedzaamheid en
een meerjarig implementatietraject, maar laten ook zien dat
het geen onbegaanbare weg is. De afgelopen jaren worden er in Nederland voorzich –
tige stappen gezet in de richting van uitkomstbekostiging.
Zo bevat de in 2015 ingevoerde bekostigingssystematiek
voor huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg uitkomstgere –
lateerde elementen, en zijn er verspreid over het land allerlei
proeftuinen en experimenten opgestart waarbij een meer ge –
i ntegreerde en uitkomstgerichte zorg verlening en bekostiging
wordt nagestreefd (Ebbinge, 2014; Drewes et al ., 2014). Des-
ondanks bestaan er nog vele (potentiële) knelpunten en is er
nog een lange weg te gaan alvorens in Nederland sprake is van
adequate uitkomstbekostiging waarbij alle vijf de uitkomst –
dimensies worden gestimuleerd. Om te beginnen kan worden overgestapt van bekos-
tiging per activiteit of zorgbundel voor één type zorgaan –
bieder (monodisciplinair) naar bekostiging per multidis-
ciplinaire bundel van zorgactiviteiten per aandoening. De
uitbreiding met enkele aandoeningen kan een eerste stap
zijn naar een integrale, populatie-gebonden bekostiging ,
waarbij de risicodragende zorgaanbieder laat zien de zorg ziekte-overstijgend te kunnen organiseren (Evaluatiecom
–
missie Integrale Bekostiging , 2012). Door de zorgbundels
geleidelijk uit te breiden met meer zorg vormen kunnen
de prikkels tot kostenbeheersing , goede coördinatie en
secundaire preventie worden versterkt. Een derde stap be –
treft de vaststelling van kostendoelstellingen voor bepaalde
patiëntpopulaties en het delen van besparingen met de
betrokken zorgaanbieders. Vervolgens kan het risico voor
overschrijdingen van kostendoelstellingen geleidelijk wor –
den verschoven naar de zorgaanbieders. Zowel het op ver –
antwoorde wijze verhogen van het risico als het vinden van
een juiste balans tussen volledige risico-overdracht en risico –
deling zal een grote uitdaging zijn (Frakt en Mayes, 2012).
De finale stap naar integrale bekostiging per verzekerde is
nodig ten behoeve van de prikkels tot primaire preventie. Naarmate de basisbekostiging voor meer zorgacti-
viteiten en een bredere populatie gaat gelden, worden de
besproken randvoorwaarden van toenemend belang. Stap –
pen in de richting van een adequate uitkomstbekostiging
dienen dus alleen te worden gezet als men, parallel daaraan,
ook werkt aan de realisatie van deze randvoorwaarden.
LITERATUUR
Algemene Rekenkamer (2013) Indicatoren voor kwaliteit in de zorg. Den Haag: Algemene Re-
kenkamer.
Ash, A.S. en R.P. Ellis (2012) Risk-adjusted payment and performance assessment for prima-
ry care. Medical Care, 50(8), 643–653.
Berwick, D.M., T.W. Nolan en J. Whittington (2008) The triple aim: care, health, and cost.
Health Affairs, 27(3), 759–769.
Drewes, H.W., R. Heijink, J.N. Struijs en C.A. Baan (2014). Landelijke monitor populatiema-
nagement. Deel 1: beschrijving proeftuinen . Bilthoven: RIVM.
Ebbinge, M. (2014) Parkinson Centrum Nijmegen experimenteert met uitko
mstbekostiging.
Interview met Bas Bloem. Zorgvisie weekoverzicht, 43(42), 4.
Evaluatiecommissie Integrale Bekostiging (2012) Integrale bekostiging van zorg: werk in uit-
voering. Eindrapport. Den Haag: EIB.
Eijkenaar, F. (2013) Pay-for-performance for health care providers. Design, performance measu
re-
ment, and (unintended) effects . Proefschrift. Rotterdam: Erasmus Universiteit.
Eijkenaar, F., en F.T. Schut (2015) Uitkomstbekostiging in de zorg: een (on)begaanbare weg?
IBMG rapport, 2015(02).
Frakt, A.B. en R. Mayes (2012) Beyond capitation: how new payment experiments seek to find
the ‘sweet spot’ in amount of risk providers and payers bear. Health Affairs, 31(9), 1951–1958.
Health and Human Services (2015) Better, smarter, healthier: in historic announcement, HHS sets
clear goals and timeline for shifting Medicare reimbursements from volume to value. Artikel op
www.hhs.gov.
Holmstrom, B. en P. Milgrom (1991) Multitask principal-agent analyses: Incentive contracts,
asset ownership, and job design. Journal of Law, Economics, and Organization, 7(1), 24–52.
Kleef, R.C. van, F.T. Schut en W.P.M.M. van de Ven (2014) Evaluatie zorgstelsel en risico-
verevening. Acht jaar na invoering Zorgverzekeringswet: succes verzekerd? IBMG Rapport,
2014(01).
KPMG Plexus (2014) Evaluatie Zorgverzekeringswet. Eindrapportage . Den Haag: KPMG Plexus.
Tweede Kamer (2011) Vaststelling begrotingsstaten van Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport voor het jaar 2012. Motie van het lid Smilde c.s ., 33000(45).
Tweede Kamer (2012) Stand van zaken toezeggingen VWS. Brief regering, 33400(15).
Tweede Kamer (2015) Het jaar van de transparantie. Brief regering, 32620(149).
Vermaas, A. (2006) Agency, managed care and financial-risk sharing in general medical practice.
Proefschrift. Rotterdam: Erasmus Universiteit.