Duurzame langdurige zorg

AW BZ

Duurzame langdurige zorg
Een duurzame AWBZ vereist een betere afbakening van het
verzekerde pakket en een robuuste indicatiestelling. Sociale
hulpverlening moet worden verschoven naar het gemeentelijke domein en gebruikers betalen hieraan bij op basis van
draagkracht. Patiënten krijgen meer ruimte om de zorg te
sturen. Dit betekent dat zorgaanbieders meer risico’s moeten
dragen en wonen en zorg van elkaar gescheiden worden.

D

Lans Bovenberg
en Raymond Gradus
Directeur Netspar en
hoogleraar Universiteit
van Tilburg, directeur Wetenschappelijk Instituut
voor het CDA en hoogleraar Vrije Universiteit
Amsterdam

426

ESB

e huidige AWBZ, de publieke verzekering
voor langdurige zorg, is niet toekomstbestendig (SER, 2008). Het huidige
systeem is aanbodgestuurd maar de
mondige babyboomgeneratie zal meer zelf het eigen
pakket van wonen en zorg willen samenstellen. Meer
maatwerk is daarom geboden. Ook werken zorg­ er­
v
leners in de curatieve en de langdurige zorg onvoldoende samen om integrale ketenzorg te kunnen
bieden. En verder wordt de budgettaire houdbaar­
heid op lange termijn van de AWBZ bedreigd door
de vergrijzing: het aantal ouderen boven de 75 dat
aangewezen is op verzorging en verpleging zal de
komende decennia sterk toenemen. Tegelijkertijd
kan de beschikbaarheid van mantelzorg onder druk
komen staan als gevolg van kleinere gezinnen en
de toenemende arbeidsparticipatie van met name
vrouwen. Ten slotte is door de onheldere verantwoordelijkheidsverdeling een weinig robuuste indicatiestelling en een ruime AWBZ-polis afwentelingsgedrag
ontstaan. Hierdoor is de toegankelijkheid van dure,
noodzakelijke zorg niet meer gegarandeerd.
De toekomstbestendigheid van de langdurige zorg
klemt des te meer omdat door de vergrijzing de
arbeidsmarkt krapper wordt. In de zorg zijn zonder
­
nader beleid tot 2020 een half miljoen extra
werken­ en nodig. Het is daarom essentieel om met
d
arbeidsbesparende innovaties voldoende zorgcapaciteit te garanderen. Dat geldt ook voor specialisatie
en taakafsplitsing waarbij schaars hogergeschoold
personeel selectief wordt ingezet. Ook is de fysieke
infrastructuur van wijken en dorpen vaak nog niet
voldoende ingericht op het toenemende aantal
o
­ uderen met een beperking. Innovaties in het combineren van wonen en zorg zijn geboden zodat mensen
zelfstandig kunnen blijven wonen en niet in voortdurende zorgafhankelijkheid worden gedrukt.

Heldere polisvoorwaarden
De AWBZ dient ons inziens te worden gereserveerd
voor zware, onomkeerbare gezondheidsrisico’s. Het
gaat om mensen die chronisch geen of beperkte
regie kunnen voeren over hun leven: vroeggehandi-

93(4539) 11 juli 2008

capten en chronisch psychiatrische patiënten. Verder
dient de AWBZ ook in de toekomst zorg te verzekeren voor degenen die structureel niet zelfredzaam
zijn: ernstig lichamelijk en zintuiglijk gehandicapten.
Ten slotte is de AWBZ er voor ernstige somatische
en psychogeriatrische patiënten die langdurig op
zorg zijn aangewezen. Om verschraling van de zorg
voor deze kwetsbare groepen te voorkomen moet
de toegang tot de AWBZ worden beperkt tot zware
gevallen waarvoor de kosten van de benodigde zorg
niet individueel gedragen kunnen worden en die
niet te verzekeren zijn omdat de aandoening een
blijvend karakter heeft. Een robuuste afbakening
vereist heldere polisvoorwaarden, alsmede protocol­
len met ­ bjectieve medische drempelwaarden
o
waarboven men recht heeft op AWBZ-zorg. Deze zorg
vraagt professionele aanbieders en is daarmee niet
s
­ ubstitueerbaar voor zorg uit de directe omgeving.
Een deel van de huidige AWBZ-zorg heeft een
tijdelijk karakter en maakt deel uit van de op
h
­ erstel gerichte revalidatiezorg of de eerstelijns
verpleegkundige zorg. Vanwege de samenhang met
ZVW-zorg moet deze kortdurende zorg onder de
Zorgverzekeringswet (ZVW) gaan vallen. Als norm
voor de kortdurende zorg die vergoed wordt vanuit
de ZVW kan een grens van een jaar worden gehanteerd. Een dergelijke grens is objectiveerbaar en sluit
aan op het verlengd verblijf na 365 dagen in een
ziekenhuis, revalidatie-instelling of ggz-instelling die
bekostigd worden vanuit de AWBZ.

Sociale hulp naar de WMO
Voor meer sociale problematiek rondom bijvoorbeeld welzijnswerk en persoonlijke dienstverlening
is het onmogelijk de te geven hulp te indiceren op
objectieve medische gronden. Daarom dient naast
de informele mantelzorg een institutionele mantel
op gemeentelijk niveau ontwikkeld te worden voor
sociale ondersteuning die sterk samenhangt met
de lokale context van de hulpvrager. Het gaat hier
om voorzieningen onder de Wet Maatschappelijke
Ondersteuning (WMO). Door de gemeenten te
b
­ udgetteren worden zij gestimuleerd moeilijk
verifieer­ are informatie over de behoeften van
b
ouderen zo goed mogelijk te benutten om de hulp
toe te delen aan degenen die deze het hardst nodig
hebben. De centrale overheid geeft gemeenten
b
­ eleidsvrijheid bij de inkoop van persoonlijke diensten zodat meer maatwerk kan worden geleverd en
lokale informatie optimaal wordt gebruikt.
Deze voorzieningen op gemeentelijk niveau dienen
voor iedereen beschikbaar te zijn, evenwel nadat de

inkomensdraagkracht is gemeten.
Gemeenten zijn als uitvoerder van
de WWB goed uitgerust om inkomenstoetsen uit te voeren en kunnen een geïntegreerd welzijnsbeleid
voeren op basis van sociale behoeften. Dit betekent dat de huidige
AWBZ-functies van ondersteunende
en activerende begeleiding en van
niet-lijfsgebonden verzorging voor de
meeste grondslagen worden overgeheveld naar de WMO.

Scheiden wonen en zorg
De vraag naar luxere woon-zorgvoorzieningen en
persoonlijke dienstverlening zal toenemen vanwege
het toenemende eigenhuizenbezit en de steeds
betere pensioenvoorzieningen. Als wonen en zorg
van elkaar gescheiden worden door voor de meeste
grondslagen de verblijfsfunctie uit de AWBZ te
verwijderen, kan beter aangesloten worden bij de
woonwensen van zorgvragers. Ouderen kunnen
langer in hun eigen vertrouwde omgeving blijven
wonen omdat AWBZ-zorg is losgekoppeld van een
intramurale setting. Juist in het woondomein en op
het gebied van persoonlijke dienstverlening is ruimte
voor differentiatie, maatwerk en innovatie. Iedereen
krijgt in principe dezelfde hoeveelheid professionele
medisch geïndiceerde AWBZ-zorg, maar waar dat
wordt aangeboden verschilt van mens tot mens. Bij
de niet-lijfsgebonden verzorging en andere persoonlijke dienstverlening gaat het in tegenstelling tot
de zwaardere vormen van verzorging en verpleging
vaak om lagergeschoolde arbeid die substitueerbaar is voor gebruikelijke (mantel)zorg in de directe
omgeving. Op deze manier blijven de voor de zware
lijfsgebonden AWBZ-verpleging benodigde maar
steeds schaarsere hogergeschoolde zorgverleners
beschikbaar voor alle ouderen, onafhankelijk van hun
inkomens- en vermogenspositie. Daarnaast kunnen
de goede pensioenvoorzieningen en vermogens­
posities van meer bemiddelde ouderen zich vertalen
in een grote vraag naar lagergeschoolde arbeid in en
rond de eigen woning.

Indicatiestelling en
genormeerde budgetten
De centrale overheid draagt als risicodrager en
poortwachter de verantwoordelijkheid voor een rechtmatige toegang, zodat alleen degenen die aan de
verzekerde aandoeningen lijden AWBZ-zorg krijgen.
Een onafhankelijke indicatiestelling is van groot
b
­ elang in een meer vraaggestuurd AWBZ-stelsel.
Voor elk van de verzekerde aandoeningen zullen
daarom heldere, objectieve medische drempel­
waarden moeten worden vastgesteld waarboven
men aanspraak kan maken op AWBZ-zorg. Ook zijn
heldere protocollen nodig die nauwkeurig aangeven
hoe de indicatiestellers tot hun indicatie komen.
Zo wordt rechtsongelijkheid voorkomen. Een noodzakelijke voorwaarde voor een objectieve indicatie

stelling zijn heldere aanspraken in een duidelijk omgeschreven
AWBZ-polis. De centrale overheid dient de indicaties te vertalen
in normbedragen voor zorgzwaarte. Een eigen bijdrage ligt niet
voor de hand. De AWBZ-zorg wordt immers beperkt tot zware
zorg die niet substitueerbaar is met zorg uit de directe omgeving. Het gaat hier om niet te indiceren en goed te beïnvloeden
gezondheidsrisico’s waarbij mensen geen calculerend gedrag
vertonen. Door normbedragen vast te stellen voor het budget dat
beschikbaar is voor verzekerde zorg worden zorginkopers geprikkeld om zo goed mogelijke zorg in te kopen per euro­ udget. Men
b
scheidt zo het verzekeringsrisico, dat bij de centrale overheid
ligt, van het inkooprisico, dat bij de zorginkopers ligt, zodat de
zorg­nkopers alleen verantwoordelijk zijn voor wat zij zelf in de
i
hand hebben: de kosten en kwaliteit van de inkoop in plaats
van het aantal en de zwaarte van de geïndiceerde patiënten. In de huidige AWBZ
lopen de verantwoordelijk­ eden (doelmatige zorginkoop en het beperken van de
h
totale AWBZ-uitgaven) door elkaar. De zorgkantoren zijn als zorginkopers formeel
gebudgetteerd op basis van historische budgetten, hoewel ze een zorgplicht hebben voor de ­ eïndiceerde patiënten maar geen greep op de indicaties hebben.
g

Als wonen en
zorg van elkaar
gescheiden
worden kan beter
aangesloten worden
bij de woonwensen
van zorgvragers

Zorginkoop
In een toekomstige AWBZ is het zowel vanuit kostenbeheersing als vanuit de
cliënt van belang om een zo efficiënt mogelijke organisatie van de zorginkoop
te bewerkstelligen en patiënten en hun zaakwaarnemers zo veel mogelijk te
betrekken bij zorginkoop. Meer mogelijkheden voor zorgvragers om hun eigen
a
­ anbieder te kiezen stimuleert zorgaanbieders de kwaliteit van de geleverde zorg
te verbeteren. Er zijn twee opties voor het organiseren van de zorginkoop.
In de eerste variant ligt de nadruk op zorginkoop door patiënten zelf of hun zaakwaarnemers. Geïndiceerde patiënten krijgen een op geld gewaardeerde indicatiestelling (een voucher) die zij of hun zaakwaarnemers direct kunnen inleveren bij
professionele gecertificeerde aanbieders van zorg. De aanbieders kunnen deze
persoonsgebonden voucher bij de AWBZ-kas verzilveren. De voucher is alleen
aan te wenden voor gecertificeerde zorg.
In de tweede variant legt men de verantwoordelijkheid voor de zorginkoop meer
bij de ZVW-verzekeraars, die een zorgplicht hebben en de genormeerde kosten
voor geïndiceerde klanten declareren bij het AWBZ-fonds. Verzekeraars zullen in
deze variant waarschijnlijk meer investeren in het ontwikkelen van expertise over
doelmatige AWBZ-zorginkoop. Door de directe koppeling met de ZVW-verzekering
zullen zij moeite doen om via de AWBZ-zorg een goede reputatie op te bouwen
voor hoog kwalitatieve zorg en zo aan klantenbinding te doen. Voor alle vormen
van zorg krijgt de klant een aanspreekpunt.
Het verschil tussen de twee varianten voor zorginkoop kan gradueel zijn. Ook in
het tweede systeem kan men de verzekeraar verplichten de genormeerde kosten
als een voucher uit te betalen aan de AWBZ-geïndiceerde die dit vervolgens bij
een andere zorgmakelaar kan inleveren voor zorg in natura, dan wel zelf zorg kan
inkopen. Men vergroot dan de betwistbaarheid van de inkoopmarkt door zorg­
inkoop en de daarmee gepaard gaande makelaarsfunctie niet strak te koppelen
aan de ZVW-verzekering. Het verschil tussen de systemen is de standaard, dat wil
zeggen wat er gebeurt als men niet zelf bewust kiest. In de eerste variant is het
restitutiesysteem de standaard en in het tweede systeem is dat de zorg in ­ atura.
n
Het in-naturasysteem past beter bij vormen van zorg waarbij de samenhang
tussen producten van belang is, terwijl normbedragen (vouchers) meer voor de
hand liggen bij het geven van geconcentreerde aandacht aan mensen met zware
beperkingen: bij verpleging en lijfsgebonden verzorging van met name ouderen,
alsmede dagbesteding van zwaar gehandicapten. Eventueel kan men daarom voor
verschillende vormen van AWBZ-zorg voor verschillende varianten kiezen.

Zorgaanbieders
Om innovatie te bevorderen moeten zorgaanbieders kunnen functioneren als
maatschappelijke ondernemingen die bestuurlijk, juridisch en economisch
a
­ utonoom zijn (WI-CDA, 2005). Een duidelijke verantwoording van het gevoerde

ESB

93(4539) 11 juli 2008

427

beleid aan de stakeholders kenmerkt de maatschappelijke
o
­ nverzekerbare langdurige zorg. De
Op de korte
onderneming. Als zorgaanbieders meer risico moeten dragen,
lokale overheid dient verantwoorstimuleert hen dat om zicht te ­ rijgen in hun kostenstructuur,
k
delijk te zijn voor het bevorderen
termijn zijn daarom
om zo hun kosten te kunnen beheersen. Financieel verzelfstanvan deelname van mensen met beexperimenten nodig
digde zorgondernemers moeten zich richten op de inkomsten
perkingen aan het maatschappelijk
uit de geleverde zorg. Niet langer bepalen beleidsregels en
waarbij vouchers direct verkeer. De WMO-voorzieningen
productieafspraken het aanvaardbare kostenniveau, maar de
moeten daarom geleidelijk worden
bij zorgaanbieders
inkomsten uit omzet. Transparantere informatie over de kosten
uitgebreid. Ook is het scheiden
van de zorg is dan ook van groot belang. Prijzen voor de gelevan wonen en zorg noodzakelijk
kunnen worden
verde zorg moeten informatief zijn door een juiste berekening
om mensen in staat te stellen zo
ingewisseld
van de reële, integrale kostprijs van een zorgzwaartepakket.
lang mogelijk zorg in de thuis­
Deze prijzen kunnen initieel nog gereguleerd zijn op basis van
situatie te ontvangen en daarbij
de genormeerde kosten maar in een later stadium kunnen
eigen keuzes te maken. De eigen
prijzen meer worden vrijgegeven als er meer betrouwbare informatie beschikverantwoordelijkheid en de kwaliteit van de zorg kan
baar komt over de zorgkwaliteit. Door de zorginstellingen zelf risico te laten
verder versterkt worden door te gaan werken met
lopen kan de overheid de centrale bureaucratische regelgeving afschaffen zodat
vouchers (WI-CDA, 2008).
z
­ orgaanbieders meer beleidsvrijheid genieten en beter kunnen inspelen op de
behoeften van de patiënt.

Overgangspad
De geschetste hervorming van de AWBZ is niet van vandaag op morgen te
bereiken. Overgangsregelingen zijn nodig. De maatschappelijke en financiële
houdbaarheid van de AWBZ vraagt wel om het snel verder scheiden van wonen
en zorg. Dit betekent dat ouderen zelf verantwoordelijk zijn voor hun verblijf. Zij
hebben daarvoor ook de financiële ruimte omdat de eigenbijdrageregeling voor
de AWBZ aangepast wordt.
Bij overheveling van ondersteunende diensten naar de gemeenten dient bedacht
te worden dat de WMO pas op 1 januari 2007 is ingevoerd. Een zorgvuldig
i
­nvoeringstraject is geboden om gemeenten de kans te geven hun expertise
op dit terrein verder te ontwikkelen en om tegelijkertijd te garanderen dat de
n
­ oodzakelijke professionele zorg wel beschikbaar blijft. Dit pleit ervoor om de
overheveling te faseren.
Een ander transitieprobleem doet zich voor bij het organiseren van de ­ orginkoop
z
en het vaststellen van normbedragen voor zorginkopers. Vraagsturing door
individuele klanten vereist een verfijnd systeem van indicatiestelling en daarbij
horende normbedragen met mogelijk aanzienlijke transactiekosten. Bij meer
collectieve zorginkoop zonder veel mogelijkheden voor individuele zorginkoop
hoeven de normbedragen minder te worden verfijnd. In de overgangsfase kan
men er daarom voor kiezen het voor een collectieve zorginkoper beschikbare
totale zorgbudget te bepalen op basis van de geaggregeerde indicaties. Door de
indicatietrend mee te nemen ligt het verzekeringsrisico bij de AWBZ-kas en het
inkooprisico bij de zorgkantoren, in dit geval de ZVW-verzekeraars. Deze zorgkantoren hebben een zorgplicht voor alle geïndiceerde patiënten in de regio, ook als
deze patiënten niet verzekerd zijn bij de verzekeraar die het zorgkantoor beheert.
Dit geeft de zorgkantoren weinig prikkels om de AWBZ doelmatig en klantgericht
uit te voeren. Daarom moeten ZVW-verzekeraars verantwoordelijk worden voor
de zorginkoop in de AWBZ voor hun eigen ZVW-verzekerden. Zij kunnen dan aan
klantenbinding doen door goede zorg in te kopen.
Zeker voor de functie verpleging en verzorging moet het mogelijk zijn om normbedragen op individueel niveau vast te stellen. Op de korte termijn zijn daarom
experimenten nodig waarbij vouchers direct bij zorgaanbieders kunnen worden
ingewisseld. Dit stimuleert kleinschalige verplegingsprojecten. Naarmate normbedragen verder verfijnd worden, kunnen voor meer aandoeningen vouchers
worden benut ten behoeve van zorginkoop door patiënten en hun zaakwaar­
nemers zelf.

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2008) Beter zonder
AWBZ? Den Haag: RVZ.
SER, Langdurige zorg verzekerd: Advies over de toekomst van de
AWBZ, Advies 2008/03, 18 april 2008.

Conclusie

Wetenschappelijk Instituut voor het CDA (2005) Investeren in

De AWBZ moet als afzonderlijke wettelijke regeling blijven bestaan. Anders dan
bijvoorbeeld de RVZ (2008) bepleit, wordt gekozen voor een volksverzekering
voor kwetsbare gehandicapten en ouderen die langdurig op intensieve zorg
zijn aangewezen. Wel dient de huidige AWBZ toegespitst te worden op zware,

428

Literatuur

ESB

93(4539) 11 juli 2008

de samenleving: Een verkenning naar de missie en de positie van de
maatschappelijke onderneming. Den Haag: WI-CDA.
Wetenschappelijk Instituut voor het CDA (2008) Naar een
toekomstbestendige AWBZ: een christendemocratische visie op de
langdurige zorg. Den Haag: WI-CDA.