Health
maintenance
organizations
De
mogelijkheid
van
gereguleerde
concurrentie
in de
Nederlandse
gezondheidszorg
Welke
minister
van
Financien
droomt
niet
van een
even
goede,
maar
veel
goedkopere
gezondheidszorg?
In de VS
lijkt
die
droom
werkelijkheid
te
kunnen
worden.
Daar
bestaan
zogenaamde
health
maintenance
organizations
(hmo’s),
die 10 tot 40
procent
voordeliger
zijn
dan het
traditionele
gezondheidszorgsysteem.
Hmo’s
zijn
organisaties
voor
zowel
verstrekking
als
verzekering
van
medische
zorg
en
zijn
onderhevig
aan
door
de
overheid
gereguleerde
concurrentiemechanismen.
In een
voorgaand
artikel
(ESB,
6
november
1985)
hebben
de
auteurs
de
werkwijze
en
financiering
van de
Amerikaanse
hmo’s
geanalyseerd.
In
dit
artikel
wordt
onderzocht
of
hmo’s
ook in ons
land
toepasbaar
zijn.
De
auteurs
concluderen
dat,
hoewel
er
(juridische)
belemmeringen
zijn,
de
introductie
van
bepaalde
typen
hmo’s
de
Nederlandse
gezondheidszorg
zowel
in
financieel
als in
kwalitatief
opzicht
ten
goede
zou
komen.
PROF.
DR.
W.P.M.M.
VAN DE VEN –
DRS. F.T. SCHUT*
Health maintenance organizations (hmo’s) zijn organi-
saties voor zowel verstrekking
als
verzekering
van
medi-
sche zorg.
In het
afgelopen
decennium
hebben
de
hmo’s
een
structurele omwenteling
in de
Amerikaanse gezond-
heidszorg
teweeggebracht.
Deze omwenteling wordt
ge-
kenmerkt
door sterk
toenemende
concurrentie
en
markt-
concentratie, waarbij zelfstandige beroepsbeoefenaren
plaatsmaken voor concurrerende
ondernemingen
1), en
heeft
geresulteerd
in een
scherpe
daling
in het
ziekenhuis-
gebruik.
Gebleken
is dat
hmo’s dank
zij hun
specifieke
organisatie-
en
financieringsstructuur alsmede dank
zij
onderlinge
concurrentie
en
concurrentie
met
andere
ver-
zekeraars
en
zorgverleners
in
staat zijn kwalitatief
hoogstaande zorg
te
verstrekken tegen
10
tot 40%
lagere
kosten
dan het
traditionele gezondheidszorgsysteem
in de
VS.
Het
klaarblijkelijke succes
van
hmo’s heeft
ook bij be-
leidsmakers
in de
gezondheidszorg
in
Nederland
een
groeiende
belangstelling
voor deze organisatie opgewekt.
Een en
ander
vormt
voor
ons de
reden
om
na te
gaan
op
welke
wijze
de
Nederlandse gezondheidszorg haar voor-
deel
kan
doen
met de
Amerikaanse
ervaringen
met
hmo’s.
In
eerdere
publikaties
hebben
wij
uitgebreid
aandacht
besteed
aan
hmo’s
in de VS 2). In dit
artikel
willen
wij
van-
uit een
economische
invalshoek
de
mogelijkheden ver-
kennen voor hmo’s
in
Nederland. Eerst wordt aangegeven
dat
een
discussie over
wel
of
geen hmo’s
in
feite
een
fun-
damentele discussie
is
over
het
ordeningsprincipe
in de
gezondheidszorg.
Vervolgens
besteden
wij
aandacht
aan
de
relevantie
van
hmo’s
voor
Nederland.
Nagegaan
wordt
welke (mogelijke) belemmeringen
er
thans
in
Nederland
voor
hmo-achtige
organisaties bestaan.
We
sluiten
af met
een
aantal
aanbevelingen
om
hmo’s
in
Nederland
moge-
lijk
te
maken.
Overheidsplanning
of
gereguleerde
concurrentie?
Alvorens
in te
gaan
op
mogelijke hmo-achtige ontwikke-
892
lingen
in
Nederland
moet
worden vastgesteld
dat een
dis-
cussie over
wel of
geen hmo’s niet alleen
een
discussie
is
over
een
bepaalde verzekeringsvorm, maar
in
feite
een
fundamentele discussie
is
over
het
ordeningsprincipe
in
de
gezondheidszorg. Kiezen voor hmo’s betekent
het
ver-
laten
van de in de
Structuurnota
gezondheidszorg
(1974)
uitgezette
weg van
nagenoeg volledige Overheidsplanning
ten
gunste
van
gereguleerde concurrentie
3) in de
gezond-
heidszorg. Belangrijke doelstellingen
in de
Structuurnota
waren
het
aanbrengen
van
verschuivingen
van
specialisti-
sche intramurale zorg naar extramurale
en
preventieve
zorg
en het
vergroten
van de
doelmatigheid,
de
bereik-
baarheid
en de
onderlinge samenhang
van de
zorg.
Het
voorgestelde wettelijk instrumentarium
om
deze doelstel-
lingen
te
realiseren
bestond
uit de Wet
voorzieningen
ge-
*
De
auteurs zijn
als
gezondheidszorgeconoom
verbonden
aan de
Studierichting
Algemene Gezondheidszorg (SAG), Erasmus
Universi-
teit Rotterdam.
Dit
artikel
is
gedeeltelijk gebaseerd
op een
lezing
ge-
houden
op
het
jaarlijks congres
van de
Vereniging
voor
Gezondheids-
economie
1985
en een
lezing gehouden
op de
studiedag ‘Marktme-
chanisme
en
Gezondheidszorg’,
april
1986, georganiseerd door
de
Stichting
Onderwijs
Ziekenhuisbeleid.
De
auteurs danken
dr.
H.E.G.M.
Hermans,
dr.
H.J.M.I.
Kemna,
drs.
J.M.
Dekkers
en
drs.
R.L. Kamermans voor
hun
waardevolle commentaar
op een
eerdere
versie
van dit
artikel. Deze studie
is
mede
mogelijk gemaakt dank
zij
een
subsidie
van
Zilveren Kruis VGCN Ziektekostenverzekeringen.
1)
De
gezondheidszorg
is een van de
laatste bedrijfstakken
in de
gei’ndustrialiseerde
wereld
waarin
de
individuele producenten (nog)
dominant zijn.
In de VS
vindt
nu
echter
in
versneld tempo
een
over-
gang
plaats
van een
individuele
naar
een
georganiseerde
produktie-
wijze.
Voor
een
uitstekende analyse
van de
achtergronden
van dit
pro-
ces
in de
richting
van
‘corporate
medicine’,
zie P.
Starr,
The
social
transformation
of
American
medicine,
Basic
Books,
New
York,
1982,
biz.
420-449.
2)
F.T. Schut
en
W.P.M.M.
van de
Ven, Health maintenance organi-
zations.
Een
structurele verandering
in de
Amerikaanse gezondheids-
zorg,
ESB,
6
november 1985,
biz.
1111-1117;
F.T. Schut,
Health
Maintenance
Organizations:
een
gei’ntegreerde
wijze
van
verstrekken
en
verzekeren
van
gezondheidszorg,
De
Tijdstroom,
Lochem,
1986.
3)
Onder gereguleerde concurrentie verstaan
wij een
ordeningsprin-
cipe waarbij
allocatie
en
prijszetting
in
beginsel
door
de
marktpartijen
worden
bepaald,
doch
waarbij
de
overheid door
middel
van
regulering
bepaalde garanties biedt voor
een
rechtvaardige
verdeling
en
rand-
voorwaarden
stelt
voor
een
efficiente
marktwerking.
zondheidszorg
(Wvg),
de Wet
tarieven
gezondheidszorg
(Wtg)
en een
volksverzekering
tegen
ziektekosten.
Op ba-
sis
van dit
wettelijk
kader,
kortweg
aangeduid
als
het
drie-
luik
Wvg-Wtg-volksverzekering,
zouden
het
volume,
de
prijs
en de
financiering
van de
gezondheidszorg
kunnen
worden
beheerst.
Hiermee
zou
tevens
aan de
overheid
een
zeer
prominente
rol
met
betrekking
tot de
ordening
in
de
gezondheidszorg
worden
verschaft.
De
Wvg,
die in een
aantal
proefregio’s
integraal
is
ingevoerd
en
waarvan
on-
derdelen
inmiddels
in
werking
zijn
getreden,
beoogt
de
overheid,
met
name
de
provinciale
en
gemeentelijke
over-
heid,
bevoegdheden
te
geven
op het
terrein
van de
plan-
ning
van
gezondheidszorgvoorzieningen.
De Wtg is
sinds
1980
van
kracht
en
verschaft
de
rijksoverheid
invloed
op
het
prijs-
en
tarievenbeleid
in de
gezondheidszorg.
Het
derdeonderdeelvanhetdrieluik
–
de
volksverzekering
–
is
tot nu toe
niet
gerealiseerd.
Hoewel
het
drieluik
in de
Structuurnota
op
zich
een
con-
sistente
structuur
aangeeft,
valt
de
laatste
jaren
steeds
meertwijfel
te
beluisteren
of de
ingeslagen
weg van
toene-
mende
overheidsplanning
wel
de
juiste
is. Nog
afgezien
van
de
problemen
bij het
realiseren
van de
afzonderlijke
onderdelen
van het
drieluik
blijkt
de
onderlinge
afstem-
ming
van de
verschillende
onderdelen
op
grote
problemen
te
stuiten.
Men kan
zich
afvragen
of
overheidsplanning
binnen
de
Nederlandse
gezondheidszorg,
waarin
particu-
lier
initiatief
van
oudsher
een
belangrijke
plaats
heeft
inge-
nomen,
wel het
meest
voor
de
hand
liggende
en
meest
werkzame
ordeningsprincipe
is. Zo
blijkt
met
name
de
sterke
monopoliepositie
van
arisen
als
vrije
beroepsbe-
oefenaren
binnen
de
gezondheidszorg
een
groot
obstakel
voor
het
doorvoeren
van een
integrate
planning.
Over-
heidsplanning
kan
wellicht
alleen
succes
hebben
wanneer
het
allesomvattend
is en
geen
ontsnappingsroutes
(zoals
bij
voorbeeld
het
vergroten
van het
aantal
verrichtingen
als
reactie
op het
beheersen
van
tarieven
en
prijzen)
laat
bestaan
4).
Behalve
dat een
steeds
omvattender
regule-
ring
gepaard
gaat
met
toenemende
besluitvormings-
kosten
is het
maar
de
vraag
of de
vervanging
van een
parti-
culier
door
een
staatsmonopolie
de
gezondheidszorg
ook
werkelijk
ten
goede
zal
komen
5). In
toenemende
mate
wordt
dan ook
gewezen
op het
introduceren
van
meer
marktelementen
en de
mogelijkheid
van
concurrentie
in
de
gezondheidszorg
als een
alternatieve
manier
om
de in
de
Structuurnota
aangegeven
doelstelling
te
realiseren
6).
Nu
is het
niet
zo dat
degenen
die
pleiten
voor
meer
marktelementen
in de
gezondheidszorg
de rol van de
over-
heid
volledig
zouden
widen
terugdringen.
Een
volledig
vrije
markt
voor
gezondheidszorg
zou tot
ongewenste
situ-
aties
leiden.
Ook (of
misschien:
juist)
in de
gezondheids-
zorg
is een
zekere
mate
van
regulering
nodig
ten
einde
de
onvolkomenheden
van het
marktmechanisme
op te
heffen
of
doeleinden
na te
streven
die via het
marktmechanisme
niet
kunnen
worden
gerealiseerd.
Zo
dient
de
overheid
de
toegankelijkheid
van
noodzakelijke
gezondheidszorg-
voorzieningen
te
garanderen,
gezien
haar
grondwettelijke
taak
om de
volksgezondheid
te
bevorderen.
Daarnaast
is
regulering
nodig
om in te
kunnen
spelen
op
specifieke
kenmerken
van de
markt
voor
gezondheidszorg,
zoals
het
bestaan
van
altrui’stische
preferenties
(die
in een
vrije
ge-
zondheidsmarkt
niet
volledig
tot
uitdrukking
kunnen
wor-
den
gebracht),
de
beperkingen
van de
consumentensou-
vereiniteit
ten
opzichte
van
zowel
de
aanbieders
van
zorg
(kwaliteit
van de
zorg
en
‘aanbodgei’nduceerde
vraag’)
als
de
ziektekostenverzekeraars
(ondoorzichtige
polisvoor-
waarden)
en het
‘free-riderprobleem’
(de
mogelijkheid
dat
mensen
zich
onvoldoende
verzekeren
in de
verwachting
dat
de
samenleving
het
financiele
risico
zal
dragen).
Ande-
re
overwegingen
voor
een
zekere
regulering
in de
gezond-
heidszorg
betreffen
de
solidariteit
tussen
gezonden
en
on-
gezonden
en de
solidariteit
tussen
verschillende
inko-
mensgroepen.
Niet-gereguleerde
concurrentie
tussen
verzekeraars
kan
leiden
tot een
situatie,
waarbij
de
premie
direct
gerelateerd
is aan het
ziekterisico
van de
‘actuarie-
le’
groep
waartoe
men
behoort.
Dit kan
voor
chronisch
zie-
ken
en
andere
risicogroepen
leiden
tot
onbetaalbaar
hoge
premies.
Met
concurrentie
in de
gezondheidszorg
zullen
wij
dan ook
‘gereguleerde
concurrentie’
bedoelen
7).
Bij
concurrentie
in de
gezondheidszorg
denken
wij aan
een
situatie
waarin
de
consument
vrij
kan
kiezen
uit
diver-
se
onderling
concurrerende,
financieel
zelfstandige
orga-
nisaties,
die –
evenals
de
hmo’s
in de
VS
–
tegen
beta-
ling
van een
vast
bedrag
per
jaar
een
breed
pakket
medi-
sche
diensten
aanbieden
aan een
afgebakende
populatie.
Het
is
derhalve
in het
belang
van
deze
organisaties
nun
verzekerden
gezond
te
houden.
Men zou dan ook
kunnen
spreken
van
‘gezond
houd
organisatie’
(gho).
Uit
concur-
rentie-overwegingen
zullen
deze
organisaties
er
belang
bij
hebben
om
kwalitatief
goede
gezondheidszorg
te
bieden
tegen
een zo
laag
mogelijke
premie.
Op
basis
van,
onder
andere,
de
prijs,
de
kwaliteit
en de
dienstverlening
maakt
de
consument
dan
periodiek,
bij
voorbeeld
een
keer
per
jaar,
en
meestal
op een
moment
dat hij
niet
onmiddellijk
medische
hulp
nodig
heeft,
zijn
keuze
uit
diverse
van
deze
organisaties.
De
randvoorwaarden
waaronder
deze
orga-
nisaties
onderling
concurreren,
zullen
betrekking
hebben
op
een
acceptatieplicht,
een
minimum
verzekeringsdek-
king,
de
premiestelling
en een
informatieplicht
8).
Tegen
deze
achtergrond
zullen
wij in dit
artikel
de
begrippen
‘ge-
reguleerde
concurrentie’
en
‘hmo-achtigeontwikkelingen’
als
synoniemen
hanteren.
Relevantie
van
hmo’s
voor
Nederland
Het
meest
in het oog
springende
aspect
van
hmo’s
in de
VS
is dat zij in
staat
zijn
een
kwalitatief
minstens
gelijk-
waardige
gezondheidszorg
te
bieden
aan een qua ge-
zondheidsrisico
vergelijkbare
populatie
tegen
zo’n
10%
a
40%
lagere
kosten
dan in het
traditionele
gezondheids-
zorgsysteem
in de VS. Bij het
nagaan
van de
mogelijke
re-
levantie
van
hmo’s
voor
Nederland
is het
derhalve
aller-
eerst
van
belang
de
vraag
te
stellen
of
vergroting
van de
doelmatigheid
in de
Nederlandse
gezondheidszorg
moge-
lijk
is. Wij
zijn
van
mening
dat
deze
vraag
zonder
meer
be-
vestigend
kan
worden
beantwoord.
Een
economische
analyse
van de
financiele
prikkels
waarmee
diverse
be-
trokkenen
(patient,
huisarts,
specialist,
ziekenhuis,
zie-
kenfonds)
worden
geconfronteerd,
leert
dat er
weinig
prik-
kels
tot
doelmatigheid
bestaan
9). In
brede
kring
lijkt
de op-
vatting
te
(even
dat het
mogelijk
is de
kosten
van de ge-
4)
J.
Hofland
en
P.J.M.
Wilms,
Onderbehandeling:
strategische
keu-
zen
bij
de
kostenbeheersing
in de
gezondheidszorg,
Instituut
voor
On-
derzoek
van
Overheidsuitgaven,
nr. 14,
‘s-Gravenhage,
oktober
1984.
Zij
stellen:
,,Zolang
overheidsingrijpen
partieel
is en
niet
vol-
doende
leidt
tot een
be’i’nvloeding
van het
gedrag
van
beslissers
op
micro-,
meso-en
macro-niveau,
mogen
de
mogelijkheden
van een be-
heersing
van de
kosten
niet
te
hoog
worden
ingeschat”.
(biz.
13).
5)
Denk
aan de
bekende
problemen
van
centraal
geleide
stelsels
en
sectoren
met
betrekking
tot
allocatie
en het
inbouwen
van
voldoende
prikkels
voor
kwaliteit,
doelmatigheid
en
innovatie.
6) Dat het
hier
ook
werkelijk
om een
alternatieve
aanpak
gaat
wordt
eens
te
meer
ge’illustreerd
door
het
gegeven
dat
begrippen
als
markt-
mechanisme,
concurrentie
en
financiele
prikkels
tot
doelmatigheid
vreemd
zijn
aan de
Structuurnota,
terwijl
termen
als
planning,
regio-
nalisatie
en
echelonnering
de
boventoon
voeren.
7)
Ten
onrechte
wordt
regulering
dikwijls
beschouwd
als de
tegen-
pool
van
concurrentie.
De
werkelijke
tegenstelling
bestaat
echter
tus-
sen
concurrentie
en
monopolie
(hetzij
particulier
of
staatsmonopolie).
Regulering
kan
juist
nodig
zijn
om te
voorkomen
dat een
concurreren-
de
markt
overgaat
in een
monopolistische
markt.
8)
W.P.M.M.
van de
Ven,
Ziektekostenverzekering
en
financiele
prik-
kels
tot
doelmatigheid,
ESB,
26
januari
1983,
biz.
72-78
en
ESB,
2 fe-
bruari
1983,
biz.
110-117.
9)
Zie bij
voorbeeld
Van de
Ven,
op.cit.,
1983
en
Hofland
en
Wilms,
op.cit.
FSR
17-9-lPfiR
zondheidszorg
te
verlagen
zonderverlies
van
kwaliteit
10).
De
belangrijke
vraag
hierbij
is
uiteraard:
op
welke
wijze
kunnen
die
besparingen
worden
gerealiseerd?
Oud-staatssecretaris
Van der
Reijden
heeft
in een
inter-
view
11)
verklaard
het
absoluut
voor
onmogelijk
te
houden
in
de
nieuwe
kabinetsperiode
in de
gezondheidszorg
een
besparing
te
realiseren
gelijk
aan die in de
afgelopen
kabi-
netsperiode
(ca.
f.
2,8
miljard).
Gegeven
de
huidige
financierings-
en
organisatiestructuur
lijkt
dit
inderdaad
een
vrijwel
onmogelijke
opgave.
Maar
men kan
zich
afvra-
gen of de
bestaande
financieringsstructuur,
die in de
jaren
vijftig
en
zestig
er
sterk
toe
heeft
bijgedragen
dat de ge-
zondheidszorg
een van de
sterkst
groeiende
bedrijfstak-
ken
is
geweest
12)
– en
geleid
heeft
tot een
kwalitatief
hoogstaand
gezondheidszorgsysteem
– nog
gehand-
haafd
moet
worden
nu
de
gezondheidszorg,
na een
groei-
fase,
meer
in een
consolidatiefase
lijkt
te
verkeren.
Een
fundamentele
wijziging
van de
financieringsstructuur
zo-
danig
is dat
doelmatig
handelen
voor
alle
betrokkenen
wordt
beloond,
te
zamen
met het
creeren
van
(wettelijke)
mogelijkheden
om
te
komen
tot een
andere,
op
efficiency
gerichte
organisatiestructuur,
waarvoor
de
hmo
model
zou
kunnen
staan,
lijkt
thans
een van de
weinige
reele
opties
te
zijn
om tot
vergroting
van de
doelmatigheid
in de
gezond-
heidszorg
te
komen
en,
ceteris
paribus,
besparingen
te
realiseren.
Hierbij
dient
men
zich
natuurlijk
af te
vragen
of
hmo’s
wel
passen
in de
cultuur
van de
Nederlandse
gezond-
heidszorg.
Plaatst
men
deze
vraag
in een
historisch
perspectief,
dan
blijken
hmo-achtige
aspecten
niet
we-
zensvreemd
te
zijn
aan de
Nederlandse
gezondheidszorg.
Geconstateerd
kan
worden
dat de
ontwikkeling
van de Ne-
derlandse
gezondheidszorg
in
hoge
mate
bepaald
is ge-
weest
door
het
particulier
initiatief
en dat de
overheid
tot
begin
jaren
zeventig
een
zeer
terughoudende
rol
heeft
gespeeld.
Een
tweede
belangrijke
constatering
is dat
veel
ziekenfondsen
vanaf
hun
oprichting
(veelal
voor
het
begin
van
deze
eeuw)
tot aan
1941
belangrijke
trekken
met de
huidige
hmo’s
gemeen
hadden,
zoals
financiele
zelfstan-
digheid
en het
feit
dat zij
als
verzekeraar
arisen
in
dienst
konden
nemen.
In
1941
is met het
Ziekenfondsenbesluit
een
einde
gemaakt
aan de
financiele
zelfstandigheid
van
de
afzonderlijke
ziekenfondsen,
terwijl
die
zelfstandigheid
een
van de
essentiele
kenmerken
van een hmo is
13).
Met
betrekking
tot de
relevantie
van
hmo’s
voor
Neder-
land
is het
voorts
van
belang
te
constateren
dat het
‘hmo-
recept’
geen
panacee
is.
Hmo’s
hebben
zich
in de
afgelo-
pen
decennia
ontwikkeld
binnen
de
specifieke
maat-
schappelijke
context
en het
specifieke
gezondheidszorg-
systeem
van de VS.
Nagegaan
zal
moeten
worden
welke
elementen
van het zo
succesvolle
beleid
van
hmo’s
ook in
Nederland
toepasbaar
zijn,
rekening
houdend
met de
spe-
cif
iek
Nederlandse
omstandigheden.
In de
discussie
over
hmo’s
en
vergroting
van de
doelma-
tigheid
in de
gezondheidszorg
is het van
belang
een on-
derscheid
te
maken
tussen
de
begrippen
‘concurrence’
en
‘op-winst-gerichtheid’
(‘commercie’).
Verwijzend
naar
re-
cente
ontwikkelingen
in de
Verenigde
Staten,
worden
bei-
de
begrippen
ten
onrechte
veelal
door
elkaar
gebruikt.
Het
is
weliswaar
zo dat in de
laatste
5
jaar
zowel
het
aantal
hmo’s
als het
aantal
op
winst
gerichte
ziekenhuizen
(‘for-
profit
hospitals’)
sterk
zijn
toegenomen,
maar
deze
twee
ontwikkelingen
dienen
elk op hun
eigen
merites
te
worden
beoordeeld
(de
meeste
hmo’s
zijn
non-profit
organisaties.)
Er
kan
sprake
zijn
van
concurrentie
tussen
niet
op
winstge-
richte
organisaties
en er kan
sprake
zijn
van
winst
zonder
concurrentie.
(In het
theoretische
geval
van
volkomen
con-
currentie
wordt
in een
bedrijfstak
op
lange
termijn
zelfs
in
het
geheel
geen
winst
gemaakt).
In
Nederland
zijn
bij
voor-
beeld
diverse
non-profit
ziektekostenverzekeraars
in
hevi-
ge
concurrentie
met
elkaar
gewikkeld,
terwijl
de
zoge-
naamde
‘boven-norm-inkomens’
van
niet-concurrerende
medische
specialisten
in
bedrijfseconomische
zin als
‘winst’
kunnen
worden
aangemerkt.
Ten
slotte
willen
wij
wijzen
op een
ander
misverstand
dat
in
de
discussie
over
meer
doelmatigheid
in de
gezond-
heidszorg
nogal
eens
opduikt,
nl.
de
misvatting
dat
‘con-
currentie’
en
‘solidariteit’
elkaar
niet
zouden
verdragen.
Zoals
reeds
opgemerkt,
bedoelen
wij met
concurrentie
in
de
gezondheidszorg
steeds
‘gereguleerde
concurrentie’.
De
randvoorwaarden
waaronder
concurrentie
plaatsvindt
kunnen
onder
andere
betrekking
hebben
op de
solidariteit
tussen
gezonden
en
ongezonden
en die
tussen
hoge
en
la-
ge
inkomens.
Blauwdrukken
voor
dergelijke
systemen
zijn
in het
verleden
reeds
ontwikkeld
14).
Mogelijke
belemmeringen
voor
hmo’s
De
economische
omstandigheden
lijken
momenteel
niet
ongunstig
voor
het
ontstaan
c.q.
bewerkstelligen
van
meer
concurrentie
in de
Nederlandse
gezondheidszorg.
Gelet
op het
toenemende
aantal
leegstaande
ziekenhuis-
bedden
en op de
ruime
arbeidsmarkt
voor
artsen
lijkt
de
kans
dat een
juiste
marktwerking
wordt
verstoord
door
mo-
nopolistisch
gedrag
of
prijsopdrijvende
kartelafspraken
aan
de
aanbodzijde
thans
gering.
(Dit
neemt
echter
niet
weg
dat in de
toekomst
deze
situatie
drastisch
gewijzigd
kan
zijn!)
Belemmeringen
voor
hmo-achtige
ontwikkelingen
lijken
thans
veeleer
gelegen
in de
wettelijke
sfeer.
In het on-
derstaande
zullen
wij een
aantal
veelal
wettelijke
hinder-
nissen
de
revue
laten
passeren,
waar
vrijwel
elk
initiatief
tot
het
oprichten
van een hmo in
Nederland
vroeg
of
laat
mee
zal
worden
geconfronteerd.
Specifieke
belemmerin-
gen
in een
concrete
situatie
komen
hier
niet
aan de
orde.
Wij
zullen
ons
beperken
tot een
economisch
juridische
analyse
en
slechts
summier
aandacht
besteden
aan
‘zorg-
inhoudelijke’
aspecten
van
hmo-achtige
ontwikkelingen
(zoals
een
verschuiving
van
klinische
naar
niet-klinische
zorg,
versterking
van de
eerste
lijn
en een
betere
samen-
werking
tussen
huisarts
en
specialist).
De
reden
hiervoor
is
niet
dat de
zorginhoudelijke
aspecten
minder
belangrijk
zouden
zijn
of
minder
aandacht
behoeven,
integendeel.
Wij
zijn
echter
van
mening
dat
zonder
een
wijziging
in het
financieringssysteem
van de
gezondheidszorg
en de
eco-
nomische
prikkels
die
hiervan
uitgaan,
een
zorginhoudelij-
ke
koerswijziging
zeer
moeilijk
te
realiseren
zal
zijn
15).
Tevens
zullen
wij ons
beperken
tot
ziektekosten
die
vallen
onder
een
standaard
particuliere
verzekering
of
onder
het
ziekenfondspakket.
De
Algemene
Wet
Bijzondere
Ziekte-
10)
Ter
illustratie
kan
gewezen
worden
op de
bevinding
bij een in op-
dracht
van de
Vereniging
van
Nederlandse
Ziekenfondsen
(VNZ)
on-
der
11.000
mensen
gehouden
enquete,
dat
tweederde
van de
respon-
denten
van
mening
is dat
,,het
heel
goed
mogelijk
is de
totale
kosten
van
de
gezondheidszorg
met
10%
te
verminderen
zonder
dat de
kwa-
liteit
van de
zorg
achteruit
gaat”;
zie J.
Spek,
J.W.W.
Collaris
en
R.M.
Lapre,
Verzekerden
pleiten
voor
handhaving
pakket,
Inzet,
nr. 9,
1984.
De
voorzitter
van de
Koninklijke
Nederlandsche
Maatschappij
tot
bevordering
der
Geneeskunst
(KNMG),
sprak
op het
KNMG-
ledencongres
1985
over
vergroting
van de
doelmatigheid
waardoor
het
mogelijk
zou
moeten
zijn
binnen
de
gezondheidszorg
zo’n
10%
a
20%
(d.w.z.
3 a 5
miljard
gulden)
te
bezuinigen;
zie
F.N.M.
Bierens,
Doelmatigheid
en
doeltreffendheid
in de
gezondheidszorg,
Medisch
Contact,
nr. 40,
1985,
biz.
1317-1318.
11)
Het
Vrije
Volk,
1
maart
1986.
12)
De
kosten
van de
gezondheidszorg
zijn
gestegen
van 3% in
1953
tot
9% van het
bruto
nationale
produkt
in
1983.
13)
Voor
een
recent
historisch
overzicht
van het
Nederlandse
zieken-
fondswezen,
zie
H.E.G.M.
Hermans
en J.
Spek,
Ontwikkelingen
in de
sociale
ziektekostenverzekering,
Sociaal
Recht,
1986,
nr. 3,
biz.
89-94.
14)
A.C.
Enthoven,
Consumer-choice
health
plan,
New
England
Journal
of
Medicine,
nr.
298,1978,
biz.
650-658
en
biz.
709-720;
Van
deVen,
op.cit.,
1983.
15)
Deze
mening
is
onder
meer
gebaseerd
op het
gegeven
dat on-
danks
de
talloze
publikaties
en
beleidsaanbevelingen
over
verster-
king
van de
eerste
lijn,
verschuiving
van
klinische
naar
poliklinische
zorg
en
stimulering
van
thuiszorg
en
preventieve
zorg,
de
feitelijke
ontwikkelingen
in
tegengestelde
richting
gaan.
Dit kan
voor
een be-
langrijk
deel
worden
geweten
aan het
financieringssysteem
van de
gezondheidszorg
en de
daarmee
verbonden
belangen
van
zorgverle-
nerseninstellingen.
894
kosten
(AWBZ)
blijft
(vooralsnog)
buiten
beschouwing.
Vanwege
de
noodzakelijke
betrokkenhied
van
ziekte-
kostenverzekeraars
bij het
oprichten
en
functioneren
van
hmo’s
en
vanwege
het
sterk
verschillende
regime
waaron-
der
ziekenfondsen
en
particuliere
verzekeraars
opereren,
zullen
wij
hier
de
ziektekostenverzekering
als
invalshoek
nemen.
Algemene
belenuneringen
Een
eerste
belangrijke
belemmering
voor
hmo’s
in Ne-
derland
wordt
gevormd
door
de Wet
far/even
gezond-
heidszorg
(Wtg),
die een
belangrijke
beperking
stelt
aan
de
speelruimte
voor
hmo-achtige
organisaties
om
een ei-
gen
personeels-
en
tarievenbeleid
te
voeren.
Op
grand
van
de
Wtg
stelt
het
Centraal
orgaan
tarieven
gezondheids-
zorg
(Cotg)
tarieven
vast.
Het is
overigens
onduidelijk
of
het
bij
deze
tarieven
om
vaste
of
maximum
bedragen
gaat
16).
Wanneer
het
laatste
het
geval
zou
zijn,
zou er
ruimte
bestaan
voor
prijsconcurrentie
tussen
zorgverleners.
Een
tweede
belemmering
wordt
gevormd
door
de Wet
ziekenhuisvoorzieningen
(Wzv)
en de Wet
voorzieningen
gezondheidszorg
(Wvg).
Zowel
de Wzv als de Wvg
geven
de
overheid
belangrijke
bevoegdheden
met
betrekking
tot
de
vestiging,
uitbreiding
en
planning
van
gezondheids-
zorgvoorzieningen.
De Wzv en Wvg
betekenen
een be-
langrijke
beperking
van de
beleidsruimte
voor
een
hmo.
Zo
zal
het een hmo
moeilijk
vallen
bij de
huidige
wetgeving
een
nieuwe
huisarts
aan te
trekken
of een
eigen
dia-
gnostisch
centrum
of
(poli)kliniek
te
bouwen
of uit te
brei-
den.
Naast
het
wettelijke
vestigingsbeleid
(Wvg)
kan de
beroepsgroep
zelf
een
vestigingsbeleid
voeren,
waarmee
onderlinge
concurrentie
kan
worden
tegengegaan
17).
Een
volgende
hindernis
voor
hmo’s
zijn
de
door
en
voor
arisen
opgestelde
gedragsregels,
vastgelegd
in het
z.g.
‘blauwe
boekje’
18).
Deze
gedragsregels
bevatten
concur-
rentiebeperkende
elementen.
Zo
dient
een
arts
zich
te
houden
aan de
landelijk
door
zijn
beroepsgroep
overeen-
gekomen
of
aanvaarde
honoraria
en
tarieven
(artikel
35),
dient
een
arts
zich
te
onthouden
van het
maken
van
recla-
me
(artikel
82) en
dient
een
arts
–
ondanks
het
recht
van
vrije
artsenkeuze
aan de
zijde
van de
patient
(artikel
13)-
terughoudend
te
zijn
bij het
overnemen
van een
patient
van
een
collega
uit
hetzelfde
werkgebied
(artikel
52).
Ten
slotte
kunnen
in de
modelovereenkomsten
tussen
instellingen
en
zorgverleners
bepalingen
zijn
opgenomen
die
het een
instelling,
welke
(onderdeel
van)
een hmo
wenst
te
gaan
vormen,
onmogelijk
maken
om met de
zorg-
verleners
overeenkomsten
te
sluiten
die
voor
een hmo ge-
bruikelijk
zijn
(zoals
een
vast
bedrag
per
patient
of een
vast
salaris,
aangevuld
met een
bonus
of
winstdeling).
Belenuneringen
ziekenfondssector
Naast
bovengenoemde
belemmeringen
van
algemene
aard,
gelden
voor
hmo’s
die
zich
richten
tot
ziekenfonds-
verzekerden
nog de
volgende
specifieke
belemmeringen.
Hierbij
gaan
wij
allereerst
in op
belemmeringen
voor
zie-
kenfondsen
om
zelf
hmo’s
op te
richten
en als
zodanig
te
functioneren.
Vervolgens
besteden
wij
aandacht
aan de
problemen
waarmee
niet
door
ziekenfondsen
opgerichte
hmo’s
te
maken
krijgen,
wanneer
zij
onder
ziekenfonds-
verzekerden
leden
trachten
te
werven.
De
meeste
belem-
meringen
zijn
gelegen
in de
Ziekenfondswet
(Zfw).
Een
eerste
belemmering
voor
ziekenfondsen
om als
hmo
te
kunnen
functioneren
betreft
hun
financiele
on-
zelfstandigheid.
Hiermee
ontberen
ziekenfondsen
een es-
sentieel
kenmerk
van
hmo’s.
Alle
ingehouden
zieken-
fondspremies
worden
gestort
in de
Algemene
Kas
(artikel
15
Zfw)
en elk van de ca. 45
ziekenfondsen
krijgt
alle
ziek-
tekosten
voor
de bij
haar
aangesloten
verzekerden
voile-
dig
vergoed
(de
beheerskosten
zijn
gebudgerteerd).
Suc-
cesvolle
kostenbeheersing
door
een
individueel
zieken-
fonds
resulteert
derhalve
in een
even
grote
verlaging
van
de
uitkering
uit de
Algemene
Kas,
terwijl
de
premie
voor
de
aangesloten
verzekerden
nagenoeg
gelijk
blijft.
Een
der-
gelijke
situatie
bevat
voor
de
afzonderlijke
ziekenfondsen
geen
economische
stimulans
tot
kostenbeheersing
19).
In
de
tweede
plaats
is het
ziekenfonds
in
principe
ver-
plicht
met
elke
zorgverlener
en
elke
zorgverlenende
instel-
ling
binnen
het
werkgebied
van het
ziekenfonds
op
diens
verzoek
–
behoudens
enkele
uitzonderingen
–
een
over-
eenkomst
te
sluiten
(artikel
47
Zfw).
Deze
contracteer-
plicht
betekent
dat een
ziekenfonds
een
tweede
essentieel
kenmerk
van een hmo
ontbeert,
te
weten
de
vrijheid
zelf
te
bepalen
met wie een
overeenkomst
te
sluiten
of te
beeindigen.
Een
derde
belemmering
voor
de
ziekenfondsen
om
hmo-achtige
organisaties
op te
richten
wordt
gevormd
door
het
feit
dat de
Ziekenfondsraad
ten
behoeve
van de
overeenkomsten
van
ziekenfondsen
met
zorgverleners
en
instellingen
z.g.
modelovereenkomsten
vaststelt
(artikel
44
Zfw).
Een
individueel
ziekenfonds
heeft
derhalve
niet
de
vrijheid
zelf
te
onderhandelen
over
de
voorwaarden
waarop
zij met de
zorgverleners
overeenkomsten
sluit.
Ten
vierde
maakte
de Zfw een
strikte
scheiding
tussen
de
functies
van
verstrekker
en
verzekeraar.
Het is
zieken-
fondsen
verboden
zelf
diensten
of
zaken
te
leveren
die be-
horen
tot het
verstrekkingenpakket
van de
ziekenfonds-
verzekering
(artikel
44
Zfw).
Ook is het
ziekenfondsen
niet
toegestaan
bestuurlijkof
financieel
deelte
nemen
in
instel-
lingen
of
bedrijven
die
zich
met
dergelijke
werkzaamhe-
den
bezighouden
(artikel
42
Zfw).
Deze
bepalingen
vor-
men
een
essentiele
belemmering
voor
het
meest
wezenlij-
ke
kenmerk
van een
hmo,
te
weten
het
samengaan
van de
functie
van
verstrekker
en
verzekeraar
binnen
een
organisatie.
De
beperkte
keuzevrijheid
van de
ziekenfondsverzeker-
de
vormt
een
vijfde
belemmering
voor
ziekenfondsen
om
als
hmo-achtige
organisatie
te
functioneren.
Ziekenfonds-
verzekerden
zijn
alien
verplicht
verzekerd
voor
het
lande-
lijk
uniforme,
brede
ziekenfondspakket
(artikel
8
Zfw).
De
premie
is
eveneens
landelijk
uniform
(artikel
15
Zfw),
zodat
prijsconcurrentie
tussen
ziekenfondsen
is
uitgesloten
(zie
ook
hetgeen
hieronder
wordt
opgemerkt
over
concurren-
tiebeperkende
bepalingen
voor
de
aanvullende
verzeke-
ring).
Het is
ziekenfondsen
evenmin
toegestaan
de
verze-
kerden
–
inruilvooreenpremiekorting
–
de
mogelijkheid
te
geven
om
vrijwillig
af te
zien
van de (in de
praktijk
be-
perkte)
vrije
artsenkeuze
en
zich
op
voorhand
vrijwillig
te
beperken
tot een
groep
doelmatig
werkende
zorgverle-
ners.
Deze
bewust
gekozen
beperkte
artsenkeuze
vormt
een
wezenlijk
kenmerk
van de
meest
voorkomende
en de
meest
succesvolle
hmo-vorm,
te
weten
de
‘prepaid
group
practice’.
Een
zesde
belemmering
in de Zfw
betreft
de
beperking
van
het
werkgebied
van de
ziekenfondsen.
Een
zieken-
fonds
dat
zijn
werkgebied
wenst
uit te
breiden,
behoeft
daartoe
goedkeuring
van de
minister.
Deze
goedkeuring
kan
worden
geweigerd
indien
niet
aannemelijk
wordt
ge-
maakt
dat het
ziekenfonds
in het
nieuwe
werkgebied
mini-
maal
een
nader
te
bepalen
aantal
verzekerden
zal
omvat-
ten
(artikel
34
Zfw).
Een
zelfde
beperking
geldt
voor
het
oprichten
van een
nieuw
ziekenfonds.
Dergelijke
bepalin-
16)
Zie de
brief
van het
Cotg
(d.d.
2
januari
1985)
aan de
staatssecre-
taris
van
Volksgezondheid.
17)
Zie
b.v.
H.E.G.M.
Hermans,
Waar
liggen
in de
Nederlandse
ge-
zondheidszorg
beperkingen
en
mogelijkheden
voor
concurrentie?
in:
H.
Hagen
(red.),
Concurrentie
in de
Nederlandse
gezondheidszorg?,
De
Tijdstroom,
Lochem,
1985.
18)
Gedragsregels
voor
arisen,
opgesteld
door
de
KNMG,
2e
druk,
1984
(verkrijgbaar
bij de
KNMG,
Lomanlaan
103,
Utrecht).
19)
Artikel
19 van de ZFW
biedt
de
mogelijkheid
om bij
algemene
maatregel
van
bestuur
regels
te
stellen,
volgens
welke
uitkeringen
aan
de
ziekenfondsen
worden
gedaan
ter
dekking
van de
kosten
(b.v.
een
budget
per
ziekenfonds).
Van
deze
mogelijkheid
is
evenwel
nog
nooit
gebruik
gemaakt.
ESR
17-fl-lflfifi
«OR
gen
belemmeren
een
gezonde
(potentiele)
concurrentie
tussen
de
ziekenfondsen.
Ook
biedt
de Zfw de
ziekenfondsen
onvoldoende
moge-
lijkheden
tot het
voeren
van een
substitutiebeleid.
Het is
ziekenfondsen
namelijk
niet
toegestaan
verstrekkingen
te
vergoeden
die
niet
zijn
opgenomen
in het
verstrekkings-
besluit
van de
ziekenfondsverzekering
(artikel
8
Zfw),
ook
al
kan
hierdoor
duurdere
zorg
(b.v.
intramurale
zorg)
wor-
den
voorkomen.
Een
dergelijke
bepaling
kan een
belem-
mering
zijn
in het
nastreven
van
zo
groot
mogelijke
doelmatigheid.
Ten
slotte
kent
de Zfw
concurrentiebeperkende
bepa-
lingen
voor
aanvullende
verzekering.
Het is een
zieken-
fonds
slechts
toegestaan
een
aanvullende
verzekering
uit
te
voeren
indien
wordt
afgezien
van het
heffen
van een
kennelijk
te
lage
premie
of het
,,door
andere
onjuiste
mid-
delen
uitbreiden
van het
aantal
verzekerden
ten
koste
van
andere
ziekenfondsen”
(artikel
43
Zfw).
Hoewel
uit de
let-
ter
van de wet
niet
duidelijk
is wat
verstaan
moet
worden
onder
‘onjuiste
middelen’,
doet
de
geest
van de
Zieken-
fondswet
vermoeden
dat dit
geldt
voor
concurrentie
in het
algemeen.
Behalve
ziekenfondsen
kunnen
ook
anderen
(b.v.
art-
sen,
ziekenhuizen,
consumenten,
vakbonden,
werkge-
vers
en
particuliere
verzekeraars)
hmo’s
oprichten.
Wan-
neer
deze
hmo’s
zich
richten
tot
ziekenfondsverzekerden
ligt
het
gezien
de
aard
van
hmo’s
in de
rede
dat zij met een
of
meer
ziekenfondsen
een
overeenkomst
sluiten,
die in-
houdt
dat zij
tegen
een
vast
bedrag
per
verzekerde
per pe-
riode
aan
ziekenfondsverzekerden
die
hmo-lid
widen
wor-
den
alle
medische
zorg
(laten)
verlenen
waar
zij
krachtens
de Zfw
recht
op
hebben.
Een
dergelijke
constructie,
waar-
bij een
risicocontracl
wordt
gesloten
tussen
een
zieken-
fonds
en een
hmo-achtige
organisatie,
is
voor
Nederland
een
novum
en
leidt
tot
allerlei
juridische
complicaties.
Enerzijds
kan de
hmo
–
voor
zover
zij
zelf
zorg
verleent
–
worden
beschouwd
als
een
‘medewerkende
installing’
in
de
zin van de
Zfw.
Op
grand
hiervan
behoeft
de
overeen-
komst
tussen
hmo en
ziekenfonds
de
goedkeuring
van de
Ziekenfondsraad
(artikel
46
Zfw),
terwijl
het
hierbij
over-
eengekomen
‘abonnementstarief
krachtens
de Wtg
door
het
Cotg
moet
worden
goedgekeurd.
Anderzijds
kan de
hmo
–
voor
zover
zij de
zorg
niet
zelf
levert
maar
wel
be-
kostigt
–
worden
beschouwd
als een
soort
‘verzekeraar’
of
‘ziekenfonds’.
De
huidige
gezondheidswetgeving
voor-
ziet
niet
in de
mogelijkheid
van
dergelijke
overeenkomsten
tussen
ziekenfondsen
en
hmo’s.
Belemmeringen
particuliere
sector
Naast
de
eerder
genoemde
algemene
belemmeringen
zoals
Wtg,
Wzv en Wvg
zijn
ons
geen
andere
wettelijke
be-
lemmeringen
bekend
voor
de
oprichting
en het
functione-
ren
van
hmo’s,
voor
zover
deze
zich
richten
op het
werven
van
leden
onder
de
particulier
verzekerden.
In de
praktijk
zou
voor
particuliere
verzekeraars
een
belemmering
kun-
nen
zijn
dat zij
veelal
landelijk
werken
en elk een
relatief
beperkt
marktaandeel
hebben.
Hmo’s
zijn
daarentegen
veelal
regionaal
werkzaam.
Op
weg
naar
gereguleerde
concurrentie
Een
radicale
wijziging
in de
regelgeving,
waarbij
alle
ge-
noemde
belemmeringen
voor
hmo-achtige
ontwikkelin-
gen
in de
Nederlandse
gezondheidszorg
ineens
worden
opgeheven,
is op
korte
termijn
niet
te
realiseren.
Daar-
naast
verdient
een
geleidelijke
overgang
de
voorkeur
om-
dat
dan
ervaring
kan
worden
opgedaan
met
nieuwe
situa-
ties
en de
gelegenheid
bestaat
(onvoorziene)
ongewenste
neveneffecten
tegen
te
gaan.
Het
lijkt
derhalve
het
meest
pragmatisch
om
na te
gaan
hoe
binnen
de
bestaande
wet-
telijke
structuur
wijzigingen
zijn
aan te
brengen
die
snel
te
verwezenlijken
zijn
en
niettemin
enige
hmo-achtige
ont-
wikkelingen
mogelijk
maken.
Deze
wijzigingen
sluiten
aan
bij
diverse
voorstellen
die in de
afgelopen
jaren
in dit
ver-
band
reeds
zijn
gedaan.
Wat
de Wtg
betreft
zou het in
rekening
brengen
van
la-
gere
tarieven
dan de
door
het
Centraal
orgaan
tarieven
ge-
zondheidszorg
(Cotg)
goedgekeurde
of
vastgestelde
tarie-
ven
kunnen
worden
toegestaan
(voor
zover
dit
niet
nu al
het
geval
is),
zou een
groot
gewicht
kunnen
worden
ge-
hecht
aan
door
partijen
onderling
overeengekomen
af-
spraken
en zou de
minister
terughoudend
kunnen
zijn
met
het
geven
van
aanwijzingen
aan het
Cotg.
Gelet
op de in
februari
1986
ingediende
Wet
inkomens
vrije-beroeps-
beoefenaars
lijkt
een
spoedige
realisatie
van een en
ander
bepaald
niet
denkbeeldig.
Aanpassingen
in de Wzv
zouden
vooral
gericht
kunnen
worden
op een
versoepeling
van het
bouw-
en
erkennin-
genbeleid.
Ten
aanzien
van de Wvg zou
grote
terughou-
dendheid
betracht
kunnen
worden
bij het
gebruik
van de
mogelijkheden
die
deze
wet
biedt.
Overheidsplanning
zou
zich
kunnen
richten
op
bovenregionale,
dure
topvoorzie-
ningen.
Ten
einde
doeleinden
met
betrekking
tot
geografi-
sche
bereikbaarheid
te
realiseren,
zou het
accent
kunnen
verschuiven
van de
bovengrenzen
naar
de
ondergrenzen
van
de
omvang
van
bepaalde
voorzieningen
in een
regio.
De
overige
hmo-achtige
aanpassingen
in de
wetgeving
hebben
voornamelijk
betrekking
op de
ziekenfondssector
(Ziekenfondswet)
waar,
zoals
uit de
vorige
paragraaf
blijkt,
thans
de
grootste
wettelijke
belemmeringen
aanwezig
zijn.
De
wijzigingen
die
nodig
zijn
om
ziekenfondsen
zelf
als
hmo te
kunnen
laten
functioneren,
hebben
globaal
gesproken
betrekking
op het
vergroten
van de
stimulan-
sen
en de
mogelijkheden
tot
doelmatigheid.
Ten
einde
de
stimulans
voor
de
ziekenfondsen
tot
kostenbeheersing
te
vergroten,
zou aan elk
ziekenfonds
een
vast
budget
gege-
ven
kunnen
worden
20).
Het
verschil
tussen
de
werkelijke
kosten
en het
budget
kan dan ten
goede
komen
aan
(respectievelijk
verhaald
worden
op) de bij het
ziekenfonds
ingeschreven
verzekerden,
de
zorgverleners
met wie het
ziekenfonds
een
contract
heeft
of het
ziekenfondsmana-
gement.
In een
eerste
fase
zou het
budgetbedrag
geba-
seerd
kunnen
zijn
op de
werkelijke
kosten
per
verzekerde
in
1985
(gecorrigeerd
voor
inflatie)
in het
werkgebied
van
het
ziekenfonds.
Omdat
op
deze
wijze
doelmatigheid
in
het
verleden
wordt
gestraft,
zou op
lange
termijn
het
bud-
20)
Een
budget
kan
worden
beschouwd
als een
taakstellende
begro-
ting.
Essentiele
verschillen
tussen
een
‘budget
per
ziekenhuis’
(zoals
thans
wordt
toegepast)
en een
‘budget
per
ziekenfonds’
volgen
uit de
beantwoording
van de
volgende
drie
vragen:
wat is de
taak?
hoe het
budgetbedrag
vast
te
stellen?
en: wat te
doen
met de
saldi?
Bij een
‘budget
per
ziekenhuis’
is de
taak
van het
ziekenhuis
in het
algemeen
moeilijk
vast
te
stellen
omdat
het
ziekenhuis
geen
afgebakende
te
ver-
zorgen
populatie
heeft
(de
patient
kiest
het
ziekenhuis
van
zijn
voor-
keur)
en
omdat
voor
de te
verlenen
hulp
veelal
substituten
bestaan
die
buiten
het
betreffende
ziekenhuis
worden
verleend
(b.v.
huisarts,
ver-
pleeghuis
of een
ander
ziekenhuis).
Is de
taak
niet
duidelijk
omschre-
ven,
dan
geeft
ook het
vooraf
vaststellen
van het
budgetbedrag
in het
algemeen
problemen.
Verder
kan,
zodra
het
budgetbedrag
is
vast-
gesteld,
de
neiging
ontstaan
de
taakstelling
uit te
hollen.
Ook kan het
ziekenhuismanagement,
ten
einde
het
budgetbedrag
niet
te
over-
schrijden,
oneigenlijk
gebruik
maken
van het
feit
dat
veel
activiteiten
niet
vergoed
worden
op
basis
van een
integrate
kostprijsberekening.
Zodoende
kan de
neiging
ontstaan
om
activiteiten
waarvan
de
kost-
prijs
de
vergoeding
overtreft
af te
stolen
en
omgekeerd
om het
aantal
activiteiten
met een
meer
dan
kostendekkende
vergoeding
uit te
brei-
den.
Ten
slotte
biedt
de
aanwending
van de
saldi
geen
stimulans
tot
maximale
doelmatigheid
op
lange
termijn.
Weliswaar
mogen
de
zie-
kenhuizen
een
‘positief
resultaat’
zelf
behouden,
maar
het
ligt
voor
de
hand
dat als een
ziekenhuis
enige
jaren
achtereen
een
positief
resul-
taat
heeft
behaald,
het
budgetbedrag
uiteindelijk
naar
beneden
zal
worden
bijgesteld.
Bij een
‘budget
per
ziekenfonds’
bestaat
de
taak
van
het
ziekenfonds
uit het
vergoeden
van
alle
kosten
waar
de
aan-
gesloten
verzekerden
krachtens
de
Ziekenfondswet
(of de
polis)
recht
op
hebben.
Het
budgetbedrag
kan het
schaderisico
van de
aangeslo-
ten
verzekerden
weerspiegelen
en de
saldi
worden
verrekend
met de
aangesloten
verzekerden.
Op
grond
van
bovenstaande
overwegin-
gen
valt
een
budget
per
ziekenfonds
te
prefereren
boven
een
budget
per
ziekenhuis.
896
get
het
‘schaderisico’
van de
aangesloten
verzekerden
kunnen
reflecteren
en
onder
meer
afhankelijk
kunnen
zijn
van
leeftijd,
geslacht
en
eventueel
regio
21).
Ten
einde
de
stimulans
tot
doelmatigheid
voor
de
ziekenfondsverzeker-
de
te
vergroten
mag de
verzekerde
kiezen
uit
diverse
door
de
ziekenfondsen
aangeboden
polisvormen
met
verschil-
lende
polisvoorwaarden
en
premies.
Deze
keuzevrijheid
kan
ook
inhouden
dat de
consument
zijn
keuze
van
zorg-
verleners
vrijwillig
beperkt
tot een
groep
doelmatige
zorg-
verleners
en het
kostenvoordeel
van
deze
keuze
ziet
weerspiegeld
in een
lagere
premie
(z.g.
‘limited
privider
plan’).
Wel
dient
elke
polisvorm
een
nader
omschreven
ba-
sispakket
van
verstrekkingen
en een
maximum
aan
eigen
betalingen
te
bevatten.
Ten
einde
het
ziekenfonds
te
sti-
muleren
die
polisvormen
aan te
bieden
die de
consument
het
liefst
heeft,
mag de
verzekerde
kiezen
uit de
zieken-
fondsen
die in
zijn
regio
werkzaam
zijn
en is het
zieken-
fonds
in
principe
vrij
in het
kiezen
van
zijn
werkgebied.
Een
vergroting
van de
keuzevrijheid
voor
de
ziekenfondsverze-
kerde
stelt
hem in
staat
om
via
zijn
eigen
keuzen,
met de
daarbij
behorende
financiele
consequenties,
zijn
uitgaven
aan
gezondheidszorg
in
zekere
mate
een
weerspiegeling
te
laten
zijn
van
zijn
individuele
preferenties.
Hiervan
zul-
len
de
nodige
stimulansen
uitgaan
naar
de
producenten
van
gezondheidszorgdiensten
om
rekening
te
houden
met
de
voorkeuren
van de
consument.
Ten
einde
de
mogelijkheid
voor
het
ziekenfonds
te
ver-
groten
om aan
kostenbeheersing
te
doen
(b.v.
door
substi-
tutie
van
dure
zorg
door
equivalente
goedkope
zorg)
zou
een
ziekenfonds
niet
langer
verplicht
moeten
zijn
met
elke
zorgverlener
en
elke
installing
in
zijn
werkgebied
op
diens
verzoek
een
contract
te
sluiten.
Ook zou een
ziekenfonds
meer
beleidsvrijheid
kunnen
krijgen
ten
aanzien
van de in-
houd
van de
overeenkomst
(o.a.
tarieven
en
honorerings-
wijzen),
en ten
aanzien
van
substitutie.
Verder
zou de
scheiding
van
functie
van
zorgverstrekker-ziekenfonds
kunnen
worden
opgeheven
en
zouden
ziekenfondsen
desgewenst
arbeidsrechtelijke
overeenkomsten
met
zorg-
verleners
moeten
kunnen
sluiten.
Niet
alleen
ziekenfondsen
maar
ook
anderen,
zoals
bij
voorbeeld
een
groep
zorgverleners,
kunnen
initiatieven
nemen
tot het
oprichten
van een
hmo-achtige
organisatie.
Ten
einde
ook
voor
anderen
dan
ziekenfondsen
de
kans
om
levensvatbare
hmo’s
op te
richten
te
vergroten
zou
voor
dergelijke
hmo’s
de
mogelijkheid
kunnen
worden
ge-
creeerd
om
leden
te
werven
onder
ziekenfondsverzeker-
den
door
met de
belreffende
ziekenfondsen
daartoe
over-
eenkomsten
te
sluiten.
Op
basis
van
enkele
experimenten
zou
hiermee
ervaring
kunnen
worden
opgedaan
22).
Een
aantal
van
bovengenoemde
hmo-achtige
aanpas-
singen
zouden
in
principe
op
niet
at
te
lange
termijn
–
eventueel
op
experimentele
basis
–
gerealiseerd
kunnen
worden.
Naar
verwachting
zullen
dergelijke
wijzigingen
een
radicale
koerswijziging
in het
functioneren
van de ge-
zondheidszorg
tot
gevolg
kunnen
hebben
23).
Een van de
belangrijkste
consequenties
van een
dusdanige
wijziging
in de
organisatie-
en
financieringsstructuur
van de ge-
zondheidszorg
kan
zijn
dat
zowel
arisen
als
management
een
gezamenlijk
belang
krijgen
bij de
verstrekking
van
goede
en zo
goedkoop
mogelijke
gezondheidszorg
24).
Samenvatting
en
discussie
De
laatste
jaren
bestaat
in
Nederland
een
toenemende
belangstelling
voor
het
succesvolle
beleid
van
hmo’s
in de
VS.
In dit
artikel
is
vanuit
een
economische
invalshoek
in-
gegaan
op
mogelijke
hmo-achtige
ontwikkelingen
in Ne-
derland.
Aangegeven
is dat een
discussie
over
hmo’s
in
feite
een
discussie
is
over
een
andere
ordening
in de ge-
zondheidszorg.
Kiezen
voor
hmo’s
betekent
het
verlaten
van
de in de
Structuurnota
gezondheidszorg
(1974)
uitge-
zette
weg van
nagenoeg
volledige
overheidsplanning
ten
gunste
van
gereguleerde
concurrentie
in de
gezondheids-
zorg.
Bij
concurrentie
in de
gezondheidszorg
denken
wij
aan een
situatie
waarin
de
consument
vrij
kan
kiezen
uit di-
verse
onderling
concurrerende,
financieel
zelfstandige
gezond-houd-organisaties
(gho’s)
–
Nederlandse
varian-
ten
van
hmo’s
– die
tegen
betaling
van een
vast
bedrag
per
jaar
aan een
afgebakende
populatie
een
breed
pakket
medische
diensten
aanbieden.
De
randvoorwaarden
waaronder
deze
organisaties
onderling
concurreren,
kun-
nen
betrekking
hebben
op een
acceptatieplicht,
een
mini-
mumverzekeringsdekking,
de
premiestelling
en een
infor-
matieplicht.
Het
is van
belang
te
beseffen
dat de
ontwikkeling
van
dergelijke
gho’s
niet
alleen
gevolgen
heeft
voor
de
doel-
matigheid,
maar
ook
voor
de
inhoud
en
stijl
van de
zorgver-
lening.
Hierbij
kan
worden
gewezen
op de
gezondheids-
zorg
in de VS,
waar
vooral
door
toedoen
van
hmo’s
een
zorginhoudelijke
verandering
plaatsvindt,
die
wordt
ge-
kenmerkt
door
een
versterking
van de
positie
van de
eerstelijn,
een
grotere
aandacht
voor
preventieve
zorg
en
een
stimulans
voor
zorgverleners
tot
onderlinge
kwali-
teitstoetsing.
Voor
de
hmo
geldt
dat een
gepubliceerd
ge-
val
van
kwalitatief
inferieure
zorg
de
organisatie
als
geheel
enorme
schade
kan
berokkenen.
De
arisen
zijn
dus min of
meer
collectief
verantwoordelijk
voor
de
reputatie
van de
hmo
en
ondervinden
derhalve
sterke
prikkels
tot het
ont-
wikkelen
van
mechanismen
om op de
kwaliteit
van de me-
dische
zorg
toe te
zien.
In de
huidige
situatie
in de
Neder-
landse
gezondheidszorg
bestaat
er
slechts
een
beperkte
gezamenlijke
verantwoordelijkheid
voor
de
kwaliteit
van
de
geboden
medische
zorg.
Een
slechte
reputatie
schaadt
voornamelijk
alleen
de
betreffende
arts
zelf.
Een
dergelij-
ke
situatie
verschaft
weinig
prikkels
voor
een
gedegen
on-
derlinge
toetsing.
Hmo’s
lijken
derhalve
een
belangrijke
garantie
te
kun-
nen
bieden
voor
de
verschaffing
van
kwalitatief
hoog-
staande
zorg.
Hierbij
kan er
overigens
terecht
op
worden
gewezen
dat de
meeste
consumenten
onvoldoende
in
staat
zijn
om de
kwaliteit
van
medische
zorg
te
beoorde-
len.
Deze
beoordeling
hoeft
echter
niet
alleen
aan de
con-
sument
zelf
overgelaten
te
worden.
Te
denken
valt
aan
een of
meer
onafhankelijke
inspectiecommissies
van
art-
sen
die
steekproefsgewijs
de
kwaliteit
van de
zorg
toetsen
en
hun
bevindingen
publiceren.
De
consument
kan dan
mede
op
grond
van die
bevindingen
beslissen
welke
hmo-
achtige
organisatie
zijn
of
haar
voorkeur
verdient.
Naar
21)
Voor
een
nadere
uitwerkinghiervanzieW.P.M.M.
van
deVen,
De
invloed
van de
financiering
op het
gebruik
van
gezondheidszorgvoor-
zieningen,
Tijdschrift
voor
Sociale
Gezondheidszorg,
nr. 63,
1985,
biz.
20-30.
22)
Voor
een
eventuele
nieuwe
wetgeving
met
betrekking
tot de in-
houd
van de te
sluiten
overeenkomsten
tussen
ziekenfondsen
en
hmo’s
zou
nuttig
gebruik
kunnen
worden
gemaakt
van de
ervaring
met
recente
ontwikkelingen
in de
wetgeving
van de VS,
waarin
het de
federale
bejaardenverzekering
(‘Medicare’)
mogelijk
werd
gemaakt
om
risicocontracten
te
sluiten
met
hmo’s
(‘Tefra’,
de Tax
equity
and
fiscal
responsibility
act van
1982,
in
werking
sinds
januari
1985).
23)
Voor
een
beschouwing
over
mogelijke
nieuwe
verzekeringsvor-
men
en
mogelijke
vormen
van
concurrentie
tussen
hulpverleners
die
als
gevolg
van
dergelijke
wijzigingen
op
lange
termijn
kunnen
ont-
staan,
zie Van de
Ven,
op.cit.,
1983,
biz.
115-116;
F.F.H.
Rutten
en
W.P.M.M.
van de
Ven,
Concurrentie
tussen
hulpverleners
in de ge-
zondheidszorg,
ESB,
29
mei
1985,
biz.
521-525.
24)
Wat
betreft
de
financieringsstructuur
kan men
denken
aan het
volgende.
De
grote
contractvrijheid
biedt
het
ziekenfonds
de
mogelijk-
heid
met
zorgverleners
contracten
af te
sluiten
die een
prikkel
bevat-
ten tot
‘gewenst
gedrag’.
Gewenst
gedrag
zou
kunnen
worden
om-
schreven
als het
medisch
en
economisch
verantwoord
handelen
zo-
danig
dat
kwalitatief
goede
zorg
wordt
verleend
tegen
zo
laag
mogelij-
ke
kosten.
Voor
de
huisarts
zou de
prikkel
kunnen
bestaan
uit een
bo-
nus
die
afhankelijk
is
van,
onder
andere,
zijn
voorschrijf-
en
verwijsge-
drag
of het
aantal
ziekenhuisverpleegdagen
van de
patienten.
Hierbij
worden
zowel
afwijkingen
ruim
boven
als
afwijkingen
ruim
beneden
de
norm
van de
groepspraktijk
beschouwd
als
‘ongewenst
gedrag’.
Voor
de
specialist
en het
ziekenhuis
kan men
denken
aan een
bonus
afhankelijk
van,
onder
andere,
de
mate
waarin
klinische
zorg
wordt
vervangen
door
dagverpleging
en
dagverpleging
door
poliklinische
behandeling.
Ook zou het
ziekenfonds
een
speciale
korting
kunnen
verlenen
aan
verzekerden
die
zich
bereid
verklaren
om als
regel
al-
leen
gebruik
te
maken
van de
diensten
van
bepaalde,
nader
aan te
duiden
zorgverleners,
van wie het
ziekenfonds
weet
dat zij
medisch
en
economisch
verantwoord
handelen.
ESB
17-9-1986
897
verwachting
zal een
dergelijke
situatie
gunstig
afsteken
te-
gen
de
huidige
situatie
in de
Nederlandse
gezondheids-
zorg.
Thans
is het
voor
veel
consumenten
vrijwel
onmoge-
lijk
om de
kwaliteit
van
zorgverleners
te
kunnen
vergelij-
ken.
In
plaats
van met een
beperkt
aantal
organisaties
wor-
den
consumenten
nu
geconfronteerd
met een
groot
aantal
individueel
werkende
arisen
(met
name
in
stedelijke
ge-
bieden)
wat
leidt
tot een
serieus
informatieprobleem
(hoe
kiest
een
patient
thans
zijn
huisarts?)
25).
Geconstateerd
is
dat,
in
historisch
perspectief
bezien,
hmo-achtige
organisaties
niet
wezensvreemd
zijn
aan de
Nederlandse
gezondheidszorg.
Veel
ziekenfondsen
heb-
ben in het
verleden
als
het
ware
ten
dele
als
hmo’s
gefunc-
tioneerd.
Thans
bestaan
er
diverse
(wettelijke)
belemme-
ringen
om te
komen
tot
hmo’s
in
Nederland.
In de
zieken-
fondssector
zijn
deze
belemmeringen
groter
dan in de
par-
ticuliere
sector.
Belangrijke
beperkende
factoren
zijn
te
vinden
in de in de
jaren
zeventig
tot
stand
gekomen
wetge-
ving
betreffende
de
planning
en
prijsvorming
in de ge-
zondheidszoerg
(Wzv,
Wvg en
Wtg)
en –
voor
de
zieken-
fondsen
– in de
Ziekenfondswet.
Wijzigingen
in de
wetgeving
ten
einde
hmo’s
mogelijk
te
maken
zullen
er
globaal
op
neer
komen
dat de
allocatie
van
gezondheidszorgvoorzieningen
(weer)
in
belangrijke
mate
wordt
overgelaten
aan de
markt
en dat ook de
prijzen
van
medische
diensten
in
principe
daar
tot
stand
komen.
Daarnaast
zal
regelgeving
nodig
zijn
om
onvolkomenhe-
den van het
marktmechanisme
op te
heffen.
Belangrijke
wijzigingen
in de
ziekenfondssector
zullen
betrekking
heb-
ben op
vergroting
van de
stimulansen
en de
mogelijkhe-
den tot
doelmatigheid
en
betreffen
o.a.
een
financiele
zelfstandigheid
voor
ziekenfondsen,
een
premie
mede
ge-
relateerd
aan de
efficiency
van het
ziekenfonds,
het af-
schaffen
van
de
contractplicht
en het
afschaffen
van de
stringente
scheiding
tussen
zorgverstrekker
en
zieken-
fonds.
Op
basis
van
recente
entwikkelingen
lijkt
de
verwach-
ting
gerechtvaardigd
dat bij de
ordening
in de
gezond-
heidszorg
in de
komende
jaren
het
marktmechanisme
een
grotere
rol
zal
spelen
dan het
geval
zou
zijn
bij een
voort-
zetting
van het
beleid
zoals
aangegeven
in de
Structuur-
nota.
Een
eerste
aanwijzing
hiertoe
wordt
gevormd
door
de
onlangs
aangebrachte
wijzigingen
in het
stelsel
van
ziek-
tekostenverzekeringen
(de
z.g.
‘kleine
stelselwijziging’,
waarbij
het
marktaandeel
van de
gezamenlijke
particuliere
verzekeraars
werd
vergroot
van 34% tot 39% en de
uit-
gangspunten
van de
regering
met
betrekking
tot de
struc-
tuur
van de
ziektekostenverzekering
op
lange
termijn
26).
Met
betrekking
tot de
principes
van
concurrentie
die aan
de
particuliere
ziektekostenverzekeringen
ten
grondslag
liggen,
stond
het
kabinet-Lubbers-l
op het
standpunt
dat
,,het
bestaan
van
concurrentie
tussen
ziektekostenverze-
keraars
in
beginsel
een
nastrevenswaardige
zaak
is,
aan-
gezien
die een op de
consument
toegesneden
pakketaan-
bod kan
bevorderen
en
tevens
een
stimulans
kan
vormen
tot
kostenbeheersing”
27).
Een
tweede
aanwijzing
dat de
regering
meer
marktwer-
king
en
minder
overheidsingrijpen
in de
gezondheidszorg
voorstaat,
is de
door
het
kabinet-Lubbers-l
aangekondigde
wijziging
in het
prijs-
en
inkomensbeleid
van de
vrije
be-
roepsbeoefenaren,
met
inbegrip
van
zelfstandig
declare-
rende
medische
specialisten,
huisartsen,
tandartsen,
apo-
thekers
en
fysiotherapeuten.
In het in
februari
1986
bij de
Tweede
Kamer
ingediende
wetsvoorstel
Inkomens
vrije
beroepsbeoefenaren
is een
wijziging
van de Wet
economi-
sche
mededinging
opgenomen,
waardoor
alle
vrije
be-
roepsbeoefenaren
onder
deze
wet
vallen.
Privaatrechtelij-
ke
tariefafspraken
en
andere
afspraken
die de
concurren-
tie
beperken,
kunnen
op
grond
van
deze
wet
ongedaan
worden
gemaakt.
Ook
door
de
overheid
in het
leven
geroe-
pen
regelingen
die
effect
hebben
op de
vraag/aanbodver-
houdingen
zullen
kritisch
worden
bezien
en in
voorkomen-
de
gevallen
worden
herzien
dan
wel
afgeschaft.
Een en
ander
zal
ongetwijfeld
verstrekkende
gevolgen
hebben
voor
de
(working
van de Wvg en
Wtg).
Tot
slot
willen
wij er op
wijzen
dat de in dit
artikel
bespro-
ken
wijzigingen
geen
voldoende
voorwaarden
zijn
voor
een
maatschappelijk
welslagen
van
hmo’s
28).
Ook
moet
niet
gedacht
worden
dat het
woord
‘concurrentie’
het ei
van
Columbus
is en dat het
verder
een
kwestie
van
‘politie-
ke
keuzen’
is.
Maar
in
feite
weten
wij op dit
moment
in Ne-
derland
minder
over
concurrentie
in de
gezondheidszorg
dan
over
overheidsinspanning
van de
gezondheidszorg.
Wel
is er in de
economische
wetenschap
veel
bekend
over
diverse
vormen
van
concurrentie
in
andere
bedrijfstakken.
Ook
hebben
gezondheidszorgeconomen
zich
uitputtend
beziggehouden
met de
vraag
wat de
specifieke
karakte-
ristieken
zijn
van de
markt
voor
gezondheidszorg.
Er
ligt
dan ook een
uitdagend
en
interssant
werkterrein
voor
eco-
nomen
om de
opgebouwde
kennis
en
ervaring
in
andere
branches
toe te
passen
op de
bedrijfstak
gezondheids-
zorg,
rekening
houdend
met het
specifieke
karakter
hiervan.
Wat de
empirie
betreft
is het van
belang
de
ervaringen
in
de
Verenigde
Staten,
waar
door
een
toenemende
concur-
rentie
sedert
enige
jaren
een
structurele
verandering
in de
gezondheidszorg
heeft
plaatsgevonden,
nauwlettend
te
volgen.
Vanwege
het
ontbreken
van
empirische
ervaring-
en
in
Nederland
is het ook van
groot
belang
dat bij
hmo-
experimenten,
zoals
die
waartoe
onder
andere
Albeda
29),
de
voorzitter
van de
Wetenschappelijke
Raad
voor
het Re-
geringsbeleid,
heeft
opgeroepen,
een
gedegen
weten-
schappelijke
evaluatie
plaatsvindt.
W.P.M.M.
van de
Ven
F.T.
Schut
25)
M.V.
Pauly
en
M.A.
Satterthwaite,
The
pricing
of
primary
care
physicians’
services:
A
test
of the
role
of
consumer
information,
The
Bell
Journal
of
Economics,
augustus
1981.
De
auteurs
verklaren
het
empirisch
vastgestelde
positieve
verband
tussen
artsendichtheid
en
artsenhonorarium
uit het
informatieprobleem
waarmee
consumenten
bij de
keuze
van een
arts
worden
geconfronteerd
wanneer
in hun
om-
geving
een
groot
aantal
artsen
gevestigd
is. De
hoge
zoekkosten
ver-
minderen
hun
prijsgevoeligheid.
Het is
aannemelijk
dat
hetzelfde
geldt
voor
hun
kwaliteitsgevoeligheid.
26)
Zie
Adviesaanvraag
d.d.
18
april
1983
aan de
Sociaal-
Economische
Raad,
de
Ziekenfondsraad
en de
Nationale
raad
voor
de
volksgezondheid.
27) Zie
Memorie
van
Antwoord,
Wet op de
toegang
tot de
ziekte-
kostenverzekering,
September
1985,
biz.
7.
28)
Zonder
volledigheid
na te
streven,
kunnen
ten
minste
de
volgen-
de
voorwaarden
worden
genoemd:
–
voldoende
bekwaam
management;
–
een
goed
informatiesysteem;
–
tevredenheid
bij de
consumenten
over
de
beperkte
keuzevrijheid
van
zorgverleners
(hoewel
dit in de
praktijk
vaak
geen
wezenlijke
verandering
behoeft
te
zijn);
–
goede
relatie
tussen
medische
professie
en
management;
–
vermogen
om
goede
artsen
en
instellingen
te
selecteren;
–
geen
selectie
van een
gunstig
verzekerdenbestand
door
verzekeraar;
–
geen
prijsopdrijvende
kartelafspraken;
–
voldoende
regelgeving
om
ongewenste
effecten
tegen
te
gaan.
29) W.
Albeda,
Herwaardering
van het
marktmechanisme,
Inzet,
nr.
2,1986,
biz.
14-15.
In dit
verband
kan ook
vermeld
worden
dat de
twee
grootste
particuliere
ziektekostenverzekeraars
in
Nederland
hebben
aangekondigd
voorbereidingen
te
treffen
voor
een
hmc-experiment
(HetfinancieeleDagblad,
12juni
1985;AssurantieMagazine,
^Sep-
tember
1985).
Van
recente
datum
zijn
de
initiatieven
van
Regionaal
Ziekenfonds
Salland
om in de
vorm
van een
experiment
tot
hmo-
achtige
beloningsstructuren
te
komen,
zie
G.M.W.M.
Keijser,
Experi-
ment
‘Gezonde
Concurrentie’,
Medisch
Contact,
20
juni
1986,
biz.
783-784;
zie
ook:
Experiment
Gezonde
Concurrentie,
uitgave
van Re-
gionaal
Ziekenfonds
Salland
(Postbus
166,
7400
AD
Deventer),
april
1986.