Toets op taak
Ambulante geestelijke
gezondheidszorg:
van lappendeken tot dekbed
Inleiding
De ambulante geestelijke gezondheidszorg (aggz) heeft de laatste tijd
menige krantekolom gevuld. Met name
het reilen en zeilen van een aantal lMPen (instituten voor multidisciplinaire
psychotherapie) heeft volop de aandacht
getrokken. In dit artikel zullen wij het
bredere kader schetsen van beleidsontwikkelingen van de overheid op het terrein van de totale aggz, waarvan de
gebeurtenissen rondom de IMP-en een
facet vormen. Met name de financiële
kant van deze beleidsontwikkelingen
heeft onze belangstelling. Wij zullen deze
echter behandelen in samenhang met de
structuurveranderingen binnen de aggz.
Beide zijn namelijk te beschouwen als
twee zijden van dezelfde medaille: het
overheidsbeleid ter zake. In het vervolg
zullen wij eerst kort een karakterisering
van deze sector van gezondheidszorg
geven, alsmede van het beleid en de
motieven daartoe van overheidswege.
Daarna wordt getracht vanuit een
economische invalshoek een beoordeling
te geven van het beleid (de financieringskant ervan) in het licht van zijn doelstellingen.
De aggz
Een sluitende omschrijving te geven
van het begrip aggz is moeilijk en voor
een econoom in ieder geval een erg hachelijke onderneming. Wat houdt bijvoorbeeld de term geestelijke gezondheid
in? Hierover wordt men het niet gauw
eens 1). Vandaar dat wij in.dit bestek de
weg van de minste weerstand kiezen en
volstaan met een karakterisering. De
aggz richt zich op een diversiteit van
psychosociale problemen en acute psychiatrische nood, waarbij de cliënten/ patiënten niet worden opgenomen, maar
extramuraal
worden behandeld 2).
Deze omschrijving is ruim en dat is ook
het aantal diensten dat door een groot
aantal instellingen en personen wordt
geleverd in deze sector, variërend van
huisartsen en vrij gevestigde psychiaters
tot en met bureaus voor levens- en gezinsvragen en instituten voor multidisciplinaire psychotherapie 3). In dit artikel
1044
richten wij ons vooral op vijf verschillende werkvormen (soorten van instellingen) binnen de aggz:
– sociaal-psychiatrische diensten (SPD,
sinds 1928);
– medisch-opvoedkundige
bureaus
(MOB, sinds 1928);
– instituten voor multidisciplinaire
psychotherapie (IMP, sinds 1940);
– bureaus voor levens- en gezinsvraagstukken (LGV, sinds 1935);
– consultatiebureaus voor alcohol en
drugs (CAD, klinisch sinds 1891;
ambulant sinds 1945).
Deze beperking is legitiem omdat ook
in het beleid deze vijf werkvormen centraal staan. Naar de aard van de aggz
hebben deze werkvormen met elkaar
gemeen dat zij van oorsprong vooral een
nazorg- en preventiefunctie hebben voor
de cliënt ten opzichte van de intramurale
geestelijke gezondheidszorg.
Tegenwoordig houden zij zich echter ook bezig
met zorg, waarbij opneming en nazorg in
het geheel niet aan de orde zijn.
De instellingen die zich bezighouden
met genoemde werkvormen zijn in het
verleden meestal vanuit “het veld” onder
verschillende omstandigheden, los van
elkaar en vaak op levensbeschouwelijke
basis geïnitieerd. “Elk probleem kreeg
bij wijze van spreken zijn eigen instelling
en daaraan dankt de geestelijke gezondheidszorg in Nederland haar benaming
van lappendeken” 4). Door de veelvormige historische ontwikkelingen op het
terrein van de aggz vertoont de deken
zowel gaten als overlappingen en dringt
zich om verschillende redenen de noodzaak op tot een beleid van herstructurering.
Het beleid ter zake
De beleidsvoornemens van de over..
heid ten aanzien van de aggz, en breder:
de totale geestelijke gezondheidszorg,
getuigen van herstructureringszin 5). De
doelstellingen ter zake worden duidelijk
omschreven. Deze behelzen in essentie de
bevordering van samenhang van voorzieningen binnen de aggz en, als verder
gelegen doel, een betere afstemming van
de intramurale en ambulante zorg. Het
sleutelwoord in deze is regionalisatie,
hetgeen betekent dat de beleidsvoornemens regionaal hun beslag moeten krijgen, door de oprichting van goed geleide
instellingen die een scala van op elkaar
afgestemde voorzieningen hebben te bieden aan de in de regio woonachtige
bevolking. Deze instellingen worden RIAGG’s (regionale instituten voor ambulante geestelijke gezondheidszorg) genoemd wanneer het gaat om integratie
van de aggzen RIGG’s (regionale instituten voor geestelijke gezondheidszorg)
wanneer wordt gedoeld op de integratie
van voorzieningen betreffende het totale
veld van de geestelijke gezondheidszorg.
Deze structuurverandering vindt haar
motieven enerzijds aan de outputzijde in
de zin dat zij ten goede zou komen aan de
cliënt doordat de bereikbaarheid van de
aggz en het aanbod van de zorgsoorten
wordt verbeterd. Dat wil zeggen dat
voorzieningen die in een RIAGG zijn
gebundeld zoveel mogelijk beantwoorden aan de verschillende behoeften van
de in de regio woonachtige cliënten.
Anderzijds dient de structuurverandering om de bestuurlijke en financiële
beheersbaarheid van de aggz te verbeteren. Overlappingen, wildgroei en lacunes
in deze zorg zouden beter kunnen worden vermeden, c.q. verminderd.
Voorwaarde voor het slagen van een
dergelijk voornemen tot een integraal
beleid ten aanzien van de aggz is uiteraard dat de eenvormigheid van de verschillende instellingen wordt bevorderd.
Tot nu toe is daarvan wat betreft de
overheidsregelingen voor het takenpakket en het beheer van de instellingen nog
geen sprake. Deze regelingen dienen zo te
worden aangepast dat afstemming van
de takenpakketten van de verschillende
instellingen mogelijk wordt teneinde aan
de regio een sluitend pakket van voorzieningen te kunnen bièden. Belangrijk is in
dat kader ook dat de instellingen een
gelijke financiële basis krijgen, zodat de
beoogde samenhang niet wordt verstoord door ongelijke ontwikkelingen in
de financiële bases van de werkvormen.
I) Nota betreffende de geestelijke volksgezondheid, Tweede Kamer; zitting 1970-1971,
11059, nr. 2, hoofdstuk I.
2) Zie Gemengde commissie voor de aggz,.
Een systeem van Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (interimrapport), 1978, par.
1-2.
3) Zie voor een uitgebreid overzicht: Gemengde commissie, op. cit., bijlage 6.
4) M.A.J. Romme(red.), Voorzieningen in de
geestelijke gezondheidszorg, een gids voor
consument en hulpverlener, Alphen aid Rijn
I Brussel, 1978. Zie blz. 254 en hoofdstuk 3
voor een overzicht van de historische ontwikkelingen.
5) Zie bijvoorbeeld Nota betreffende geestelijke volksgezondheid, op.cic; Structuurnota
Gezondheidszorg, Tweede Kamer, zitting
1973-1974, 13 012, betrekking hebbende op
de totale gezondheidszorg; Geestelijke volksgezondheid, brief van de staatssecretaris van
VOMIL, Tweede Kamer, zitting 1979-1980,
15996.
De bekostiging
Eenvormigheid in de financiering dus,
naast eenvormigheid in het bestuurlijke
vlak, een belangrijke randvoorwaarde
voor het realiseren van de beoogde doelstelling van herstructurering. Daarnaast
echter is zij ook te beschouwen als een
actief beheersings- en besturingsinstrument van het beleid omdat zij gepaard
pleegt te gaan met regelingen en .,orwaarden. Zolang de genoemde instellingen nog de meest uiteenlopende financieringsbases hebben, kan het financieringsinstrument echter weinig bijdragen tot een integraal en planmatig
beleid. Onderstaande tabel geeft een
indruk van de veelvormigheid in deze,
waarbij men wel moet bedenken dat de
twee instellingen in deze tabel die in
overwegende mate door de AWBZ gefinancierd worden, tot voor kort ook
verschillende financieringsbronnen hadden. Inmiddels zijn met ingang van 1januari 1980 ook de IMP-en onder de
werkingssfeer van de AWBZ gebracht en
zal binnenkort een adviesaanvraag van
de staatssecretaris van Volksgezondheid
en Milieuhygiëne aan de Ziekenfondsraad uitgaan om ook de LGV’s daar per
Ijanuari 1981 onder te brengen. De
geschetstebekostigingssituatie
is uiteraard .het gevolg van het “Iappendeken”karakter van de aggz. Zo schijnt het
eerste IMP bij zijn oprichting in 1940
gefinancierd te zijn geweest uit luchtbeschermingsgelden omdat het was bedoeld als een voorziening voor onverwachte oorlogsshocks 6).
Ter bepaling van de gedachten verdient het aanbeveling om de kosten van
de aggz af te zetten tegen vergelijkbare
cijfers voor de totale kosten van de gezondheidszorg. Deze laatste worden
voor 1978 en 1979 geraamd op resp.
£. 23.725 mln. en f. 25.842 mln. 7). Het
percentage van de aggz daarin bedraagt
resp. 1,2 en I,3. Overigens zijn deze
percentages slechts richtinggevend, omdat het bij de bedragen voor de totale
kosten gaat om ramingen. Bovendien
moet men zich realiseren dat niet alle
ambulante geestelijke gezondheidszorg
binnen de aggz plaatsheeft. Ook een
aanzienlijk deel van de. huisartsenhulp
kan men bijvoorbeeld als zodanig kwalificeren.
Gaan wij nu kort in op de aard van de
belangrijkste
financieringsbronnen.
Voor de SPD-en, de MOB’s, en sinds
kort de IMP-en, blijkt de AWBZ de
belangrijkste financieringsbron te zijn.
Hierop komen wij straks terug. Voor de
overige is het rijk de belangrijkste financier. Voor de CA D’s betekent dit een
subsidieregeling waarbij de Ministeries
van Justitie en van Volksgezondheid en
Milieuhygiëne voor resp. 25% en 75%
financieren. De LGV’s worden in de
huidige situatie voor ongeveer 95% gefinancierd door het Ministerie van CRM
en voor een klein deel door eigen bijdragen. Tot en met 1979werden de IMP-en
voor het grootste deel gefinancierd via de
AA W, waarbij psychotherapie werd gezien als een voorziening tot behoud of
bevordering van de arbeidsgeschiktheid.
De AA W bood echter nauwelijks beheersingsmogelijkheden aan de overheid ten
aanzien van de bedrijfsvoering van de
IMP-en.
Met de AWBZ-financiering van drie
en binnenkort vier van de vijf genoemde
werkvormen is men wat betreft de financiële eenvorming al flink op weg om het
beleidsvoornemen tot herstructurering
van de aggz ook van de financiële kant te
realiseren. Het is de bedoeling om op iets
langere tenI!ijn de CAD’s eveneens deze
financiële basis te verschaffen.
De vraag die wij ons nu stellen is,
waarom de AWBZ-financiering als eenvormige financiele basis is gekozen.
Draagt deze inderdaad bij tot een zodanige planmatige structurering van de
aggz “teneinde de doelmatigheid te bevorderen, ontstane wildgroei te corrigeren, bestaande lacunes aan zorg op te
heffen en de verdere ontwikkeling van
de voorzieningen, ook voor wat de kosten daarvan betreft, naar bewust gestelde doeleinden te kunnen leiden … ” 8).
Alvorens deze vraag te beantwoorden
zullen wij eerst de AWBZ aan een nadere beschouwing onderwerpen.
De AWBZ, beheersing en continuïteit
De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is een volksverzekering
die een verantwoorde oplossing wil
bieden voor de zeer zware lasten voor
behandeling, verpleging en verzorging
Tabel. De bekostiging van de aggz 1978 (mln. gld.)
Subsidies
AWBZ
106.6
SPD ………
MOB ………
LGV ………
IMP ……..
CAD ………
overig ……..
Totaalaggz
….
9,0
168,0
Totaalaggz
(I979)b) ……
197,4
51,9
0,5
–
uit alg. middelen
Particuliere
rijk
provo
gem.
totaal
1,4
3,4
24,6
0,5
23,6
5,1
58,6
–
11,5
0,7
0,1
1,5
0,7
3,0
0,2
12,9
3,4
25,5
0,6
27,0
6,3
75,5
66,6
–
1,9
0,5
14,1
f. 45 mln. via de Algemene Arbeidsongeschiktheidswet
(AA W).
b) Voor 1919 een gedetailleerder overzicht te geven is nog niet mogelijk.
Bron: opgave Ministerie van Volksgezonheid en Milieuhygiêne. voorlopige cijfers.
a) Waarvan
Totale
financiering
1.0
0,6
1,4
45.5 a)
0,2
7,1
55,8
89,0
+
overige betalingen
120,5
55,9
26,9
46,6
27,2
22,4
299.5
I
352
ter zake van ernstige langdurige ziekte of
gebrek. Deze lasten kunnen op iedereen
drukken en door vrijwel niemand zonder
bijstand van de overheid of derden gedragen worden 9). Het Algemeen Fonds
Bijzondere Ziektekosten, waaruit de
AWBZ wordt bekostigd, wordt jaarlijks
gevoed door middel van premies en een
rijksbijdrage. De Ziekenfondsraad, bestaande uit vertegenwoordigers van
werkgevers- en werknemersorganisaties,
organisaties van dienstverlenende personen en instellingen, de ziekenfondsen en
van de overheid, is verantwoordelijk
voor de financiering van voorzieningen
uit de AWBZ. De Raad ontwikkelt daartoe normen ten aanzien van het financiële beheer van de instellingen die door
de AWBZ gefinancierd worden, op basis
waarvan de hoogte van de financiering
van de instellingen wordt bepaald. Een
en ander heeft uiteraard consequenties
voor het premie-advies’ dat de Raad
jaarlijks uitbrengt aan de minister.
De argumenten waarom juist de
AWBZ is gekozen als eenvormige financiële basis kan men als volgt samenvatten. Naar de kant van de overheid toe zou
deze financieringswijze de beste instrumenten bieden tot beheersing van de
aggz, en naar de kant van de instellingen
en de cliënt toe de beste waarborgen voor
continuiteit van de zorg.
Het beheersingselement van de AWBZ
zit in het verstrekkingen- en erkenningenbeleid. De AWBZ is een raamwet,
hetgeen betekent dat geen limitatieve
opsomming wordt gegeven van de soorten van verstrekkingen. Nadere bepaling
daarvan wordt overgelaten aan algemene
maatregelen van bestuur. De centrale
overheid besluit dan een bepaald soort
dienstverlening als verstrekking binnen
de AWBZ te brengen, alsmede de categorie van instellingen die ermee belast is.
Dit noemt men het verstrekkingenbeleid.
Op basis van erkenningsnormen en een
spreidingsplan in het kader van de Wet
ziekenhuisvoorzieningen (in de toekomst
de Wet voorzieningen gezondheidszorg)
worden vervolgens individuele instellingen toegelaten binnen de werkingssfeer,
het erkenningenbeleid 10).
Het continuïteiisargument wordt ontleend aan het karakter van de AWBZ als
volksverzekering. Gefinancierd uit algemene middelen zou de continuïteit in
gevaar kunnen komen bij bezuinigingsoperaties van de overheid, terwijl nu een
6) M.A.J. Romme, op.cit” blz, 249,
7) Financieel overzicht van de gezondheidszorg. Tweede Kamer, zitting 1979-1980
15800, nr. 7, tabel 13.
‘
8) Structuurnota Gezondsheidszorg, op. cit.,
noot 5, blz. 8.
9) Alg. Wet Bijzondere Ziektekosten. Schuurmans en Jordens 166, 1978 (3e druk); zie de
inleiding.
10) A. Draaisma, Interimrapport Studie financieringssystemen op het terrein van het
specifieke welzijn. februari 1979 (voor de
H RWB). Zie par, 4.15 voor een overzicht van
beleidsmomenten.
1045
en ander hoofdzakelijk uit premies wordt
bekostigd. Dit argument kan men van
twee kanttekeningen voorzien. Ten eerste wordt het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten voor een deel ook gevoed
door een rijksbijdrage uit algemene middelen (:t 25%) en ten tweede wijst de
praktijk van het overheidsbeleid uit dat
ook aan de stijging van de collectievelastendruk (waaronder de premies voor
de AWBZ) paal en perk kan worden
gesteld.
Niettemin schijnt het wel zo te zijn dat
de AWBZ-financiering aan de afzonderlijke instellingen een zekere legitimiteit
en continuiteit kan verschaffen 11).
Enerzijds doordat de overheid een bepaalde verantwoordelijkheid heeft voor
het in stand houden van krachtens de
AWBZ gegarandeerde voorzieningen,
hetgeen de afzonderlijke instellingen die
deze voorzieningen leveren een sterke
uitgangspositie geeft in het overleg over
hun bekostiging. Anderzijds omdat een
in de wet opgenomen verstrekkingenpakket niet gemakkelijk (Draaisma stelt
zelfs “in principe niet”) ter discussie
wordt gesteld. Uit het voorgaande blijkt
dat het beheersingselement van de
AWBZ vooral geldt op het moment
dat besloten wordt een bepaalde voorziening wel of niet als wettelijke verstrekking op te nemen. Zodra echter sprake is
van een wettelijke verstrekking kunnen
het continuiteits- en het beheersingselement met elkaar in tegenspraak zijn.
een ‘geringere legitimiteit, terwijl de financier een sterkere uitgangspositie
heeft. Zo hanteert de Ziekenfondsraad
bij de financiering van de IMP-en, SPDen en MOB’s de goedgekeurde personeelsformaties als uitgangspunt. Daarnaast dient te worden voldaan aan
richtlijnen voor het beheer van de instellingen. Uit de begrotingscirculaire die de
Ziekenfondsraad periodiek doet uitgaan,
blijkt dat de richtlijnen betrekking hebben op de kapitaalslasten en de personeelslasten (inschaling van medewerkers
enz.). Deze richtlijnen garanderen een
zekere beheersing, zoals bijvoorbeeld
bleek toen de IMP-en overgingen in de
werkingssfeer van de AWBZ. Het financiële beleid van een aantal IMP-en, dat
met name op het terrein van de beloning
van psychotherapeuten niet bleek te stroken met de richtlijnen van de Ziekenfondsraad, wordt nu bijgesteld.
Toch is een kanttekening bij de beheersing door middel van deze financieringswijze op haar plaats. De door
de Ziekenfondsraad gehanteerde financieringscriteria richten zich namelijk
uitsluitend op de inputzijde van de
aggz-instellingen, met als consequentie
dat de AWBZ-financiering een budgetfinanciering is. De outputzijde komt als
financieringscriterium niet voor, omdat
de informatie dienaangaande de Zieken-
Deze rubriek wordt verzorgd
door het Instituut voor Onderzoek
van Overheidsuitgaven
AWBZ en aggz
Het verstrekkingen- en erkenningenbeleid in het kader van de AWBZ, zoals
in het voorgaande beschreven, functioneert anders in het geval van de aggz. De
aggz is namelijk nog geen wettelijke
verstrekking. Die delen van de aggz die
wel onder de werkingssfeer van de
AWBZ zijn gebracht (SPD, MOB, IMP)
hebben dit te danken aan artikel 52 onder
d van de wet, dat een zekere ruimte biedt
voor de aanwending van middelen in
andere richtingen dan de wettelijke verstrekkingen. In wezen komt het erop neer
dat de verschillende werkvormen, die
eerst elk onder een aparte subsidieregeling vielen, zijn “overgenomen” door de
AWBZ waarbij zoveel mogelijk recht is
gedaan aan een grotere eenvormigheid
van de financiering. Het is een soort van
tussenmaatregel. De Werkgroepwettelijke regeling ambulante geestelijke gezondheid van de Ziekenfondsraad bestudeert reeds sinds 1974 de mogelijkheid
tot een wettelijke verstrekking aggz in het
kader van AWBZ. Het niet-wettelijke
karakter van de huidige regeling met
betrekking tot de drie genoemde werkvormen geeft in het financieringsoverleg
aan de instellingen en de financier (de
Ziekenfondsraad) een ander uitgangspunt dan ingeval van wettelijke verstrekkingen, zoals in de vorige paragraaf
beschreven. Het verschaft de instellingen
1046
fondsraad niet in werkbare vorm bereikt.
Registratiegegevens van de instellingen
bijvoorbeeld, die wellicht enig licht kunnen werpen op de feitelijk verleende zorg
door de instellingen, worden verwerkt
door de NVAGG (Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg), de koepelorganisatie
van de aggz, maar spelen geen rol bij de
bekostiging van de instellingen uit
AWBZ-gelden. In die zin is kostenbeheersing in het kader van de AWBZ niet
identiek aan bevordering van de doelmatigheid. Dat laatste is wel een belangrijke
overweging voor de beleidsontwikkelingen op het terrein van de aggz, zoals wij
hiervoor hebben laten zien. Bij het begrip
“doelmatig” gaat het immers om het
bereiken van een doel, in ons geval “bevordering van de geestelijke gezondheid”, met een zo efficiënt mogelijke
aanwending van middelen. Een doelmatige financieringswijze zal dus ook oog
moeten hebben voor de mate waarin de
te bekostigen instellingen bijdragen aan
het doel, ofte wel zal mede moeten zijn
gebaseerd op de “output” van de instellingen, hoe moeilijk ook meetbaar.
Zolang er geen inzicht bestaat inde “output”-gegevens van de instellingen of,
voor zover wel gegevens aanwezig zijn
(de gefinancierde instellingen zijn verplicht registratiegegevens over te leggen),
deze niet worden betrokken in de overwegingen bij de AWBZ-financiering van
de aggz-werkvormen, is een beoordeling
van de mate waarin deze financieringswijze bijdraagt aan de doelmatigheid per
definitie slechts marginaal.
Conclusies
•
Het beleid ten aanzien van de aggz is
erop gericht samenhang aan te brengen in deze zorg, waar zij vanuit haar
historische bepaaldheid een ongeordend karakter vertoont. Voor zover
dit beleid erin slaagt om per regio,
hoe dan ook vastgesteld, een sluitend
en toegankelijk geheel van voorzieningen tot stand te brengen zonder
overlappingen of lacunes, zal de doelmatigheid, in de zin van bevorderen
van de geestelijke volksgezondheid,
stellig verbeteren. Dit beleid, dat wij
karakteriseren als een ontwikkeling
van lappendeken tot dekbed, dient
dan ook positief te worden beoordeeld.
• Een belangrijke voorwaarde en tevens instrument voor dit integrale
beleid, is de eenvormigheid van het
financieringsinstrument. Ter zake is
het streven om de voorzieningen binnen de a~ onder de werkingssfeer
van de AWBZ te brengen.
• Bij de vraag of de AWBZ belangrijk
bijdraagt aan de doelmatigheid, hebben wij onze twijfels. Er werd op gewezen dat de twee doelen die de
AWBZ beoogt, namelijk beheersing
van de uitgaven en continuiteit in de
zorg, met elkaar in strijd kunnen zijn;
wanneer het gaat om wettelijke verstrekkingen.
• De wijze waarop de aggz~instellingen onder de werkingssfeer van de
AWBZ zijn gebracht, impliceert dat
bij de jaarlijkse vaststelling van de
bekostiging vanwege de AWBZ aan
de doelstelling van beheersing relatief.
meer gewicht toekomt dan aan de
continuïteit van de instellingen. Een
en ander is echter geënt op de inputkant van de instellingen. Een financieringssysteem dat de doelmatigheid
wil bevorderen zal ook rekening dienen te houden met de geleverde output van de instellingen. Voor zover
gegevens daaromtrent niet bekend
zijn of nog niet voldoende verwerkt,
zal hiermee haast dienen te worden
gemaakt. Deze gegevens, op de een of
andere wijze als criteria ingebracht in
het financieringssysteem, zouden een
bijdrage kunnen leveren aan een ver.hoogde
doelmatigheid binnen de
aggz.
J. de Boer
11) Zie A. Draaisma, op.cit. onder andere
par. 4.23.