Schaal en zorg

markten
ILLUSTRATIE :
LOEK W EIJ TS

Schaal en zorg
De ontwikkelingen in de schaal van zorginstellingen laten een
interessante paradox zien. Schaalvergroting leidt, in tegenstel­
ling tot wat wordt verondersteld, niet tot doelmatigheids­
verbetering. De dikwijls geuite vrees dat de bereikbaarheid
van zorg onder druk is komen te staan, is ook ongegrond.

D

Jos Blank, Carla
Haelermans,
Patrick Koot en
Olga van Putten
Directeur, promovendus,
promovendus en onderzoeker aan het Instituut voor
Publieke ­ ector Efficiëntie
S
Studies aan de TU Delft

326

ESB

e laatste decennia is sprake geweest van
schaalvergroting in het aanbod van zorg­
voorzieningen. Tussen 1985 en 2005
is het aantal ziekenhuizen bijvoorbeeld
gedaald van honderdzestig naar minder dan honderd.
De gemiddelde schaal van ziekenhuizen, uitgedrukt in
voltijdbanen, steeg in die periode van bijna 800 naar
bijna 1.800. De gevolgen hiervan voor de kwaliteit,
de bereikbaarheid en de doelmatigheid van de zorg
zijn niet altijd even duidelijk. De Tweede Kamer heeft
inmiddels in twee moties haar ongerustheid hierover
geuit (Motie Kant, 2007; Motie De Vries, 2007).
Bereikbaarheid en kwaliteit zouden in het geding zijn.
De vraag is of schaalvergroting daadwerkelijk negatieve
gevolgen heeft en in welke mate daar in de afgelopen
twintig jaar in Nederland sprake van is geweest.

Theorie over schaal
Het begrip schaal wordt in beleidsdiscussies over
schaalvergroting op verschillende manieren uitgelegd.

93(4536) 30 mei 2008

Bovendien worden de gevolgen van schaalvergroting
dikwijls vanuit een verschillend perspectief beoor­
deeld. Zo verwijst het begrip schaal naar de omvang
van een bepaalde entiteit, bijvoorbeeld in termen van
productie of personeel. Voorbeelden van een entiteit
zijn een locatie (plaats van zorgverlening), een instel­
ling (wettelijke toekenning of bekostigingseenheid)
of een rechtspersoon. In veel gevallen is sprake van
een volledige overlap waarbij locatie, toekenning en
rechtspersoon samenvallen. Soms gelden andere
configuraties, waar een rechtspersoon gekoppeld is
aan een aantal instellingen en een nog groter aantal
locaties. Vanuit het perspectief van bereikbaarheid
is het aantal locaties van belang, vanuit het per­
spectief van bedrijfseconomische doelmatigheid het
schaalniveau van de instelling (bedrijfsvoering) en
vanuit het perspectief van welvaart de schaal van de
rechtspersoon (marktmacht en transacties). Soms
verwijst schaal naar een nog lager aggregatieniveau
dan een locatie, zoals een afdeling of maatschap.
Schaal wordt in verband gebracht met doelmatigheid,
bereikbaarheid en kwaliteit. Bij doelmatigheid is ook
een onderscheid te maken tussen de bedrijfsecono­
mische en maatschappelijke doelmatigheid. Kleine
instellingen kunnen bij schaalvergroting schaalvoor­
delen realiseren door een betere arbeidsverdeling of
door een betere benutting van kapitaal. Grote instel­

dom laten komen door de druk om te overleven en een snellere besluitvorming.
Grote instellingen hebben daarentegen veelal een betere informatiepositie en een
grotere financiële armslag om te investeren in nieuwe technieken.

Onderzoek
Uit internationaal onderzoek, zoals besproken in Blank et al. (2008), blijkt dat
er een grote mate van consensus is over schaalvoor- en nadelen in ziekenhuizen.
Kleine ziekenhuizen kennen schaalvoordelen; schaalvergroting bij kleine zie­
kenhuizen draagt dus bij aan een grotere doelmatigheid. Het omslagpunt wordt
al snel bereikt en ligt ergens tussen de tweehonderd en driehonderd bedden.
Daarna treden schaalnadelen op. Omdat Nederlandse ziekenhuizen aanmerkelijk
groter zijn dan buitenlandse betekent dit dat zij op een schaal opereren waar
sprake is van schaalnadelen. Voor verpleeghuizen gelden vergelijkbare uitkom­
sten. De meeste onderzoeken hebben betrekking op verpleeghuizen in de VS,
waar de gemiddelde schaal (70–150 bedden) veel kleiner is dan in Nederland.
Voor de Nederlandse situatie betekent dit dat de meeste verpleeghuizen geen
schaalvoordelen kunnen realiseren of zelfs met schaalnadelen te maken hebben.
De schaal van een instelling beïnvloedt ook via een ander mechanisme de doel­
matigheid. Zo blijkt uit sommige studies dat meer ziekenhuizen in een regio door
concurrentiedruk tot een hogere doelmatigheid leiden (Dalmau-Matarrodona en
Puig-Junoy, 1998; Puig-Junoy en Ortun, 2004). Schaal is ook een van de de­
terminanten voor de snelheid van innoveren (Spetz en Baker, 1999). Overigens
leiden niet alle innovaties in de zorg tot meer doelmatigheid. Dikwijls hebben in­
novaties betrekking op product- en kwaliteitsverbeteringen, die niet direct zicht­
baar worden in een hogere gemeten doelmatigheid (Blank en Van Hulst, 2005).

Bereikbaarheid
Een aantal onderzoeken onderschrijft de invloed van de reistijd op de omvang en
aard van de zorgvraag en op de zorgkwaliteit. De negatieve invloed van reistijd
van patiënten op de omvang van de zorgvraag is aantoonbaar, in het bijzonder
voor patiënten met een zwakke sociaaleconomische positie (Propper et al.,
2006). Een toenemende reistijd leidt voor een deel ook tot een verschuiving van
zorgvraag, bijvoorbeeld van ziekenhuis naar huisarts (Buchmueller et al., 2006;
Carlsen et al., 2007; Windmeijer et al., 2005). Verder bestaat er volgens som­
mige studies een rechtstreeks verband tussen bereikbaarheid en sterftecijfers
onder kinderen, slachtoffers van ongevallen en patiënten met een hartinfarct
(Buchmueller et al., 2006; Currie en Reagan, 2003).

Kwaliteit
Er is in de literatuur niet veel bekend over de relatie tussen de schaal van een
instelling en kwaliteit. In een aantal onderzoeken loopt de relatie via marktwer­
king. In markten met veel concurrentie, waar dus relatief veel kleine instellingen
voorkomen, komt de kwaliteit door prijsconcurrentie soms onder druk te staan.
Afhankelijk van de regulering kan van de concurrentie echter ook een kwaliteits­
impuls uitgaan. Op grond van de beschikbare onderzoeken is niet duidelijk wat
Figuur 1

Relatie tussen aantal locaties en gemiddelde reisafstand in Nederland.
20
18

Afstand in kilometers

lingen kennen dikwijls schaalnadelen door vergaande
bureaucratisering. Schaaldoelmatigheid sluit dus
vooral aan bij het niveau van de bedrijfseconomische
besluitvorming: de instelling of de rechtspersoon.
Maatschappelijke doelmatigheid is gelieerd aan de
inrichting van het stelsel en de marktordening. Zo
kunnen monopolies nadelig zijn voor kwaliteit en
prijzen. Economische machtsconcentraties han­
gen uiteraard samen met het schaalniveau van de
rechtspersoon. Besluitvorming over prijzen, verde­
ling van productmarkten en onderhandelingen met
verzekeraars vinden immers op concernniveau plaats.
Marktmacht is alleen effectief als er sprake is van
een geliberaliseerde markt. Bij gereguleerde prijzen
en productie heeft marktmacht weinig betekenis.
Maatschappelijke doelmatigheid kan vanwege lage
transactiekosten echter ook gediend zijn met weinig
instellingen. De geografische bereikbaarheid hangt
naast lokale omstandigheden, zoals het openbaar
vervoer en de verkeersdrukte, nauw samen met
het aantal locaties in een gebied. De relatie tus­
sen afstand en locaties laat zich grafisch eenvoudig
weergeven, zoals in figuur 1. Op de horizontale as
staat het aantal locaties, op de verticale as een
globale benadering van de gemiddelde reisafstand.
Uitgangspunt hier is dat de locaties een evenredige
verdeling kennen over de bebouwde oppervlakte in
Nederland (Blank et al., 2008).
Naarmate het aantal locaties afneemt, neemt de ge­
middelde reisafstand toe. Het is duidelijk dat bij een
groot aantal locaties, zoals bij huisartsenzorg, een
vermindering van het aantal zeer beperkte gevolgen
heeft voor de bereikbaarheid. Daarnaast speelt bij
de beoordeling van bereikbaarheid ook het aanbod
van typen zorg in een locatie een rol. Concentratie
van typen behandelingen binnen locaties vermindert
de facto het feitelijke aantal beschikbare locaties
voor een patiënt. Verder is ook de mogelijkheid van
vraagsubstitutie van betekenis. Een deel van zieken­
huiszorg is te vervangen door huisartsen, een deel
van verzorgingshuiszorg door thuiszorg.
Kwaliteit van zorg is niet direct te koppelen aan de
schaal van een instelling. Voor sommige behandelin­
gen moet een ziekenhuis er een voldoende aantal per
jaar uitvoeren om een optimale kwaliteit te realiseren.
Zo stelt Groot (2008) in dit verband dat “grotere
instellingen hun ondersteunende processen beter
hebben georganiseerd en over betere kwaliteit perso­
neel beschikkenâ€. Als het echter gaat om de ervaring
van de arts dan is de schaal van het ziekenhuis op
zich van weinig betekenis. Een arts kan immers ook
werkzaam zijn in andere ziekenhuizen, waar hij of zij
deze behandeling ook regelmatig uitvoert. Verder kan
een grote maatschap met een aantal subspecialis­
men ook in een klein ziekenhuis voorkomen en juist
binnen deze maatschap hoge kwaliteit leveren. Een
ander belangrijk aspect van kwaliteit heeft betrek­
king op de innovatiekracht en de toepassing van de
nieuwste behandelingstechnieken. De relatie tussen
schaal en innovatiekracht is evenmin eenduidig.
Kleine instellingen kunnen innovaties sneller tot was­

16
14
12
10
8
6
4
2
0

0

50

100

150

200
250
Aantal locaties

300

350

400

450

Bron: Blank et al. (2008)

ESB
600

93(4536) 30 mei 2008

327

100
200
0
100

0

‘85 ‘86 ‘87 ‘88 ‘89 ‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02 ‘03 ‘04 ‘05 ‘06 ‘07
Ziekenhuizen (instellingen)

Verpleeghuizen

Ziekenhuizen (locatie)

‘85 ‘86 ‘87 ‘88 ‘89 ‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02 ‘03 ‘04 ‘05 ‘06 ‘07
Ziekenhuizen (instellingen)

Verpleeghuizen

Ziekenhuizen (locatie)

Figuur 3

Aantal instellingen per type zorg, 1985–2007.
5.000
4.500
5.000
4.000
4.500
3.500
4.000
3.000
3.500
2.500
3.000
2.000
2.500
1.500
2.000
1.000
1.500 ‘85 ‘86 ‘87 ‘88 ‘89 ‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02 ‘03 ‘04 ‘05 ‘06 ‘07
Huisartsenpraktijken
Verzorgingshuizen
1.000
‘85 ‘86 ‘87 ‘88 ‘89 ‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02 ‘03 ‘04 ‘05 ‘06 ‘07

Bron: Blank et al. (2008) Huisartsenpraktijken
Figuur 4
240
220

Verzorgingshuizen

Schaalgrootte zorgvoorzieningen (voltijdbanen), 1985–2007,
indexcijfers (1985 = 100).

240
200
220
180
200
160

20

180
140

Afstand in kilometers

18

160

120
16

140
100
14
120
1280

10
100
8

‘85 ‘86 ‘87 ‘88 ‘89 ‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02 ‘03 ‘04 ‘05 ‘06 ‘07

80

6

Ziekenhuizen (instellingen)
Huisartsenpraktijken (alleen huisartsen)
Verpleeghuizen
Verzorgingshuizen
‘85 ‘86 ‘87 ‘88 ‘89 ‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02 ‘03 ‘04 ‘05 ‘06 ‘07

Ziekenhuizen (instellingen)
Verpleeghuizen

4

Huisartsenpraktijken (alleen huisartsen)
Verzorgingshuizen

2
Gemiddelde schaalgrootte in 1985: ziekenhuizen = 770; huisartsenpraktijken = 1,1; verpleeghuizen = 160;
70
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
verzorgingshuizen = 33.
6
Aantal locaties
Bron: Blank et al. (2008)
7
5
6

4
Figuur 2

5
3

Aantal instellingen per type zorg, 1985–2007.

4
2
600
3
1

2
500
0
1
400

‘85 ‘86 ‘87 ‘88 ‘89 ‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02 ‘03 ‘04 ‘05 ‘06 ‘07
Huisartsenpraktijken
Verpleeghuizen
Ziekenhuizen (locatie)
Ziekenhuizen (instellingen)
Verzorgingshuizen

0
300 ‘85 ‘86 ‘87 ‘88 ‘89 ‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02 ‘03 ‘04 ‘05 ‘06 ‘07
Huisartsenpraktijken
Verpleeghuizen
Ziekenhuizen (locatie)
200
Ziekenhuizen (instellingen)
Verzorgingshuizen
100
0

‘85 ‘86 ‘87 ‘88 ‘89 ‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02 ‘03 ‘04 ‘05 ‘06 ‘07
Ziekenhuizen (instellingen)

Verpleeghuizen

Ziekenhuizen (locatie)

Bron: Blank et al. (2008)

de kwaliteitsgevolgen zijn van concentratie en concurrentie (Sari, 2008). In een
beperkt aantal onderzoeken wordt wel een effect gevonden van schaal op ge­
5.000
zondheidsuitkomsten, zoals mortaliteit en heropnamen (Arocena en Garcia-Prado,
4.500
2007; Picone et al., 2003). Verder werken in grote ziekenhuizen (universitaire
4.000
medische centra) dikwijls artsen die in een bepaalde behandeling zijn gespe­
3.500
cialiseerd en daardoor een hogere succeskans realiseren. In een recent proef­
3.000
schrift geeft Vernooij (2008) daar een sprekend voorbeeld van in het geval van
2.500
eierstokkanker.
2.000
1.500
Ontwikkelingen in de Nederlandse zorg
1.000
In het navolgende komen de ontwikkelingen in het zorgaanbod, ‘03 ‘04 het‘06 ‘07
zoals ‘05 aan­
‘85 ‘86 ‘87 ‘88 ‘89 ‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02
tal zorginstellingen, de gemiddelde schaalgrootte en de bereikbaarheid aan
Huisartsenpraktijken
Verzorgingshuizen

328

ESB

93(4536) 30 mei 2008

bod. De focus ligt op ziekenhuiszorg, verpleeghuis­
zorg, verzorgingshuiszorg en huisartsenzorg.
Figuur 2 en figuur 3 geven een overzicht van het
aantal zorginstellingen in de periode 1985–2007.
Voor de ziekenhuiszorg is naast het aantal instellin­
gen ook het aantal zorglocaties op een aantal tijd­
stippen in kaart gebracht. Het gaat hier om zieken­
huislocaties inclusief buitenpoliklinieken.
Figuur 2 en figuur 3 laten zien dat het aantal zorg­
instellingen in de loop der tijd is afgenomen in de
ziekenhuiszorg (van 160 naar 90), in de huisartsen­
zorg (van 4.670 naar 4.320) en in de verzorging
(van 1.580 naar 1.170). De afgelopen decennia heb­
ben verschillende fusies plaatsgehad in deze voor­
zieningen. Hierbij gelden wel enkele kanttekeningen.
Zo is het aantal ziekenhuislocaties in de loop der tijd
niet of nauwelijks afgenomen. Een vergelijking van
de cijfers van 1994 met bijvoorbeeld 2005 en 2007
laat zien dat er zelfs sprake lijkt van een toename,
die deels is toe te schrijven aan een toename van het
aantal buitenpoliklinieken. Het is overigens de vraag
in hoeverre verschillende locaties van een instelling
uniforme zorg aanbieden. Is dit niet of nauwelijks het
geval dan is het werkelijke aantal aanbieders lager
dan het aantal locaties. Het aantal locaties voor
verpleeghuiszorg is met name na 2003 toegenomen.
De institutionele ontschotting tussen verzorgings- en
verpleeghuizen is hier debet aan.
Figuur 4 gaat in op de ontwikkeling van de gemid­
delde schaalgrootte van de verschillende zorgvoor­
zieningen, gemeten in indexcijfers. De schaalgrootte
heeft betrekking op het aantal voltijdbanen per in­
stelling. Soms strekken de gegevens niet verder dan
2004 of 2005. Uit figuur 4 blijkt dat de gemiddelde
schaalgrootte bij alle zorgvoorzieningen is toegeno­
men. De grootste toename is te zien in de zieken­
huiszorg. De schaalgrootte is hier meer dan verdub­
beld. In de verzorginghuis- en verpleeghuiszorg is
een toename in schaalgrootte te constateren van
ongeveer veertig à vijftig procent. Het aantal voltijds­
huisartsen per praktijk is iets geleidelijker toegeno­
men met ongeveer veertig procent tot aan 2007. De
groei in de ziekenhuizen is voor een groot deel toe
te schrijven aan fusies, in de andere sectoren vooral
aan de volumegroei van de productie. Uit eerder ge­
memoreerd internationaal onderzoek naar ziekenhui­
zen en verpleeghuizen bleek dat kleine instellingen
schaalvoordelen kennen en de grotere instellingen
vanaf een bepaald omslagpunt juist schaalnadelen.
Nederlandse ziekenhuizen en verpleeghuizen zijn
aanzienlijk groter dan buitenlandse. De schaalvergro­
ting in Nederland heeft dan ook eerder een negatief
dan positief effect gehad op de doelmatigheid. Op
basis van het aantal instellingen en figuur 1 is een
inschatting te maken van de gemiddelde reisafstand
naar een zorginstelling. Figuur 5 geeft de uitkomsten
hiervan weer voor de verschillende zorgtypen.
Figuur 5 laat zien dat de gemiddelde reisafstand
voor de meeste voorzieningen nauwelijks is toege­
nomen in de laatste twintig jaar, en voor verpleeg­
huiszorg zelfs is afgenomen. Alleen voor zieken­

140
120
100
80

huizen, uitgaande van het instellingsniveau, geldt
een toename van de gemiddelde reisafstand van
ongeveer 1,5 kilometer. De gemiddelde reisafstand
naar een ziekenhuislocatie is echter nagenoeg gelijk
gebleven. De eerder geconstateerde schaalvergro­
ting bij een aantal zorgvoorzieningen heeft dus niet
geleid tot een sterk verminderde bereikbaarheid van
instellingen.

‘85 ‘86 ‘87 ‘88 ‘89 ‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02 ‘03 ‘04 ‘05 ‘06 ‘07

Figuur 5

Ziekenhuizen (instellingen)
Verpleeghuizen

Huisartsenpraktijken (alleen huisartsen)
Verzorgingshuizen

Indicator gemiddelde reisafstand zorgvoorzieningen, 1990–2007
(in kilometers).

7
6
5
4
3

Conclusies

2

Voor een groot deel van de Nederlandse zorg is
doelmatigheid geen argument voor schaalvergroting.
De meeste zorginstellingen in Nederland, in het bij­
zonder ziekenhuizen, zijn vanuit een bedrijfsecono­
misch perspectief te groot om nog schaalvoordelen
te realiseren. Omdat huisartspraktijken in Nederland
nog bijzonder klein zijn, vormen zij waarschijnlijk
een uitzondering hierop. Om de negatieve welvaarts­
effecten van de oligopsonie van verzekeraars te
beperken is schaalvergroting nog te begrijpen. Ook
de reductie van transactiekosten zou een argument
voor schaalvergroting kunnen zijn. Vooralsnog is hier
onvoldoende over bekend.
De bereikbaarheid van zorg lijkt in eerste instantie
niet gediend met schaalvergroting, maar hierbij is
wel een aantal kanttekeningen te plaatsen. Zo heeft
schaalvergroting bij een zeer ruim aanbod weinig
effect op de bereikbaarheid. Huisartsenpraktijken en
verzorgingshuizen zijn hier voorbeelden van. Verder
leidt schaalvergroting niet noodzakelijkerwijs tot een
vermindering van het aantal locaties en dus tot een
vermindering van de bereikbaarheid. Handhaving
van een breed zorgaanbod op de locaties is dan wel
vereist, zoals het geval is bij ziekenhuizen. Ook voor
verpleeghuiszorg is het aantal locaties toegenomen.
De laatste kanttekening betreft de impact van een
eventuele verminderde bereikbaarheid. Soms is al­
leen maar sprake van een toegenomen reistijd of een
verhoging van de vervoerskosten, in acute gevallen
kan een slechte bereikbaarheid, zonder aanvullende
maatregelen voor ambulancevervoer, letterlijk een
kwestie van leven of dood zijn.
Onderzoeken naar de relatie tussen schaal van de in­
stelling en kwaliteit zijn schaars en er is dus moeilijk
een uitspraak over te doen. Het kwaliteitsargument
komt in de beleidsdiscussies dikwijls naar voren,
maar heeft dan betrekking op een ander niveau dan
de instelling. Kwaliteit heeft bij sommige aandoenin­
gen eerder te maken met kennisconcentratie in een
netwerk-achtige constructie en met de beschikbaar­
heid van gespecialiseerde infrastructuur dan met
de grootte van instellingen. Over schaalvergroting
in de zorg kan dus gesteld worden dat de angst van
sommige politici voor een slechte bereikbaarheid
ongegrond is, het argument voor doelmatigheids­
winst onjuist is en het argument voor kwaliteitswinst
onbewezen is. Er lijken geen redenen aanwezig voor
de overheid om nu te interveniëren door het instel­
len van een extra fusietoets. Indien de markt zijn
werk goed doet, zullen uiteindelijk grote instellingen
vanwege schaalondoelmatigheid vanzelf krimpen.

1

0
‘85 ‘86 ‘87 ‘88 ‘89 ‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02 ‘03 ‘04 ‘05 ‘06 ‘07
Huisartsenpraktijken
Verpleeghuizen
Ziekenhuizen (locatie)
Ziekenhuizen (instellingen)
Verzorgingshuizen

Bron: Blank et al. (2008)

De toezichthouder heeft wel de belangrijke taak toe te zien dat grote instellingen
niet via kruissubsidiëring vanuit onderwijs- en onderzoeksactiviteiten alsnog hun
marktpositie kunnen handhaven. Verder is het van belang meer onderzoek te
doen naar de relatie tussen schaal en kwaliteit.
Literatuur
Arocena, P. en A. Garcia-Prado (2007) Accounting for quality in
the measurement of hospital performance: evidence from Costa
Rica. Health Economics, 16(7), 667–685.
Blank, J.L.T. en B.L. van Hulst (2005) Verspreiding van vernieuwing.
In: RVZ (red.) Weten wat we doen – Verspreiding van innovaties in de
zorg. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.
Blank, J.L.T., C.M.G. Haelermans, P.M. Koot en O. van Putten
(2008) Schaal en Zorg – Een inventariserend onderzoek naar de relatie
tussen schaal, bereikbaarheid, kwaliteit en doelmatigheid in de zorg.
Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid & Zorg/IPSE Studies.
Buchmueller, T.C., M. Jacobson en C. Wold (2006) How far to the
hospital? Journal of Health Economics, 25(4), 740–761.
Carlsen, F., J. Grytten, J. Kjelvik en I. Skau (2007) Better primary
physician services lead to fewer hospital admissions. European
Journal of Health Economics, 8(1), 17–24.
Currie, J. en P.B. Reagan (2003) Distance to hospital and
children’s use of preventive care: Is being closer better, and for
whom? Economic Inquiry, 41(3), 378–391.
Dalmau-Matarrodona, E. en J. Puig-Junoy (1998) Market
structure and hospital efficiency: Evaluating potential effects
of deregulation in a national health service. Review of Industrial
Organization, 13, 447–466.
Groot, W. (2008) Kwaliteit door marktwerking. ESB, 93(4528), 79.
Motie Kant (2007) Tweede Kamer, vergaderjaar 2007, 39 31200XVI.
Motie De Vries (2007) Tweede Kamer, vergaderjaar 2007, 45
31200-XVI.
Picone, G.A., F.A. Sloan, S.Y. Chou en D.H. Taylor jr (2003) Does
higher hospital cost imply higher quality of care? The Review of
Economics and Statistics, 85(1), 51–62.
Propper, C., M. Damiani, G. Leckie en J. Dixon (2006) Distance travelled in the NHS in England for inpatient treatment. CMPO Working
Paper, CMPO.
Puig-Junoy, J. en V. Ortun (2004) Cost efficiency in primary care
contracting: A stochastic frontier cost function approach. Health
Economics, 13(12), 1149–1165.
Sari, N. (2008) Competition and market concentration. In: Blank,
J.L.T. en V.G. Valdmanis (red.) Evaluating hospital policy and performance: contributions from hospital policy and productivity research.
Amsterdam: Elsevier, 18, 139–156.
Spetz, J. en L. Baker (1999) Has managed care affected the availability
of medical technology? San Francisco: Public Policy Institute of
California.
Vernooij, F. (2008) Ovarian cancer treatment in the Netherlands; the
effect of care provider on the outcomes of treatment between 1996–2003.
Utrecht: Universiteit Utrecht.
Windmeijer, F., H. Gravelle en P. Hoonhout (2005) Waiting lists,
waiting times and admissions: An empirical analysis at hospital
and general practice level. Health Economics, 14(9), 971–985.

ESB

93(4536) 30 mei 2008

329