Bedrijvenpoli in het licht van Rawls en Pareto

Bedrijvenpoli in het licht van Rawls en Pareto
Aute ur(s ):
Brouw er, W.B.F. (auteur)
Schut, F.T. (auteur)
Rutten, F.F.H. (auteur)
De auteurs zijn verb onden aan het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam.
Ve rs che ne n in:
ESB, 81e jaargang, nr. 4083, pagina 973, 27 november 1996 (datum)
Rubrie k :
Tre fw oord(e n):
gezondheidszorg

Minister Borst heeft zich tegen poliklinieken voor bedrijven gekeerd, omdat de toegang tot de gezondheidszorg dan ongelijk wordt.
Maar zowel met het rechtvaardigheidscriterium van Rawls als het welvaartscriterium van Pareto zijn de zogenaamde bedrijvenpoli
goed te verdedigen.
Afgelopen zomer hebben de zogenaamde bedrijvenpoli voor flinke politieke opschudding gezorgd. Met de term bedrijvenpoli wordt
gedoeld op afspraken tussen ziekenhuizen en ziektekostenverzekeraars om tegen extra betaling werknemers van bedrijven, waarmee
de betreffende verzekeraars collectieve contracten hebben afgesloten, buiten de normale werktijden toegang te verlenen tot de
polikliniek.
Het eerste initiatief voor een bedrijvenpoli dateert van 1993 toen het Arnhemse ziekenhuis Rijnstate op zaterdag haar polikliniek opende
voor werknemers van aangesloten ondernemingen. Aanvankelijk (maart 1996) liet minister Borst van Volksgezondheid zich nog positief
uit over de initiatieven voor dergelijke bedrijvenpoli, mits zij maar niet zouden leiden tot langere wachtlijsten en zij niet ten kosten zouden
gaan van de reguliere ziekenhuisbudgetten. Maar een paar maanden later was zij radicaal van mening veranderd en sprak zij zich
categorisch tegen bedrijvenpoli uit, omdat deze zouden leiden tot een tweedeling in de gezondheidszorg die in strijd zou zijn met het
discriminatieverbod van artikel 1 van de grondwet 1. Alleen medische criteria zouden een rol mogen spelen bij het bepalen van de
volgorde van behandelen. Zij kondigde aan eventueel de Economische controledienst te zullen afsturen op een aantal ziekenhuizen en
een grote ziektekostenverzekeraar die afspraken over bedrijvenpoli hadden gemaakt, en verklaarde dat de extra inkomsten als gevolg van
een dergelijk initiatief door het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) moesten worden afgeroomd. Hoewel de betreffende
ziektekostenverzekeraar zich haastte te verzekeren dat alle verzekerden in staat zouden worden gesteld om van de extra faciliteiten
gebruik te maken, bleef de minister bij haar afwijzende standpunt. In een antwoord op kamervragen merkte zij op dat “dit nog steeds een
ongelijke toegang tot de zorg op niet-medische gronden betekent, omdat de wijze van verzekeren van patiënten dan bepaalt hoe snel
iemand toegang krijgt tot de zorg”, hetgeen “dus in strijd is met mijn opvatting dat voorrang op niet-medische gronden onaanvaardbaar
is” 2.
Elke voorkeursbehandeling op basis van niet-medische criteria is volgens de minister dus onacceptabel. Dat is een helder standpunt en
lijkt rechtvaardig. Maar is het wel zo rechtvaardig? In het navolgende zullen wij de rechtvaardigheid van het standpunt toetsen aan het
rechtvaardigheidscriterium van Rawls. Voorts zullen wij ingaan op de welvaartseffecten van de bedrijvenpoli. Minister Borst hanteert de
begrippen “zuinig en zinnig” als leidraad voor haar volksgezondheidsbeleid. Hoe moeten de initiatieven voor bedrijvenpoli in dat licht
worden beoordeeld? Wij zullen aan de hand van het welvaartscriterium van Pareto toetsen of de bedrijvenpoli bijdragen aan een zuinige
en zinnige (ofwel doelmatige) besteding van schaarse middelen. Vervolgens zullen we ingaan op de vraag of een eventuele
welvaartswinst van bedrijvenpoli rechtvaardiger te verdelen valt.
Om te beginnen gaan we na welke gevolgen de bedrijvenpoli hebben voor de direct betrokken partijen: werknemers, niet-werknemers,
werkgevers en de zorgsector. We nemen aan dat vooralsnog alleen werknemers van bedrijvenpoli gebruik zullen maken.
Gevolgen van bedrijvenpoli
De initiatieven voor bedrijvenpoli zijn vooral ingegeven door de ontmanteling van de Ziektewet, waardoor het ziekterisico voor
werkgevers drastisch is vergroot. Tegelijkertijd is de ziekenhuiszorg gebudgetteerd en is er in veel ziekenhuizen sprake van een
aanzienlijke onbenutte restcapaciteit en substantiële wachtlijsten. De initiatieven voor bedrijvenpoli zijn dan ook met name gericht op het
reduceren van de kosten voor bedrijven die gepaard gaan met ziekte en afwezigheid van personeel. Deze kosten drukken soms sterk op
een bedrijf en daarom hebben werkgevers er geld voor over om hun werknemers snel weer aan het werk te krijgen. De verdeling van de
reguliere ziekenhuiscapaciteit biedt voor werkgevers echter weinig mogelijkheden om de afwezigheidsduur van werknemers te bekorten.
Derhalve willen zij graag buiten bestaande faciliteiten om extra ruimte scheppen of overcapaciteit benutten (bijvoorbeeld in het weekend)
om zodoende hun werknemers eerder te kunnen helpen.
Werknemers
Werknemers zullen door het introduceren van bedrijvenpoli sneller dan nu het geval is worden geholpen wanneer ze ziek worden of

anderzins zorg nodig hebben. Zij zullen gebruik kunnen maken van de zorgfaciliteiten die door hun werkgever zijn ‘ingekocht’. Indien de
kwaliteit van zorg niet verschilt tussen werknemers en niet-werknemers en werknemers ook zelf liever eerder dan later de benodigde
behandeling ondergaan, dan lijkt het voor de hand liggend om te stellen dat de werknemers erop vooruitgaan in deze situatie.
Werkgevers
Werkgevers zijn erbij gebaat de kosten als gevolg van ziekte (de kosten van afwezigheid, ziektegeld, vervanging e.d.) onder werknemers
te minimaliseren. Indien door de invoering van een bedrijvenpoli de besparing op deze kosten groot genoeg is om de met de
bedrijvenpoli verband houdende extra kosten van de behandelingen van de werknemers goed te maken, dan is voor de werkgevers deze
nieuwe opzet geslaagd.
Ziekenhuizen
De ziekenhuizen zullen de bestaande overcapaciteit beter kunnen benutten. Medisch specialisten kunnen er voor kiezen om naast hun
gewone werk werknemers te behandelen op de bedrijvenpoli. Voorwaarde is dan wel dat de extra inkomsten niet door het COTG worden
afgeroomd. Indien de extra inspanningen die de ziekenhuizen en medisch specialisten moeten leveren worden gecompenseerd door de
bedrijven, gaat ook de zorgsector erop vooruit.
Niet-werknemers
Niet-werknemers vormen de meest controversiële partij in de discussie, omdat zij geen aanspraak kunnen maken op een snellere
behandeling in bedrijvenpoli. Cruciaal is echter dat ook de wachttijd voor niet-werknemers zal afnemen, omdat een aantal werknemers
van de reguliere wachtlijsten zullen verdwijnen. Niet-werknemers profiteren dus indirect mee van de bedrijvenpoli zonder daarvoor extra
te betalen. In vergelijking met de oude situatie betekent dit dus dat ook niet-werknemers erop vooruitgaan.
Rechtvaardigheid volgens Rawls
In het plan om de zorg voor werknemers enigszins om te leiden langs de reguliere gezondheidszorg, lijkt het mogelijk dusdanige
voorwaarden te scheppen dat ten opzichte van de oude situatie iedereen er op vooruit gaat. De een misschien meer dan de ander, maar
toch. De vraag naar rechtvaardigheid is geen gemakkelijke en laat zich slechts beantwoorden nadat eerst de vraag is beantwoord wat
rechtvaardigheid is. In het korte bestek van dit artikel wordt een vooraanstaande visie op rechtvaardigheid gehanteerd om deze vraag te
beantwoorden, de visie van John Rawls.
In zijn bekende boek A theory of justice (1971) beschrijft Rawls zijn principes om te komen tot een rechtvaardige verdeling van eigendom,
inkomen e.d. Hij stelt dat de meest geschikte manier om over een rechtvaardige verdeling te praten is vanuit het concept van de ‘sluier
der onwetendheid’. Deze sluier houdt in dat wanneer men een keuze zoals die hierboven beschreven voor of tegen bedrijvenpoli moet
maken men die beslissing eigenlijk zou moeten nemen zonder de eigen positie in deze samenleving te kennen, dus in volstrekte
onwetendheid over woonplaats, sociale positie, gezondheidstoestand e.d. Een van de consequenties die Rawls beschrijft in zijn boek, is
dat in zo’n hypothetische situatie men beslissingen zal nemen op basis van het maximin-criterium: zonder kennis van de positie die men
zelf zal innemen, wil men de toestand van de minst bedeelde optimaliseren. Men kiest dus voor die verdeling waarbij de mensen die
relatief het minst hebben zoveel mogelijk krijgen. Dit kan worden verduidelijkt aan de hand van een eenvoudig voorbeeld.
Wanneer men onder de sluier der onwetendheid beslist ten aanzien van een bepaalde regulering en men weet dat de verdeling van het
inkomen er dan voor de verschillende situaties zal uitzien zoals in de bovenstaande tabel 1 aangegeven, dan zal men volgens Rawls op
basis van het maximin-criterium voor regulering III moeten kiezen. Onder regulering III is weliswaar het totale inkomen niet
gemaximaliseerd zoals onder regulering II en ook is de afstand in inkomen tussen de twee bevolkingsgroepen niet het laagst zoals onder
regulering I, maar bevolkingsgroep B, de minstbedeelde heeft hier het hoogste inkomen.

Tabel 1. De effecten van verschillende vormen van regulering op de welvaart van bevolkingsgroep A en B. Onder regulering I is
het welvaartsverschil tussen arm en rijk het kleinst. Regulering II kent de grootste totale welvaart. Maar onder regulering III
heeft de armste groep het meeste.
Regulering I
Bevolkingsgroep A, rijk
Bevolkingsgroep B, arm

Regulering II

10
5

Regulering III

18
2

12
6

Nu lijkt het duidelijk dat het introduceren van bedrijvenpoli ook de situatie van de minder bedeelden (niet-werknemers) positief
beïnvloedt. Als gevolg hiervan zal men volgens het maximin-criterium dus kunnen besluiten om de bedrijvenpoli in te voeren. Nietinvoeren zou immers betekenen, dat men ook de niet-werknemers een verbetering ontzegt.
Welvaart volgens Pareto
Een tweede criterium dat in de discussie rond bedrijvenpoli van belang is, is het criterium van Pareto-optimaliteit. Dit criterium houdt in,
dat de maatschappelijke welvaart toeneemt indien er iemand op vooruit gaat zonder dat er iemand op achteruit gaat. Wanneer niemand er
nog op vooruit kan gaan zonder iemand anders te benadelen is er sprake van een Pareto-optimum, waarbij de beschikbare schaarse
middelen uit maatschappelijk oogpunt zo efficiënt mogelijk worden aangewend.
Op basis van de reeds gepresenteerde tabel kan ook dit criterium worden verduidelijkt. Indien er een verandering mogelijk is van

regulering I naar II dan stijgt wel het totale inkomen van 15 naar 20, maar bevolkingsgroep B gaat er hier op achteruit. Derhalve kan dit
niet worden aangemerkt als welvaartswinst in de zin van Pareto. Hetzelfde geldt voor een verandering van regulering II naar III, want
daar gaat bevolkingsgroep A er op achteruit. Een verandering van regulering I naar III betekent wel een welvaartsverbetering in de zin
van Pareto, omdat dan beide partijen erop vooruit gaan.
De introductie van bedrijvenpoli lijkt een verandering met zich mee te kunnen brengen die lijkt op de verandering van regulering I naar III
zoals in de tabel. Beide partijen, werknemers en niet-werknemers gaan erop vooruit in een dergelijke situatie. De introductie van
bedrijvenpoli leidt dus tot een Paretiaanse welvaartsverbetering en draagt bij aan een uit maatschappelijk oogpunt zuinig en zinnig
gebruik van schaarse middelen.
Herverdelen van de welvaartswinst?
De invoering van bedrijvenpoli kan zowel aan het rechtvaardigheidscriterium van Rawls als aan het welvaartscriterium van Pareto
voldoen. Toch zou de invoering van de bedrijvenpoli gepaard kunnen gaan met een verdere herverdeling van degenen die het meest
profiteren (werkgevers/ werknemers) naar degenen die het minst profiteren (niet-werknemers). Een dergelijke extra vooruitgang voor de
niet-werknemers kan leiden tot een vergroting van de rechtvaardigheid volgens het criterium van Rawls.
Om dit te bewerkstelligen zou er een vorm moeten worden gevonden voor invoering van bedrijvenpoli waarin niet-werknemers maximaal
mee-profiteren van deze ontwikkeling. Hierbij kan met name worden gedacht aan extra vergoedingen voor het inhuren van de
overcapaciteit. Bedrijven die hun werknemers buiten normale werktijden zouden willen laten behandelen zouden dan een opslag op de
normale tarieven moeten betalen. Deze ‘overcompensatie’ kan vervolgens ten goede komen aan de niet-werknemers in de reguliere zorg.
Uiteraard zou een en ander moeten worden afgestemd met het COTG, zodat de zorgsector ook daadwerkelijk de vrijheid heeft om de
overcompensatie in te zetten ten behoeve van de reguliere zorg.
Een verandering van de huidige situatie (geen bedrijvenpoli) naar een situatie met bedrijvenpoli en ‘maximale’ herverdeling van welvaart
voldoet nog steeds aan zowel het Pareto-criterium als aan de inzichten van Rawls. De hoogte van de overcompensatie die door de
bedrijven wordt betaald moet dan wel zo worden vastgesteld, dat de kosten van bedrijvenpoli voor werkgevers nog immer worden
goedgemaakt door de besparingen als gevolg van gereduceerd ziekteverzuim. Indien dat niet het geval zou zijn, wordt niet alleen niet aan
het Pareto-criterium voldaan, maar vervalt ook de grondslag voor de bedrijvenpoli.
Kanttekeningen
De criteria van Rawls en Pareto zijn statische criteria. Bij de beoordeling van bedrijvenpoli moet echter ook gekeken worden naar de
effecten op lange termijn. Een potentieel risico van bedrijvenpoli is wellicht dat de financiering van de gezondheidszorg daar steeds
afhankelijker van wordt en daarmee tevens kwetsbaarder wordt voor conjuncturele ontwikkelingen en de situatie op de arbeidsmarkt. Om
dit risico te beperken zouden bedrijvenpoli dan ook alleen mogen worden toegestaan voor de benutting van bestaande overcapaciteit en
zouden zij niet ten koste mogen gaan van een (reële groei van) de reguliere ziekenhuisbudgetten. Voor de overheid is hierbij een rol
weggelegd als toezichthoudende en sturende instantie.
Een tweede risico van bedrijvenpoli is dat werkgevers de eventuele extra lasten doorbereken in hun prijzen zodat indirect ook nietwerknemers meebetalen aan de snellere behandeling van werknemers. Voorwaarde zou dus moeten zijn dat voor werkgevers de baten
van een versnelde terugkeer van werknemers in het arbeidsproces zouden moeten opwegen tegen de kosten van de bedrijvenpoli. Meer
inzicht in de kosten en baten van bedrijvenpoli lijkt dan ook noodzakelijk.
Conclusie
Op grond van het rechtvaardigheidscriterium van Rawls en het welvaartscriterium van Pareto kunnen de initiatieven voor bedrijvenpoli
gunstig worden beoordeeld. Door eenvoudig een veto uit te spreken over de bedrijvenpoli worden alle betrokken partijen – werkgevers,
werknemers, niet-werknemers en de zorgsector – een verbetering ontzegd. In plaats van het kind met het badwater weg te gooien, zouden
beleidsmakers zich moeten richten op het vinden van een voor alle partijen zo gunstig mogelijke vormgeving van bedrijvenpoli en het
vaststellen van de randvoorwaarden waarbinnen zij moeten opereren.
Zie ook:
» H.J.J. Seeverens, Bedrijvenpoli en rechtvaardigheid, ESB, 19 februari 1997, blz. 151;
» H.E. Oosterling-Schiereck en R. Dillmann, Niemand wordt beter van bedrijvenpoli, ESB, 19 februari 1997, blz. 152 en
» W.B.F. Brouwer, F.T. Schut en F.F.H. Rutten, Naschrift, ESB, 19 februari 1997, blz. 153

1 Minister Borst tegen voorrang voor bepaalde groepen patiënten, Staatscourant, 8 juli 1996.
2 Tweede Kamer der Staten Generaal, Vragen gesteld door de leden der Kamer, met daarop door de regering gegeven antwoorden,
Handelingen 1537, 14 augustus 1996.

Copyright © 1996 – 2003 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)