Discussie
Een alternatief voor het
plan-Simons
De micro-doelmatigheid wordt met bet plan-Simons niet bevorderd, zoals F.T. Schut onlangs in ESB stelde. Een ministelsel van gezondheidszorg daarentegen biedt deze doelmatigheid wel en vergroot bovendien
de keuzevrijheid.
De stelselherziening van de gezondheidszorg, zoals thans vervat in het
plan-Simons, blijft niet alleen de politiek-bestuurlijke gemoederen bezighouden. Ook de wetenschappers
mengen zich in het debat. In ESB
van 6 november 1991 houdt bij voorbeeld F.T. Schut nog een warm pleidooi voor de ‘noodzaak van het planSimons’. Steeds wordt als
hoofdargument aangevoerd dat de
microdoelmatigheid van de zorgverlening in dat plan zou worden bevorderd met behulp van vooral meer
prijsconcurrentie, alsmede de concurrentie op kwaliteit en service. Dat
is echter geen geldig argument. Het
plan-Simons gaat gebukt onder inherente gebreken en dient in deze
vorm dan ook niet te worden doorgevoerd, ook niet op termijn en in fasen. In plaats daarvan zou een ander
plan dienen te worden geformuleerd, waarvoor ook het zojuist verschenen rapport van de commissieDunning bouwstenen levert.
Essentie van het plan-Dekker
Om deze stelling te verduidelijken
moeten wij terug naar het rapport
van de commissie-Dekker, zoals dat
in april 1987 is gepubliceerd 2 . Oogmerk van het rapport was het ontwerpen van een systeem van druk
en tegendruk (‘countervailing powers’) waardoor een vraag-aanbodverhouding in de gezondheidszorg
zou ontstaan. De (publieke of particuliere) ziektekostenverzekeraar onderhandelt namens de consumenten
met de zorgaanbieders over prijs,
kwaliteit en hoeveelheid. Hiermee
zou de doelmatigheid van de medische dienstverlening worden verhoogd en de gewenste kostenbeheersing van de gezondheidszorg tot
stand worden gebracht. Dat moest
gebeuren op twee manieren:
– aan de aanbodzijde: verhoging
van de concurrentie tussen zorg-
1164
aanbieders, waardoor monopolievorming wordt doorbroken en
prijsverlagingen mogelijk worden;
– aan de vraagzijde: verhoging van
de keuzevrijheid en van de rationele afwegingsmogelijkheden van
individuele consumenten door
splitsing van het zorgaanbod in
een basispakket voor iedereen en
een top daarbovenop, vrij naar
keuze.
Bovengenoemde twee elementen
zijn vooral gericht op bevordering
van een efficiente allocatie van
schaarse middelen in de gezondheidszorg 3 . Daartoe worden praktijken van kunstmatige schaarste aan
de aanbodzijde en allerlei vormen
van consumptiedwang aan de aanbodzijde aangepakt.
Waar de commissie in haar advies
slechts zijdelings aandacht aan heeft
besteed zijn de inkomenspolitieke
aspecten van de door haar voorgestelde stelselherziening. Randvoorwaarde voor verbetering van het allocatiemechanisme in de gezondheidszorg is slechts, dat het beginsel van
‘gelijke toegang tot gezondheidszorgvoorzieningen’ gehandhaafd moet
blijven. Let wel: dit vormt slechts
een randvoorwaarde waarop de stelselherziening mede moet worden beoordeeld, maar behoorde als zodanig beslist niet tot de kern van het
advies. Aandacht voor de inkomenspolitieke aspecten maakte ook geen
onderdeel uit van de adviesopdracht
aan de commissie.
Sindsdien zijn ruim vier jaar verstreken waarin twee kabinetten er lang
over hebben gedaan om tot een
standpuntbepaling te komen. Uiteindelijk kwam het huidige kabinet met
een slap aftreksel van het oorspronkelijke advies van de commissieDekker: het plan-Simons. De Tweede Kamer heeft afgelopen zomer dat
plan aanvaard, de PvdA zelfs met
enig enthousiasme, maar het CDA
met de nodige weerzin en bedenkingen. Betekent dit dat de inhoud van
het plan-Simons rechtstreeks in verband kan worden gebracht met het
advies van de commissie-Dekker? En
betekent dit ook dat de noodzaak
van het plan-Simons nu buiten kijf
staat? Niets van dat al.
Bezwaren tegen plan-Simons
Met het plan-Simons is veel mis. Dat
is uitentreuren beweerd door deskundigen op het terrein van financiering en organisatie van de gezondheidszorg. en de vele belangengroepen op dit terrein roepen hen
dat in koor na. Dat zij voor hun belangen opkomen is hun goed recht
in de parlementaire democratic,
maar diskwalificeert niet automatisch de eventuele geldigheid van
hun argumenten. Waar komen de bezwaren tegen dit plan, ondanks alle
reparatiepogingen, op neer? Ik beperk mij tot de volgende clrie:
– de verwarring van allocatieve oogmerken met inkomenspolitieke
aspecten van de stelselherziening;
– de oprekking van de omvang van
het basispakket tot bijna 100 procent;
– de nieuwe monopolievorming die
door een en ander wordt uitgelokt
aan vooral de financieringszijde.
Verwarring met inkomenspolitiek
In afwijking van het rapport-Dekker
vormen de inkomenspolitieke aspecten van de stelselherziening een centraal onderdeel van het plan-Simons.
Niet alleen heeft het plan-Simons tot
oogmerk de allocatie in de gezondheidszorg te verbeteren. Ook de gevolgen voor de inkomensvercleling
krijgen meer aandacht en dat niet
louter als randvoorwaarde, maar als
gelijkwaardige beleidsdoelstelling
aan die van cle allocatieverbetering.
Hier ontspoort het plan dan ook. De
‘gelijke toegang tot gezondheidszorgvoorzieningen’ wordt bewerkstelligcl
door een gelijk basispakket voor iedereen. De specifieke clefinitie van
dit basispakket bepaalt tegelijkertijd,
1. Commissie Keuzen in de Zorg (commissie-Dunning), Kiezen en delen. Den
Haag. november 1991.
2. Commissie Financiering en Structuur
Gezondheidszorg (commissie-Dekker).
Bereidheid tot verandering. Den Haag.
april 1987.
3. Zie over dit rapport ook diverse bijdragen in J.G.A. van Mierlo (red.), Particii-
lier initiatiefin de gezondheidszorg, Assen/Maastricht. 1991.
tot welke voorzieningen wel gelijke
toegang is verzekerd en tot welke
Een dergelijk pleidooi tegen herverdeling via inkomensprijzen is al va-
niet.
ker gehouden 4 , maar blijkt in het be-
Om deze gelijke toegang te bewerkstelligen trapt het plan in de val van
cie zogeheten ‘inkomensprijzen’. Inkomensprijzen zijn prijzen, die niet
alleen zijn gerelateerd aan de goederen in kwestie, maar ook aan de inkomens van de consumenten die
deze goederen aankopen. Er wordt
prijsdiscriminatie tussen verschillende consumenten toegepast: voor de-
leidscircuit aan dovemansoren te
zijn gericht. Er wordt een doodzon-
zelfde goederen betalen consumenten met een hoger inkomen meer
dan die met een lager inkomen. Inkomensprijzen houden een herverdeling in van niet vrij hesteedbaar. aan
het gebruik van goederen gebonden
inkomen in de overgang van het secundaire traject naar het tertiaire traject van de inkomensverdeling. Door
de gepleegd tegen een grondstelling
van de welvaartstheorie: gij zult
geen inkomenspolitiek bedrijven
met het heffen van inkomensprijzen
voor collectieve voorzieningen 5 .
De oprekking van het basispakket
In het plan-Simons wordt het basispakket opgerekt tot 95% van de
voorzieningen. Deze basisverzekering geldt voor iedereen. De zorgverzekeraars krijgen een budget dat afhankelijk is van het ziekterisico van
sen vraag en aanbod van medische
dienstverlening versterkt.
De zorgverzekeraars gaan zich ook
bezighouden met de regie en de inhoud van de zorg. Zij stellen kwaliteitseisen aan de huisartsen en de
specialisten. Bovendien wordt de
contracteerplicht opgeheven. In de
nieuwe verhoudingen is de zorgver-
zekeraar niet langer verplicht met iedere huisarts een contract te sluiten.
Een huisarts die een andere beroepsopvatting dan de zorgverzekeraar
heeft, kan dus beter een ander specialisme kiezen of op zoek gaan
naar een andere verzekeraar met voldoende klanten in zijn buurt om een
boterham te verdienen. Met andere
hun verzekerden. Dat budget dekt
gemiddeld 86% van de kosten van
woorden: over de zorginhoud beslist
de basisverzekering, waarvoor een
premie naar rato van het inkomen
maar de zorgverzekeraar, die als zijn
‘zaakwaarnemer’ optreedt.
Consumenten mogen weliswaar naar
een andere zorgverzekeraar overstappen, maar dat mogen zij onder
het nieuwe regime toch niet al te
vaak doen. Bovendien maken de
zorgverzekeraars zich over eventu-
nog steeds niet de consument zelf,
inkomensprijzen worden inkomens-
wordt betaald. De rest moeten de
politieke elementen in de prijsvorming van goederen betrokken.
Inkomensprijzen be’invloeden dus
de allocatieve beslissingen van individuele consumenten. Lagere inkomens betalen minder dan de kostendekkende prijs die voortvloeit uit de
marginale kostenregel, hogere inko-
zorgverzekeraars binnenhalen via
mens betalen meer dan de kosten-
kunnen worden gevraagd.
ziekenfondsen zijn zodanig in stad
dekkende prijs. Het gevolg is een
tweevouclige overconsumptie van
meclische dienstverlening in het ba-
Alleen op het aanbod van deze topverzekering van 5% is risico- en dus
premiedifferentiatie mogelijk. Daar-
en omstreken geworteld, dat een par-
het heffen van een inkomensonafhankelijke nominale premie, of via
het doorsluizen van algemene of specifieke eigen risico’s. Daarnaast is er
een toppakket dat 5% van de voorzieningen betreft, en waarvoor nominale, risico-afhankelijke premies
sispakket: de lagere inkomens consu-
door wordt niet alleen de rationale
meren meer omdat de prijs lager is.
hogere inkomens doen hetzelfde omdat zij hun premieafdracht niet kunnen aanpassen en er dus toch al
voor betaald hebben.
Daarnaast worclt ook nog eens inko-
van het onderscheid tussen basis- en
toppakket ondermijnd, namelijk beheersing van de macrokosten van de
gezondheidszorg, Ook wordt de individuele keuzevrijheid van de consument beknot. Bovendien worden de
prikkels tot prijsconcurrentie aan de
aanbodzijde tussen zorgverzekeraars
onderling door zo’n minimale topverzekering zo ongeveer tot nul geredu-
menspolitiek bedreven in de verkeerde sfeer van cle inkomensverdeling.
De beste manier om inkomens eerlijker te verdelen is zulks te doen in de
primaire sfeer, in het produktieproces waar de inkomens tot stand komen als beloning voor het aanbod
van produktiefactoren. Als de uit het
procluktieproces resulterende inkomensverdeling nog niet gelijk genoeg is, kan herverdeling in vrij besteedbare, ongebonden koopkracht
plaats hebben via (clirecte) belasting-
nauwelijks een markt over om met
elkaar de prijsconcurrentie aan te
gaan.
Nieuwe monopolievorming
Van de veelgeprezen concurrence
aan de aanbodzijde. hetzij op prijs,
hetzij op kwaliteit, hetzij op service,
heffing en sodale-premieheffing. als-
zal weinig terechtkomen. De monopolie- en kartelvorming van de traditionele producenten van medische
dienstverlening (de medisch specialisten en aanverwante groeperingen)
zal wel worden aangepakt, maar in
plaats daarvan wordt de macht niet
omdat zij de prijsverhouding tussen
arbeid en vrije tijd veranderen. Zij
verstoren de allocatieve efficientie
op de goederenmarkt niet terwijl inkomensprijzen tot distorsies op zowel de arbeidsmarkt als de goederenmarkt leiden.
ESB 20-11-1991
niet als de dreiging daartoe van buiten de eigen regio zou komen. De
ticuliere verzekeraar geen poot aan
de grond zal krijgen op deze thuismarkt. Er is reeds sprake van een
concentratie van publieke zorgverzekeraars en een overheveling van
ziektekostenportefeuilles door particuliere maatschappijen naar ziekenfondsen. De vraagkant wordt straks
bepaald “door een beperkt aantal
grote ziekenfondsen nieuwe stijl die
gevangen zitten in de premiediscus-
sie en de koopkrachtplaatjes ,,6
ceerd. De zorgverzekeraars houden
mede sociale-zekerheidsuitkeringen.
Dergelijke belastingen en sociale uitkeringen leiden enkel op de arbeids-
markt tot allocatieve verstoringen,
ele concurrentie niet druk, zeker
bij de consument gelegd. Integendeel: in het dan ontstane vacuum
wordt niet de machtspositie van de
consumenten maar juist die van de
zorgverzekeraars als makelaars tus-
4. Zie bij voorbeeldJ.G.A. van Mierlo, Inkomensverdeling en overheidsbeleid,
ESB, 15 juni 1977, biz. 557-580; D.J. Wolfson, Op zoek naar een aanvaardbare verdeling, in: WJ. Driehuis (red.), Economische theorie en economischepolitiek in
discussie. Leiden, 1977.
5. Dat deze doodzonde niet voor de eerste keer in de bekostiging van onze welvaartsstaat wordt gepleegd is geen enkele verontschuldiging. Juist in de verwarring tussen allocatiedoelstellingen met
verdelingspolitieke doelstellingen van
het overheidsbeleid zou wel eens de oorzaak van de ‘crisis van de verzorgingsstaat’ kunnen liggen, omdat zulks van
kwaad tot erger leidt. Zie D.J. Wolfson,
Verwarring van doeleinden en instrumenten bedreigt de democratie, in H. Daudt
en E. van der Wolk (red.), Bedreigde democratie?, Assen, 1978.
6. M. van Kiel in NRCHandelsblad, 11 november 1991.
1165
•
Een ministelsel als alternatief
Toch is het nog niet te laat. Er is een
beter alternatief denkbaar aan de
hand van de discussie, die over de
hervorming van ons stelsel van sociale zekerheid wordt gevoerd. In dat
debat speelt een zogeheten ‘ministelsel’ een belangrijke rol7. Kort gezegd
houdt een ministelsel een klein sociale-zekerheidsstelsel in, waarin de
ter zake9 tegemoetgekomen. Meer
concurrentie in zowel het aanbod als
de financiering leidt tot verbetering
van de microdoelmatigheid van de gezondheidszorg.
De macrokostenbeheersing en -doelmatigheid kan worden verbeterd
met behulp van de voorstellen voor
de afbakening van een basispakket
die door de commissie-Dunning wor-
uitkeringen tot minimumniveau wor-
den gedaan . De commissie stelt
den beperkt en waarvoor een (naar
rato van het inkomen, want in de secundaire inkomenssfeer gesitueerde)
verplichte premieafdracht geldt. Dit
is een collectieve inkomensdervingsverzekering. Daarnaast kan een extra pakket worden ingehuurd op de
vrije verzekeringsmarkt. Daar worden individuele inkomensdervingsverzekeringen aangeboden, waarvoor risico-afhankelijke nominale
voor met behulp van een trechtermodel (de ‘trechter van Dunning’) het
totale aanbod van gezondheidszorgvoorzieningen te zeven en op die
manier de inhoud van het basispakkket vast te stellen. Daartoe worden de volgende criteria (in een lexicografische rangorde) gehanteerd:
– de hulp moet noodzakelijk zijn;
– de hulp moet werkzaam (= effectief) zijn;
– de hulp moet doelmatig (= efficient) zijn;
premies worden geheven.
Een ministelsel in de gezondheidszorg zou aan de volgende vereisten
moeten voldoen:
– beheersing van de kosten en verbetering van de doelmatigheid
van de gezondheidszorg op microniveau;
– beheersing van de kosten en verbetering van de doelmatigheid op
macroniveau;
– garandering van een gelijke toegang tot de essentieel geachte gezondheidszorgvoorzieningen die
in het basispakket zijn opgenomen;
– nominale premieheffing ter financiering van dit basispakket. Die eisen kunnen op een gemakkelijke
manier in een coherent ministelsel
worden verwezenlijkt.
In dat ministelsel dient aan de aanbodzijde een vorm van gereguleerde
concurrentie te worden bewerkstelligd . Daarvoor kunnen wij rechtstreeks terug naar het rapport van de
commissie-Dekker, waarin maatregelen voor een vrijere concurrentie
tussen zorgaanbieders worden voor-
gesteld dan in het plan-Simons is
voorzien. Bovendien dient aan de
vraagzijde de vrijheid van consumentenkeuze te worden vergroot. Dat
betekent dat de dreigende nieuwe
monopolievorming van de zorgverzekeraars nieuwe stijl moet worden
voorkomen. Dat kan door de concurrentie tussen de zorgverzekeraars minder aan banden te leggen dan in het
plan-Simons gebeurt. Bovendien
– de patient kan de hulp niet zelf be-
talen.
Het eerste criterium verwijst naar het
eventuele levensbedreigende karakter van de aandoening en naar de
kwaliteit van het bestaan. Het tweede en derde criterium impliceren
meer economische maatstaven:
helpt de zorgverlening in kwestie
daadwerkelijk en wordt die zorg
doelmatig georganiseerd? Het vierde
criterium raakt aan de gelijke toegang voor iedereen tot een basispakket van voorzieningen die essentieel
worden beschouwd. Met andere
woorden: de trechter van Dunning
kan worden gebruikt om zowel de
absolute als de relatieve grenzen van
een basispakket van voorzieningen
(de derde vereiste) vast te stellen.
Dit basispakket vormt een ministelsel
van gezondheidszorg, waarvoor nominale premies moeten worden gehe-
ven en geen inkomensprijzen, omdat
het gaat om collectieve voorzieningen
in de tertiaire inkomenssfeer. Wanneer nominale premieheffing op inkomenspolitieke bezwaren stuit, omdat
de lagere inkomens de bijbehorende
premielast niet kunnen dragen, dienen compenserende maatregelen in
de secundaire inkomenssfeer (belastingheffing) te worden genomen. Op
die manier worden de allocatieve oogmerken van de stelselherziening in de
gezondheidszorg gescheiden van de
inkomenspolitieke aspecten.
wordt daarmee aan eventuele bezwa-
1166 m
Besluit
ren van de EG-commissie, dat dit onderdeel van het plan-Simons in strijd
zou zijn met de Europese regelgeving
Kortom, er zijn mogelijkheden genoeg om het gezegde ‘beter ten halve gekeerd dan ten hele gedwaald’
in de besluitvorming over het planSimons te praktiseren. Het vier jaar
oude rapport van de commissie-Dekker en het zojuist verschenen advies
van de commissie-Dunning leveren
voldoende bruikbaar materiaal op
om de concurrentie in het aanbod
en in de financiering van de gezondheidszorg zodanig te verbeteren, dat
zowel de microdoelmatigheid als de
macrodoelmatigheid van de zorg
wordt bevorderd. Daarmee wordt
niet alleen een bijdrage geleverd aan
de noodzakelijke kostenbeheersing
van de gezondheidszorg, maar ook
aan de vergroting van de individuele
keuzevrijheid van de consument. Bovendien kan tegemoet worden gekomen aan de vrije-concurrentie-eisen
die voortvloeien uit de Europese regelgeving. Een basispakket van gezondheidszorgvoorzieningen kan
heel goed worden samengesteld met
behulp van de trechter van Dunning,
die daarvoor een goede beslisprocedure biedt, maar dan moet de maatschappelijke discussie over grenzen
aan de zorg ook wel gevoerd worden. Aan de eventuele inkomenspolitieke bezwaren kan tegemoet gekomen worden door maatregelen in de
secundaire inkomenssfeer. Daarvoor
is nodig dat wat minder rigide wordt
vastgehouden aan de ideologic van
‘stabilisatie van de collectieve-lastendruk’. Een en ander kan heel wel
worden vormgegeven in een ministelsel van gezondheidszorg, waarvan hierboven de contouren zijn geschetst. Daarover is een rationele
discussie gewenst en niet een prestigestrijd over het plan-Simons.
J.G.A. van Mierlo
De auteur is universitair hoofddocent
Openbare Financien/Economie van de
Publieke Sector aan de Rijksuniversiteit
Limburg.
7. Zie daarvoor bij voorbeeld J.G.A. van
Mierlo, Hervorming van het Nederlandse
stelsel van sociale zekerheid: financie’le
consequenties en politieke haalbaarheid,
in: F.AJ. van den Bosch en C. Petersen,
(red.), Economie en arbeidsongeschiktheid: analyse en beleid, Deventer, 1983,
biz. 215-241.
8. Daaronder wordt doorgaans verstaan
een ordeningsbeleid waarbij allocatie en
prijsstelling in beginsel door de marktpartijen wordt bepaald, maar waarbij de
overheid door middel van regelgeving bepaalde garanties biedt voor een rechtvaardige verdeling en randvoorwaarden stelt
voor een efflciente marktwerking.
9. Zie NKC Handelsblad en de Volkskrant, 15 november 1991.
10. Commissie Keuzen in de Zorg, op.cit.,
november 1991.