top. Met behulp van deze onderscheidingen probeert de auteur de relaties
tussen overheid en specialisten te karakteriseren.
De moeizame relatie tussen
overheid en specialisten
Het conflict tussen overheid en medisch specialisten bestaat al circa
twintig jaar. Over een deel van deze conflictperiode, de periode 19791989, is een interessante dissertatie verschenen.
In de gezondheidszorg worden de
doelstellingen van het overheidsbeleid in overleg met de belangenorganistaties vastgesteld. Mede daardoor
is de medewerking van de belangengroepen aan de uitvoering van het beleid gewaarborgd. Ten aanzien van
de medisch specialisten streeft de
overheid naar verlaging van de inkomens. De vraag is nu of hierover
overeenstemming mogelijk is en of
hun medewerking verkregen zal worden bij de uitvoering. In de woorden
van de dissertatie is de probleemstelling: “Slaagde de overheid er in voor
de uitvoering van het inkomensbeleid voor vrijgevestigde specialisten
een handelingscontext tot stand te
brengen op een zodanige wijze dat
de beleidsvoering en de gevolgen ervan konden worden beheerst?”.
De dissertatie is niet alleen interessant omdat het een turbulente periode betreft, maar ook
omdat de schrijver in de rol
van beleidsambtenaar betrokken is geweest bij de uitvoering
van het desbetreffende overheidsbeleid. Hierdoor kon gebruik gemaakt worden van
bronnen die doorgaans minder
gemakkelijk toegankelijk zijn.
Ik zal allereerst het analysekader
en de toepassing bespreken, waarna
de evaluatie volgt.
Het theoretisch kader
Om de verhoudingen van de overheid en de specialisten te analyseren
maakt de auteur gebruik van het model van Warrenl. Warren onderscheidt vier typen relaties tussen organisaties, met behulp van twee
kenmerken: de mate waarin (afhankelijke) organisaties een overkoepelend
machtscentrum realiseren met een gezamenlijke doelstelling, en de mate
waarin de leden van de deelnemende
organisaties zich voegen naar de collectieve doelstelling. De hiermee te
onderscheiden ‘interorganisationele’
typen relaties zijn: unitary, federative,
coalitional, social choice. Deze worden in het proefschrift vervolgens uitgewerkt tot respectievelijk het dwangtype, het coöperatieve type, het
onderhandelingstype
en het markttype relatie.
Het dwangtype wordt gekenmerkt
door met centraal gezag vastgestelde,
gezamenlijke doelstellingen waarbij
de leden en de geledingen van de samenstellende organisaties zich zonder weerstand voegen. Bij coöperatie
is het verwezenlijken van de eigen
doelstellingen afhankelijk van de andere partij, waardoor gemeenschappelijke doelstellingen en samenwer-
king ontstaan. De achterbannen spelen een ratificerende rol bij de besluitvorming. Bij het onderhandelingstype
zijn de partijen wederzijds afhankelijk, maar ligt de nadruk op het maximaliseren van de eigen doelstelling.
Het handelen bestaat niet uit samenwerken om de gezamenlijke opbrengst te vergroten, zoals bij coöperatie, maar uit het verdelen van een
vast totaal. De top van de organisatie
moet hier mandaat verkrijgen voor
bindende afspraken met de andere organisatie(s). Bij marktachtige relaties
zijn er geen gezamenlijke doelstellingen en beheerst de achterban de
standpuntbepaling
van de organisatie-
Relaties tussen overheid en
specialisten
De auteur onderscheidt in de verhoudingen tussen de overheid en medisch specialisten drie episoden: 19791981, 1981-1984 en 1985-1989. Ieder
van deze episoden wordt gekenmerkt door dezelfde opeenvolging
van typen relaties:
• de overheid past, al dan niet na onderhandeling, dwang toe;
• de protestmiddelen zijn effectief,
er ontstaat een impasse;
• de impasse wordt doorbroken met
coöperatie in de vorm van nieuwe
afspraken;
• de onderhandelingen
over de overeengekomen onderwerpen beginnen, maar falen;
• de overheid valt terug op dwang.
In de eerste periode 0979-1981) probeert de overheid met behulp van de
Prijzenwet de tarieven van de specialisten te verlagen, zodanig dat in
twee jaarlijkse tranches de specialisteninkomens met gemiddeld! 26.000
per jaar zullen dalen. De tariefsverlagingen worden door de Landelijke
Specialisten Vereniging (LSV)
aangevochten en vervolgens
door de rechtbank buiten werking gesteld. Tariefbeschikkingen mogen niet gebruikt worden voor inkomenspolitiek
omdat de Prijzenwet bedoeld is
voor inflatiebestrijding. Hierdoor ontstond een impasse die
na bemiddeling wordt overbrugd met het gezamenlijk ‘Protocol’: een opsomming van conflictpunten, verlangens en afspraken.
In de tweede periode 0981-1984)
werd een nieuwe wet ontworpen, de
Tijdelijke wet normering inkomens
vrije beroepsbeoefenaren,
die inkomenspolitieke maatregelen mogelijk
moet maken. Opnieuw vindt langdurig overleg plaats dat uitloopt op een
impasse. De overheid dreigt de tarieven te verlagen waarna het ‘Generaal
Akkoord’ tot stand komt. Voor eind
1985 zal een functiewaarderingsonderzoek worden afgerond en zullen
1. R.L. Warren, The organizational field as
a focus for investigation, Tbe Administrati-
ve Science Ouarterly, 1967, blz. 420-439.
feitelijke inkomens gegevens bekend
zijn uit een integraal gehouden kosten- opbrengstenenquête.
In de derde periode 0984-1989)
faalden de afspraken die in het Generaal Akkoord waren opgenomen. Het
door de LSVgeïnitieerde functiewaarderingsonderzoek had als uitkomst
dat het salarisniveau uiteindelijk hoger in plaats van lager zou uitkomen.
Gegevens over het feitelijk verdiende
inkomen komen niet beschikbaar. De
leden van de LSV verwerpen al in
1984 een registratiesysteem. Ondanks
de wettelijke informatieverplichting
en de inschakeling van de Economische Controle Dienst laat ook de respons op de inkomensenquête te wensen over. Individuele medisch
specialisten slagen er zelfs in publikatie van de wel bekende gegevens tegen te houden. Ten slotte wordt het
Generaal Akkoord door de overheid
opgezegd (juli 1988) en worden tariefsverlagingen voorgesteld. De LSV
gaat over tot het voor onbepaalde tijd
afkondigen van ‘zondagsdiensten’,
die vervolgens op vordering van de
organisaties van de patiënten en van
de ziekenhuizen door de rechtbank
verboden worden. Het uitzichtloze
conflict wordt uiteindelijk in 1989
beëindigd met het ‘vijf partijen akkoord’ tussen de LSV,de Nationale
Ziekenhuisraad, de ziekenfondsen en
de ambtelijke en de particuliere ziektekostenverzekeraars. Dit akkoord
noodzaakte de overheid tot intrekking van de wet op grond waarvan
zij het norminkomen kon vaststellen.
Conclusies van het proefschrift
De auteur concludeert dat de handelingstypen ‘dwang’ en ‘markt’
domineren en elkaar afwisselen. De
materiële betekenis van de typen ‘onderhandelingen’ en ‘coöperatie’ blijkt
marginaal: de tot stand gekomen akkoorden hebben slechts de functie
uit de impasse te komen en de broze
relatie te continueren.
De auteur stelt twee vragen: wat is
de verklaring voor de opeenvolging
van de handelingstypen ‘dwang’ en
‘markt’ en waarom komt deze ineffectieve opeenvolging in de drie episoden steeds weer terug? De eerste
vraag beantwoordt de auteur door de
voorwaarden voor effectief ruilgedrag te onderzoeken. In de eerste
plaats moeten het ruilgebied (de
agenda) en de wederzijdse doelstellingen zodanig worden gekozen dat
een compromis mogelijk is. Een der-
ESB 8-2-1995
gelijke ‘ruilzone’ heeft steeds ontbroken: de overheid wilde de inkomens
verlagen zonder dat er voor de specialisten veel te winnen was. In de
tweede plaats bestond er geen overeenstemming over het gebruik van
de aan te wenden instrumenten.
Functiewaardering werd door de
overheid ingezet als instrument om
overeenstemming te forceren en door
de specialisten gebruikt om het eigen
gelijk te halen. In de derde plaats vereisen collectieve ruilprocessen dat delegaties zich overwegend op elkaar
oriënteren in plaats van op de eigen
achterban. De overheidsdelegatie had
echter steeds minder mandaat door
interdepartementale
rivaliteit en gebrek aan politiek draagvlak. De LSV
koos steeds meer voor mobilisatie
van de leden en gedroeg zich meer
als regisseur van het protest dan als
ruil partner. De conflictregulering ten
slotte geschiedde niet van ‘binnen
uit’, maar door derden in de vorm
van arbitrage en rechtspraak. Uitspraken zijn dan minder gericht zijn op
het vernieuwen van de onderhandelingen, maar meer op de schuldvraag
en het oordeel over het gelijk van de
ene of de andere partij. Conclusie:
aan de voorwaarden voor overeenstemming heeft het steeds ontbroken.
Waarom volhardden de overheid
en de specialisten in hetzelfde, onproduktieve stramien van handelen? De
auteur verklaart dit enerzijds uit het
dynamisch conservatisme van de
overheid. Veranderingen in de manier van handelen zou leiden tot aantasting van de machtspositie van het
met het beleid belaste ministerie. Bovendien zou een fundamenteel andere opstelling en werkwijze door de
specialisten kunnen worden opgevat
als een verzwakking en hen in de gelegenheid brengen de tijd in hun
voordeel te laten werken. Door de
specialisten werd het overheidsgedrag anderzijds als ‘onbetrouwbaar’
ervaren omdat het afwisselend op
dwang en overleg werd gebaseerd.
De beste strategie in zulke omstandigheden is het vermijden van besluiten
en het kiezen voor afwachtende participatie. De partijen konden elkaar
niet meer ontzetten uit hun vruchteloze omklemming.
Interdisciplinaire aanpak bij
beleidsevaluaties
Dit proefschrift geeft een heldere beschrijving van een beleidsproces bij
de overheid. De auteur brengt een
duidelijke ordening aan in een complex gebeuren en heeft daarbij op
evenwichtige wijze het verloop van
het beleidsproces logisch en chronologisch kunnen indelen. Dat de
nadruk is komen te liggen op het
handelen van de overheid is jammer,
maar een noodzakelijk gevolg van de
ontoegankelijkheid van het archief
van de LSV voor wetenschappelijk
onderzoek. Jammer maar begrijpelijk
is ook dat de auteur zijn analyse niet
heeft doorgezet tot 1993, de afloop
van het Vijf Partijen Akkoord. Het
antwoord op de probleemstelling is
duidelijk: de overheid heeft geen
institutioneel kader tot stand gebracht
dat zorgde voor doelrealisatie.
De verklaring voor dit onvermogen
vind ik echter minder duidelijk, omdat het begrippenkader niet goed
past en de theorie niet goed wordt
toegepast. De verhouding van de
overheid en de specialisten zou ik
niet karakteriseren als een opeenvolging van verschillende handelingstypen. De door de auteur onderscheiden handelingstypen gaan uit van in
principe autonome organisaties die
intern centraal of decentraal beheerst
worden. Gegeven deze autonomie en
de kenmerken van de externe omgeving wordt al of niet besloten tot samenwerking of onderhandelingen
met andere autonome organisaties.
De relatie tussen de overheid en de
specialisten is er echter niet één van
wederzijdse autonomie, al is er wel
wederzijdse afhankelijkheid. Artsen
vervullen een publieke taak en hebben een bij wet toegekend monopolie. Het is dan ook verwarrend om te
spreken van ‘marktachtige’ relaties
tussen overheid en specialisten. Er is
eerder sprake van een uitvoeringsrelatie die mede door middel van overleg
gestalte krijgt.
De overheid kan de wettelijke
monopoliepositie door haar wetgevende macht desgewenst intrekken.
Uitgaande van de wettelijk bepaalde
machtspositie van de specialisten is
de vraag daarom veeleer waarom de
overheid zonodig via overleg haar
doelen wenste te realiseren. Waarom
het handelen van de specialisten niet
verder aan banden gelegd of de wettelijke monopoliepositie afgebroken?
Een rechtseconomische
analyse van
doeltreffende instituties zou een
waardevolle aanvulling geweest zijn
2
op de werkwijze van de auteur . Een
dergelijke analyse zou hebben duidelijk gemaakt dat verdergaande regulering zowel ondoelmatig als ineffectief
zal zijn. Het wettelijk monopolie is
juist aan de beroepsgroep toegekend
omdat zij verondersteld wordt over
een informatiemonopolie
te beschikken ten aanzien van (de kwaliteit
van) de diagnose en de meest geschikte therapie. Verdergaande regulering is dan ondoelmatig omdat er
hoge controle- en nalevingskosten
zijn, terwijl er sub-optimaal gebruik
gemaakt zal worden van de expertise
en het initiatief van de betrokken specialisten. Het is ook ineffectief omdat
artsen zich niet zien als uitvoerders
van overheidsbeleid, maar loyaal zijn
aan hogere principes als de ‘eed van
Hippocrates’. Het is bovendien ineffectief omdat het wettelijk zelfreguleringsmonopolie juist gebaseerd is op
de gedachte dat alleen de professie
in staat is lage kwaliteit te herkennen
en minimum-kwaliteitsstandaarden
te
handhaven. Het informatiemonopolie
heeft tot gevolg dat specialisten alle
ruimte zullen blijven houden om de
eigen doelen na te streven in plaats
van overheidsbelangen
te behartigen.
Een rechtseconomische
analyse zal
verder aan het licht brengen waarom
de overheid niet besloten heeft tot
het onmiddelijk wegnemen van de
toetredingsbarrières
en het bevorderen van de mededinging. Door de
asymmetrisch verdeling van informatie blijven patiënten bij vrije marktvorming de afhankelijke partij. Verder
zou duidelijk worden dat ook de
overheid belang heeft bij het in stand
houden van de machtspositie van de
specialisten3. Vrije toetreding tot de
markt vergt kostbare opleidingsplaatsen. Bovendien bestaat de angst dat
het aantal verrichtingen zal toenemen
vanuit de goed gedocumenteerde
veronderstelling dat het aanbod de
vraag genereert zolang de informatieasymmetrie bestaat. De kosten gaan
dus voor de baat uit; een baat die mogelijk ligt voorbij de eerstvolgende
verkiezingen.
Voorwaarden voor lagere inkomens zijn instituties die een meer
symmetrische verdeling van informatie en marktmacht teweegbrengen. In
principe zouden de ziektekostenverzekeraars als ‘makelaars’ van de patiëntenwensen de benodigde marktmacht kunnen uitoefenen. In de door
het proefschrift bestreken periode
hadden de verzekeraars er echter
geen enkel belang bij om de specialisten tegenwicht te bieden. De prijzen
lagen vast en wettelijk was omschreven waaruit de medische verrichtingen bestaan en door wie zij moesten
worden uitgevoerd.
De kern van de relatie tussen overheid en specialisten bestaat uit de
wederzijdse afhankelijkheid. De specialisten zijn van de overheid afhankelijk voor de continuïteit van het
wettelijk monopolie en de overheid
is van de specialisten afhankelijk
door het informatiemonopolie.
Deze
wederzijdse ‘gijzeling’ kan alleen worden doorbroken door neutralisering
van het informatiemonopolie.
Die
strategie heeft de overheid sinds het
midden van de jaren tachtig trachten
te volgen. De verzekeraars en de patiëntenorganisaties zijn gemobiliseerd
en de wettelijke bepalingen ter zake
van vaste prijzen en nauwkeurig omschreven verrichtingen zijn opgeheven. Deze strategie verklaart ook
waarom ‘opeens’ het Vijf-partijenakkoord tot stand kwam, exclusief de
overheid. Door het in het belang te
maken van de betrokken partijen om
te onderhandelen, kon de overheid
zich van het strijdtoneel terugtrekken. Een interessante vraag voor een
volgend proefschrift is of de ‘countervailing power’ -strategie in theorie en
praktijk zal leiden tot het beoogde
doel van inkomensvermindering.
Het tekortschietend theoretisch kader laat onverlet dat de auteur een
heldere en overzichtelijke organisatiesociologische beschrijving heeft gegeven van een turbulent beleidsproces.
Ik kan deze interessante gevalstudie
van harte aanbevelen bij een ieder
die geïnteresseerd is in het feitelijk
verloop van overheidsbeleid, waarbij
het beleidsveld instabiel is en de beleidsuitvoering niet ondersteund
wordt door voldoende macht of overeenstemming.
Johan den Hertog
De auteur is werkzaam bij het Economisch
Instituut / CIAV, Faculteit Rechtsgeleerdheid, Universiteit Utrecht.
2. Voor een analyse op het terrein van de
vrije beroepsgroepen
zie bij voorbeeld M.
Faure, J. Siegers, R. Van den Bergh Cred.),
Regulation ofprofessions, MAKLU, Antwerpen, 1993.
3. J .A. den Hertog, De markt voor medische verrichtingen, E5B, 25 augustus
1993.