De uitgavenontwikkeling voor
bej aardenvoorzieningen, 1981-1991
DRS. E.J. POMMER – DRS. C.J. WIEBRENS*
De uitgaven voor bejaardenvoorzieningen zijn in het verleden sterk toegenomen. De jaarlijkse
procentuele stijging van de uitgaven voor bejaardenverzekering, gezinsverzorging, bejaardenoorden,
verpleeghuizen, wijkverpleging en individuele huursubsidie lag in de periode 1971-1981 tussen de 8 en
15. In de toekomst is een verdere toeneming van de uitgaven te verwachten die voor een belangrijk
deel voor rekening komt van de collectieve sector. De auteurs onderzoeken in dit artikel wat het
kostenbeslag van de uitgaven voor zes geselecteerde bejaardenvoorzieningen in 1991 zal zijn. Zij
berekenen dat in 1991, bij een ongewijzigd voorzieningenniveau, de uitgaven met f. 4,7 mrd., ofwel
44%, zullen toenemen. Meer dan driekwart hiervan komt ten laste van de collectieve sector. Wordt de
trend van kostenbesparing, die nu zichtbaar is doordat o.a. het percentage verzorgden in
bejaardenoorden daalt, doorgetrokken, dan zullen de totale uitgaven f. 0,2 mrd. lager uitvallen.
Bij effectuering van de beleidsvoornemens om een verschuiving van verzorging in de dure intramurale
naar de goedkopere extramurale zorg tot stand te brengen, zullen de uitgaven extra dalen met f. 1
mrd. De totale collectieve uitgaven uit hoofde van de bejaardenzorg blijven echter fors toenemen.
1. Inleiding
In dit artikel wordt een raming gegeven van het niveau van de
collectieve uitgaven voor zes bejaardenvoorzieningen in 1991.
De uitkomsten worden gepresenteerd in drie varianten die verschillen in hun veronderstellingen ten aanzien van het gebruik.
De basisvariant beschrijft de uitgavenontwikkeling ten gevolge
van de demografische ontwikkeling. In de tweede variant, de
trendvariant, worden de trendmatige ontwikkelingen in het
voorzieningengebruik mede in aanmerking genomen. De derde
variant, de beleidsvariant, beschrijft de uitgavenontwikkeling
wanneer de door het beleid voorgestane verschuiving van de
dienstverlening aan bejaarden van (dure) intramurale voorzieningen naar (goedkopere) extramurale voorzieningen zou worden geeffectueerd.
De zes geselecteerde voorzieningen zijn de bejaardenziekenfondsverzekering (ook wel bejaardenverzekering genoemd), de
gezinsverzorging, de bejaardenoorden, de verpleeghuizen, de
wijkverpleging en de (individuele) huursubsidie. De financiering
van deze voorzieningen komt deels voor rekening van de gebruikers, en deels voor rekening van de collectieve sector (overheid
plus sociale fondsen). De totale uitgaven uit hoofde van de betrokken voorzieningen (bijna f. 11 mrd.) worden voor 29% individueel en voor 71% collectief gefinancierd 1). Voor een aantal
belangrijke voorzieningen (zoals bejaardenoorden, gezinsverzorging en huursubsidie) betaalt de gebruiker een bijdrage die
afhangt van het inkomen.
De raming is gebaseerd op drie factoren die de uitgavenontwikkeling in belangrijke mate bepalen. Deze factoren zijn:
— het gebruik van voorzieningen;
— de inkomens van bejaarden;
— de prijs van voorzieningen.
De te presenteren raming onderscheidt zich van de bestaande
ramingen op dit gebied met name door het expliciet meenemen
van de inkomensontwikkeling van bejaarden. De opzet van het
artikel is als volgt. In paragraaf 2 wordt kort stilgestaan bij de
uitgavenontwikkeling in het verleden. In paragraaf 3 worden de
in de raming opgenomen factoren besproken. In paragraaf 4 ko684
men in het kort de door het beleid voorgestane accentverschuivingen in de dienstverlening aan de orde. Tevens wordt aangegeven op welke wijze de verschuivingen in de te maken raming zijn
verdisconteerd. In paragraaf 5 worden de drie ramingsvarianten
en de bij de raming toegepaste micro-simulatiemethode besproken. De uitkomsten van de ramingen worden in paragraaf 6
samengevat.
2. De uitgavenontwikkeling in het verleden
De uitgaven voor de zes geselecteerde voorzieningen (in
constante prijzen) zijn in het verleden spectaculair gestegen. De
jaarlijkse groei in de periode 1971-1981 ligt tussen de 8% en de
15%. Deze groei heeft zich grotendeels gedurende de periode
1971-1976 voltrokken. De uitgavenstijging is slechts gedeeltelijk
te verklaren uit het toegenomen gebruik van voorzieningen. Zo
komt de jaarlijke uitgavengroei van de bejaardenoorden, de gezinsverzorging, de verpleeghuizen en de bejaardenverzekering
uit op ruim 10% 2). Slechts een kwart van de uitgavengroei
(2,7%) van deze vier voorzieningen kan uit de toename van het
gebruik worden verklaard; driekwart van de uitgavengroei kan
derhalve alleen worden verklaard uit de verhoging van de prijs
van de voorzieningen per eenheid produkt (b.v. per contact of
per verzorgingsuur) 3).
* De auteurs zijn werkzaam bij het Sociaal en Cultureel Planbureau
(SCP) te Rijswijk. Dit artikel is gebaseerd op een uitvoeriger studie die
onlangs onder de titel Kosten en financiering van bejaardenvoorziening
1981-1991 als SCP Cahier 39 is verschenen. De auteurs danken Hans de
Groot en Flip de Kam voor hun commentaar op een eerdere versie van dit
artikel.
1) Van de collectieve uitgaven komt 55% voor rekening van de overheid
en 45% voor rekening van de sociale fondsen.
2) Over de (individuele) huursubsidie en de wijkverpleging is onvoldoende informatie beschikbaar.
3) Voor de bejaardenverzekering geldt de premie als prijs ,,per eenheid
produkt”.
Er zijn verschillende oorzaken aan te wijzen voor de genoemde prijsstijgingen. De lonen zijn in de beschouwde periode
(1971-1981) gestegen met 9,9% per jaar, terwijl de prijzen van
particuliere consumptiegoederen stegen met gemiddeld 7,5%
per jaar. Het aandeel van de loonkosten is met name aanzienlijk
bij de typische zorgvoorzieningen 4). Een tweede belangrijke
verklaring vormt de intensivering van de dienstverlening. Met
name in de gezondheidszorg en de bejaardenoorden is dit het geval. Bij de bejaardenoorden nemen we in de beschouwde periode
een toename waar van 28 naar 36 verzorgers per 100 verzorgden.
In de gezondheidszorg is eveneens sprake van een intensivering
van de dienstverlening, zij het dat deze vanwege zijn heterogeni-
teit moeilijk kan worden gekwantificeerd. Tekenend is evenwel
dat bij de ziekenhuizen het aantal personeelsleden per 100 patienten is gestegen van 187 in 1975 naar 223 in 1981. Een laatste
belangrijke verklaringsfactor wordt gevormd door de kwaliteitsverbetering van voorzieningen. Door nieuwbouw, vernieuwbouw, introductie van nieuwe technieken, specialisatie, en dergelijke zijn ,,kwaliteitsverbeteringen” gerealiseerd, die
uiteraard in de prijs tot uitdrukking komen. Dit geldt met name
voor de huursector, de gezondheidszorg en de bejaardenoorden.
Bij wijze van illustratie is in label 1 de jaarlijkse uitgavengroei
van de bejaardenoorden ,,ontleedt” in de bovengenoemde componenten. de uitgaven voor bejaardenoorden stegen in de periode 1971-1981 nominaal met gemiddeld 17,5% per jaar. De bejaardenoorden nemen daarmee, qua uitgavengroei, een middenpositie in. Ongeveer 1,8% van deze groei kan uit het toegenomen
gebruik worden verklaard 5). De inflatie kwam in de betrokken
periode uit op bijna 7,5% per jaar. De uitgaven die bejaardenoorden moeten doen, vormen evenwel geen goede afspiegeling
van die van een modale werknemer waarop het prijsindexcijfer is
gebaseerd. Bijna 85% van de uitgaven voor bejaardenoorden
gaat op aan voorzieningen die meer dan gemiddeld in prijs zijn
gestegen. Met name gaat het om personeelsuitgaven (10%),
energiekosten (12%), en huisvestingskosten (9%). Deze specifieke prijsontwikkeling verklaart nog eens 1,9% van de uitgavenontwikkeling. Dit betekent dat 11,2% van de 17,5% uitgavengroei nodig was om de kwaliteit van de voorziening te behouden.
De resterende 6,3% heeft betrekking op uitgaven die hebben geleid tot een verbetering van het verzorgingsniveau. Hiervan is
3% gebruikt om de materiele inzet te verbeteren. De personeelsintensivering kan worden benaderd door de personeelsontwikkeling te relateren aan de gebruiksontwikkeling. Bij bejaardenoorden blijkt dan 1,2% van de uitgavengroei uit een hogere inzet van personeel per bewoner te kunnen worden verklaard.
Daarnaast is het aandeel van hoger geschoold (en dus duurder)
personeel toegenomen 6). Dit verklaart 2,1% van de stijging van
de uitgavengroei.
Tabel 1. Decompositie van de uitgavenontwikkeling bij bejaardenoorden, 1971-1981, in procentuele mutaties per jaar
Totale uitgavenstijging
— algemene prijsstijging
– specifieke prijsstijging
– toename gebruik
Totaal bij gelijkblijvende kwaliteit
– materiele verbeteringen
– personeelsintensivering
– scholing personeel
Totaal kwaliteitsverbetering
17,5%
7,5%
1,9%
1,8%
11,2%
3,0%
1,2%
2,1%
6,3%
3. In de raming opgenomen factoren
hogere leeftijdsgroepen. Het aantal niet-gehuwden van 80 jaar
en ouder neemt in tien jaar toe met 29% tegenover een toename
van het totaal aantal bejaarden met 10%. Het zijn juist deze nietgehuwde hoogbejaarden die zeer intensief gebruik maken van
relatief dure voorzieningen als bejaardenoorden en verpleeghuizen. Niet alleen de leeftijd en de daarmee gepaard gaande afnemende lichamelijke validiteit is hier debet aan; ook de huwelijkse staat speelt een rol. Niet-gehuwden zijn immers eerder aangewezen op zorgvoorzieningen omdat zij bij afnemende validiteit
minder kunnen rekenen op permanente hulp uit eigen kring
(overwegend de eigen partner).
In label 2 wordt een overzicht gegeven van de jaarlijkse groei
van hel gebruik in de periode 1981-1991, voor zover dal wordl
bepaald door demografische en irendmatige ontwikkelingen.
Wal betrefl Irendmatige onlwikkelingen blijkl dal de gezinsverzorging en de verpleeghuizen een irendmalige groei te zien geven, zij hel in een minder hoog lempo dan in hel verleden. De in
hel verleden waargenomen afnemende groei van het aantal verzorgden in bejaardenoorden zal zich in een nagenoeg gelijk tempo doorzetlen.
Tabel 2. jaarlijkse procentuele groei van het voorzieningengebruik in de periode 1981-1991
Voorziening
Bejaardenverzekering
Gezinsverzorging
Bejaardenoorden
Verpleeghuizen
Wijkverpleging
Huursubsidie
Totaal
1,7
2,9
1,1
3,4
1,8
1,6
Waarvan
demografisch
1,7
1,6
2,6
2,3
1,8
1,6
Waarvan
trendmatig
-a)
1,3
-1,3
1,1
– b)
– a)
a) Trendmatige ontwikkelingen in het model geimpliceerd.
b) Trendmatige ontwikkelingen genegeerd.
De irendmalige onlwikkelingen in hel gebruik van de bejaardenverzekering worden hoofdzakelijk bepaald door de inkomensonlwikkeling. Hel percenlage verzekerden neemt af als gevolg van de verbetering van de inkomens van bejaarden. In 1971
was 88% van de huishoudens in de bejaardenverzekering opgenomen. Dil percenlage daalde van 91% in 1976 naar 85% in
1981. Hel feil dal gekozen is voor de verzekeringsvorm en niel
voor de verslrekkingsvorm heefl lol gevolg dat trendmatige ontwikkelingen in hel gebruik (b.v. meer visiles, meer consullen)
niel in hel gebruik maar in de prijs lot uitdrukking komen. Voor
de verpleeghuizen geven de berekeningen voor de komende jaren
een afvlakkende groei aan. De weinige cijfers die voor de wijkverpleging ler beschikking slaan, wijzen niet op een trendmatige
toename van het gebruik. Bij de individuele huursubsidie wordl
hel Irendmalig gebruik, afgezien van wijzigingen in de regeling,
bepaald door drie facloren: de inkomensontwikkeling, de huurprijzenonlwikkeling en ,,de bekendheid met de regeling” 7). De
inkomensontwikkeling en de huurprijsontwikkeling zijn impliciel in hel model opgenomen. Aangezien het effect dat uilgaal
van de bekendheid mel de regeling niet kan worden bepaald,
wordt de Irendmalige onlwikkeling, voor zover afhankelijk van
deze faclor, bij de berekeningen genegeerd.
Inkomens van gebruikers
Omdal voor een deel van de geselecleerde voorzieningen inkomensprijzen worden gehanleerd, was hel belrekken van de inko-
Het gebruik van voorzieningen
De toekomstige vraag naar de hier geselecteerde voorzienin-
gen wordt in sterke mate door demografische factoren bepaald.
Met name leeftijd en huwelijkse staat kunnen als belangrijke determinanten worden aangemerkt omdat ze respectievelijk indicatief zijn voor lichamelijke validiteit en zelfredzaamheid.
Het CBS voorziet in haar in 1982 uitgebrachte bevolkings-
prognose een sterke stijging van het aantal bejaarden. Het aandeel van de bejaarden in de bevolking stijgt van 11,6% in 1981
tot 12,8% in 1991. De vergrijzing tekent zich het sterkst af in de
ESB 1-8-1984
4) Vanaf 1982 stijgen de prijzen sneller dan de lonen.
5) De formule voor decompositie van de jaarlijkse mutaties bevat een
aantal produkttermen die bij grote mutaties niet kunnen worden genegeerd. De produkttermen bleken gering, en zijn daarom proportioneel
aan de afzonderlijke componenten toegedeeld.
6) Zo is het aandeel van het verplegend personeel toegenomen van 9% in
1971 naar 15% in 1981. Ook andere verklaringen zijn echter mogelijk,
zoals de meer dan gemiddelde verbetering van primaire en secundaire
arbeidsvoorwaarden.
7) Uit het CBS-Woningbehoeftenonderzoek 1981 blijkt dat ruim 1/3
van de (potentieel) gerechtigden geen gebruik van de regeling maakt.
685
mensontwikkeling van bejaarden bij de berekeningen gewenst.
Het inkomen van bejaarden is uit verschillende bronnen afkomstig. De AOW-uitkeringen vormen het voornaamste bestanddeel van het inkomen van bejaarden (61% in 1981). Op de
tweede plaats komen de pensioeninkomsten (22%), gevolgd
door de overige inkomsten (17%).
Een belangrijk gegeven voor de toekomstige inkomenspositie
van bejaarden is de ontwikkeling van de pensioeninkomens.
Veel pensioenfondsen zijn in de jaren vijftig en zestig tot stand
gekomen. Het aantal deelnemers aan pensioenregelingen is dan
ook sterk toegenomen. De gestage toename van het aantal pensioengerechtigden na 1945 manifesteert zich in een groeiend aantal ouderdomspensioenen en weduwenpensioenen, dat door bedrijfspensioenfondsen en ondernemingspensioenfondsen wordt
uitgekeerd. Tabel 3 geeft de aantallen uitgekeerde ouderdomspensioenen en weduwenpensioenen als percentage van de daarvoor in aanmerking komende groep bejaarden.
Tabel 3. Aantallen pensioengerechtigden als percentage van de
in aanmerking komende categorie bejaarden
Ondernemingspensioenfondsen
Jaar
1964
1968
1972
1976
1980
1981
Bedrijfspensioenfondsen
ouderdoms
pensioenen
weduwenpensioenen a)
ouderdomspensioenen
weduwenpensioenen a)
6,9
5,4
6,8
8,1
9,4
10,6
10,8
23,9
30,3
10,7
17,2
35,2
39,4
44,0
45,2
22,0
27,4
31,6
32,7
8,5
9,4
10,5
12,0
12,5
a) Pensioenuitkeringen aan weduwen van 65 jaar en ouder.
genomen. De bejaarde huishoudens zijn onderscheiden naar
leeftijd van het hoofd (vijfjaarsgroepen), huwelijkse staat (wel
of niet gehuwd), en inkomen (uitkeringen en pensioenen). De indeling naar leeftijd (4 groepen) en huwelijkse staat (2 groepen)
levert acht sociale groepen op, ieder met een eigen inkomensverdeling. De inkomensverdeling per sociale groep is weergegeven
in de vorm van procentuele aandelen. Per inkomensgroep zijn
deze aandelen voor gehuwden en niet-gehuwden afzonderlijk geextrapoleerd met de leeftijdsgroepen als eenheden. Aldus kan
het generatie-effect voor elke 5 jaar worden bepaald. De via extrapolatie verkregen waarden zijn omgerekend naar vijfjaarlijkse procentuele mutaties per inkomensgroep 9). De resulterende
procentuele mutaties zijn toegepast op de werkelijke inkomensverdeling (dus inclusief arbeidsinkomsten) waardoor de inkomensverdeling voor 1981 kon worden doorgetrokken naar 1986
(5 jaar later) en 1991 (weer 5 jaar later).
De berekeningen met behulp van het jaargangenmodel wijzen
crop dat het aantal huishoudens dat naast de AOW nog een eigen
pensioeninkomen heeft geleidelijk stijgt, evenals het gemiddeld
inkomen van huishoudens waar een pensioeninkomen aanwezig
is. De groei van het aantal pensioenontvangers in label 4 (0,4%
per jaar) komt nauw overeen met de toename conform de inkomensstatistiek van het CBS (eveneens 0,4% per jaar). De toename van het gemiddeld inkomen per pensioenontvanger stemt
eveneens goed overeen met de CBS-cijfers waaruit blijkt dat de
gemiddelde pensioeninkomsten (excl. AOW) in het recente verleden jaarlijks ca. 0,7% sneller stijgen dan het gemiddelde
besteedbare modale inkomen. Het jaargangenmodel levert een
verbetering op van de pensioeninkomsten (excl. AOW) die eveneens uitkomt op ca 0,7% per jaar.
Deprijs van voorzieningen
De cijfers laten een duidelijke, oplopende tendens zien. Een
vergelijking met dwarsdoorsnedegegevens bevestigt de bevinding dat het percentage bejaarden met een of meer pensioenuitkeringen geleidelijk aan is gegroeid 8).
Behalve een toename van het percentage bejaarden met een
pensioenuitkering is er ook een groei van het gemiddeld uitgekeerde bedrag waar te nemen. Tussen 1972 en 1981 zijn de nominale pensioenen met 126% gestegen, een stijging die uitgaat boven die van het prijsindexcijfer voor die periode (+ 96%), van de
index van de regelingslonen (+ 100%) en van de modale lonen
(+ 113%). Relatief, ten opzichte van de niet-bejaarden, zijn de
inkomens van bejaarden (met een pensioen) dus lets gestegen.
De hoge inflatie in de periode 1972-1981, die pensioenfondsen in
staat stelde een redelijke overrente te kweken waardoor verhoging van bestaande pensioenuitkering door toeslagen mogelijk
werd, biedt een eerste verklaring voor de stijging van de pensioenuitkeringen. Een tweede, aanvullende verklaring is dat het
aantal dienstjaren bij pensionering is toegenomen. Een groot
deel van de pensioenfondsen is immers in de jaren vijftig en
zestig opgericht. Op grond hiervan kan men veronderstellen dat
degenen die bij voorbeeld in 1981 gepensioneerd werden, doorgaans meer dienstjaren hebben dan degenen die in 1971 hun pensioenrechten gingen aanspreken. Het feit dat vele pensioenfondsen in de jaren vijftig en zestig tot stand zijn gekomen impliceert
dat de hier gesignaleerde ontwikkeling nog niet haar eindstadium heeft bereikt. Uitgaande van een pensioenopbouw van 35 a
40 jaar zou deze fase pas tegen het jaar 2000 worden bereikt.
Voorts zal de toenemende arbeidsmarktparticipatie van gehuw-
De prijsontwikkeling voor 1991 (in constante prijzen van
1981) is via extrapolatie van de ontwikkeling in de periode
1971-1981 verkregen. Niet bij alle voorzieningen is trendextrapolatie toegepast. Bij de gezinsverzorging is immers sprake van
een lichte daling van de verzorgingsprijs per verzorgingsuur. De
verwachting is dat deze daling (tijdelijk) zal doorzetten vanwege
de voorgenomen uitbreiding van het aandeel van de z.g. ,,alpha
hulp” tot een maximum van 15%. Verondersteld wordt dat deze
daling reeds in 1986 wordt gerealiseerd. Bij de verpleeghuizen
wordt evenmin een stijging van de prijzen verwacht, daar er geen
significante trendmatige ontwikkeling in de prijs per verpleegde
is te onderkennen. Bij de overige voorzieningen is trendextrapolatie toegepast 10). De door de gekozen functies beschreven
prijsontwikkeling van voorzieningen moet als een maximum
worden beschouwd. Op het gebied van de gezondheidszorg, de
bejaardenoorden, de individuele huursubsidie en de gezinsverzorging zijn maatregelen getroffen of in voorbereiding die de
aantal pensioeninkomsten per huishouden. Tegenover deze pensioenverhogende factoren staat dat de groei van het aantal nietactieven in de afgelopen tijd aanleiding kan geven tot een afvlakking van de trend naar meer pensioeninkomsten. Door werk-
8) In het Aanvullend Voorzieningengebruikonderzoek 1979 (AVO79)
van het SCP is aan respondenten gevraagd of zij aan een pensioenregeling deelnamen en zo ja, wat voor pensioenregeling. De gegevens uit het
AVO79 hebben betrekking op huishoudens, waarbij de inkomens van
hoofd en partner bij elkaar zijn gevoegd. Uit deze gegevens is een naar
leeftijd aflopende ,,participatiegraad” te bespeuren. Vooral de
55-64-jarigen blijken minder pensioenaanspraken te hebben. Bij de huishoudens in de jongere leeftijdsklassen ligt de deelname aan een of meer
pensioenregelingen hoger dan bij de huishoudens in de oudere
leeftijdsklassen.
9) De inkomensgegevens zijn ontleend aan het CBS-Woningbehoeftenonderzoek 1981.
10) Bij de ziektekostenverzekering en de wijkverpleegkundige zorg is het
loosheid, arbeidsongeschiktheid of vervroegde uittreding kan de
verband vrijwel perfect rechtlijnig. De poging tot kostenbeheersing in de
pensioenopbouw worden onderbroken.
Bij de berekeningen is verondersteld dat de in het verleden opgetreden pensioenverbetering in de toekomst trendmatig zal
doorzetten. Voor de schatting van de inkomens van bejaarden in
de toekomst is gebruik gemaakt van een ,,jaargangenmodel”.
Bij een jaargangenmodel wordt de inkomensverdeling van een
generatie (b.v. de 65-69-jarigen) constant verondersteld. Uiteraard dienen alleen de inkomsten die voortvloeien uit leeftijd
gezondheidszorg heeft in de waargenomen periode kennelijk weinig effect gesorteerd. Bij de bejaardenoorden is het verband dubbellogaritmisch, hetgeen een afzwakkende stijging impliceert. Deze afnemende
groei is in overeenstemming met het streven van de overheid naar kostenbeheersing, onder meer door het temperen van de personeelsintensivering en het temporiseren van de (ver)nieuwbouw. De huurprijsontwikkeling ten slotte laat zich het best beschrijven door een semi-logaritmische
functie, hetgeen eveneens een afnemende groei impliceert. Deze afnemende groei spoort met het recente streven van de overheid om de harmonisatie van huren te temporiseren.
de vrouwen te zijner tijd ook leiden tot een toename van het
(AOW) of vroegere arbeid (pensioen) in aanmerking te worden
686
groei van de prijs van de voorziening per eenheid produkt moeten doen dalen. Over de vormgeving en de doeltreffendheid van
deze maatregelen is evenwel nog onvoldoende bekend.
4. Beleidsmatige ontwikkelingen
Een belangrijke doelstelling van het huidige bejaardenbeleid
is de accentverschuiving van (dure) intramurale voorzieningen
naar (goedkopere) extramurale voorzieningen. Zulks onder de
veronderstelling dat de kwaliteit van de dienstverlening in essen-
tie onaangetast blijft. Een belangrijke voorwaarde voor het slagen van dit beleid is dat voorzieningen deels substitueerbaar zijn.
Een verschuiving van de dienstverlening van b.v. de bejaardenoorden naar gezinsverzorging – onder de veronderstelling dat
de kwaliteit van de dienstverlening gehandhaafd blijft — impliceert dat de gezinsverzorging deels als ,,substituut” van de bejaardenoorden kan worden opgevat.
De normen die aan het gebruik van intramurale voorzieningen
worden gesteld zijn weergegeven in label 4. Daarin is tevens aangegeven in welke mate het werkelijke gebruik in 1981 en het geraamde trendmatig gebruik in 1991 afwijken van deze normen.
stroom). Zo wordt verondersteld dat bij een beperking van de
toestroom naar ziekenhuizen van 1 procent, 2/5 van de bejaarden die niet in het ziekenhuis worden geplaatst, in aanmerking
komt voor plaatsing in een verpleeghuis. Voorts wordt verondersteld dat 1/5 van die bejaarden wijkverpleegkundige hulp zal
ontvangen en dat 1/10 gebruik zal maken van de gezinsverzorging. Het resterend aantal bejaarden (3/10) ontvangt geen professionele hulp en is aangewezen op informele hulp of zelfzorg.
De berekende gevolgen voor het gebruik van voorzieningen laten
zich als volgt samenvatten:
– ongeveer 55% van de personen, die in 1991 uit de intramurale voorzieningen ,,geweerd” worden, ontvangt geen professionele hulp. Dit zijn overwegend personen, die thans in aanmerking zouden komen voor opname in een bejaardenoord;
— de wijkverpleging zal in tien jaar tijd met in totaal 4,7% en
moeten toenemen (rekening houdend met de meer intensieve
contactfrequentie van de wijkverpleegkundige zorg); de gezinsverzorging met in totaal 5,6% om, gegeven de hier gehanteerde veronderstellingen, de kwaliteit van de zorg te
kunnen handhaven.
5. Ramingsmodel en ramingsvarianten
Tabel 4. Normen voor en gebruik van intramurale voorzieningen.
Voorziening
Ziekenhuizcn a)
Verpleeghuizen b)
Bejaardenoorden b)
Gebruiksnorm
Werkelijk
gebruik 1981
Geraamd
gebruik 1991
0,37
2,53
7,00
0,43
2,41
8,15
Ramingsmodel
In de figuur is de samenhang tussen de verklarende factoren
en hun invloed op de toekomstige collectieve uitgaven voor de
0,40
2,90
7,65
Figuur. Een schets van het analysekader (ramingsmodel)
a) Als percentage van de totale bevolking
b) Als percentage van alle 65 jarigen en ouder.
Voor bejaardenoorden en ziekenhuizen lag het werkelijk gebruik in 1981 hoger dan de norm. Bij verpleeghuizen lag het gebruik in 1981 onder de norm. In de laatste kolom is de raming
van het gebruik op grond van de trendmatige ontwikkeling weergegeven. De trendmatige ontwikkeling laat voor ziekenhuizen en
bejaardenoorden een neerwaartse lijn zien. Het geraamde trendmatig gebruik komt weliswaar dichter bij de gebruiksnorm,
maar deze wordt niet gehaald. Er blijft een kloof van 0,65% bij
de bejaardenoorden, en van 0,03% bij de ziekenhuizen 11).
Voor de verpleeghuizen, waarvan het gebruik in 1981 0,12% onder de gebruiksnorm lag, komt het geraamde trendmatig gebruik in 1991 fors boven de gebruiksnorm te liggen.
In de eind 1983 verschenen nota Eerstelijnszorg zijn ook normen voor de extramurale zorg ontwikkeld 12). Het aantal wijkverpleegkundigen wordt gesteld op 1 per 2.500 inwoners. Voor
de normering van het aanbod van de gezinsverzorging wordt nader overleg en nader onderzoek noodzakelijk geacht, mede gelet
op de beperking van de intramurale zorg.
De ef f ecten van het beleid voor het gebruik van voorzieningen
zijn als volgt berekend. Eerst is het gebruik in 1991 geraamd, dat
louter is toe te schrijven aan demografische ontwikkelingen. Op
het geraamde ,,demografische” gebruik zijn vervolgens de gebruiksnormen voor intramurale voorzieningen (de bejaardenoorden, de ziekenhuizen en de verpleeghuizen) is geprojecteerd.
Vervolgens is voor elke intramurale voorziening het verschil tus-
(Beleidseffect)
(
Demografische
ontwikkeling
J
sen het aldus bepaalde,,demografische” gebruik en het ,,genormeerde” gebruik verdeeld over de andere intramurale instellingen en de beide extramurale voorzieningen (de wijkverpleging en
de gezinsverzorging). Ook is het mogelijk dat door normering
van het gebruik van intramurale instellingen bejaarden in een
andere intramurale installing noch in de extramurale zorg opgenomen kunnen worden. In dat geval blijven zij verstoken van
professionele hulp en moeten zij eventueel een beroep doen op
,,informele” hulp.
Voor de verdeling van het verschil tussen demografisch gebruik en genormeerd gebruik is gebruik gemaakt van ,,substitutieregels”. Dit zijn in feite veronderstellingen welke zijn geba-
seerd op gegevens die betrekking hebben op de voorzieningen
waarvan bejaarden gebruik maakten voordat zij het intramurale
circuit ingingen (instroom), in afwachting waren voor opname
(wachtlijsten), of nadat zij het intramurale circuit verlieten (uitESB 1-8-1984
11) Voor de ziekenhuizen is een aparte raming uitgevoerd omdat de verzekering als voorziening is aangemerkt.
12) Nota Eerstelijnszorg, Tweede Kamer, zittingsjaar 1983-1984, 18
810.
687
constant verzorgingsniveau. Hierbij wordt verondersteld dat het
percentage gebruikers van een voorziening (per leeftijdsgroep)
In de eerste plaats moesten de voor de simulatie benodigde gegevens uit verschillende bestanden worden gehaald. Voor micro-simulatie is echter een gei’ndividualiseerd gegevensbestand noodzakelijk. In de tweede plaats waren voor een aantal voorzieningen geen gegevens over individueel gebruik van voorzieningen
beschikbaar. Daarom is gekozen voor een aangepaste methode
waarbij bejaarden die model staan voor relevante gebruikerscategorieen, als eenheden figureren. Deze methode staat in de literatuur bekend als ,,transitional matrix modelling” 13). De geconstrueerde ,,modelbevolking” bestaat uit 132 typen bejaarden, die elk zijn voorzien van een ophoogfactor. Deze factor
geeft aan hoeveel bejaarden in een bepaald jaar tot de betreffende categoric behoren. De bejaarden zijn onderscheiden naar huwelijkse staat, leeftijd en inkomen. Voor elk van de 132 onderscheiden categorieen is per voorziening het aandeel van de gebruikers bepaald alsmede de omvang van het gebruik.
Door toepassing van de bestaande regelingen worden de uitgaven voor de gebruiker (eigen bijdrage) en de overheid (subsidie)
bepaald. Daarbij is uitgegaan van de situatie medio 1981, met
uitzondering van de individuele huursubsidie en de verpleeghui-
in 1991 ongewijzigd is ten opzichte van 1981. De toename of af-
zen waarvoor de regelingen in 1983 ingrijpend zijn gewijzigd. In
name van de uitgaven is dan uitsluitend het gevolg van demografische ontwikkelingen, te zamen met de inkomensontwikkeling
van bejaarden, en de prijsontwikkeling van voorzieningen.
Bij de twee andere gebruiksvarianten, de trendvariant en de
beleidsvariant, worden naast de demografische, inkomens- en
prijseffecten uit de basisvariant ook veranderingen in het gebruik van voorzieningen per hoofd van de relevante bevolking in
aanmerking genomen. Bij de trendvariant wordt verondersteld
laatstgenoemde gevallen zijn de regelingen uit 1983 toegepast op
de situatie anno 1981.
dat trendmatige ontwikkelingen in het voorzieningengebruik uit
Volgens de basisvariant zullen de uitgaven voor de zes geselecteerde voorzieningen in 1991 (in constante prijzen van 1981) ca.
f. 4,7 mrd. hoger uitkomen dan in 1981, het basisjaar van de berekeningen (label 5). Dit betekent een stijging van maar liefst
44%. De grootste uitgavenstijgingen treden op bij de bejaardenverzekering en bij de bejaardenoorden. Van deze uitgavenstijging komt ongeveer f. 3,9 mrd. voor rekening van de publieke
sector, en ongeveer f. 0,8 mrd. voor rekening van de gebruikers
van voorzieningen. Bezien we de onderscheiden effecten afzonderlijk, dan ontstaat het volgende beeld.
geanalyseerde zes voorzieningen voor bejaarden geschetst. De
verwachte toename van het aantal bejaarden leidt op termijn tot
een hoger gebruik van voorzieningen, hetgeen vervolgens resulteert in een toename van de uitgaven voor voorzieningen en
daarmee van de collectieve uitgaven. De uitgaven voor voorzieningen, en daarmee de collectieve uitgaven, stijgen verder als gevolg van trendmatige prijsontwikkelingen. Deze stijging wordt
enigszins gemitigeerd door de hogere eigen bijdragen van bejaarden, die het gevolg zijn van de verbetering van de pensioenvoorzieningen. De uitgaven zijn berekend onder de veronderstelling
dat alle relevante factoren in 1991 hun voile uitwerking hebben.
De gevolgen voor de tussenliggende jaren 1982 t/m 1990 worden
buiten beeld gelaten.
Ramingsvarianten
Bij de berekeningen zijn drie gebruiksvarianten onderscheiden. De eerste variant, de basisvariant, is gebaseerd op een
6. Resultaten
Basisvariant
het verleden in de toekomst zullen doorzetten. Bij de beleidsvariant wordt verondersteld dat de door het beleid nagestreefde normering van het gebruik in 1991 zal zijn gerealiseerd.
Micro-simulatie
Voor de raming van de toekomstige uitgaven van de zes hier
behandelde voorzieningen is gebruik gemaakt van de microsimulatie methode. Bij deze methode wordt de omvang van de te
onderzoeken effecten bepaald op basis van een individueel gegevensbestand (b.v. een representatieve steekproef met personen
Uitsluitend op grond van demografische ontwikkelingen zul-
len de uitgaven voor de zes voorzieningen met f 2,4 mrd. toenemen. Ruim tweederde van dit demografisch effect komt voor rekening van de publieke sector. De grootste uitgavenstijgingen
doen zich, zowel in absolute als in relatieve zin, voor bij de bejaardenoorden en de verpleeghuizen. De verklaring daarvoor
vormt de groei van het aantal hoogbejaarden (80 jaar en ouder).
Zij maken het meest gebruik van deze voorzieningen. De gezinsverzorging en de wijkverpleging volgen betrekkelijk nauwgezet
de ontwikkeling van het totale aantal bejaarden. De toename
van het aantal bejaarden dat is aangesloten bij de bejaardenverzekering en de toename van het aantal ontvangers van individuele huursubsidie blijft iets achter bij de toename van het totale
of huishoudens als eenheden). De micro-simulatiemethode heeft
drie belangrijke voordelen. Ten eerste worden de ef fecten van
bepaalde regelingen berekend voor de eenheden (personen, huishoudens) waarop ze ook daadwerkelijk betrekking hebben. Ten
tweede kunnen, wanneer de relevante kenmerken van eenheden
zijn gegeven, met behulp van micro-simulatiemethode betrekkelijk ingewikkelde (en elkaar be’invloedende) regelingen worden
nagebootst. Ten slotte kan bij samenloop van regelingen cumulatie van ef fecten bij bepaalde eenheden worden vastgesteld.
Daar staat wel tegenover dat micro-simulatie vaak veel rekentijd
vergt omdat veel eenheden moeten worden ,,doorgerekend”.
Bovendien is het vaak nodig de micro-modellen te ,,verrijken”
met informatie afkomstig uit macro-modellen, omdat gedragsreacties vaak moeilijk uit micro-modellen zijn af te leiden.
De micro-simulatiemethode kon niet op het niveau van de in-
13) P. Hoschka, Requisite research on methods and tools for microanalistic simulation models, in: Microanalytic simulation models to support
social and financial policy, 1983, biz. 283-298.
dividuele gebruikers worden toegepast. Dat had twee oorzaken.
TabelS. Gesimuleerde effecten voor de zes voorzieningen afzonderlijk
Gesimuleerde effecten in 1991 (procentuele mutaties)
Uitgangssituatie 1981
betaald door
collectieve
ge-
coll.
sector bruikers totaal
Bejaardenverzekering
Gezinsverzorging
Bejaardenoorden
Verpleeghuizen
Wijkverpleging
Woninghuur (IMS)
Alle voorzieningen
a) Ten opzichte van de basisvariant.
688
trendvariant a)
basisvariant
(in procenten)
in (mln.)
gld.
ge-
sector bruikers totaal
22
8
44
11
64
18
50
25
57
33
20
67
80
17
63
25
57
23
38
16
71
29
44
52
25
3.080
740
3.280
2.620
210
910
78
92
56
89
80
10.840
11
24
34
29
57
0
14
-13
12
0
0
– 1
beleidsvariant b)
coll.
gesector bruikers totaal
coll.
gesector bruikers
0
14
-13
12
0
0
0
14
-13
12
0
0
-13
6
-14
-15
6
-14
5
5
5
0
0
0
0
_ 7
5
– 8
0
6
-14
5
5
0
– 6
aantal bejaarden. Oorzaak van dit verschijnsel is het inkomenseffect: door pensioenverbetering komt een aantal bejaarden niet
(meer) voor de betrokken regelingen in aanmerking.
Verbetering van de particuliere pensioenen van bejaarden
leidt tot een vermeerdering van het gemiddeld huishoudinkomen
van 3% in 1991. Dit inkomenseffect leidt tot een besparing op de
collectieve uitgaven van bijna f. 0,2 mrd. in 1991. Deze besparing komt voornamelijk voor rekening van de bejaarden verzekering en de bejaardenoorden. Opvallend is dit relatief geringe inkomenseffect op de collectieve uitgaven, in vergelijking met de
invloed van andere factoren. Dit is in belangrijke mate toe te
schrijven aan het veelal geringe aandeel van de eigen bijdrage in
de totale kosten van de voorzieningen. Bejaarden zelf gaan meer
betalen voor gezinsverzorging, bejaardenoorden en verpleeghuizen. Zij gaan minder betalen aan woninghuur en ziekenfondspremies 14).
Het prijseffect treedt op bij vier van de zes voorzieningen, en
is het meest uitgesproken bij de bejaardenverzekering. Op afstand volgen respectievelijk de bejaardenoorden, de wijkverpleging en de woninghuur. Het prijseffect is verantwoordelijk voor
een uitgavenstijging van f. 2,2 mrd. in 1991. De gesignaleerde
prijseffecten vloeien direct voort uit de veronderstelde trendmatige prijsverhogingen op basis van de historische ontwikkeling.
Trendvariant
Vergeleken met de basisvariant leidt de Trendvariant tot een
uitgavenvermindering van f. 150 mln. in 1991 voor alle zes voorzieningen te zamen. Het zijn voornamelijk de gebruikers die van
deze (mogelijke) ontwikkeling zullen profiteren. Zij betalen
minder. Voor de overheid treedt geen ,,besparingseffect” op.
De collectieve uitgaven stijgen juist iets. Trendmatige ontwikkelingen in het gebruik van voorzieningen doen zich voor bij de gezinsverzorging, de bejaardenoorden en de verpleeghuizen. Bij de
gezinsverzorging en de verpleeghuizen leidt de trend in het gebruik tot een toename van de uitgaven. Bij de bejaardenoorden
geeft deze variant een vermindering van de uitgaven te zien. Dit
is het gevolg van de beperking van de instroom in de periode
1976-1979, die leidt tot een daling van het percentage verzorgden
van 8,15% in 1981 naar 7,65% van de bejaarden in 1991. De
overheid bespaart op deze wijze ruim f. 400 mln. in 1991. De bejaarden zelf gaan f. 250 mln. minder betalen (zie label 5).
Beleidsvariant
Bij de beleidsvariant komen de uitgaven in 1991 ca. 1,1 mrd.
lager uit dan bij de basisvariant en f. 1,0 mrd. lager dan bij de
trendvariant. De uitgavenvermindering voor (potentiele) gebruikers bedraagt f. 240 mln., en voor de collectieve sector f. 850
mln., ten opzichte van de basisvariant. Ondanks de uitgavenvermindering als gevolg van gebruiksnormering zullen de collectieve uitgaven in 1991 tochf. 3,1 mrd. hoger uitvallen dan in 1981.
Daarbij is gebruik gemaakt van de microsimulalie melhode. De
resullalen van de ramingen zijn samengeval in label 6.
Tabel 6. Gesimuleerde effecten voor alle voorzieningen te zamen, in mln. gld.
Waarvan voor rekening van
Uitgaven
gebruikers
10.840
Uitgaven 1991 (mutaties)
– demografisch effect
– inkomenseffect
— prijseffect
Totaal basisvariant
– trendmatig effect
— normatief effect
overheid/fondsen
3.230
Uitgaven 1981 (niveau)
+
7.610
+ 1.670
170
2.410
170
+
+
2.190
+
50
+ 2.140
+
4.750
150
1.100
+
810
180
+ 3.940
+
40
–
240
–
–
740
0
860
Hel sterkst is de uitgavenstijging bij handhaving van het
bestaande verzorgingsniveau. Door demografische ontwikkelingen (vergrijzing) en Irendmatige prijsverhogingen zouden de uitgaven in 1991 (in conslante prijzen van 1981) meer dan f. 4,7
mrd. hoger liggen dan in 1981. Deze stijging wordl enigszins gemiligeerd door de verbelering van de pensioeninkomslen, die tot
gevolg heeft dal gebruikers (in verband met het bestaan van inkomensprijzen) meer voor hel gebruik van voorzieningen moelen betalen. Dit zogenaamde inkomenseffect leidt tol een vermindering van de publieke uitgaven met f. 0,2 mrd. De gebruikers van mede door de publieke sector gefinancierde voorzieningen ondervinden per saldo geen gevolgen van hun inkomensverbelering. Een aantal bejaarden kan geen gebruik meer maken
van de bejaardenverzekering en de individuele huursubsidie omdat hun (hoge) inkomen dat niet meer toelaat.
Bij een trendmatige ontwikkeling van het voorzieningengebruik zullen de totale uitgaven f. 0,2 mrd. lager uitvallen, voornamelijk als gevolg van een vermindering van het percentage
verzorgden in bejaardenoorden (van 8,15% in 1981 naar 7,65%
in 1991). De uitgavenvermindering koml nagenoeg geheel len
goede aan de (polentiele) gebruikers van voorzieningen.
Een door beleidsnormen bepaalde ontwikkeling van het voorzieningengebruik leidl tot een uitgavenvermindering van f. 1,0
mrd. vergeleken met de trendvariant. In vergelijking met de basisvariant bespaarl de publieke sector f. 0,9 mrd. De gebruikers
van voorzieningen hoeven bij deze variant f. 0,2 mrd. minder op
le brengen.
Evert Pommer
Caspar Wiebrens
De belangrijkste uitgavenreducties zijn te vinden bij de bejaardenverzekering en bij de bejaardenoorden. Daartegenover staat
een uitgavenstijging bij de verpleeghuizen, bij de gezinsverzorging en bij de wijkverpleging (zie label 5). De uitgavenstijging bij
de gezinsverzorging en de wijkverpleging vloeit voort uil een loenemend gebruik van deze voorziening als gevolg van de beperking van inslroom naar intramurale instellingen. Bij de verpleeghuizen wordl nog een uitgavenstijging waargenomen omdat de
gebruiksnorm (2,53%) in 1981 nog niet was gehaald (2,41%).
7. Samenvatting van de resullaten
In dil arlikel is op basis van drie factoren de uilgavenonlwikkeling van zes belangrijke voorzieningen voor bejaarden geraamd(van 1981 op 1991). In 1981 werd aan deze voorzieningen
ca. f. 11 mrd. uitgegeven, waarvan 71% voor rekening van de
collectieve sector en 29% voor rekening van de individuele gebruikers. De gemaakte ramingen onderscheiden zich van de Iradilionele, veelal particle ramingen op dil gebied door hel expliciel meenemen van de inkomensonlwikkeling van bejaarden.
ESB 1-8-1984
14) De vermindering van uitgaven van bejaarden aan premie voor de bejaardenverzekering en woninghuur behoeft enige toelichting. De berekeningen voor deze raming zijn uitgevoerd met behulp van de microsimulatiemethode. Inherent aan deze benadering is dat wanneer bejaarden in de loop van de tijd opschuiven in de inkomensverdeling, zij de
,,eigenschappen gaan aannemen” van bejaarden die voorheen in die inkomensklasse zaten. Dit betekent dat het ,,gedrag” van bejaarden
,,meeverandert”.
689