markten
Opleiden medisch specialisten
moet transparanter
Voor ons zorgstelsel is het van cruciaal belang dat voldoende
kwalitatief goede zorgverleners worden opgeleid. Zowel bij
de verdeling als bekostiging van opleidingsplaatsen voor
medisch specialisten zijn verbeteringen gewenst.
V
oor de toegankelijkheid, betaalbaarheid en
kwaliteit van gezondheidszorg is de aanwezigheid van voldoende goed opgeleide zorgverleners noodzakelijk. Traditioneel werden de
opleidingen van medisch specialisten betaald via de
ziekenhuisbudgetten. In het nieuwe zorgstelsel wordt
de ziekenhuisbudgettering geleidelijk vervangen door
een systeem met marktconforme prijzen. Het gevaar
bestaat dat prijsconcurrentie tussen ziekenhuizen
ertoe zal leiden dat zij te weinig investeren in nieuwe
opleidingsplaatsen. Omdat de eigendomsrechten op
de opleidingsinvesteringen onvoldoende contractueel
kunnen worden afgebakend, kunnen ziekenhuizen de
opleidingskosten namelijk niet volledig terugverdienen
(Aalbers et al., 2003). Teneinde onderinvesteringen
te voorkomen, is daarom besloten om zorgopleidingen
van instellingsoverstijgend algemeen belang voortaan
via een afzonderlijk opleidingsfonds te bekostigen
(Tweede Kamer, 2006). In 2007 is hiermee een
bedrag van 637 miljoen euro gemoeid, waarvan het
overgrote deel bestemd is voor de medisch specialistische vervolgopleidingen.
De vraag is echter hoe het opleidingsfonds ingezet
moet worden om te garanderen dat het gewenste
aantal nieuwe medisch specialisten tegen een zo
gunstig mogelijke prijs-kwaliteitverhouding wordt
opgeleid (zie ook Varkevisser et al., 2006).
Knelpunten
De huidige verdeel- en bekostigingssystematiek van
medisch specialistische opleidingsplaatsen kent drie
belangrijke knelpunten.
Marco Varkevisser,
Stéphanie van
der Geest,
Emiel Maasland
en Erik Schut
Onderzoekers aan het
Erasmus Competition and
Regulation institute (ECRi)
van de Erasmus Universiteit Rotterdam
340
ESB 1
Onzekerheid realisatie gewenste instroom
Op basis van een periodieke raming van de benodigde opleidingscapaciteit door het in 1999 opgerichte Capaciteitsorgaan (CO), bepaalt het ministerie
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) elk
jaar de gewenste instroom van nieuwe artsen in
opleiding tot medisch specialist (aios). De middelen
die ter beschikking worden gesteld aan het opleidingsfonds worden hierop afgestemd. In de praktijk
blijkt er echter geen enkele garantie te zijn dat de
gewenste instroom ook wordt gerealiseerd. Waar bij
sommige specialismen (structureel) te weinig wordt
opgeleid, geldt voor andere specialismen juist het
juni 2007
tegenovergestelde (zie tabel 1). In 2005 blijkt bij
specialismen als KNO, neurologie, neurochirurgie,
oogheelkunde en radiologie 35 procent tot tachtig
procent minder aios te zijn ingestroomd dan volgens
het CO nodig zou zijn geweest. Daarentegen zijn bij
cardiologie ruim veertig procent meer opleidingsplaatsen gerealiseerd dan nodig op basis van de
behoefteraming. Deze discrepantie tussen de benodigde instroom en de uiteindelijke realisatie ontstaat
door de wijze van besluitvorming over de verdeling
en realisatie van het aantal opleidingsplaatsen.
Ten eerste overleggen de belangenorganisaties van
universitair medische centra (NFU), algemene ziekenhuizen (NVZ), medisch specialisten (OMS) en – in
laatste instantie – de zorgverzekeraars (ZN) over de
verdeling van nieuwe opleidingsplaatsen. Vanwege de
diverse, soms tegenstrijdige belangen, leidt dit zogeheten BOLS-overleg (Bestuurlijk Overleg Lichtvoetige
Structuur) tot andere uitkomsten dan de raming van
het CO. Nu bij sommige specialismen de inhaalslag als gevolg van te weinig aios uit het verleden is
ingelopen (zie Pronk, 2007), beginnen de belangen
van de betrokken veldpartijen steeds verder uiteen te
lopen: de medisch specialisten willen een overschot
op de arbeidsmarkt voorkomen, terwijl ziekenhuizen en verzekeraars een (klein) overschot wel goed
uitkomt. Dit bemoeilijkt het bereiken van consensus.
Zo werd over de verdeling van opleidingsplaatsen voor
2006 pas in het najaar van 2006 overeenstemming
bereikt. Bovendien wordt de verdeling in belangrijke
mate bepaald door de onderlinge machtsverhoudingen, waarbij vooral de universitair medische centra
(UMC’s) aan het langste eind trekken. Dit blijkt
bijvoorbeeld uit het feit dat het jaarlijkse verdeelplan
primair een verdeling over de acht UMC’s in ons
land behelst. Ten tweede is het aan de opleidende
ziekenhuizen zelf om te beslissen hoeveel aios zij
daadwerkelijk opleiden. De uiteindelijk gerealiseerde instroom kan hierdoor afwijken van hetgeen
in het BOLS is overeengekomen. Bij de verdeling
van nieuwe opleidingsplaatsen spelen de UMC’s
opnieuw een dominante rol, omdat de universitaire
hoofdopleiders de in het BOLS toegewezen opleidingsplaatsen over de algemene opleidingsziekenhuizen in hun regionale Onderwijs- en Opleidingsregio
(OOR) moeten verdelen. Voor vrijwel alle medisch
specialistische vervolgopleidingen geldt namelijk dat
aio’s tijdens de opleiding zowel in een academische
als niet-academische omgeving ervaring moeten
opdoen. Aangezien de precieze duur en invulling
van deze beide onderdelen slechts op hoofdlijnen
staat omschreven, biedt deze coördinerende rol de
academische hoofdopleiders mogelijkheden om bij
deze verdere verdeling vooral de belangen van het
eigen UMC te behartigen. Daar komt nog bij dat
het ook voor algemene ziekenhuizen aantrekkelijk is
om aios in dienst te hebben, zodat de UMC’s veelal
kunnen kiezen uit verschillende niet-academische
opleidingsziekenhuizen die op hun beurt niet of nauwelijks van academische opleidingspartner kunnen
wisselen. Ook het feit dat een algemeen ziekenhuis
om medisch specialisten te mogen opleiden dient te
beschikken over een samenwerkingsovereenkomst
met een academisch ziekenhuis draagt hieraan bij.
UMC’s kunnen derhalve grote invloed uitoefenen op
de toetreding van nieuwe opleidingziekenhuizen.
Intransparante kwaliteit
Het tweede knelpunt is dat de criteria voor de verdeling van opleidingsplaatsen volstrekt onduidelijk zijn.
Hoewel objectieve kwaliteitsindicatoren ontbreken,
wijst de beschikbare informatie op aanzienlijke
kwaliteitsverschillen tussen opleidingen (Boor et
al., 2005; Van der Heijden et al., 2006; Mat en
Rosenberg, 2007). Het is allerminst zeker dat de
ziekenhuizen met de kwalitatief beste opleidingen ook een groter deel van de instroom voor hun
rekening nemen. Het huidige systeem kent geen
extrinsieke (financiële) prikkels om te komen tot
kwaliteitsverbeteringen. Opleidingsziekenhuizen die
een bovengemiddelde kwaliteit bieden, worden niet
beloond met bijvoorbeeld extra opleidingsplaatsen.
Kwaliteitsverbeteringen zullen dus vooral gedreven
worden door de intrinsieke motivatie van opleiders.
Onbekende kostprijs
Ten derde is onbekend in hoeverre het uniforme vergoedingsbedrag dat opleidingsziekenhuizen met ingang
van dit jaar per bezette opleidingsplaats ontvangen
(zie tabel 2) overeenkomt met de reële kostprijs. De
opleiding van aios brengt naast kosten namelijk ook
opbrengsten met zich mee. Arts-assistenten leveren
tijdens hun opleiding een aandeel in de productie.
Omdat aios bij het ene specialisme productiever kunnen worden ingezet dan bij het andere, lopen de nettoopleidingskosten waarschijnlijk aanzienlijk uiteen.
Aangezien de opbrengsten door extra zorgproductie
ten goede komen aan de medisch specialisten (de
opleiders) terwijl de vergoedingsbedragen uit het
opleidingsfonds ten goede komen aan het opleidingsziekenhuis, kunnen opleiders en opleidingsziekenhuizen ook tegenstrijdige belangen hebben bij
het creëren van opleidingsplaatsen. Wanneer het
vergoedingsbedrag of de extra productieopbrengst
in relatie tot de opleidingskosten te hoog is, houden
opleidingsziekenhuizen respectievelijk opleiders geld
over waardoor het aanbieden van opleidingsplaatsen
financieel aantrekkelijk is. Behalve dat dit bij de
betreffende specialismen tot een overschot aan opleidingsplaatsen kan leiden, ontstaat ook het gevaar
van een ongelijk speelveld tussen opleidingsziekenhuizen met veel financieel aantrekkelijke opleidingsplaatsen en ziekenhuizen die niet of financieel
tabel 1
Instroom medisch specialistische vervolgopleidingen in 2005
Anesthesiologie
Cardiologie
Cardio-thoracale chirurgie
Dermatologie/venerologie
Heelkunde
Interne geneeskunde
Keel-neus-oorheelkunde (KNO)
Kindergeneeskunde
Klinische genetica
Klinische geriatrie
Longziekten/tuberculose
Maag-darm-leverziekten
Medische microbiologie
Neurochirurgie
Neurologie
Nucleaire geneeskunde
Oogheelkunde
Orthopedie
Pathologie
Plastische chirurgie
Radiologie
Radiotherapie
Reumatologie
Revalidatiegeneeskunde
Urologie
Verloskunde/gynaecologie
Totaal
Totaal in
2005
# aios
330
319
27
101
448
799
102
384
44
71
168
89
61
43
272
43
113
230
99
70
259
81
60
123
115
289
CO
raming
# aios
85,5
48
11
34,5
83
123
41
39
12
19
38
27
13
5
68,5
9
69,5
55
26
12
79
15
18,5
20
29
40
BOLS Realisatie instroom
# aios
90
56
13
30
82
120
22
43
13
19
50
24
14
4
45
14
25
54
27
16
52
14
21
24
23
39
# aios
86
68
12
33
86
113
20
44
11
25
40
18
10
1
44
12
25
52
25
12
49
13
19
24
20
37
∆% CO
0,6%
41,7%
9,1%
–4,3%
3,6%
–8,1%
–51,2%
12,8%
–8,3%
31,6%
5,3%
–33,3%
–23,1%
–80,0%
–35,8%
33,3%
–64,0%
–5,5%
–3,8%
0,0%
–38,0%
–13,3%
2,7%
20,0%
–31,0%
–7,5%
4.740
1.020,5
934
899
–11,9%
minder aantrekkelijke aios opleiden. Bij de medisch specialistische vervolgopleidingen waarvoor het vergoedingsbedrag in combinatie met de extra productieopbrengst lager is dan de opleidingskosten, kan de kwaliteit van opleidingen onder
druk komen te staan als gevolg van de ontoereikende financiële tegemoetkoming.
Tevens bestaat het gevaar dat te weinig van dergelijke in financieel opzicht verliesgevende opleidingsplaatsen gerealiseerd worden.
Naar een transparante verdeelsystematiek
De huidige verdeel- en bekostigingssystematiek van medisch specialistische
opleidingen is dus onevenwichtig, intransparant en biedt geen prikkels voor een
verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van de opleiding. Wij hebben verschillende manieren onderzocht om deze knelpunten op te lossen. Daarbij hebben wij de volgende twee hoofdvormen onderscheiden waarop de verdeling van
opleidingsplaatsen en -gelden kan worden gebaseerd: aanbesteding en prestatieafhankelijke allocatie. Uit onze analyse volgt dat het aanbesteden van opleidingsplaatsen vanuit het oogpunt van de publieke belangen vooralsnog niet verantwoord
is. De belangrijkste reden hiervoor is dat de kwaliteit van de opleidingen nog niet
verifieerbaar en derhalve niet contracteerbaar is. Adequate kwaliteitsindicatoren
ontbreken namelijk. De kans is daarom groot dat bij aanbesteding de kwaliteit van
de opleidingen ondergeschikt wordt aan het streven naar lagere kosten. Bovendien
leidt aanbesteding tot relatief hoge uitvoeringskosten voor zowel de toewijzende
instantie als de aanbieders van opleidingsplaatsen. Op korte termijn lijkt prestatieafhankelijke allocatie de meest verantwoorde variant van een marktconforme allocatie. Hoewel ook bij deze variant de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren noodzakelijk is, zijn deze vanwege hun retrospectieve karakter (geleverde prestaties)
gemakkelijker te ontwikkelen dan de voor aanbesteding benodigde prospectieve
indicatoren (beloofde prestaties). Ook biedt prestatieafhankelijke allocatie betere
ESB 1
juni 2007
341
tabel 2
Vergoedingsbedragen per bezette opleidingsplaats
Ziekenhuis met in totaal:
0–49 aios
50–149 aios
> 150 aios
Vergoeding medisch specialistische
opleidingen m.u.v. revalidatie-arts
Revalidatie-arts
€ 145.000
€ 135.000
€ 108.000
€ 108.000 ongeacht het aantal aios
mogelijkheden voor een geleidelijke introductie van marktprikkels. Door de sterkte
van de prikkels voor opleidingsziekenhuizen af te stemmen op de beschikbare
(kwaliteits)informatie, kan worden voorkomen dat een streven naar lagere kosten
ten koste gaat van de kwaliteit. Zo zou in eerste instantie slechts een deel (bijvoorbeeld tien procent of twintig procent) van het door de minister van VWS per
specialisme vastgestelde aantal nieuwe opleidingsplaatsen op basis van geleverde
kwaliteitsprestaties kunnen worden verdeeld. De resterende instroom kan dan op
basis van de historisch gegroeide verdeling aan de opleidingsziekenhuizen worden toebedeeld. Naarmate de toewijzende instantie meer betrouwbare informatie
heeft over mogelijke kwaliteitsverschillen kunnen de financiële risico’s voor opleidingsziekenhuizen geleidelijk worden vergroot door een groter percentage nieuwe
opleidingsplaatsen marktconform te verdelen. Het ministerie van VWS heeft het in
2006 opgerichte College voor de Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg
(CBOG) inmiddels opdracht gegeven om in 2007 te starten met de ontwikkeling
en realisatie van een eerste werkbare set (retrospectieve) kwaliteitsindicatoren en
deze vervolgens te gaan gebruiken voor de onderbouwing van een verdeelvoorstel
(Tweede Kamer, 2007).
Vergoedingsbedragen, onevenwichtige posities en toetreding
Hoewel de uniforme vergoedingsbedragen voor problemen kunnen zorgen,
lijkt het om verschillende redenen verstandig deze vooralsnog te handhaven.
Allereerst is een meer nauwkeurige bepaling van deze bedragen door de bestaande intransparantie ten aanzien van de reële kostprijs simpelweg niet mogelijk. Daarnaast is onderlinge prijsconcurrentie tussen opleidingsziekenhuizen om
tot een (meer) reële kostprijs te komen vanwege het ontbreken van kwaliteitsindicatoren en de onevenwichtige machtsposities momenteel niet verantwoord. Bij
een vaste vergoeding geeft de invoering van een prestatieafhankelijk allocatiemodel op basis van kwaliteitsverschillen een prikkel tot kwaliteitsconcurrentie.
Opleidingsziekenhuizen zullen in dat geval eventuele overwinsten die ze met hun
opleidingsactiviteiten behalen moeten aanwenden voor kwaliteitsverbeteringen
om zichzelf niet uit de markt te prijzen. Niettemin verdient het aanbeveling
om opleidingsinstellingen ook te verplichten tot het opstellen en verstrekken
van kostprijsinformatie per type opleiding. Zodra deze informatie voldoende
betrouwbaar is, zouden vervolgens de uniforme vergoedingsbedragen moeten
worden aangepast en eventueel gedifferentieerd naar vervolgopleiding om zoveel
mogelijk een gelijk speelveld te creëren. Op termijn zou ook de kostprijs een rol
kunnen gaan spelen bij de verdeling van nieuwe opleidingsplaatsen.
academisch ziekenhuis krijgt toebedeeld is namelijk
mede afhankelijk van de prestaties van de niet-academische opleidingspartners.
Voor bepaalde vervolgopleidingen geldt dat de concurrentie-intensiteit naar verwachting laag zal zijn,
omdat deze momenteel slechts door een beperkt
aantal opleidingsziekenhuizen worden aangeboden.
Voorzover het beperkte aantal aanbieders een gevolg
is van toetredingsbelemmeringen, is een taak weggelegd voor de Nederlandse Mededingingsautoriteit
(NMa) en/of de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Zo
zouden de NZa en NMa moeten onderzoeken of de
erkenningeisen van het Centraal College Medische
Specialismen (CCMS) en de besluiten van de
Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC)
toetreding niet onnodig frustreren. Tenslotte kan de
toetreding van nieuwe – eventueel ook buitenlandse
– opleidingsziekenhuizen en/of opleiders actief worden bevorderd, bijvoorbeeld door een aantal nieuwe
opleidingsplaatsen exclusief voor hen te reserveren.
Conclusie
Vanuit het oogpunt van de publieke belangen is
aanpassing van de huidige verdeel- en bekostigingssystematiek van medisch-specialistische opleidingsplaatsen dringend gewenst. Zoals hierboven
uiteengezet zou deze aanpassing moeten bestaan uit
de ontwikkeling van objectieve kwaliteitsindicatoren
in combinatie met de geleidelijke invoering van een
prestatieafhankelijk allocatiemodel.
Literatuur
Aalbers, R.F.T., E. Dijkgraaf, S.A. van der Geest, F.T. Schut en M.
Varkevisser (2003) Zorgvuldig dereguleren: een analysekader
voor de curatieve zorg. Studies in Economic Policy, nr. 8.
Boor, K., F. Scheele, H.A.M. Brölmann, J.Th.M. van der Schoot,
L.F.J. van der Velden en P.J. Dorr (2005) Academie of periferie?
Waardering door de leerling. Tijdschrift voor Medisch Onderwijs,
24(2), 87–94.
Bij de meeste opleidingen is samenwerking noodzakelijk tussen een UMC en
een of meer algemene opleidingsziekenhuizen. Door bij de allocatie van nieuwe
opleidingsplaatsen marktpartijen niet alleen te beoordelen op hun eigen prestaties maar ook op die van hun samenwerkingspartners, ontstaat een wederzijdse
afhankelijkheid. Zowel academische als algemene opleidingsziekenhuizen krijgen
dan een prikkel om met elkaar goede afspraken te maken en deze vervolgens
ook na te komen. Doet men dit namelijk niet, dan bestaat het risico dat men
bij een volgende allocatieronde een minder groot deel van het door de overheid
gewenste aantal nieuwe opleidingsplaatsen krijgt toegewezen. Het gezamenlijke
belang dat zodoende ontstaat, zorgt voor meer evenwichtige onderhandelingsposities in het opleidingsveld. Met name de algemene ziekenhuizen profiteren
hiervan. Voor UMC’s wordt het immers aantrekkelijk om met kwalitatief goede
opleidingsziekenhuizen een samenwerkingsverband aan te gaan, ook al nemen
die nu niet deel aan hun OOR. Het aantal nieuwe opleidingsplaatsen dat een
342
ESB 1
juni 2007
Heijden, F.M.M.A. van der, G.S. Dillingh, F. Sprangers, A.B.
Bakker en J.T. Prins (2006) Toegewijd, maar oververmoeid.
Medisch Contact, 2006 (45), 1792–1795.
Mat, J. en E. Rosenberg (2007) Bang voor de dokter: opleidingen tot medisch specialist gesloten wegens ruzie, intimidatie
en werkdruk. NRC Handelsblad, 27 januari.
Pronk, E. (2007) Herfstdepressie voor werkzoekenden: arbeidsmarktmonitor laat daling in vacatures zien. Medisch Contact,
2007 (2) 52–54.
Tweede Kamer (2006) Arbeidsmarktbeleid en opleidingen zorgsector: brief van de minister en staatssecretaris van VWS, 29 282, nr.
23.
Tweede Kamer (2007) Arbeidsmarktbeleid en opleidingen zorgsector: brief van de minister van VWS, 29 282, nr. 40.
Varkevisser, M., S.A. van der Geest, E. Maasland en F.T. Schut
(2006) Naar een meer transparante opleidingsmarkt: marktprikkels
in het opleidingsfonds. Rotterdam: ECR.