Concurrence en rivaliteit
tussen ziekenhuizen
M. den Hartog en R.T.J.M. Janssen*
C
oncurrence is een belangrijk instrument om de efficientie in de gezondheidszorg
te bevorderen. In dit artikel warden ontwikkelingen in de marktstructuur van
ziekenhuisvoorzieningen met behulp van diverse concentratie-indices in kaart
gebracht. De resultaten wijzen uit dot er in geen enkele regio wordt voldaan aan de
voorwaarden van volledige mededinging. Wel is de rivaliteit in stedelijke regie’s
groter dan in de rest van Nederland.
Met het verschijnen van het rapport van de commissie-Dekker, Bereidheid tot verandering in 1987, werd
in de gezondheidszorg het einde ingeluid van een periode die werd gekenmerkt door een verregaande
overheidsbemoeienis met alle niveaus van de gezondheidszorg, de financiering ervan en de ziektekostenverzekering1. Daarvoor in de plaats werd een concept met gereguleerde concurrentie geintroduceerd.
Dit hield onder meer een liberalisatie van de relatie
tussen verzekeraars en zorgaanbieders in: de contracteerplicht en de vaste tarieven zullen worden afgeschaft. Verzekeraars kunnen met de zorgaanbieders
onderhandelen over hoeveelheid, kwaliteit en prijs
van de zorgverlening. Concurrentie tussen verzekeraars op de verzekeringsmarkt zal ertoe leiden dat de
aard van het onderhandelingsproces met de zorgaanbieders verandert. Daarvan afgeleid zullen zorgaanbieders met elkaar wedijveren om effectieve en laag
geprijsde zorg aan te bieden.
In deze schets van de toekomstige situatie in de
Nederlandse gezondheidszorg is onderlinge concurrentie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars een
belangrijk instrument om een efficient aanbod van
zorg te bereiken. In dit artikel wordt een onderzoek
gepresenteerd naar de ontwikkelingen op de markt
van ziekenhuiszorg. De vraagstelling is in hoeverre
er in de gezondheidszorg sprake is van een marktstructuur, waarbinnen de concurrentie wordt bevorderd. Als theoretisch kader voor dit onderzoek wordt
gebruik gemaakt van het model van Porter, dat beschrijft welke variabelen van invloed zijn op de concurrentie op een markt2. We zullen eerst op dit model ingaan. Daarna zullen de gehanteerde methodiek
en de gebruikte meetinstrumenten worden beschreven. Vervolgens komen de resultaten aan de orde.
Hierbij zal de marktstructuur per gezondheidsregio
beschreven worden en zal de ontwikkeling in de tijd
(periode 1978 tot 1991) worden weergegeven. Tot
slot worden de meest waarschijnlijke oorzaken van
de ontwikkelingen belicht.
Concurrentie in model
In de traditionele economische theorie is de concurrentie optimaal indien er sprake is van volledig vrije
mededinging. Voorwaarde voor een dergelijke situatie is dat er sprake is van een groot aantal aanbieders
en vragers. In een dergelijke situatie functioneren de
aanbieders als prijsnemers en hoeveelheidaanpassers. Porter werkt het begrip concurrentie nader uit
en komt tot een model waarmee concurrentie in een
bedrijfstak kan worden geanalyseerd. De mate van
concurrentie wordt bepaald door vijf variabelen, de
zogenaamde concurrentiekrachten, die de basis van
zijn model vormen.
De eerste concurrentiekracht is de dreiging van
nieuwe toetreders. Toetreders brengen nieuwe capaciteit in de markt en trachten marktaandeel te verwerven, waardoor prijzen kunnen gaan dalen. De tweede concurrentiekracht is de onderlinge rivaliteit
tussen de bedrijven in een bedrijfstak. Rivaliteit ontstaat doordat concurrenten hun positie, zo nodig ten
koste van anderen, willen verbeteren. De derde concurrentiekracht is de dreiging van substituten. De
druk van dergelijke produkten kan een plafond aan
de prijzen stellen. De vierde concurrentiekracht
wordt gevormd door de onderhandelingskracht van
kopers. Kopers bei’nvloeden de bedrijfstak omdat ze
een kwalitatief goed produkt willen, meer service
• M. den Hartog rondde met dit onderzoek in September
1992 zijn studie Gezondheidswetenschappen aan de Rijksuniversiteit Limburg te Maastricht af en is thans als beleidsmedewerker werkzaam bij de Federatie voor Onderlinge
non-profit-Ziektekostenverzekeringsinstellingen (FOZ) te
Bunnik. R.T.J.M. Janssen was ten tijde van het schrijven van
het artikel als universitair hoofddocent werkzaam bij de
vakgroep Economic van de Gezondheidszoig aan de Rijksuniversiteit Limburg te Maastricht.
1. Ministerie van WVC, Bereidheid tot verandering, Den
Haag, 1987.
2. M.E. Porter, Competitive strategy, New York, 1980.
wensen of een goedkoop produkt willen. De laatste
concurrentiekracht betreft de onderhandelingskracht
van toeleveranciers van grondstoffen en dergelijke.
Deze kunnen nun eventuele macht aanwenden door
te dreigen met prijsverhoging.
Toepassing op de gezondheidszorg
Indien de ziekenhuiszoig als een aparte bedrijfstak
wordt beschouwd, kan het model van Porter met enige aanpassingen ook op de gezondheidszorg worden
toegepast. De vijf typen concurrentiekrachten zijn
dan de onderhandelingskracht van kopers (verzekeraars, patienten en de arts-agent), rivaliteit tussen
langzame groei spitst de rivaliteit tussen ziekenhuizen zich toe op een strijd om elkaars marktaandeel.
Indien het ziekenhuis zich in een groeimarkt bevindt,
hoeft groei van ziekenhuizen niet per deflnitie ten
koste te gaan van het marktaandeel van andere ziekenhuizen, waardoor de rivaliteit minder is.
• Vaste ofopslagkosten. Hoge vaste kosten
verhogen de druk voor alle ziekenhuizen om hun
capaciteit volledig te benutten. Een capaciteitsoverschot zal de rivaliteit tussen ziekenhuizen verhogen.
• De mate van differentiatie of switching costs.
Als de inhoud van het zorgprodukt of een bepaalde
ders van produkten die gebruikt worden bij de dienst-
vorm van dienstverlening vergelijkbaar is, wordt de
keuze van de patient of zijn verwijzer bepaald door
de service die het ziekenhuis aan de patient kan ver-
verlening van ziekenhuizen en de bedreiging van
lenen. De verzekeraar zal zich bij vergelijkbare zorg-
nieuwe toetreders, bij voorbeeld niet-klinische behandelcentra (prive-klinieken), en van substituten, zoals
alternatieve geneeswijzen.
Het model van Porter is al diverse malen toegepast op de Nederlandse gezondheidszorg. Ten aanzien van de concurrentiekrachten heeft onlangs
produkten door de prijs laten leiden. Hierdoor kan
prijsconcurrentie en concurrentie op basis van serviceverlening ontstaan. Produktdifferentiatie beschermt tegen concurrentie aangezien kopers bepaalde voorkeuren voor bepaalde ziekenhuizen hebben.
Switching costs zijn kosten voor de patient die ontstaan doordat hij van ziekenhuis verandert. Indien
deze kosten hoog zijn, zal de patient niet snel van
ziekenhuizen, de onderhandelingskracht van aanbie-
onderzoek plaatsgevonden naar onder andere de
dreiging van prive-klinieken, als nieuwe toetreders,
alsmede naar de onderhandelingskracht van verzekeraars ten opzichte van ziekenhuizen . Een van de
condusies was dat door de opkomst van prive-klinieken de toetredingsbelemmeringen inderdaad minder
effectief zijn geworden, maar dat het gezien de omvang en het aantal prive-klinieken te voorbarig is om
ziekenhuis veranderen.
• Grote capaciteitsuitbreidingen. Als schaalvoordelen alleen te bereiken zijn door een grote capaciteitsuitbreiding, kan dit leiden tot overcapaciteit,
hetgeen de rivaliteit doet toenemen.
• Verschillen tussen ziekenhuizen als concurren-
niettemin blijven ziekenhuizen een aanzienlijke
ten. Concurrenten verschillen met betrekking tot hun
strategieen en doelen. Een bepaalde strategische keuze door het ene ziekenhuis kan nadelig zijn voor een
ander ziekenhuis.
• Uittredingsbarrieres. Als de uittredingsbarrieres
voor ziekenhuizen hoog zijn, kan er een capaciteitsoverschot ontstaan, hetgeen de rivaliteit vergroot. Uittredingsbarrieres kunnen verschillende vormen aannemen, te weten emotionele barrieres, overheids- en
sociale restricties, specifieke vaste activa en hoge vas-
marktmacht behouden.
te kosten die door uittreding worden veroorzaakt e.d.
Rivaliteit tussen ziekenhuizen
Data
De mate van rivaliteit is afhankelijk van een zevental
Het onderzoek naar ontwikkelingen in de marktstructuur als indicatie voor rivaliteit tussen ziekenhuizen
heeft plaats gevonden op basis van een longitudinale
analyse per gezondheidsregio. Hierbij is gebruik gemaakt van NZI-statistieken en betreffende gegevens
van alle algemene, categorale en academische ziekenhuizen over de periode van 1978 tot en met 19905.
Met behulp van deze gegevens is een aantal concentratie-indices berekend en indices die de mate van rivaliteit weergeven.
te spreken van een serieuze dreiging voor ziekenhui-
zen. Tevens werd een steeds verdergaande concentratie in de verzekeringsmarkt geconstateerd. Ofschoon
ziekenhuizen zich thans beschermd weten door de tarievenwetgeving en de contracteerplicht voor verzekeraars, wordt als gevolg van de liberalisering van de
tarievenwetgeving en de toenemende concentratie
van verzekeraars een verschuiving van de machts-
balans ten gunste van verzekeraars verwacht. Desal-
interacterende structurele factoren die hieronder be-
schreven zullen worden .
• De marktstructuur. De marktstructuur wordt
bepaald door het aantal en de gelijkwaardigheid van
de marktaandelen van zorgaanbieders. Indien veel
aanbieders in een bedrijfstak opereren die alien een
gelijk marktaandeel hebben, kan er sprake zijn van rivaliteit. In deze situatie is de markt gelijkwaardig
over de ziekenhuizen verdeeld. Hierdoor neemt de
onzekerheid in de markt toe. Bij een geconcentreer-
de markt is de marktmacht verhoudingsgewijs bij weinig ziekenhuizen samengetrokken. In een dergelijke
situatie zal de rivaliteit minder snel tot stand komen
dan in een gedeconcentreerde bedrijfstak. Desalniet-
temin kan in een geconcentreerde bedrijfstak ook
sprake zijn van rivaliteit als de weinige aanbieders bij
benadering een gelijk marktaandeel hebben.
• Groei van de bedrijfstak van ziekenhuiszorg.
In een markt die zich kenmerkt door stabiliteit of een
ESB 1-9-1993
3. R.T.J.M. Janssen en M. den Hartog, More market, less
competition and more strategy in the hospital market, in:
M. Malek, J. Rasquinha, P. Vacini (red.), Strategic issues in
health care management, Chichester, 1993, biz. 189-209.
4. M.E. Porter, op. cit., 1980.
5. Nationaal Ziekenhuis Instituut (NZI), Instellingen van intramurale gezondbeidszorg, basisgegevens 1-1-1979 tot en
met 1-1-1991, Utrecht, 1979-1991.
Tabel 1. Concentratiegraden in de ziekenbuismarkten, op basis van
bezette bedden
Cl
C2
C4
1978
1990
%
1978
0,34
0,57
7
0,19
0,38
96
0,27
1990
%
17
0,51
0,54
6
035
0,54
55
0,51
0,56
10
0,61
0,64
6
038
0,74
96
0,45
0,78
73
0,23
0,52
123
0,69
0,71
3
0,27
036
35
1,00
1,00
0
0,36
0,77
0,75
0,76
1
0,63
0,84
33
0,94
1,00
6
0,79
0,94
19
0,63
1,00
58
0,82
1,00
22
0,44
0,80
84
0,93
0,96
3
0,46
0,59
30
1,00
Gerond-
Hra
heidsregio
Graningen
Friesiand
Drenthc
ZwoUe
1978
1990
%
1978
1990
%
Twente
Stedendriehoek
Amhem
1978
1990
%
1978
1990
%
1978
1990
%
Nijmegen
1978
1990
%
Utrecht
1978
Flevoland
1990
%
1978
1990
%
tGooi
1978
AJkmaar
1990
%
1978
1990
%
Kennemeiiand
1978
Amsterdam
1990
%
1978
1990
%
Leiden
1978
1990
%
0,28
0,35
033
4
0,19
0,46
148
0,23
0,43
90
0,12
0,29
134
038
0,40
5
0,17
0,19
14
1,00
1,00
0
0,19
0,44
127
0,49
0,49
0
0,20
0,28
41
0,12
0,18
46
0,47
1978
1990
%
1978
1990
%
0,45
-4
0,22
0,24
19
0,40
1,00
147
0,62
0,63
1
0,10
0,22
114
0,29
0,37
27
0,23
0,34
48
1978
0,22
1990
%
0,21
‘s-Gravenhage
1978
Delft
1990
%
1978
1990
%
Gouda
1978
1990
%
Rijnmond
1978
1990
%
Dordrecht
Zeeland
Breda
Tilburg
1978
1990
%
Den Bosch
Eindhoven
1978
1990
%
1978
1990
%
Nooid-Limburg
1978
Zuid-Umburg
1990
%
1978
1990
%
-2
0,52
0,49
-2
114
0,71
0,78
10
035
0,49
39
0,25
0,30
20
0,70
0,76
9
0,37
0,46
22
0,76
1,00
32
1,00
1,00
0
0,21
035
68
0,57
0,65
14
0,40
0,63
57
0,36
0,42
16
0,81
0,82
16
0,27
0,44
0,44
60
0,59
37
0,46
0,51
11
0,47
0,77
63
0,47
0,52
0,27
0,28
4
0,24
0,50
109
0,27
0,26
-4
10
1,00
0
0,62
0,95
52
1,00
1,00
0
0,60
0,77
28
0,45
0,51
13
0,94
0,97
4
0,61
0,70
14
1,00
1,00
0
1,00
1,00
0
0,41
0,55
34
0,88
1,00
14
0,63
1,00
59
0,63
0,74
fusies/
uitinmtegnittes tredcrs trcdcis
0,19
l
0,21
8
0,13
0,22
65
0,23
0,26
14
0,22
0,26
18
l
i
de adherente bevolking (verzorgingsgebied) van een
ziekenhuis is afkomstig uit deze gezondheidsregio’s .
2
3
1
2
Indien het totale cluster van ziekenhuiszorg als relevant produkt wordt gezien, kan de WZV-gezondheidsregio als relevante markt worden beschouwd7.
1
1
0,14
0,33
142
0,19
0,34
78
0,06
0,19
199
0,27
0,29
7
0,07
0,11
57
1,00
1,00
0
0,13
0,32
148
0,33
0,37
7
Mogelijke indicatoren voor het marktaandeel van
ziekenhuizen zijn de omzet en de adherente bevolking. Het bleek evenwel niet mogelijk de omzet en
1
2
4
3
1
1
1
2
1
3
8
0,07
0,10
1
1
4
1
irokken.
Shepherd geeft een aantal criteria aan de hand
waarvan de marktverhoudingen binnen de markt getypeerd kunnen worden8. Indien de marktleider geen
direcle concurrenl le duchten heefl en een markiaandeel van groler dan 50% heefl, is er sprake van een
grote marktmacht van hel leidende ziekenhuis en is
het ziekenhuis in staat de regionale markt le domineren (dominante firma). Als hel marklaandeel van de
4
2
0,32
132
4
17
1,00
1,00
0
0,71
0,27
2
1
33
0,36
0,38
5
0,89
24
0,74
0,86
16
0,76
1,00
31
0,75
0,83
11
0,17
2
1
59
0,17
0,19
1
9
0,18
037
2
110
0,17
0,21
20
In label 1 zijn de concentratiegraden weergegeven,
die bepaald zijn op basis van bezette bedden per gezondheidsregio. Tevens is hel percenlage van de verandering len opzichle van 1978 vermeld. In de laalste kolommen is respeciievelijk hel aantal fusies en
integraties alsmede het aantal uit- of inireders weergegeven. Onder een rusie wordl verslaan een juridisch
samengaan van een of meerdere ziekenhuizen. Een
integralie van ziekenhuizen duidl op een inlegralie
van erkenningen. Een uittreder is een ziekenhuis dat
uil de markl ireedl en waarvan de erkenning is inge-
0,28
29
0,14
0,14
0,18
kent de individuele prijscomponent van het ziekenhuis het niveau van de omzet en wordt pas vanaf de
introductie van de functionele budgettering in 1988
van adherente bevolking gesproken. Daarom is zowel het aantal erkende als het daadwerkelijke aantal
bezette bedden als relevant marktaandeel van ziekenhuizen beschouwd. De laatste indicator geeft enig inzicht in de mate waarin een ziekenhuis in staat is zijn
bedden bezel te houden en zijn produkt af te zetten.
Depraktijk
2
45
47
031
033
8
0,14
0,16
18
0,35
1,00
189
0,53
0,53
0
0,06
0,11
79
0,22
de adherente bevolking van 1978 tot en met 1990
van elk ziekenhuis te achterhalen. Bovendien verte-
1
12
0,12
0,18
Bij het bepalen van de mate van rivaliteit is de afbakening van de relevante geografische markt belangrijk. Een analyse van de marktstructuur vindt gewoonlijk op nationaal niveau plaats. Echter in de markt
van ziekenhuiszorg domineert de regionale orientatie
en funclioneert de nationale markt niet als zodanig.
Voor het bepalen van de indices zijn regionale markten afgebakend op basis van de-huidige regio-indeling van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV), de
zogenaamde gezondheidsregio’s. Het merendeel van
1
1
6. De adherente bevolking wordt als volgt berekend. Per
gemeente wordt nagegaan hoeveel patienten in een jaar in
het desbetreffende ziekenhuis worden opgenomen. Dit
deel, uitgedrukt in een zogenaamd orientatiepercentage is
de adherente bevolking van die gemeente. De somrnatie
van de adherente bevolking van alle gemeenten is de totale
adherente bevolking van het ziekenhuis.
7. F.T. Schut, Mededingingsbeleid in de gezondheidszorg,
Lochem, 1989.
8. W.G. Shepherd, The economics of industrial organizations. New Jersey, 1985.
grootste vier ziekenhuizen (C4) tussen 60% en 100%
ligt, is de markt te typeren als een markt met sterk
oligopolistische marktverhoudingen.
1978
In 1978 overschreed het marktaandeel van de marktleider in een drietal regie’s de 50%, te weten Flevoland, Tilburg en Gouda. In Flevoland was er sprake
van een monopoliepositie van het ziekenhuis. In
Tilburg is het marktaandeel van het een na grootste
ziekenhuis echter 29%. Vanaf 1978 zijn er geringe
verschuivingen tussen de marktaandelen van de twee
grootste ziekenhuizen opgetreden. In Gouda, waar
slechts twee ziekenhuizen in de markt zijn, is de
situatie sinds 1978 stabiel. Hoewel er slechts weinig
ziekenhuizen in de regie’s Tilburg en Gouda aanwe-
zig zijn, kan uit het bovenstaande worden geconcludeerd dat in de regio Gouda de marktleider in staat is
zijn marktaandeel te handhaven, terwijl in de regio
Tilburg de marktleider marktaandeel prijs heeft moeten geven.
De gezondheidsregio Rijnmond kan getypeerd
worden als een markt met monopolistische concurrentie. In deze regio bevinden zich meer dan tien ziekenhuizen en heeft de marktleider een marktaandeel
van 10%. De regie’s Arnhem, Utrecht en Amsterdam
zijn te kenschetsen als markten met een zwak oligopolistische marktvorm. Echter in geen van de gezondheidsregio’s was het marktaandeel van de grootste vier ziekenhuizen kleiner dan 40%, zodat er ook
in 1978 niet gesproken kan worden van effectieve
concurrentieverhoudingen tussen ziekenhuizen. In
1978 viel slechts in vier regie’s een matige concentratie te constateren, te weten in Arnhem, Utrecht,
Amsterdam en Rijnmond. (25% < C4 < 50%)
1990
In 1990 was in alle gezondheidsregio’s de C4 groter
dan 50%. In de regie’s Flevoland en Delft was in
1990 sprake van een monopolie. In 1990 waren er in
bijna alle regie’s sterk oligopolistische marktverhoudingen (C4 ligt tussen 60% en 100%). Slechts in
Utrecht, Amsterdam en Rijnmond lag het marktaandeel van de grootste vier ziekenhuizen tussen 40%
en 60%. Hoewel de regio Arnhem in 1978 niet gekenmerkt werd door sterk oligopolistische marktverhoudingen, was dit in 1990 wel het geval. Geen van de
regie’s kan als een zwakke oligopolistische markt
noch als een markt met monopolistische concurrentie worden getypeerd. Volgens de criteria van Shepherd vend er ook in 1990 in geen enkele regio effectieve concurrentie plaats.
Het blijkt dat in alle regie’s, met uitzondering van
de regio’s Flevoland en Gouda, de concentratiegraad
vanaf 1978 tot en met 1990 is gestegen. De redenen
hiervoor zijn dat in de meeste regio’s een of meerdere fusies hebben plaatsgevonden en dat in een aantal
regio’s instellingen zijn verdwenen.
Ook de Herfindahl-Hirschman-index (som van de
kwadraten van de martkaandelen) illustreert een toenemende concentratie. Indien de HHI de waarde van
0,18 overschrijdt, kan er van een hoge concentratie
worden gesproken9. In 1978 was in 15 van de 27 gezondheidsregio’s deze index lager dan 0,18 waardoor
ESB 1-9-1993
Tabel 2. Onzekerheid uitgedrukt m.b.v. entropiecoefflciSnten”
Gezondheidsregio
Gioningen
Friesland
Dienthe
Zwollc
Twente
Stedendiiehoek
Amhem
Nijmegen
Utrecht
Flevoland
E
E
ferandeitog
1978
1990
ti0.v. 1978
0,79
0,91
0,66
0,74
0,90
0,75
1,15
0,66
1,20
‘tGooi
0,00
0,92
Alkmar
0,54
Kennemeriand
Amsteidam
Leiden
‘s-Gravcnhage
Ddft
Gouda
Rijmnood
Dofdfecbt
Zedand
Breda
Tflbutg
‘s-Heitogenbosch
Eindhoven
Nooid-Llinbuig
Zuid-Ltmburg
0,95
J.22
0,61
0,99
0,47
0,29
1,19
0,71
0,91
0,90
0,50
0,81
0,80
0,79
0,83
0,76
0,73
0,60
0,63
0,53
0,50
O^O
0,60
1,06
0,00
0,57
0,45
0,79
1,07
0^4
0^7
0,00
0,29
1,03
637
052
0,76
0,49
0,65
0,74
0,49
0,75
Er
:-,
^;;
OJ98
0,90
055
055
-20%
-9%
45%
-41%
-33%
-30%
-9%
42%
0%
-38%
47%
0,87
0,9?
0,91
0,88
0,83
0,84
0,85
0,90
0^8
0,95
0^8
0,96
0,73
0,92
0,96
«,89
055
47%
42%
41%
-12%
Er Verandering
1990 j.S.y.-WJfcj
038
e,78
–
-100%
0%
43%
-20%
-43%
46%
-2%
-280%
-8%
-38%
-10%
.
0,89
0,98
0,96
0,93
0,91
055
0,95
033
055
054
,0,94
-a*^87
0,82
0,95
**”.- 1′;’
-8%
4%
“:’:
3%’- ;”‘”•
-7%
-«*.,:”
., -«».•:,-„., •
»«».-.Kvj;
-2%
45%
7%
…
:,M
=
,-.–
0,94
0,89
4%. ,4’J
0,77
0,91
4% -••.-.•.:’
0,95
0,88
4%
-5%
0,95
0,86
0,98
-9% ””””’
3%
0,81
:1% „::•’.*
2%
4% ‘;•’•’•
-2%
0,84
0,96
-12% ;
0,81
0,83
44%
?*.;::..;
, .-5%. .,.„;.
a. De entropje-coefficient meet de mate van onzefc crh*)td in de markt en wotdt
weereeeeven als: I Mi ‘lottO/Mi). Bii de rdatieve entrooie-c:oeffiti ientffiflis
de grootte van de bedrijfstak niet langer van invloed op het resultaat:
Er – E/k>g(n), BJ een saoriopoBeis I -=6.^en’,&oneindig.
van een lage concentratie kon worden gesproken. In
de periode van 1978 tot en met 1990 is de HHI in de
meeste regio’s toegenomen (zie label 1). Dit komt
overeen met de ontwikkeling in de concentratiegraden 10
De mate van onzekerheid
In label 2 is de entropie-coefficient (E) per gezondheidsregio weergegeven. Deze coefficient is een indicaiie van de zekerheid omirenl hel behoud van de
afnemers. In 1978 was de onzekerheid in alle gezondheidsregio’s, met uilzondering van de regio’s Flevoland en Gouda, groler dan in 1990. De gezondheidsregio’s Arnhem, Ulrechl, Amsterdam, ‘s Gravenhage
en Rijnmond konden in 1978 als relalief onzekere
marklen worden getypeerd. Daarenlegen hadden ziekenhuizen in de regio’s Gouda en Flevoland een grole zekerheid de relalies met haar afnemers (patienlen) te handhaven. In 1990 bevonden ziekenhuizen
in de regio’s Utrechl, Amsterdam en Rijnmond zich in
relalieve onzekere markten.
Gedurende de periode 1978 lot 1991 is de onzekerheid afgenomen. Hiervoor zijn twee redenen te
geven. Ten eersle is door fusies en uittreders hel aanlal instellingen in de meeste gezondheidsregio’s ver-
minderd. De iweede reden is dai de markiaandelen
van de ziekenhuizen meer uit elkaar zijn gegroeid.
9. W.G. Shepherd, op.cit., 1985.
10. Er is een significante positieve correlatie tussen de HHI
1990 en de Cl, C2 en de C4 in 1990 (p<0,001).
Tabel 3. Fluidtteitsindex en instabiliteitsindex per gezondbeidsregio, gemeten naar bet aantal bezette en erkende bedden, 1978-1990?
tsindex -‘…’.• .Gezondheids-
Erkende
bedden
regfo
0,07
Gfooifigcn
Fricsland
Drenthe
Zwolle
0,11
0,06
0,20
Twerae
044
Stedendriehock
«,08
Arnhem
0^5
0,04
0,26
Nijmegen
Utrecht
Flevoland
*tGoot
Alkmaar
Kennemcrland
Amsterdam
Leiden :
‘s-Gr»venhage
be»
Gouda
RJjnmond
Dordrecht
Zeeland
Breda
Tilburg
‘s-Henogenbosch
Eindhoven
Noond-Limburg
Zuid-Limburg
• Bezette ••”•
<
»,00
‘ WO
0,26
0,15
0^8
•-•; iO^M
0^)6
OJIO
0,07
0,12
0,16
Of»
0,13
0,16
0,26
tl$0
0,14
0^
0,20
0,®
InstabilHei[tsindex
Bezette
Ericende
bedden
0,62
0^0
0^6
0,76
0,73
1,07
1,03
0,62
7,15
0,00
Wl
bedden
1,16
1,85
0,75
1,16
1,25
1,43
2,76
1^9
8,74
0,00
2,21
U5
2,23
7,15
1,15
2,30
OflO
0,00
0,00
0,00
0,01
«^f
f
1^7
1,49
4,01
0^18
0,04
3,07
0,31
1,47
4,54
0,00
0,11
5,11
036
0,11
0,09
0,10
0,04
0,11
0^)6
• !8.A5, ‘
Vjv-“**..,;-. :
0,04
o^t>
0,13
0,06
0,12
U.05
‘0,12
0,77
0,90
0,24
0,78
1,01
I.«
0,45
1,53
Amsterdam, ‘s Gravenhage en Rijnmond en Alkmaar
gevonden. Het is opvallend dal een aantal regie’s, zoals Zwolle en Amsterdam, mel een relalief lage en
hoge flu’idileilsindex van erkende bedden een aanzienlijk hogere respectievelijk lagere index voor bezette bedden le zien geven. Het omgekeerde is het
geval in de regio’s Arnhem, Nijmegen, Zeeland en
Zuid-Limburg. De correlalie tussen de flui’diteilsindex
bepaald op basis van erkende en bezette bedden is
0,85.
Als de fluiditeitsindex voor bezette bedden als
een betere maal voor rivalileil kan worden be-
schouwd, kan worden geconcludeerd dal er in bepaalde regio’s aanzienlijk meer rivalileil is dan ogenschijnlijk op basis van erkende bedden lijkl. Hel
omgekeerde kan worden geconslaleerd indien in
plaats van de bezette bedden de erkende bedden als
uilgangspunl wordl genomen. De conclusie wordl
1,26
dus beinvloed door de variabele die gebruikt wordl
0,75
1,07
1,08
1,63
3,76
om de flui’dileil en daarmee de rivaliteit tussen ziekenhuizen le bepalen.
Een tweede indicator voor de mate van rivaliteil
is de inslabiliteitsindex. Relatief grole inslabiliteil zien
we in de regio’s Utrecht, Amsterdam, ‘s Gravenhage
en Rijnmond. De regio’s Flevoland, Delft en Gouda
kenmerken zich door een hoge male van slabilileil
gedurende de jaren 1978 lol 1991. Geconcludeerd
kan worden dal de rivaliteil in de regio’s waar de grote steden zich bevinden groler is dan in de resl van
Nederland. Deze conclusie is ook van toepassing op
de inslabiliteitsindex bepaald op basis van erkende
bedden (correlalie erkende-bezette bedden: 0,95).
^l*8.: .
De flulditeitsindex meet dc mate van rivaliteit aan de hand van de verandering
– u . – – ? ‘ t e – ‘ – .. . – . – . .
(F>1). Hieruil kan geconcludeerd worden dal er weinig rivaliteil lussen ziekenhuizen bestaal. Relaiief
hoge flui’dileitsindices worden in de regie’s Utrechl,
tussen de marktaandelen van de ziekenhuizen in een bepaalde gezondheidsregio: F – ZDi. Di is het versdifl inmarktaandeel van ziekenhuis i in een bepaalde periode. Bij F > 1 is sprake van een grote rivaliteit. De instabiliteitsindex
wordt als volgt gevonden: S – (Mi max – Mi min)/ Mi gem; Mi max, Ml min en
Mi gem gemeten gedurende een bepaalde periode.
In de meeste gezondheidsregio’s is de relatieve
entropie-coefficienl afgenomen (zie label 2). Dit
duidt op een toename van de ongelijkheid in de
marktaandelen van ziekenhuizen. In tien regie’s zijn
de marktaandelen naar elkaar toegegroeid, waardoor
de relatieve onzekerheid is toegenomen. Drenthe bereikte in 1990 bijna een situatie van maximale onzekerheid. In 1978 varieerden de marktaandelen van de
ziekenhuizen in Drenthe nog van 28% tot 8%, terwijl
in 1990 de marktaandelen tussen de 28% en 20%
schommelden. Dit in tegenstelling tot onder andere
de regie’s ‘t Gooi en Noord-Limburg waar de marktaandelen verder uit elkaar zijn gegroeid. Door rusies
is het verschil in marktaandelen tussen grote en kleine ziekenhuizen verder toegenomen. Een dergelijke
ontwikkeling is ook in andere gezondheidsregio’s te
constateren.
De bovenstaande concentratie-indices kunnen
ook voor erkende bedden worden bepaald. Deze indices komen nagenoeg overeen met de indices voor
bezette bedden, waardoor de bovenstaande conclusies ook voor erkende bedden opgaan.
Rivaliteit tussen ziekenhuizen
De zgn. flui’diteitsindex illustreert de verandering in
de marktaandelen in de gezondheidsregio’s en is te
gebruiken als maat voor de rivaliteit binnen een bedrijfstak. In label 3 is per gezondheidsregio de flui’diteitsindex weergegeven. In geen van de gezondheidsregio’s is de rivalileil in de afgelopen jaren hoog
Slotbeschouwing
Er kan worden geconcludeerd dat de marklstrucluren
in de meeste gezondheidsregio’s slechts in beperkle
male rivaliteit lussen aanbieders van zorg bevorderen. Van 1978 lol 1991 is in alle gezondheidsregio’s
een loename van de concentratie le constateren. In
1990 werden relalief lage concenlraties in de regio’s
Amsterdam, ‘s Gravenhage, Rijnmond en Ulrecht gevonden. In deze regio’s is ook de onzekerheid of het
ziekenhuis de bestaande relaiies mel haar patienlen
kan handhaven hel grootsl. Uil zowel de flui’diteilsindex als de inslabiliteitsindex blijkl dal de rivaliteit
in deze regio’s relatief hoog is. De trend naar conceniralie vorml een ernslige bedreiging voor de rivalileil
lussen de ziekenhuizen. Er zijn een aantal redenen
voor de loenemende concenlralie aan le geven.
Concentratie
Vooralsnog heeft de overheid veel invloed op de
groei van de ziekenhuiszorg als bedrijfstak. Sinds de
jaren zevenlig heeft de overheid een regionaal planningsbeleid gevoerd en hiermee een regionale clustering van ziekenhuizen aangemoedigd11. Deze beleids11. F.T Schut, W. Greenberg, W.P.M.M. van de Yen, Anti-
trust policy in the Dutch health care; relevance of EEC competition policy and US antitrust practice, Rotterdam, 1990.
maatregel werd ingegeven door de kostenontwik- keling in de gezondheidszorg en de overtuiging dat er
een overdaad aan versnipperde voorzieningen bestond. Beheersing van de kosten en sanering van de
sector werden wenselijk geacht. Door de beddenreductiemaatregel en de meermalen naar beneden bijgestelde beddennorm in de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV), die de beddencapaciteit van
ziekenhuizen regelt, is de totale beddencapaciteit in
de periode 1979-1990 met ruim 14% afgenomen.
De toenemende concentratie en schaalvergroting
is voor een belangrijk deel te wijten aan het streven
naar sluiting of fusie van kleine ziekenhuizen, omdat
ze niet konden voldoen aan de uit kwaliteitsoogpunt
gestelde norm ingevolge art. 3 WZV. Deze norm
hield in dat in ieder ziekenhuis minimaal twee func-
tie-eenheden van elk van de ‘moederspecialismen’
aanwezig moesten zijn12. Door de dreiging van sluiting van kleine ziekenhuizen van overheidswege,
was fusie een middel om te overleven. Door het ingezette overheidsbeleid waren de uittredingsbarrieres
voor met name kleine ziekenhuizen laag. Ruim 86%
van de ziekenhuizen die gedurende de periode 1979
tot 1991 zijn uitgetreden, waren ziekenhuizen met
minder dan 150 bedden.
Naast het bovenstaande werd schaalvergroting
nog door een drietal andere redenen ingegeven. Ten
eerste werd schaalvergroting aangemoedigd door veronderstelde efficientievoordelen. Grotere ziekenhuizen zouden technische schaalvoordelen kunnen behalen. Empirisch onderzoek wijst evenwel uit dat
dergelijke voordelen al bij kleine ziekenhuizen worden bereikt en afhankelijk zijn van de functiezwaarte
van het ziekenhuis.
Ten tweede ontstond met de introductie van de
functionele budgettering in 1988 eveneens een prikkel tot fusie. Gefuseerde ziekenhuizen konden door
de functionele budgettering financiele voordelen behalen. Naarmate het ziekenhuis meer gewogen specialisteneenheden heeft, wordt het in een hogere
functiegroep ingeschaald en neemt het te ontvangen
bedrag per produktiegebonden parameter toe. Aangezien het aantal toegestane specialisten gebonden is
aan de adherente bevolking van een ziekenhuis, is
het niet mogelijk, behoudens uitzonderingen, meer
specialisten aan te trekken. De snelste manier om in
een hogere functiegroep te komen, was door het sa-
Rivaliteit
Uit de resultaten blijkt dat er nauwelijks sprake is van
rivaliteit. Voor wat betreft de basiszorg wordt de rivaliteit tussen ziekenhuizen bevorderd indien de patient gemakkelijk van aanbieder kan veranderen zonder dat daar bepaalde kosten aan verbonden zijn
(switching costs). De kosten voor ziekenhuiszorg
worden echter niet door de patient maar door de ver-
zekeraar betaald. Uit een artikel van Staten blijkt dat
met name de geografische nabijheid, reistijd en reiskosten incentives zijn om niet van ziekenhuis te veranderen1 . In de Nederlandse situatie zal dit des te
meer opgeld doen in regie’s waar de ziekenhuizen
verspreid liggen. In de regie’s Utrecht, Amsterdam,
‘s- Gravenhage en Rijnmond vindt relatief meer rivaliteit plaats. Dit zou verklaard kunnen worden doordat
er relatief veel ziekenhuizen op een klein gebied zijn
gevestigd.
Het bovenstaande wijst in de richting dat de regelgeving een stimulerende invloed heeft gehad op de toenemende concentratie van de ziekenhuiszorg. Hoewel de overheid vooralsnog een grote invloed heeft
op de markt van ziekenhuiszorg, kan geconstateerd
worden dat ook in de markt een aantal ontwikkelin-
gen met een eigen dynamiek hebben bijgedragen
aan een grotere concentratie in de ziekenhuiszorg als
bedrijfstak. Verwacht mag worden dat de concentratie een beperkende invloed heeft op de rivaliteit en
daarmee op de gewenste concurrentiele verhoudingen.
Martin den Hartog
Richard Janssen
mengaan van ziekenhuizen.
Ten derde konden ziekenhuizen zich scherper
profileren door subspecialisatie binnen de aanwezige
specialismen. Subspecialisatie is onlosmakelijk verbonden met de steeds verdergaande (medisch) technologische ontwikkelingen en de wens van medisch
specialisten zich te verdiepen in hun vakgebied. Beide factoren maken schaalvergroting noodzakelijk.
Gezien de afname van het totale aantal bedden
was capaciteitsuitbreidihg voor een ziekenhuis zowel
mogelijk door fusie als door het vergroten van het
marktaandeel ten koste van andere ziekenhuizen. De
flui’diteitsindex en de instabiliteitsindex wijzen evenwel niet in de laatstgenoemde richting. Uit de eerder
beschreven empirische resultaten blijkt dat capaciteitsuitbreiding veeleer door middel van fusies tot
stand is gekomen.
ESB 1-9-1993
12. F.T. Schut, op. cit., 1990.
13. J.H. Aert, Ziekenhuiskosten in econometrisch perspectief, Utrecht, 1977.
14. M. Staten, Marketshare and the illusion of power, Jour-
nal of Health Economics, 1992, biz. 43-56.