Gezond en wel
Gezondheid is het grootste goed. Dat is ook een economische wetmatigheid: hoe gezonder, hoe produktiever. Investeringen in gezondheidszorg kunnen een
flink rendement opleveren. Produktieverlies wegens
ziekte wordt voorkomen en tevens kunnen de prestaties worden verbeterd. De vooruitgang van de gezondheidszorg in de afgelopen veertig jaar, tot uiting
komend in de sterk gegroeide levensverwachting en
de aanzienlijk gereduceerde kindersterfte, heeft ongetwijfeld een flinke bijdrage geleverd aan de economische groei. Niettemin zijn er nog steeds landen,
met name in de derde wereld, waar de gezondheidstoestand van de bevolking sterk te wensen overlaat.
Vooral voor deze landen laat de Wereldbank in het
deze week verschenen World Development Report
1993 zien hoe een verbetering van de kwaliteit van
gezondheidszorg op een zo efficient mogelijke wijze
kan worden bereikt, in de eerste plaats om een minimumbestaansniveau te garanderen, maar uiteindelijk
om ook daar het potentieel aan menselijk kapitaal
beter te benutten .
Om een beeld te verkrijgen van de gezondheidstoestand per regie ontwikkelde de Wereldbank een
indicator die het verlies aan produktieve jaren door
een lagere levensverwachting of een handicap aangeeft: de z.g. ‘global burden of disease’ (gbd). Aan de
hand van deze indicator wordt duidelijk dat de gevolgen van slechte gezondheid het grootst zijn in Sub-Sahara Afrika. Het rapport concentreert zich voorts op
misallocatie (de uitgaven gaan niet naar de middelen
die de gbd het meest verlagen), ongelijkheid (armen
hebben geen toegang tot basisvoorzieningen of ontvangen minder kwaliteit), inefficientie (geld wordt
verspild aan dure merknamen) en uit de hand lopende kosten (het aanbod schept zijn eigen vraag).
De Wereldbank pleit in de eerste plaats voor verbetering van de leefomstandigheden. Vooral in de
armste landen kunnen de leefomstandigheden worden verbeterd door voorlichting over preventie van
ziekten en gezondere voeding. Omdat de mate van
levensonderhoud verder grotendeels wordt bepaald
door de hoogte van het inkomen, moet worden gestreefd naar economische-groeistrategieen, die vooral
het armere gedeelte van de bevolking bevoordelen.
De Wereldbank geeft toe dat de structurele-aanpassingsvoorwaarden die zij zelf bij kredietverlening
stelt — sanering van overheidsfinancien, streng monetair beleid en liberalisering van markten – zeker op
de korte termijn ongewenste effecten kunnen hebben: lagere inkomens, waardoor een neerwaartse spiraalbeweging in plaats van een opgaande kan ontstaan. Eigenlijk zou de bank hier de maatregelen ter
bestrijding van armoede, die zij drie jaar geleden formuleerde, kunnen herhalen: investeer in menselijk
kapitaal en bevorder arbeidsintensieve groei.
In de tweede plaats pleit de Wereldbank voor uitbreiding van de investeringen in gezondheidszorg en
een effectievere aanwending van het geld. Daarbij
ESB 7-7-1993
geldt dat de prioriteit van uitgaven wordt bepaald
door de mate waarin de ‘global burden of disease’
wordt teruggedrongen. Tegen relatief geringe kosten
– $ 12 per inwoner per jaar voor een basispakket in
de armste landen – kunnen grote reducties in de gbd
worden bereikt (32%). Het gaat daarbij om een pakket maatregelen met grote externe effecten, zoals
gezinsplanning, en daarnaast de meest essentiele ziekenhuisvoorzieningen. De meeste landen stellen dit
pakket niet aan nun bevolking ter beschikking, maar
houden wel (luxe) voorzieningen in stand die een relatief gering effect hebben op de gbd. De aanbevelingen van de Wereldbank betreffen dan ook een andere samenstelling van de overheidsuitgaven: minder
subsidies voor elitaire behandelingen en meer voor
het basispakket. Op lange termijn profiteert de gehele samenleving van het welvaartseffect dat samenhangt met de benutting van een groter arbeidspotentieel, maar om dat voordeel te bereiken moet de
politick een risico durven nemen vanwege de kortetermijneffecten voor herverdeling van inkomen.
In het verlengde van de investeringen doet de
Wereldbank aanbevelingen voor aanpassingen van
het stelsel van gezondheidszorg, dat nu veelal een bureaucratisch, weinig efficient karakter heeft en vooral
de rijkere delen van de bevolking van dienst is. De
toegang tot het hiervoor genoemde basispakket moet
worden gegarandeerd. De middelen zijn daarvoor
(gedeeltelijk) aanwezig, wanneer de overige voorzieningen voortaan zichzelf bedruipen. Zorgverlening
kan verder effectiever plaatsvinden op decentraal
niveau in niet-gespecialiseerde, medische centra.
Verder is overheidsregulering van ziektekostenverzekeringen, voor zover aanwezig, geboden om risicoselectie te voorkomen. Tot slot passeren diverse vormen van budgettering van zorgverleners de revue,
om typisch westerse problemen van oplopende kosten, indien mogelijk, te voorkomen. Daarmee is de
herstructurering naar westers recept tevens complect.
Als de voorgestelde hervorming van de gezondheidszorg zou worden doorgevoerd, zou de ‘global
burden of disease’ met 25% dalen. Daarbij geldt als
voorwaarde dat vooral de armste landen financieel
worden ondersteund. Verder gaat het voor alle ontwikkelingslanden om een herschikking van de uitgaven voor gezondheidszorg, die nu voor ongeveer de
helft naar bestemmingen gaan met lage kosten-effectiviteit. Het rapport zou wellicht nog aan kracht hebben gewonnen als de voordelen van betere leefomstandigheden voor de economische ontwikkeling
alomvattend zouden zijn uitgewerkt, opdat uiteindelijk de politick de middelen ook daadwerkelijk
anders verdeelt.
T.P. van Walderveen
1. Wereldbank, World Development Report 1993, Washington, 1993. In Nederland verkrijgbaar bij De Lindeboom Uitgeverij, Haaksbergen.