Fusies van maatschappen bedreigen zorginkoop

ESB Gezondheidszorg

gezondheidszorg

Fusies van maatschappen
bedreigen zorginkoop
Door fusies neemt het aantal instellingsoverstijgende maatschap­
pen steeds verder toe. Dit vormt een bedreiging voor de zorgin­
koop door zorgverzekeraars met onredelijk hoge prijzen als moge­
lijk gevolg. Bij mededingingsproblemen moet de ACM ingrijpen.

stéphanie van
der geest
Wetenschappelijk
onderzoeker aan de
Erasmus Universiteit
Rotterdam
marco
varkevisser
Universitair hoofddocent aan de
Erasmus Universiteit
Rotterdam

544
544

S

inds de eeuwwisseling zijn fors meer medisch
specialisten in loondienst gaan werken, maar
van alle medisch specialisten in Nederland is nog
steeds bijna de helft in vrije vestiging werkzaam
(Capaciteitsorgaan, 2010). Bij laatstgenoemde
groep werken de medisch specialisten veelal met elkaar sa­
men in een maatschap. De maatschap is een overeenkomst
tussen twee of meer personen die zich met elkaar verbinden
om hun kennis en arbeid samen te brengen met als doel de,
veelal financiële, voordelen daarvan met elkaar te delen. Van
oudsher zijn maatschappen in één algemeen ziekenhuis werk­
zaam, maar ze kunnen fuseren tot instellingsoverstijgende
maatschappen waarvan de specialisten in meer dan één zie­
kenhuis werkzaam zijn. Zulke maatschappen worden ook wel
regiomaatschappen genoemd, omdat vaak de maatschappen
van naburige ziekenhuizen met elkaar fuseren. Fusies tussen
maatschappen zijn geen nieuw fenomeen. Op sommige plaat­
sen zijn instellingsoverstijgende maatschappen al geruime tijd
gemeengoed (Crommentuyn, 2008). De regionalisering van
maatschappen is de laatste jaren echter sterk toegenomen en
daardoor volop in de belangstelling gekomen.
Hoewel het huidige kabinet de vorming van regiomaat­
schappen wil ontmoedigen (Regeerakkoord VVD–PvdA,
2012) en minister Schippers inmiddels heeft laten weten na
de zomer met maatregelen te zullen komen (Tweede Kamer,
2013) bestaat ten aanzien van fusies van maatschappen nog

veel onduidelijkheid. Zo is informatie over het precieze aantal
instellingsoverstijgende maatschappen niet voorhanden, om­
dat op grond van de huidige wet- en regelgeving geen sprake
is van een meldingsplicht. Ook bestaat onduidelijkheid over
de belangrijkste voor- en nadelen van maatschapfusies en de
mogelijke gevolgen die de vorming van instellingsoverstij­
gende maatschappen kan hebben voor het functioneren van
het Nederlandse zorgstelsel met gereguleerde concurrentie.
Derhalve is meer inzicht in het aantal, en de voor- en nadelen
van instellingsoverstijgende maatschappen gewenst.
Fuserende maatschappen

Om te onderzoeken hoe wijdverbreid instellingsoverstijgende
maatschappen zijn, is in december 2012 een vragenlijst onder
alle Nederlandse algemene ziekenhuizen verspreid (Varkevis­
ser et al., 2013). In totaal zijn 82 ziekenhuizen aangeschre­
ven waarvan er 81 de vragenlijst volledig hebben ingevuld.
Hiervan geven 58 ziekenhuizen (72 procent) aan dat zij te
maken hebben met instellingsoverstijgende maatschappen.
Zulke maatschappen komen in heel Nederland voor en soms
zijn meer dan twee maatschappen met elkaar gefuseerd. Uit
de resultaten van de vragenlijst blijkt ook dat tussen de zie­
kenhuizen een grote variatie bestaat. Tabel 1 laat zien dat het
aantal instellingsoverstijgende maatschappen per ziekenhuis
varieert van één tot twaalf.
Gefuseerde maatschappen blijken het meest voor te
komen bij urologie. Ook de specialismen heelkunde, plasti­
sche chirurgie, reumatologie, medische microbiologie, neu­
rochirurgie en pathologie worden veelvuldig genoemd door
de ziekenhuizen die naar eigen zeggen ervaring hebben met
instellingsoverstijgende maatschappen. In totaal kunnen ver­
deeld over 21 specialismen meer dan 100 fusiemaatschappen
worden geïdentificeerd. Voor zover door de ziekenhuizen in­
gevuld, blijken de meeste instellingsoverstijgende maatschap­
pen sinds het jaar 2000 te zijn ontstaan. Er wordt echter ook
melding gemaakt van maatschappen die in de jaren zeventig
en tachtig zijn gefuseerd. Het aantal instellingsoverstijgende
Jaargang 98 (4668) 13 september 2013

13-9-2013 9:15:46

Gezondheidszorg ESB

13
9
11
7
5
4
3
1
2
1
1
1
58

Cumulatief
percentage

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Totaal

tabel 1

Percentage

Aantal instellingsoverstijgende
maatschappen

Aantal
ziekenhuizen

Ziekenhuizen met instellingsoverstijgende maatschappen

22
16
19
12
9
7
5
2
3
2
2
2

22
38
57
69
78
84
90
91
95
97
98
100

Bron: Varkevisser et al., 2013

maatschappen lijkt de komende jaren verder toe te nemen.
Van alle 81 ziekenhuizen die de vragenlijst volledig hebben
ingevuld, geeft namelijk meer dan de helft aan dat er bij hen
op dit moment plannen zijn voor nieuwe maatschapfusies.
Motieven voor fusie

Om beter inzicht te krijgen in de voor- en nadelen van instel­
lingsoverstijgende maatschappen kan allereerst gekeken worden
naar de beweegredenen die aan fusies van maatschappen ten
grondslag liggen. Uit informele gesprekken met zorgverzeke­
raars, ziekenhuizen en medisch specialisten blijkt dat maatschap­
pen verschillende redenen kunnen hebben om te fuseren,waarbij
er twee hoofdmotieven te onderscheiden zijn: schaalvoordelen
en strategische overwegingen (Varkevisser et al., 2013).
Een eerste reden voor maatschappen om te fuseren is om
te kunnen profiteren van schaalvoordelen. Schaalvergroting is
in de eerste plaats nodig om binnen een maatschap subspecia­
lismen te kunnen aanbieden. De afgelopen decennia heeft de
specialistische geneeskunde zich volop ontwikkeld en als ge­
volg daarvan is binnen vrijwel alle grote specialismen – maar
ook binnen steeds meer kleine specialismen – een toenemend
aantal subspecialismen ontstaan (Levi, 2009). Door te fuse­
ren kunnen medisch specialisten vaker bepaalde behandelin­
gen uitvoeren en daarmee meer ervaring opdoen. Hoewel de
positieve relatie tussen volume en kwaliteit niet onomstreden
is (Zuiderent-Jerak et al., 2013), wordt in navolging van de vo­
lumenormen van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde
(NVvH, 2012) voor steeds meer specialistische en complexe
behandelingen door de betreffende beroepsvereniging een vo­
lumenorm vastgesteld. Om aan deze norm te kunnen voldoen
is schaalvergroting vaak onontkoombaar. In de tweede plaats
wordt de schaalvergroting soms als noodzakelijk gezien om
de minimale patiëntaantallen te realiseren die vereist zijn om,
samen met de betrokken ziekenhuizen, dure investeringen in
Jaargang 98 (4668) 13 september 2013

545

moderne apparatuur te kunnen doen. Een voorbeeld hiervan
is de zogeheten Da Vinci Robot, een op afstand bestuurbare
operatierobot die bepaalde microchirurgische ingrepen zeer
nauwkeurig uitvoert.
Bij de vorming van instellingsoverstijgende maatschap­
pen kunnen ook strategische overwegingen een rol spelen.
Deze overwegingen dienen vooral bezien te worden in het
licht van de beoogde invoering van integrale tarieven voor
medisch specialistische zorg per 1 januari 2015. Vanaf dat
moment zal voor elke zorgprestatie die ziekenhuizen leveren
één tarief gelden waarin alle kosten zijn opgenomen, inclusief
het honorarium van de specialist (NZa, 2013). Er komt dan
een einde aan de huidige overgangsfase waarin de NZa voor
elk algemeen ziekenhuis maximumhonoraria voor de vrijge­
vestigde medisch specialisten vaststelt. Ziekenhuisbesturen
en specialisten zullen vanaf 2015 met elkaar moeten onder­
handelen over de hoogte van de honoraria. Door te fuseren
kunnen maatschappen hun positie tegenover het ziekenhuis­
bestuur versterken. Een instellingsoverstijgende maatschap
biedt namelijk mogelijkheden om de raden van bestuur van
de betrokken ziekenhuizen tegen elkaar uit te spelen ten ein­
de financiële concessies af te dwingen.
Daarnaast geldt dat een instellingsoverstijgende maat­
schapfusie door vrijgevestigde medisch specialisten soms
ook gezien wordt als een manier om hun fiscaal ondernemer­
schap met de bijhorende belastingvoordelen veilig te stellen.
Hoewel ook andere factoren van belang zijn (Tweede Kamer,
2010), is het voor de Belastingdienst in ieder geval belang­
rijk dat vrijgevestigde medisch specialisten meer dan één op­
drachtgever hebben. In de huidige overgangsfase wordt aan
deze eis voldaan doordat een specialist zijn honorarium via
het ziekenhuis bij verschillende zorgverzekeraars declareert
in plaats van aan het ziekenhuis waar hij werkzaam is. Aan
deze constructie komt in 2015 dus een einde. Sommige speci­
alisten zien de instellingsoverstijgende maatschap als vehikel
om ook in de toekomst nog van belastingvoordelen te kun­
nen profiteren vanuit de gedachte dat men dan verschillende
ziekenhuizen als opdrachtgever heeft.
Bedreiging voor zorginkoop

Wanneer maatschappen met elkaar fuseren, lijken op het eer­
ste gezicht de keuzemogelijkheden op de zorginkoopmarkt

Keuzemogelijkheden1

figuur 1

Voor de fusie

Maatschapfusie

ZV

ZV

ZH1

ZV2

MS1

MS2

ZH1

ZV2

MS1 + MS2

¹ ZV = zorgverzekeraar, ZH = ziekenhuis, MS = maatschap.

545
13-9-2013 9:15:46

ESB Gezondheidszorg

voor zorgverzekeraars niet te zijn veranderd. Zorgverzeke­
raars onderhandelen namelijk met de raden van bestuur van
ziekenhuizen en niet met maatschappen. Feitelijk is er echter
wel sprake van minder keuzemogelijkheden voor zorgverze­
keraars en hun verzekerden, omdat in naburige ziekenhui­
zen bepaalde behandelingen door specialisten uit eenzelfde
instellingsoverstijgende maatschap worden geleverd (figuur
1). Het gevolg is dat ziekenhuizen zich minder zullen onder­
scheiden op het gebied van de kwaliteit van medisch specia­
listische zorg en dit zal de zorginkoop door zorgverzekeraars
bemoeilijken. In sommige regio’s kan de concurrentiedruk
aanzienlijk verminderen of zelfs geheel wegvallen. Behalve
dat de kwaliteitsconcurrentie vermindert, zijn in deze regio’s
ook onredelijk hoge prijzen niet uit te sluiten.
In het gebruikelijke scenario concentreert een gefuseerde
instellingsoverstijgende maatschap met instemming van de
betrokken ziekenhuisbesturen bepaalde behandelingen in
één ziekenhuis. Dit betekent voor zorgverzekeraars dat ze ten
aanzien van het aanbod van zorg voor voldongen feiten wor­
den gesteld. In feite verliezen zorgverzekeraars in dat geval
de hun toebedeelde regierol. Zorgverzekeraars zullen niet in
staat zijn om via selectieve inkoop op basis van prijs, kwaliteit,
doelmatigheid en het terugdringen van ongewenste praktijk­
variatie de mededinging tussen ziekenhuizen te bevorderen.
Mededingingsrechtelijke positie

Gezien het risico dat maatschapfusies met zich meebrengen
voor de zorginkoop door zorgverzekeraars is het belangrijk
om duidelijkheid te hebben over de mededingingsrechte­
lijke positie van instellingsoverstijgende maatschappen. In
dat kader is het van belang dat maatschappen niet op zich­
zelf staan, maar een zogeheten economische eenheid vormen
met het ziekenhuis. De formele rolverdeling, zoals vastgelegd

Literatuur
ACM (2013) ACM-lijn maatschappen en ziekenhuizen. Den Haag: Autoriteit Consument &
Markt.
Capaciteitsorgaan (2010) Capaciteitsplan 2010 – deelrapport 1: medisch en klinisch technologische specialisten. Utrecht: Capaciteitsorgaan.
Crommentuyn, R. (2008) Samen sterker. Medisch Contact, 63(39), 1585–1587.
Levi, M. (2009) De generalist in de moderne specialistische geneeskunde. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 153(B47), 1–2.
NVvH (2012) Normering chirurgische behandelingen 3.0. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor
Heelkunde.
NZa (2013) Conceptadvies integrale tarieven medisch specialistische zorg 2015. Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit
Regeerakkoord VVD–PvdA (2012) Bruggen slaan, 29 oktober.

in toelatingsovereenkomsten, legt de eindverantwoordelijk­
heid voor afspraken over welke zorg het ziekenhuis aanbiedt
bij de raad van bestuur. Maatschappen sluiten bovendien
zelf geen contracten met zorgverzekeraars, dat doen de zie­
kenhuizen. Dit betekent dat de besturen van de betrokken
ziekenhuizen verantwoordelijk zijn voor eventuele mededin­
gingsgevolgen van instellingsoverstijgende maatschappen. In
het gebruikelijke scenario waarin bepaalde behandelingen in
één ziekenhuis worden geconcentreerd, is feitelijk sprake van
horizontale coördinatie tussen twee of meer ziekenhuizen en
dus van een kartelafspraak. De bestuurders van de betrokken
ziekenhuizen kunnen hierop door de Autoriteit Consument
& Markt (ACM), sinds 1 april jongstleden de opvolger van
de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa), worden aan­
gesproken op grond van het kartelverbod. In navolging van
Varkevisser et al. (2013) heeft de ACM (2013) laten weten
bestuurders van ziekenhuizen inderdaad verantwoordelijk te
houden voor afspraken die medisch specialisten onderling
maken. Indien nodig kan het optreden van de ACM worden
aangevuld door de NZa.
Concluderend

Het aantal maatschappen waarvan de specialisten in meer
dan één algemeen ziekenhuis werkzaam zijn is de afgelopen
jaren sterk toegenomen. Zowel de wens om te profiteren van
schaalvoordelen als strategische overwegingen blijken belang­
rijke motieven te zijn om een instellingsoverstijgende maat­
schap te vormen. Voor het functioneren van het Nederlandse
zorgstelsel met gereguleerde concurrentie is het van belang
om vast te stellen dat fusies van maatschappen een bedreiging
kunnen zijn voor de zorginkoop door zorgverzekeraars. In
sommige regio’s kan de concurrentie aanzienlijk verminde­
ren. Misbruik van markmacht is dan niet uit te sluiten. Waak­
zaamheid is derhalve geboden. Als concurrentiebeperkende
afspraken worden geconstateerd, dan dient de ACM streng
op te treden en de bestuurders van de betrokken ziekenhuizen
hierop krachtens het kartelverbod aan te spreken. Dergelijk
maatwerk verdient de voorkeur boven generieke maatregelen
gericht op een ontmoediging van instellingsoverstijgende
maatschappen. Hoewel opgenomen in het regeerakkoord, is
een algemene ontmoediging vooralsnog niet nodig. Immers,
voor een gedegen oordeel over de (on)wenselijkheid van ge­
fuseerde instellingsoverstijgende maatschappen moeten van
geval tot geval verschillende positieve gevolgen (zoals schaal­
voordelen) en negatieve gevolgen (zoals machtsposities) te­
gen elkaar worden afgewogen. Hierbij mag niet uit het oog
worden verloren dat in sommige regio’s de vorming van in­
stellingsoverstijgende maatschappen nodig kan zijn om de
aanwezigheid van een relatief klein specialisme met de bijbe­
horende subspecialisaties te garanderen.

Tweede Kamer (2010) Brief van de minister van Financiën over de fiscale positie van medisch specialisten, 32222(11).
Tweede Kamer (2013) Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de beleidsdoelstellingen. 32620(88).
Varkevisser, M., S.A. van der Geest, E.M.H. Loozen, I. Mosca en F.T. Schut (2013) Instellingsoverstijgende maatschappen: huidige ontwikkelingen, mogelijke gevolgen en de aanpak
van eventuele mededingingsproblemen. iBMG-onderzoeksrapport, 2013(07).
Zuiderent-Jerak, T., T. Kool en J. Rademakers (2013) De concentratiehype voorbij. Medisch
Contact, 68(1), 38–40.

546
546

Jaargang 98 (4668) 13 september 2013

13-9-2013 9:15:46