De gezondheidszorg in een macro-economisch perspectief (I); Effecten van volume-ombuigingen

De gezondheidszorg in een
macro-economisch perspectief (I)
Effecten van volume-ombuigingen

Bezien vanuit een macro-economisch perspectief is de gezondheidszorg niet alleen
producent van gezondheidsdiensten, maar met 440.000 werkzame personen evenzeer een
belangrijke bron van werkgelegenheid. Ook draagt deze sector bij aan de in Nederland
hoge collectieve druk: de kosten bedragen bijna 9,5% van net netto nationale inkomen. In
twee artikelen, die met enige tussenpoos in ESB zullen verschijnen, wordt de
gezondheidszorg vanuit een dergelijke optiek bezien. In het eerste deel gaan de auteurs in
op de macro-economische effecten van een verdere volume-ombuiging in de
gezondheidszorg van f. 2,8 mrd., waarvan f. 2 mrd. op het collectief gefinancierde deel. Uit
een ‘spoorboekje’ met het model Freia-kompas komt naar voren dat de gevolgen daarvan
voor de nationale prpduktie en voor de totale werkgelegenheid, ook op middellange
termijn, niet gunstig zijn. Wel verbeteren de rendementen in de marktsector en daalt de
collectieve druk. In het tweede artikel gaan de auteurs na waarom het aandeel van de
gezondheidszorg in het nationale inkomen in het verleden zo sterk is gestegen en geven
zij vanuit die invalshoek een schets van de perspectieven tot het jaar 2000.

DRS. L.J.R. VANDERMEULEN – DRS. A.R.M. WENNEKERS DR. J.M.G. FRIJNS*

Inleiding
In hun verkiezingsprogramma’s hebben alle grote politieke partijen zich uitgesproken voor verdere bezuinigingen op de volksgezondheid. Over de gewenste omvang en
invulling hiervan was bij het afsluiten van dit artikel de politieke discussie nog gaande. Ook liepen de meningen uiteen over de vraag in hoeverre daarbij verdere volumeombuigingen noodzakelijk zijn. De macro-economische
effecten die van dergelijke ombuigingen kunnen uitgaan
vormen een element in de gedachtenvorming. In hoofdstuk 5 van het onlangs verschenen Centraal economisch
plan 1986 (Cep) is mede om die reden een spoorboekje opgenomen van een kostenvermindering in de gezondheidszorg door middel van een reductie van het volume met
f. 2,8 mrd. tot 1990. De bespreking daarvan moest in het
Cep summier blijven. In dit artikel gaan wij daarom uitgebreider op de effecten van een dergelijke ombuiging in.
De indeling van het artikel is als volgt. Na een korte beschrijving van de structuur van de gezondheidszorg bespreken we de groei van deze sector in de periode vanaf
1969. Daarbij komen ook de volume-ombuigingen die de
afgelopen jaren hebben plaatsgevonden kort aan de orde.
Mede vanuit de optiek van de verwachte economische ont-

wikkeling tot 1990 bezien we vervolgens enkele argumenten voor en tegen verdere ombuigingen in deze sector. Na
een korte theoretische beschouwing over de mogelijke effecten volgt dan een uitgebreide bespreking van het
spoorboekje. Tot slot maken wij de balans op.

Structuur en ontwikkeling
Het Centraal Planbureau maakt zowel ramingen voor de
bedrijfstak medische diensten als voor de totale kosten
van de meer omvattende gezondheidszorg. De bedrijfstak
medische diensten omvat ruwweg de intramurale en de
extramurale gezondheidszorg. In 1985 verschafte deze
bedrijfstak werk aan ruim 400.000 personen, waarvan ongeveer 150.000 deeltijdwerkers. Te zamen zorgden zij
voor een totale toegevoegde waarde van bijna f. 23 mrd.
Dit is ongeveer 6% van het totale netto nationale produkt.
Daarmee behoort deze bedrijfstak tot de grotere bedrijfstakken; hij is zelfs groter dan de hele bouwnijverheid.
In veel opzichten is deze bedrijfstak een typisch onderdeel
van de dienstensector: de toegevoegde-waardequote is

Figuur. Uitgaven gezondheidszorg in procenten van het
netto nationale inkomen in lopende prijzen, afgezet tegen
het reele nationale inkomen per hoofd in gld. x 1.000,
1969-1990

basisprojectie
ombuigingsvariant

17

18

19

20

21

22

23

24

25

nni per hoofd

hoog; de toegevoegde waarde is circa 80% van de bruto
produktiewaarde. De invoerquote is dan ook maar 5% 1).
De kosten van de gezondheidszorg volgens het Financieel overzicht gezondheidszorg en maatschappelijk welzijn (FOGM) 2) vallen niet geheel samen met de produktiewaarde van de bedrijfstak medische diensten. Het FOGM
heeft indertijd als uitgangspunt de financiering genomen.
Daarom omvat de gezondheidszorg in het FOGM ook gedeelten van een aantal andere bedrijfstakken, zoals enkele door de AWBZ gefinancierde onderdelen uit de maatschappelijke dienstverlening, de kosten van geneesmiddelen en kunst- en hulpmiddelen en de kosten van het beheer en de administratie van ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars.
In het FOGM worden de kosten in 1986 op f. 35,3 mrd.
geraamd. De werkgelegenheid in de gezondheidszorg bedraagt dan 360.000 arbeidsjaren; het aantal werkzame
personen bedraagt 440.000. De loonkosten en het inkomen van de vrije beroepsbeoefenaren omvatten 55% respectievelijk 10% van de kosten. De kapitaalkosten (rente
en afschrijvingen) vormen 10 a 15% van de kosten; het
verbruik bedraagt 20 a 25%. De kosten van de gezondheidszorg worden voor 75% collectief gefinancierd, te weten: 40% door het ziekenfonds, 30% via de AWBZ en 5%
door het rijk. Het overige deel wordt particulier gefinancierd.
De ontwikkeling voor de jaren tot 1990 wordt enerzijds
bepaald door de volumegroei (1 % per jaar krachtens interdepartementale afspraken, tegen ca. 2,5% voor de verwachte volumegroei van het nationale produkt), anderzijds door de loon- en prijsontwikkeling. Daarbij is vooral
de loonvoetontwikkeling van belang. In de basisprojectie
van de recente middellange-termijnverkenning van het
CPB bedraagt deze 1,5% per jaar. Te zamen met prijsramingen voor andere kostencategorieen leidt dit in deze
CPB-raming tot een stijging van de totale kosten van de
gezondheidszorg met ruim 2% per jaar. De totale kosten
bedragen dan in 1990 f. 38,4 mrd.
Deze cijfers krijgen meer relief indien we ze afzetten tegen de ontwikkeling van het netto nationale inkomen (nni).
Dit is, voor de periode 1969/1990, gedaan in de figuur. Op
de verticale as van deze grafiek staat het aandeel van de
kosten van de gezondheidszorg in het netto nationale inkomen in lopende prijzen, op de horizontale het reele na-

tionale inkomen per hoofd. Tot en met 1979 steeg het
waarde-aandeel gemiddeld circa twee maal zo snel als het
reele inkomen per hoofd van de bevolking. In een volgend
artikel gaan wij nader in op de achtergronden van deze
ontwikkeling. Hier vermelden we slechts enkele saillante
punten.
Opvallend is bij voorbeeld dat de trendmatige dating van
de groei van de nationale produktie na 1973 pas vanaf
1982 werd gevolgd door een substantiate volume-ombuiging van de gezondheidszorg. De ‘ijklijn’ waartegen de volumebezuinigingen in Bestek ’81 ter grootte van f. 0,6 mrd.
3) werden afgezet, ging bij voorbeeld uit van een gemiddelde volumegroei voor de gezondheidszorg van ruim 4%
per jaar, bij een gerealiseerde economische groei van 2%
in 1974-1978 en een toen verwachte economische groei
van 3%.
Aan de prijzenkant vond al eerder een omslag plaats.
Onder meer als gevolg van de algemene loonmatiging en
van de ombuigingen op de arbeidsvoorwaarden in de collectieve sector is sinds 1980 de prijs van de gezondheidszorg minder snel gestegen dan die van het nationale produkt. Een novum voor deze sector waar de relatief (zeer)
geringe groei van de arbeidsproduktiviteit bij koppeling
van de loonvoet aan die in de marktsector leidt tot een opwaartse druk op de relatieve prijs 4). Desondanks bleef het
aandeel in het nationale inkomen tussen 1980 en 1983verder stijgen. Qua volume groeide de gezondheidszorg toen
krachtig door terwijl het reele nationale inkomen daalde.
In de periode 1984-1986 daalt het waarde-aandeel weer
tot lets boven het niveau van 1980. Door de totale volumeombuigingen in deze periode van f. 3,5 mrd. daalt namelijk
ook de volumegroei tot onder die van het nationale produkt, dat dan juist weer herstelt. Ook de relatieve prijs levert, althans tot en met 1985, een aandeel in de quotedaling. In de basisprojectie tot 1990 wordt weer met een stijging van de relatieve prijs gerekend, onder meer omdat is
verondersteld dat de salarisstijging van ambtenaren en
trendvolgers weer parallel loopt met die in de marktsector.
De ononderbroken lijn in figuur 1 geeft vanaf 1986 deze
basisprojectie weer. Hierbij is geen rekening gehouden
met de additionele ombuigingen van f. 600 mln. in 1987,
die staan vermeld in de aan de kamer gestuurde ‘aardgasbrief van het kabinet. De stippellijn in de grafiek geeft de
ontwikkeling van de hierna te bespreken variant weer, indien er in de periode 1987-1990 f. 2,8 mrd. in de gezondheidszorg wordt omgebogen.
Nog sprekender worden de cijfers indien we ze relateren
aan de ontwikkeling van de nationale loonsom. Deze
vormt immers het draagvlak van het huidige stelsel van de
sociale zekerheid. Het premieplichtig inkomen bestaat uit
de loonsom, gecorrigeerd voor franchises en/of premiegrenzen. De uitgaven voor de gezondheidszorg worden
voor 70% uit dergelijke premies gefinancierd.
Nu is de loonsom in de periode 1980-1986 gemiddeld
ca. 2% per jaar bij de ontwikkeling van het nni achtergebleven. Door dit noemereffect nam de premiequote tussen
1980 en 1986 nog met enige procentpunten toe, in tegenstelling tot de in de grafiek gepresenteerde uitgavenquote.
Zo bedroegen de kosten van de gezondheidszorg in 1980
nog 14,1% van de loonsom. In 1986 is dit percentage
gestegen tot 16,0. In de meerjarenraming stabiliseert het
percentage zich.
De feitelijke ziekenfonds- en AWBZ-premies namen van
8,1 % respectievelijk 3,2% in 1980 toe tot 9,6% respectievelijk 4,25% in 1986. Onder invloed van incidentele en
overloopfactoren stijgt de ziekenfondspremie nog verder
tot 10,0% in 1990.
1) Een groot aantal kerngegevens van deze bedrijfstak is te vinden in
het Centraal economisch plan 1986.
2) Het FOGM wordt jaarlijks als bijlage bij de begroting van WVC uitgebracht en heeft een taakstellend karakter.
3) Exclusief het beoogde effect van beddenreductie van f. 500 mln.
4) Overigens was door de stagnerende macro-economische
produktiviteitsontwikkeling na 1973, de z.g. ‘productivity slowdown’,
de stijging van de relatieve prijs van de gezondheidszorg tussen 1973
en 1979 al minder sterk dan daarvoor.

Macro-economisch kader

gelopen bezuinigingsronde nog niet volledig is verbruikt.

De discussie over extra bezuinigingen in de gezondheidszorg krijgt meer relief tegen de achtergrond van de
verwachte economische ontwikkeling tot 1990. Uit de onlangs gepubliceerde middellange-termijnramingen van
het Centraal Planbureau rijst het beeld op van een matige
doch gestage economische groei. Het nationale inkomen
groeit met ongeveer 2,5% per jaar, genoeg om weer een
kleine stijging van de koopkracht voor vrijwel iedereen mogelijk te maken. Het groeitempo is echter niet hoog genoeg om tot een substantiate verlaging van de werkloosheid te komen. Deze blijft hoog en waarschijnlijk nog meer
geconcentreerd bij een harde kern van slecht geschoolde
langdurig werklozen. Opmerkelijk in het door het CPB geschetste beeld is de afwezigheid van inflatie en de bescheiden nominate loonontwikkeling.
Als knelpunten tot 1990 zijn, althans in de projectie zonder nader beleid, behalve de reeds genoemde werkloosheid, het hoge financieringstekort en de niet of nauwelijks
dalende collectieve-lastendruk te noemen. De belangrijkste oorzaak van het hoog blijvende tekort is de scherpe
dating van de aardgasbaten van f. 21,9 mrd. in 1986 tot
f. 10,8 mrd. in 1987 en latere jaren.
Het hoge financieringstekort is des te teleurstellender
omdat een deel van de werkloosheidslasten, ter grootte
van ca. 1 % van het nni, wordt overgeheveld van de schatkist naar de sociale fondsen. Dit is dan ook de reden dat de
totale uitkeringen van de sociale fondsen even hard groeien als het nationale inkomen. Door de gestage groei van
produktie, inkomens en werkgelegenheid en door uitgavenbeperkende maatregelen in het recente verleden mag
immers een verdere dating van de collectieve-lastendruk
worden verwacht.
De zojuist genoemde knelpunten winnen nog aan gewicht tegen de achtergrond van de in de internationale
conjunctuur ruimschoots aanwezige neerwaartse risico’s.
Zo zouden financieringstekort en collectieve-lastendruk
bij een minder gunstig verloop van de wereldconjunctuur
in 1990 nog veel hoger kunnen uitkomen. Mede in dit licht
kan er weinig twijfel zijn over de hoofdlijnen van het budgettaire beleid in de volgende kabinetsperiode. Aan verdergaande ombuigingen valt niet te ontkomen. Op dit punt
bestaan ertussen de grote politieke partijen ook geen gro
te verschillen van mening. Wet wordt er verschillend gedacht over de mate en het tempo waarin de collectieve uitgaven zou moeten worden teruggebracht. Deels liggen
hieraan verschillende visies op de working van de economische processen, in het bijzonder die op de arbeidsmarkt, ten grondslag. Het gaat dan om het belang van verschijnselen als afwenteling van collectieve-drukverhogingen en het effect van een hogere (marginale) druk op het
zwarte circuit en op de inspanningsbereidheid van individuen 5).
Ook ombuigingen op de volksgezondheid behoren tot
de mogelijkheden. Weliswaar is het directe effect op het financieringstekort gering doch zij leiden wet tot lagere sociale premies. De loonkosten in de marktsector gaan daardoor omlaag en de koopkracht van de werkenden in deze
sector kan, zij het in geringe mate, toenemen. Voorts kan
hette lange bruto-nettotraject, de zogenaamde ‘wig’, dan
worden verkort. Desgewenst kan de premiedaling ook
worden ingezet om, via lastenverzwaring elders, toch het
financieringstekort te verminderen; maar dan zonder de
collectieve druk te verhogen. De beleidspraktijk van de afgelopen jaren laat een dergelijke integrate benadering van
de tekortproblematiek zien; een voortzetting hiervan is
dan ook te verwachten. Daarbij was bij het afsluiten van dit
artikel overigens nog niet duidelijk in hoeverre de volksgezondheid in deze ombuigingstaakstelling wordt betrokken. Hiertegen zou onder meer pleiten dat de volumegroei
in de gezondheidszorg zoals besloten in de meerjarenramingen van het FOGM reeds bescheiden is, zeker naar
historische maatstaven 6). Ervoor pleit de notie 7) dat de
zeer sterke volumegroei in de jaren tot 1983 tot een flinke
portie ‘lucht’ in het systeem heeft geleid die tijdens de af-

Een ombuigingsvariant
Ter illustratie wordt hieronder een ombuigingsvariant in
de volumesfeer uitgewerkt ter grootte van f. 2,8 mrd. na
vier jaar, waarvan f. 2 mrd. op het collectief gefinancierde
deel. De omvang van het om te buigen bedrag is in het
spoorboekje om redenen van presentatie aan de ruime
kant genomen. Hiermee wordt overigens geen uitspraak
gedaan over de wenselijkheid of haalbaarheid van een
dergelijke bezuiniging.

Tabel 1. Totaal ombuigingsbedrag en werkgelegenheidsverlies per onderdeel in de ombuigingsvariant
Ombuigingsbedrag, in
mln. gld.

Verlies aan
Verlies aan
werkgelegen- werkgelegenheid in arbeidsheid in
procenten
jaren

Ziekenhuizen
Psychiatrische Ziekenhuizen
Zwakzinnigeninrichtingen
Verpleeghuizen
Overig intramuraal

1.190
270
250
140
130

16.600
4.000
3.900
2.500
1.800

12,2
14,8

Totaal intramuraal

1.980

28.800

11,0

Specialisten
Tandartsen
Geneesmiddelen
Beleid, adm. en beheer

290
140
270
90

1.300
1.000

15,3
7,7

p.m.
900

p.m.
6,7

Totaal extramuraal

790

3.200

3,1

2.770

32.000

8,8

Totaal

13,4
4,7
12,5

Bij de invulling 8) van de bezuinigingen binnen de sector
gezondheidszorg is rekening gehouden met een vrij algemeen verlangen de extramurale gezondheidszorg te ontzien. Met het oog op de dubbele vergrijzing 9) zijn de verpleeghuizen minder bij de ombuigingen betrokken. De bezuinigingen hebben alle betrekking op volume-ombuigingen en liggen dus niet in de sfeer van tariefsverlagingen
van vrije beroepsbeoefenaren of prijsmaatregelen bij de
geneesmiddelenverstrekking. Tevens vinden er geen financieringsverschuivingen plaats, anders dan de direct
door de kostenreductie gei’nduceerde. Dit leidt ertoe dat
het volume van de gezondheidszorg tot 1990 met 1% per
jaar daalt in plaats van met 1 % per jaar stijgt zoals in het
FOGM. Door de relatief forse stijging van de kostprijs stijgen de totale uitgaven voor de volksgezondheid dan toch
nog met een 0,5% per jaar. De stippellijn in de figuur laat
zien wat dit betekent voor het aandeel van de gezond5) Zie bij voorbeeld het Centraal economisch plan 1986, paragraaf
III.4.3.

6) Het beeld dat ombuigingsbedragen geven van de bezuinigingsinspanning wordt in belangrijke mate bepaald door de ‘ijklijn’ waartegen de ombuigingen worden afgezet. Vanuit de werkhypothese dat de
vraag naar gezondheidszorg globaal evenredig zal verlopen met de
trendmatige groei van het reele inkomen kan men dan stellen dat in de
ijklijn voor de komende jaren (nl. de meerjarenraming van 1 % volumegroei per jaar) al een zekere bezuinigingsinspanning ligt besloten.
Voor de periods 1978-1983 geldt overigens het omgekeerde: de ijklijn

lijkt, zeker achteraf, aan de royale kant, waardoor de ombuigingsbedragen een geflatteerd beeld geven.
7) Zie bij voorbeeld Medisch Contact, 1985, nr. 42, biz. 1317 of Het

Ziekenhuis, 1986, nr. 11, biz. 406.
8) Ook de invulling binnen de sector impliceert geen uitspraak over
de wenselijkheid of haalbaarheid van de maatregelen.
9) Hiermee wordt gedoeld op het toenemende aandeel van de hoogbejaarden binnen de, eveneens in aandeel groeiende, bevolkingsgroep ouder dan 65 jaar.
RKR

Tabel 2. Kostenreductie per financieringsvorm in de ombuigingsvariant
Mln. gld a)

In % van de totale
uitkeringen

Ziekenfonds
AWBZ
Particulier

1.300
700

9,0
7,2

800

8,4

Totaal

2.800

7,9

a) Afgerondopf. 100 mln.

heidszorg in het netto nationale inkomen. De directe gevolgen van deze ombuigingen voor de werkgelegenheid in
de gezondheidszorg zijn samengevat in label 1, waarin
een uitsplitsing wordt gemaakt van het totale ombuigingsbedrag naar onderdelen en het daarbij behorende verlies
aan werkgelegenheid in arbeidsjaren. Het directe werkgelegenheidsverlies bedraagt 32.000 arbeidsjaren, geconcentreerd in de intramurale sector.
Gegeven de samenstelling van het pakket ombuigingen
zijn de effecten op de uitkeringen per financieringsvorm te
berekenen. Uittabel 2 volgt dat de reductie in kosten tamelijk gelijkmatig over de verschillende financieringsvormen
is verdeeld.
De effecten op de premies bedragen voor het ziekenfonds 1,2%-punt en voor de AWBZ-premie 0,35%-punt, in
procenten 12 resp. 8. De particuliere premie kan met circa
8%dalen. Deziekenfondspremie is voor 50% een werkgeverspremie en de AWBZ-premie voor 100%. Daardoor
leidt de ombuiging in belangrijke mate tot een verlaging
van de werkgeverslasten (met f. 1.300 mln.), en in mindere
mate tot vermindering van de werknemerspremie (met
f. 650 mln.). De verlaging van de werkgeverslasten betekent onder meer matiging van de reele arbeidskosten. De
daling van de werknemerspremie ZFW heeft voor bepaalde inkomensgroepen partieel een relatief groot koopkrachteffect (bij voorbeeld voor modaal in de marktsector
0,18% per 0,10%-punt werknemerspremie). Tot slot leidt
de daling van de particuliere ziektekostenpremie tot een
bestedingsverschuiving binnen de consumptie.
Hieronder zal worden bezien hoe deze effecten verder
doorwerken en in hoeverre ze compensatie kunnen bieden voor het directe werkgelegenheids- en inkomensverlies waarmee de premieverlagingen als het ware zijn gefinancierd.

Uiteindelijke effecten: de theorie
Aan de vraagzijde zal een multiplierproces optreden als
gevolg van de doorwerking van de lagere uitgaven aan gezondheidszorg op de marktsector. Dit directe bestedingseffect wordt versterkt door het verminderen van de werkgelegenheid in de gezondheidszorg en anderzijds afgezwakt door het koopkrachteffect van de lagere ziektekostenpremies.
De positieve effecten van lagere werkgeverslasten op
de economische groei en werkgelegenheid in de marktsector kunnen langs een aantal kanalen gestalte krijgen.
Ten eerste zal de externe concurrentiepositie verbeteren
en kan met enige vertraging de uitvoer sneller groeien. De
rendementen zullen toenemen en in het verlengde daarvan de investeringen in de marktsector. Bovendien zullen
de lagere reele arbeidskosten leiden tot een verminderde
vervanging van arbeid door kapitaal.
Daarnaast zijn er moeilijker meetbare maar wellicht
eveneens belangrijke impulsen die van lagere arbeidskosten en lagere collectieve lasten uitgaan op de microsfeer. Ten slotte moet rekening worden gehouden met verdere doorwerkingen, bij voorbeeld via de arbeidsproduktiviteit en de Phillipscurve op de reele loonvoet en daarmee
zowel op de bestedingen als op de aanbodzijde.

De mate waarin de positieve en negatieve effecten zullen optreden hangt mede af van de situatie (regiem) waarin
de economie zich bevindt. Als de economie ver onder zijn
capaciteitsgrenzen opereert zullen de negatieve bestedingseffecten relatief sterk zijn. Is er sprake van een
gespannen arbeidsmarkt dan komt een daling van de
werkgelegenheid in de gezondheidssector juist gelegen:
de arbeidsmarkt wordt wat minder krap hetgeen via lagere
looneisen de groeimogelijkheden voor de marktsector bevordert. Thans is van een gespannen arbeidsmarkt althans op macro-niveau geen sprake, zodat rekening moet
worden gehouden met forse negatieve bestedingseffecten.

Uitkomsten van het spoorboekje
Modelberekeningen met behulp van het macro-model
Freia-Kompas van het CPB ondersteunen dit beeld. In tabel 3 staan voor een aantal belangrijke variabelen de resultaten van deze bezuinigingsvariant in 1990 en vier jaar
later.
De particuliere consumptie daalt fors (f. 1,9 mrd.
respectievelijk f. 2,8 mrd. in 1990 en 1994). Dit is overwegend toe te schrijven aan de gedaalde medische consumptie (f. 2,4 mrd. respectievelijk f. 2,7 mrd.). Daarnaast
is er een positieve invloed van de bestedingsverschuiving
binnen de particuliere consumptie (f. 0,7 mrd.), die tot
stand komt door de lagere particuliere ziektekostenpremies. In het eerste deel van de periode is er ten slotte een
klein negatief saldo-effect van onder meer de lagere werknemerspremie van het ziekenfonds en het inkomensverlies ten gevolge van de hogere werkloosheid. Op termijn
wordt deze negatieve post groter door een initiele loonvoetdaling, die vooral een gevolg is van Phillipscurveeffecten. In 1994 is het effect op de particuliere consump-

Tabel 3. Macro-economische effecten a) van de volumeombuigingen op de volksgezondheid over de periode
1987-1990 van in totaal f. 2,8 mrd. (0,7% van het nni)
Effecten in jaar

Loonvoet werknemers bedrijven
t.g.v. – prijscompensatie
– sociale lasten werkgevers

– initieel
Prijspeil particuliere consumptie
t.g.v. – loonkosten
– kapitaalkosten en winstmarge
Prijspeil uitvoer goederen excl. energie
t.g.v. – loonkosten
– kapitaalkosten en winstmarge

Particuliere consumptie
t.g.v. – medische consumptie collectief
– medische particuliere consumptie

– overige particuliere consumptie
Investeringen bedrijven excl. woningen
Uitvoer goederen excl. energie
Produktie bedrijven
Produktie marktsector
Reeel netto nationale inkomen

Arbeidsplaatsen marktsector
Werkgelegenheid bedrijven
Geregistreerde werkloosheid

1990

-0,6
-0,2
-0,2
-0,3
-0,2
-0,3
0,1
-0,1
-0,2
0,2

-0,7

-0,6
-0,2
0,2
0,3
0,1
-0,4
0,2
-0,4

1994

-1,2
-0,4
-0,3

-0,6
-0,4
-0,5
0,1
-0,1
-0,4
0,3

-0,9
-0,6
-0,2
0
0,5
0,3
-0,3
0,3
-0,4

(D)
4
-25
23

(D)
14
-20
17

(%-punt)

(%-punt)

Aandelen in het nnp van:
– saldo lopende rekening
– financieringstekort overheid
– premies sociale verzekeringen
– belastingen

0,1
0
-0,3
0,1

0,2
-0,1
-0,4
0,1

Arbeidsinkomensquote bedrijven

-0,3

-0,5

a) Gecumuleerde effecten als procentuele afwijking van het centrale pad (%) c.q. absolute afwijking in duizend arbeidsjaren (D) of procentpunten.

Leeft de gezondheidszorg op te groie voet?
tie exclusief de medische consumptie dan per saldo gelijk
aan nul.
De loon voet van werknemers in de bedrijven daalt. Allereerst is dit toe te schrijven aan de lagere sociale lasten van
werkgevers en geringere prijscompensatie (loon-prijsspiraal). Daarnaast leidt de hogere werkloosheid tot net al
genoemde Phillipscurve-effect. Ten slotte is er nog een
spiraal die vanuit de lagere reele lonen via een mindere
vervanging van arbeid en een daardoor gemduceerde lagere arbeidsproduktiviteit tot nog lagere reele lonen voert.
De lagere loonkosten worden ten dele doorgegeven in
lagere afzetprijzen, maar maken ook enige verbetering
van de winstmarge mogelijk. Hierdoor stijgen de investeringen in de marktsector.
Ook het uitvoervolume van goederen exclusief energie
trekt geleidelijk aan, niet alleen door een verbetering van
de externe concurrentiepositie maar in toenemende mate
ook door de stijging van de investeringsquote. Het overschot op de betalingsbalans neemt toe. Vooral door hogere indirecte belastingopbrengsten als gevolg van de geschetste bestedingsverschuiving binnen de particuliere
consumptie, maar ook door een toegenomen winstbelasting neemt de totale belastingopbrengst toe. Het financieringstekort daalt daardoor marginaal. De sociale premiedruk vermindert met 0,4%-punt.
De werkgelegenheid in de marktsector neemt langzaam
toe met 4.000 arbeidsjaren in 1990 tot 14.000 in 1994; deze groei is bij lange na niet voldoende om het verlies aan
werkgelegenheid in de gezondheidszorgsector van
32.000 arbeidsjaren te compenseren. Per saldo neemt de
werkloosheid in deze variant in 1990 en 1994 met 23.000
respectievelijk 17.000 toe.
Het reele netto nationale inkomen is in 1991 0,5% lager
en blijft ondanks het aantrekken van de marktsector in
1994 nog 0,4% achter.
In het model lijken de negatieve bestedingseffecten dus
te overheersen. Niettemin zijn ook de inverdieneffecten,
die langs de aanbodzijde en daarom pas op wat langere
termijn werken, van belang. Duidelijk blijkt dit indien we
ons concentreren op de voortgaande extra groei van produktie en werkgelegenheid in de marktsector. Het beeld is
daarvoor in 1994 minder ongunstig dan in 1990. Daarbij zij
nog aangetekend dat met een aantal van de eerder genoemde micro-economische effecten die potentieel uitgaan van bij voorbeeld een korter bruto-netto traject, in het
model geen rekening wordt gehouden.

(fotoAd Visual)

en werkloosheid zijn de effecten van bezuinigingen op de
gezondheidszorg, althans op korte en middellange termijn, niet gunstig. Bovendien is er een gezondheidsoffer
gebracht. Het directe effect op het financieringstekort is
gering. Een grotere tekortdaling is mogelijk via bij voorbeeld terugsluizing, maar dit verslechtert de effecten voor
produktie en werkloosheid. Voor wat betreft de collectieve
uitgaven, en in samenhang daarmee de collectieve druk,
blijken de bezuinigingen wel positief. De lagere premiedruk heeft o.a. gunstige gevolgen voor de loonkosten van
bedrijven. Voorts kan op lange termijn de verlaging van de
collectieve druk bevorderend zijn voor de groei: het vergroot de micro-prikkels en verkleint het gevaar van te grote
loonstijgingen. Met het oog op de verre toekomst is een
verlaging van de collectieve druk thans eveneens aantrekkelijk omdat straks de vergrijzing tot verdere stijging hiervan zal leiden (AOW, gezondheidszorg, e.d.).
Er zijn dus plussen en minnen. De afweging daarvan, en
dus het uitspreken van een oordeel over verdere ombuigingen in de gezondheidszorg, laten wij graag over aan de
politiek. Wel kunnen wij nog wijzen op enkele alternatieven. Zo is er ook de mogelijkheid van een ombuiging in de
prijzensfeer, bij voorbeeld via een algemene loonmatiging
of door middel van specifiek inkomens- en prijsbeleid in de
gezondheidszorg. Ook dan zal de consumptie afnemen,
maar de werkloosheid kan dalen, evenals wederom de collectieve druk.
Voorts kan men de sociale-premiedruk verlagen door
een grater aandeel van de gezondheidszorg particulier te
laten financieren. Dan blijven de negatieve bezuinigingseffecten (grotendeels) achterwege. Wij komen hier in een
volgend artikel nog op terug.
Ten slotte is er nog de mogelijkheid van een efficientere
aanwending van de middelen binnen de gezondheidszorg. Is het mogelijk te bezuinigen op de uitgaven van de
gezondheidszorg zonder dat daardoor het voorzieningenniveau aangetast wordt? De macro-economie kan op deze
vraag geen antwoord geven. Wel kan ze aangeven welke
de macro-effecten zijn van een dergelijke efficiencyverhoging. Deze zijn ruwweg gelijk aan die in de zojuist behandelde bezuinigingsvariant. De effecten binnen de
gezondheidszorg zelf zijn echter geheel anders en veel
minder ongunstig.

L.J.R. Vandermeulen
A.R.M. Wennekers
J.M.G. Frijns

Evaluatie
Wij maken nu de balans op. Met betrekking tot produktie

De auteurs zijn werkzaam bij het Centraal Planbureau.

657