Financiele consequenties van een
beddenvermindering in ziekenhuizen
DRS. R. J. A. M. VAN DEN BROEK*
Medio 1982 zijn door de toenmalige minister van Volksgezondheid en Milieuhygiene,
Gardeniers, voorstellen gedaan tot gehele of gedeeltelijke sluiting van ziekenhuizen. De
besparingen werden begroot op f. 800 mln. Door de Nationale Ziekenhuis Raad en het College
voor Ziekenhuisvoorzieningen is erop gewezen dat de besparingen waarschijnlijk te hoog zijn
geschat. In dit artikel wordt met behulp van het op het Centraal Planbureau ontwikkelde model
MEDIKA een schatting gemaaktvan de financiele consequenties van de beddenvermindering.
De resultaten bevestigen de visie dat de oorspronkelijk begrote bezuiniging te optimistisch is
geschat. Veel blijft echter afhangen van de wijze waarop de beddenvermindering zal worden
doorgevoerd.
1. Inleiding
Reeds geruime tijd staat de beheersing van de kostenstijging
van de gezondheidszorg in de belangstelling. Met een volumegroei van 4,0% per jaar over de periode 1976-1981 slokt de gezondheidszorg een steeds groter deel van het bruto nationaal
produkt (bnp) op. Een van de aangrijpingspunten voor het bezuinigingsbeleid is de relatief dure klinische hulp in ziekenhuizen. Het terugdringen van de kosten in ziekenhuizen hoopt de
overheid onder meer te verwezenlijken door het beddenbestand
te verminderen. Als richtlijn wordt hiervoor gebruikt een norm
van 3,7 ziekenhuisbedden per 1.000 inwoners. Deze vermindering van het aantal ziekenhuisbedden is tot nu slechts in beperkte mate gerealiseerd, voornamelijk door fusiebeleid en een verlaging van het aantal erkende bedden 1). Om de beoogde vermindering van het aantal ziekenhuisbedden sneller te laten geschieden, heeft de toenmalige minister van Volksgezondheid en Milieuhygiene, Gardeniers, voorstellen gedaan tot gehele of gedeeltelijke sluiting van ziekenhuizen 2). Tegelijk is aan het College
voor Ziekenhuisvoorzieningen advies over het plan gevraagd.
Inmiddels is aan de provincies gevraagd een eigen invulling van
de beddenvermindering in ziekenhuizen te geveri.
In dit artikel wordt een korte samenvatting gegeven van de wijze waarop het College voor Ziekenhuisvoorzieningen de financiele consequenties van het beddenverminderingsplan heeft berekend. Vervolgens wordt een korte beschrijving gegeven van het
op het Centraal Planbureau ontwikkeld model voor medische
kosten en arbeid (MEDIKA). Ten slotte worden met behulp van
het model de gevolgen van de beddenvermindering voor een viertal varianten berekend.
In hoofdstuk 5 van het advies worden de consequenties berekend van het beddenverminderingsplan. Hiertoe worden de ziekenhuiskosten verdeeld in drie soorten 4):
a. verpleegdag-gebonden kosten (indicator het aantal verpleegdagen);
b. nevenproduktie-gebonden kosten (indicator het aantal opnamen);
c. gebouw-gebonden kosten (indicator het aantal bedden).
Gegeven deze verdeling van de kosten worden twee varianten
bekeken door het College voor Ziekenhuisvoorzieningen. Bij variant I wordt verondersteld dat de bezettingsgraad stijgt met 5%,
bij variant II dat de bezettingsgraad gelijk blijft. Alleen in variant
II dalen de verpleegdag-gebonden kosten evenredig met de gebouw-gebonden kosten. Voor de verschillende varianten worden
nog een hoog en een laag alternatief berekend. Bij het hoge alternatief wordt er van uit gegaan dat de nevenproduktie-gebonden kosten dalen evenredig met de gebouw-gebonden kosten, bij
het lage alternatief dat de nevenproduktie-gebonden kosten gelijk blijven. Op deze wijze zijn in het advies de gevolgen van een
beddenvermindering in ziekenhuizen berekend. De resultaten
worden gegeven in label 1.
Tabel I. Financiele consequenties van een vermindering van
8.333 ziekenhuisbedden, in mln. gld.
I
Variant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II
480
laag
hoog
laag
hoog
Bezuiniging . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Het advies van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen
Op 7 juli 1982 is door de toenmalige minister van Volksgezondheid en Milieuhygiene advies gevraagd aan het College voor
Ziekenhuisvoorzieningen over een voorstel tot beddenvermindering in ziekenhuizen volgens de 3,7-promille-norm. De maatregelen die hiervoor nodig zijn, zouden moeten leiden tot een afname van het aantal bedden met ruim 8.000 en tot een kostendaling van f. 800 mln. Het College voor Ziekenhuisvoorzieningen wijst er in zijn advies 3) op dat het financieel voordeel van
de voorgenomen beddenreductie het grootst zal zijn als:
• gehele ziekenhuizen worden gesloten;
• ziekenhuizen gehuisvest in oude gebouwen worden gesloten;
• zoveel mogelijk gehele afdelingen in ziekenhuizen worden gesloten.
Alternatief. . . . . . . . . . . . . . . . . .
470,7
607,7
655,2
859,8
Bron: College voor Ziekenhuisvoorzieningen, Advies irtzake voorslel lot beddenvermindi
ziekenhuizen vofgens de j.7%o-norm Wel Ziekenhuisvoorzieningen. Utrecht, 1982.
* Werkzaam op het Centraal Planbureau.
1) Een onderdeel van de ,,package-deal”: deze maatregel is ingegaan op
1 januari 1982.
2) Brief van de Minister van Volksgezondheid en Milieuhygiene aan de
Voorzitter van de Tweede Kamer d.d. 7 juli 1982, Tweede Kamer, zitting
1981-1982, 17 494, nr. 1.
3) Advies inzake voorstel tot beddenvermindering in ziekenhuizen volgens de 3,7 0/00- norm Wet Ziekenhuisvoorzieningen. Utrecht, november
1982, biz. 19.
4) De verdeling staat vermeld in Bijlage 8 van het advies.
De taakstelling van f. 800 mln. wordt alleen in het geval van
het hoge alternatief van variant II gehaald. De consequenties
voor de werkgelegenheid kunnen slechts globaal worden benaderd. Het College voor Ziekenhuisvoorzieningen berekent de te
verwachten daling van het aantal werkzame personeelsleden uit
de voor de vier alternatieven geraamde personeelskosten gegeven
het gemiddeld salarisbedrag voor 1981. De personeelsverminde-
ring varieert dan van ruim 7.100 arbeidsjaren voor het lage alternatief van variant I tot 13.200 voor het hoge alternatief van
variant II. Een rapport van het Nationaal Ziekenhuis Instituut,
dat verseheen in april 1982, geeft zelfs een afname van de werkgelegenheid met 14.240 arbeidsjaren aan.
De hoge elasticiteit tussen het aantal specialistische verrichtingen van ziekenfondsverzekerden en het aantal specialisten is
als volgt te verklaren. De specialist neemt een tweeledige positie
in op de markt voor specialistische hulp. Enerzijds biedt hij zijn
diensten aan; anderzijds beslist hij als vertegenwoordiger van de
patient in welke mate deze specialistische hulp dient te ontvangen 7). In Nederland wordt de specialist per verrichting betaald,
zodat het financieel gunstig voor hem is veel verrichtingen uit te
voeren. Voor de patient zijn er geen financie’le belemmeringen,
omdat de verzekeringsdekking door de ziekenfondsen volledig is.
Het aantal opgenomen patienten in ziekenhuizen wordt begrensd door het aantal bedden, gegeven de gemiddelde ligduur
(de opnamecapaciteit). Schattingsresultaten wijzen op een licht
3. Het model MED1KA
De afgelopen jaren is op het Centraal Planbureau een uitgebreid rekenschema ontwikkeld waarmee de kosten, werkgelegenheid en financieringsstromen per subsector van de gezondheids-
zorg worden beschreven. Met behulp van dit rekenschema worden ramingen voor het Centraal Planbureau en het Ministerie
van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur 5) uitgevoerd. Het
model MEDIsche Kosten en Arbeid (MEDIKA) wordt gevormd
door hetzelfde rekenschema aangevuld met een stelsel structuur-
positief verband. Daarentegen is tussen de gemiddelde ligduur en
de ligcapaciteit in ziekenhuizen een elasticiteit van 0,69 gevonden. Over de afhankelijkheid tussen gebruik en beddencapaciteit
in ziekenhuizen is veel geschreven 8). Vast staat dat deze afhankelijkheid wordt versterkt door de bestaande financieringsstructuur in Nederland, volgens welke ziekenhuizen een bepaalde bezetting moeten handhaven, of om geen personeel te hoeven af-
stoten, of om geen financieel verlies te lijden.
Een toename van het aantal specialisten drukt de gemiddelde
ligduur in ziekenhuizen, maar heeft daarentegen een lichte stij-
ging van het aantal opnamen tot gevolg.
vergelijkingen. Met deze vergelijkingen is gepoogd bestaande reWerkgelegenheid
laties tussen belangrijke inputs van het rekenschema vast te leggen.
In het model MEDIKA wordt uitgegaan van een schematische
indeling van de gezondheidszorg naar vier niveaus met een steeds
ingrijpender vorm van medische zorg. Gewoonlijk komt de patient het gezondheidszorgsysteem binnen via een bezoek aan de
In label 3 worden schattingsresultaten van vier relaties voor de
werkgelegenheid in ziekenhuizen gepresenteerd.
huisarts (eerste niveau). Deze levert de eerste medische zorg en
soneelscategorieen en belangrijke verklarende variabelen
beslist of specialistische hulp noodzakelijk is. De specialist bepaalt op zijn beurt of de patient poliklinisch (tweede niveau) of
Type
Tabel 3. Elasticiteiten tussen de werkgelegenheid van vier per-
Omschrijving
den. Ten slotte kan de patient voor langdurige verpleging in een
verpleeghuis worden opgenomen (vierde niveau). In MEDIKA
kan alleen geen onderscheid worden gemaakt tussen poliklinische en klinische verrichtingen door specialisten.
Het is niet mogelijk om in dit artikel alle voor de analyse relevante structuurvergelijkingen in MEDIKA te bespreken 6).
CAP
PS
PS
CONS
W
Voor een berekening van de consequenties van een beddenver-
W
mindering in ziekenhuizen zijn de relaties tussen enerzijds ge-
—
bruik en capaciteit en anderzijds de werkgelegenheid en het gebruik (of capaciteit) het belangrijkst.
W
3
Niveau
klinisch (derde niveau) in een ziekenhuis behandeld moet wor-
3
bedden
1 -2 venvijzingen
2 – 3 opnamen
3
bezette bedden
3
3
leerlingverplegenden
paramedisch
personeel
geslaagde verpleegkundigen
W
W
3
gediplomeerd
huishoudelijk
personeel
3
administratief
personeel
verplegenden
0,36
0,68
0,65
0,28
0,63
W
3
paramedisch
personeel
0,04
0.47
0.49
0,66
– 0,43
0,63
0,48
Toelichting: CAP = capaciteit; PS = patientenstroom; CONS = gebruik; W = werkgelegenheid.
Gebruik
het gebruik en voor de palienlenstromen in ziekenhuizen gepre-
Bij label 3 moelen twee opmerkingen worden gemaakt. Hel
aanlal werkzame leerling-verplegenden en hel aantal geslaagden
voor een verpleegopleiding worden met behulp van een stroom-
senteerd.
model afgeleid uit de instroom in de betreffende opleiding. Het
In label 2 worden schattingsresultaten van vier relaties voor
Tabel 2. Elasticiteiten tussen de patientenslromen/het gebruik
en belangrijke verklarende variabelen
PS
Type
i -2
Niveau
Omschrijving
CAP
CAP
CAP
1
2/3
2/3
CAP
CAP
CAP
PS
V
V
3
bedden/ligduur
3
4
venvijzingen
CONS
2/3
verrichtingen
PS
2-3
opnamen
bedden/opnamen
bedden verpleeghuis
huisartsen
specialisten
medische inventaris
-0,39
0.25
0,05 a)
0.69
– 0.27
0.46
0,39
0,08
0.14
Van belang is met name de invloed van de capaciteit in de
tweede en derde lijn op het gebruik van voorzieningen. De patientenstroom van het eerste naar het tweede niveau wordt be-
naderd door het aantal verwijskaarten van ziekenfondsverzekerden. De huisarts zal meer verwijzen wanneer meer specialisten
beschikbaar zijn. Deze positieve elasticiteit neemt echter af van
1,00 in 1954 tot 0,25 in 1979 als gevolg van het sterk toegenoESB 1-6-1983
der kan worden volstaan mel de conslalering dal de vier onderscheiden personeelscategorieen posilief afhankelijk zijn van verschillende indicaloren voor gebruik en capacileil.
-0,15 a)
a) Etasticiteit ten opzichte van specialisten per bed.
Toelichting: PS = patientenstroom; V = vraag; CAP = capaciteit; CONS = gebruik.
men aantal specialisten.
aanbod uil de opleidingen en het reslrictief overheidsbeleid. Ver-
0,17
1 – 2 venvijzingen
ziektegevallen
bejaarden
1,02
0.29
CONS
3
ligduur
werkzaam aantal paramedici is niet alleen afhankelijk van de in
de label aangegeven drie gebruiksindicatoren, maar ook van hel
5) Ramingen ten behoeve van het Finaneieel Overzicht van de Gezondheidszorg.
6) Zie voor een voorlopige technische beschrijving een nota van het Centraal Planbureau, R. J. A. M. van den Broek, Een model voor MEDIsche
Kosten en Arbeid (MEDIKA), Hoofdafdeling IV, notitie nummer 16,
auguslus 1982. Defmitieve verslaglegging zal hopelijk eind 1983 plaatsvinden in het kader van het project Personeelsvoorziening Kwartaire Sector.
7) Zie hierover het agency-model in M. S. Feldstein, Econometric studies
of health economics, Cambridge, 1973, biz. 9-11.
8) Zie b.v. P. J. Feldstein, Health care economics, 1979, biz. 85-87; D.
M. Harris, An elaboration of the relationship between general hospital
bed supply and general hospital utilization. Journal of health and social
behavior, jg. 16. 1975.
481
4. Berekeningen met behulp van MEDIKA
Het model MEDIKA biedt mogelijkheden om beter inzicht te
krijgen in de financie’le en andere consequenties van het voornemen om het aantal ziekenhuisbedden te verminderen. Terwijl in
het oorspronkelijke model het aantal beschikbare ziekenhuisbedden 9) een endogene grootheid is, wordt bij de hier uitgevoerde berekeningen verondersteld dat een nieuwe exogene factor
(het in de inleiding beschreven overheidsbeleid) de ontwikkeling
in de toekomst bepaalt. Tevens wordt aangenomen dat de overige waargenomen verbanden, met name ook de invloed van de
beddencapaciteit op het gebruik. ongewijzigd blijven. Onder
deze restricties kan het model op de volgende vragen antwoord
geven:
— in hoeverre wordt het gebruik van ziekenhuisbedden bei’nvloed door de afname van het aantal bedden?
— in hoeverre wordt de nevenproduktie (met als indicatoren het
aantal verwijzingen, opgenomen patienten en specialistische
verrichtingen) bei’nvloed?
— welke gevolgen heeft dit voor de werkgelegenheid en de ex-
die mate toe dat snel een capaciteitstekort te verwachten valt. In
dit artikel wordt enkel een verschillenanalyse uitgevoerd. Of bij
de doorvoering van het beddenverminderingsplan de bezettingsgraad tot een ongewenste hoogte zal stijgen, hangt ook af van ander te voeren matigingsbeleid van de overheid in de gezondheids-
zorg, zowel in de sector ziekenhuizen als in andere sectoren.
Uitgaande van de in tabel 4 gevonden relatieve veranderingen
kunnen de gevolgen voor de kosten en werkgelegenheid van een
vermindering met ruim 8.000 bedden worden benaderd. Daarbij
wordt ervan uitgegaan dat de vermindering alleen in algemene
en categorale ziekenhuizen zal plaatsvinden. Academische ziekenhuizen blijven buiten schot.
De gevolgen voor de exploitatiekosten worden gegeven in tabel 5. Financie’le consequenties van het verminderingsplan buiten de gezondheidszorg om (b.v. werkloosheidsuitkeringen) worden niet bekeken. Verder is er bij de berekeningen in tabel 5 van
uitgegaan dat volledige kapitaalvernietiging zal optreden 10).
Dit betekent, dat de lasten voor afschrijvingen en rente gelijk
blijven 11).
Tabel 5. Structurele bezuinigingen als gevolg van de voorgestelde beddenvermindering in algemene en categorale ziekenhuizen, in prijzen van 1981, in mln. gld.
ploitatiekosten?
Er zijn vier varianten gemaakt, die de reeks mogelijkheden
weerspiegelen.
In variant A wordt verondersteld dat het aantal specialisten
(c.q. medische star) niet verandert wanneer het aantal ziekenhuisbedden vermindert. In het geval van variant B wordt aangenomen dat het aantal specialisten evenredig afneemt met het
Variant
Kosten
A
B
C
D
Gediplomeerd verplegend personeel . . . . . . . . . . . . . . . .
95
132
57
aantal ziekenhuisbedden. Dit laatste is met name het geval als
Paramedisch personeel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
33
2
95
83
33
gehele ziekenhuizen worden gesloten. De beddenvermindering
in ziekenhuizen moet dan echter ook worden gezien als een essentieel element van het gevoerde vestigingsbeleid voor vrije-beroepsbeoefenaren. Het is waarschijnlijk dat hierbij aanvullend
Medische middelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Overige middelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
64
47
76
21
64
47
76
beleid nodig zal zijn.
Varianten C en D zijn variaties op variant A respectievelijk B.
Er wordt de aanvullende veronderstelling gemaakt dat de instroom van leerling-verplegenden evenredig wordt teruggebracht
met het aantal bedden.
In label 4 worden de consequenties aangegeven van de voorgestelde beddenvermindering voor het gebruik van specialistische hulp en ziekenhuisvoorzieningen volgens de berekende varianten. Het wel of niet beperken van de instroom van leerlingverplegenden heeft geen consequenties voor het gebruik. Wanneer de beddenvermindering niet gepaard gaat met een afname
van het aantal specialisten (variant A/C), zal alleen de gemiddelde ligduur in ziekenhuizen duidelijk afnemen, te weten met 10%
(een afname met 1,3 dag). Het gebruik van specialistische hulp
en het aantal patienten dat wordt opgenomen in ziekenhuizen,
wijzigt zich nauwelijks onder de maatregel, hetgeen negatieve
consequenties heeft voor de te verwachten omvang van de bezuinigingen.
Tabel 4. Relatieve procentuele verandering van het gebruik van
specialistische hulp en ziekenhuisvoorzieningen bij de voorgestelde beddenvermindering
A/C
– 13,3
– 2.6
167
18
167
342
679
387
724
In het geval van de varianten A en C bedraagt de bezuiniging
minder dan de helft van de oorspronkelijk begrote f. 800 mln.
Kosten die verband houden met de behandeling van de patient,
te weten de kosten voor vrij gevestigde specialistische hulp, paramedisch personeel, medische staf en medische middelen, nemen maar weinig af. Indian het aantal specialisten evenredig
wordt verminderd (variant B/D), wordt wel een duidelijke afname van de behandelcapaciteit bewerkstelligd, hetgeen de op-
brengsten van het plan verdubbelt. Opgemerkt moet worden dat
in het geval van de varianten B en D een omvangrijk gedeelte 12)
van de bezuinigingen wordt gehaald door een afname van het
aantal vrij gevestigde specialisten. Dit gedeelte mag niet los worden gezien van het te voeren vestigingsbeleid voor vrije-beroepsbeoefenaren. Omdat oude algemene of categorale ziekenhuizen
meer in aanmerking komen om gesloten te worden en deze ziekenhuizen gemiddeld een wat lager functieniveau hebben dan
nieuwe ziekenhuizen, moet worden gesteld dat de feitelijke bezuinigingen waarschijnlijk nog wat lager zullen uitvallen dan de
in tabel 5 gepresenteerde bedragen.
– 12.0
– 12.0
– 0,5
0,3
18
Totaal gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B/D
– 12,0
0.0
Vrij gevestigde specialistische hulp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aannamen:
—
specialisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Resultaten:
— specialistische verrichtingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
— opgenomen patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9) In MEDIKA is alleen het aantal beschikbare bedden als capaciteitsgrootheid opgenomen. Over het al of niet erkend zijn van een bed, wordt
geen uitspraak gedaan, hoewel dit van belang is bij onderdelen van het gevoerde verminderingsbeleid zoals bij de ,,package-deal”.
10) Of dit het geval is, is een probleem waarop hier verder niet wordt in-
gegaan.
11) Boekhoudkundig kan de boekwaarde van de nog niet volledig afgeschreven investeringen drukken op het jaar waarin het ziekenhuis wordt
In het geval van variant B of D neemt het gebruik van specialistische hulp, en in het bijzonder het aantal specialistische verrichtingen, wel degelijk af. De daling van het aantal in ziekenhuizen opgenomen patienten is bijna 3%. In geen van de vier varianten neemt de bezettingsgraad, gegeven het huidige niveau, in
482
opgeheven (en zal dus niet meer worden afgeschreven in een reeks van jaren).
12) Het betreft hier niet alleen de f. 167 mln. die geboekt staat onder vrij
gevestigde specialistische hulp, maar ook de doorwerking van het verminderde aantal vrij gevestigde specialisten op de kosten gemaakt in ziekenhuizen.
Tabel 6. Verlies van werkgelegenheid ah gevolg van de voorgestelde beddenvermindering in algemene en categorale ziekenhuizen, in arbeidsjaren
5. Conclusie
Variant
Kosten
A
Paramedisch personeel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Totaal algemeen/categorale ziekenhuizen . . . . . . . . . . .
Vrijgevestigde specialistische hulp . . . . . . . . . . . . . . . . .
B
C
D
2.780
1.770
0
40
0
3.420
2.460
0
720
500
2.780
1.070
2.460
40
0
3.420
1.760
2.460
720
500
4.590
7.100
700 a)
6.350
0
8.860
700 a)
7.800
6.350
9.560
0
4.590
vergroot echter de kans dat leerling-verplegenden na hun opleiding geen baan als gediplomeerde kunnen vinden.
Een analyse met het model MEDIKA bevestigt de visie, dat de
oorspronkelijk begrote f. 800 mln. bezuiniging door middel van
een vermindering van het aantal bedden in ziekenhuizen volgens
de 3,7-promille-norm te hoog is geschat. Modeluitkomsten wij-
zen in de richting van een maximale bezuiniging tussen f. 340
mln. en f. 390 mln. (variant A en C). Veel zal echter afhangen
van de wijze waarop de beddenvermindering wordt doorgevoerd.
Indien echter parallel een vestigingsbeleid voor specialisten
wordt gevoerd dat er toe leidt dat deze groepering in aantal even-
redig afneemt met het aantal bedden in ziekenhuizen, dan zal de
De consequenties voor de werkgelegenheid staan vermeld in
label 6. Het verlies aan werkgelegenheid loopt van 4.500 arbeidsjaren voor variant A tot 9.500 arbeidsjaren voor variant D.
Het verlagen van het aantal verplegenden in opleiding houdt een
extra verlies van 1.500 a 2.000 arbeidsplaatsen voor verplegenden in. Het in stand houden van de huidige opleidingscapaciteit
bezuiniging aanzienlijk hoger uitvallen. In dat geval wordt namelijk de behandelcapaciteit in en om ziekenhuizen wezenlijk
aangetast. De varianten B en D wijzen dan op maximale bezuinigingen van tussen f. 680 mln. en f. 720 mln.
Ralph van den Brock