Verloskundige zorg in Nederland
Vraagverschuivingen en kosten
De organisatie van de verloskundige zorg in Nederland is uniek. Een groot aantal
bevallingen vindt thuis plaats, waarbij de verloskundige een belangrijke zelfstandige
plaats inneemt 1). In andere landen met een vergelijkbaar ontwikkelingsniveau wordt
voornamelijk in het ziekenhuis bevallen, waarbij sprake is van medisch specialistisch
ingrijpen. Aan een trend in die richting in Nederland, waarvan de laatste jaren sprake was,
lijkt nu een eind te zijn gekomen. Terecht, zo menen de auteurs van dit artikel. De
resultaten van de Nederlandse verloskundige zorg zijn uitstekend; alleen de
Scandinavische landen kunnen in dit opzicht aan Nederland tippen. In dit artikel worden
de kostenconsequenties van de verloskundige zorg op een rijtje gezet. De auteurs
concluderen dat thuisbevallingen goedkoper zijn dan poliklinische en
ziekenhuisbevallingen, en dat de Nederlandse traditie van thuisbevallen het dus waard is
in ere gehouden te worden.
PROF. I. BUTTER PH. D.* – PROF. DR. R.M. LAPRE**
Ontwikkeling van vraag en aanbod
In de afgelopen 25 jaar is de vraag naar verloskundige
zorg kwantitatief aanzienlijk teruggelopen als gevolg van de
afname van het geboortencijfer. Bedroeg het aantal geborenen in 1960 nog ruim 242.000, in 1982 was dit gedaald tot
circa 173.000. In label 1 is deze daling in beeld gebracht.
Tevens is tot uitdrukking gebracht hoe de verloskundige beroepsbeoefenaren die leiding gaven aan de bevalling procentueel verdeeld waren. Het aandeel van de verloskundige is in de aangegeven periode in lichte mate gestegen van
36,5% in 1960 naar 40,6% in 1982.
Tabel 1. Verdeling geborenen over verloskundige, huisarts
en specialist, 1960- 1982
Jaar
Aantal
geborenen
Leiding bevalling
in procenlen
Gemiddelde produktie
verloskundige
1960
1965
1970
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
242.407
248.478
241.500
179.249
178.526
174.613
176.809
176.219
182.499
179.691
173.081
huisarts
obstetricus
36,5
46,3
43,4
34,9
22,9
22,1
21,3
19,2
17,7
17,7
17,0
16,5
16,7
35,3
36,7
38,6
38,1
37,8
37,9
37,9
39,4
40,1
40,6
20,7
27,8
36,9
38,2
39,2
42,0
43,4
42,0
42,1
42,1
Bron: CBS
Het aandeel van de huisarts is sterk teruggelopen: van
46,3% naar 16,5%. Vooral in de periode 1965-1975 was
de daling sterk. Het relatieve marktaandeel nam in die periESB 15-1-1986
ode bijna met de helft af. Hiertegenover staat een toename
van het marktaandeel van de obstetrici. Was dit in 1960 nog
slechts 16,7%, in 1982 was het opgelopen tot 42,1%. De
sterke vraagvergroting deed zich vooral voor in de periode
1965 -1975. Bij alle drie de categorieen beroepsbeoefenaren is rond 1980 sprake van stabilisatie van het marktaandeel. De ontwikkeling van de marktaandelen kan niet los
worden gezien van het aanbod van de diverse betrokken
beroepsbeoefenaren. In label 2 is over de periode 19721982 de toename van het aanbod weergegeven.
Het aantal verloskundigen blijkt in de tienjaarsperiode te
zijn geslegen mel 12%, hel aantal huisartsen met 22% en
hel aantal obslelrici mel liefsl 64%. De onlwikkeling van de
vraag naar de diverse beroepsbeoefenaren enerzijds en de
onlwikkeling van het aanbod anderzijds hebben uiteraard
consequenties voor de gemiddelde produktie op verloskundig terrein van de huisarts, verloskundige en obstelricus.
In tabel 3 is het gemiddelde aantal bevallingen weergegeven, onder de veronderstelling dal ieder van de genoemde
beroepsbeoefenaren ook daadwerkelijk verloskundige
* Professor of Health Planning, School of Public Health, University of
Michigan.
* * Hoogleraar gezondheidszorgbeleid en economie van de gezondheidszorg, Studierichting Algemene Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam.
Dit artikel is gebaseerd op een studie over manpower-aspecten van de
verloskundige zorg in Nederland, die werd uitgevoerd tijdens het verblijf
van I. Butter in Nederland, waar zij onder de indruk raakte van het vigerende systeem.
1) J.H. de Haas-Postuma. Perinatale sterfte in Nederland; onderzoek
naar factoren die de perinatale sterfte be’invloeden, Assen, 1962; G.J.
Kloosterman, De Nederlandse verloskunde op de tweesprong, Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde, 1978, biz. 1161 -1171.
Rl
praktijk uitoefent 2). Met name voor huisartsen gaat deze
veronderstellingen niet geheel op.
Het is niet verwonderlijk dat net aantal bevallingen dat
doorde huisarts wordt geleid lager ligt dan dat bij verloskundigen en obstetrici. Het verloskundig werk is bij de huisarts
immers slechts een zeer beperkt onderdeel van de algemene praktijk. Een voorbeeld ter verduidelijking. Bij een gemiddelde praktijkgrootte van 2.500 personen (situatie op 1
januari 1984) en een geboortepercentage van 1,2, zullen er
in een gemiddelde huisartsenpraktijk nooit meer dan circa
30 bevallingen voorkomen. Bij een gedeelte daarvan zal
sprake zijn van een medische indicatie, zodat in deze gevallen de obstetricus de aangewezen persoon is om de bevalling te leiden. Op basis van de gegevens van tabel 1 stellen
we dit percentage op 40.
Tabel 2. Toename van het aantal verloskundigen, huisartsen en obstetrici
Jaar
Verloskundigen
Huisartsen
Obstetrici
1972
845
4.504
1973
1974
1975
1980
1982
848
878
862
898
945
4.559
4.702
4.809
5.468
5.492
359
373
397
405
545
589
de prijs van de vrije tijd. Dat is een economische verklaring.
Een medisch getinte verklaring is gelegen in het feit dat de
produktie van een gering aantal verloskundige diensten
voor de huisarts aanleiding kan zijn om deze dienstverlening geheel te beeindigen op grand van het verlies van
vaardigheid.
Uit tabel 3 blijkt dat het toch al lage gemiddelde aantal bevallingen dat door de huisarts is geleid, over de periode
1970-1982 nog met 74% is afgenomen. Ook het gemiddelde aantal bevallingen geleid door de verloskundigen en
obstetrici nam af, met respectievelijk 35% en 40%.
De plaats van bevalling
Zoals gezegd vormt Nederland een uitzondering ten opzichte van de meeste andere niet-ontwikkelingslanden wat
betreft het bestaan van de mogelijkheid om thuis te bevallen. Zoals uit tabel 4 blijkt, vond in 1972 meer dan de helft
van alle bevallingen in Nederland plaats ten huize van de
kraamvrouw. Tien jaar later geschiedde ruim een derde van
alle bevallingen thuis.
Tabel 4. Plaats bevalling, in procenten
1972
1982
52,6
3,9
43,5
35,4
30,0
34,6
Groei in
procenten
12
22
64
Bron: Ministerie WVC, Nota beroepskrachtenplanning gezondheidszorg, Leidschendam, 1984; NZI, Medische specialisten in Nederland, 1977- 1983, Utrecht, 1985.
Tabel 3. Gemiddeld aantal bevallingen datjaarlijks wordt
uitgevoerd door verloskundigen, huisartsen en medisch
specialisten
Jaar
Verloskundigen
Huisartsen
Obstetrici
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1980
1982
114
102
19
206
17
14
12
10
9
8
7
6
5
199
189
175
162
165
157
153
141
124
98
85
83
82
82
81
81
74
Bron: Ministerie WVC, De verloskundige zorg in Nederland. Verslag van de Werkgmep
VerloskundigeOrganisatie, Leidschendam, 1979: gegevens 1970-1977; 1980-1982
o.b.v. tabellen 1 en 2. R.J. Huygen, A. van Eyk en T. Voorn, Huisarts en verloskunde in
Nederland, Medisch Contact, 1979, biz. 925 – 953.
De potentiele vraag naar verloskundige zorg in een gemiddelde huisartsenpraktijk kan daardoor niet groter zijn
dan circa 18 bevallingen per jaar. In veel huisartspraktijken
gaat een deel daarvan naar de verloskundige. Dit kan op
vrijwillige basis geschieden, hetgeen ten aanzien van particulier verzekerden doorgaans het geval is. Ziekenfondsverzekerden evenwel, die zo’n 70% van de bevolking uitmaken, zijn op grand van door het ziekenfonds gestelde regels
in principe genoodzaakt de verloskundige als zorgverlener
te kiezen. De kosten van de dienstverlening door de huisarts worden slechts door het ziekenfonds vergoed indien
geen verloskundige in het betrokken geografische gebied
praktijk uitoefent. Waar zich een verloskundige heeft gevestigd, kan met betrekking tot ziekenfondsverzekerden in
economische zin gesproken worden van een institutionele
monopolistische praktijkbescherming. Het relatief lage aantal door de huisarts geleide bevallingen kan voor een deel
uit het voorgaande worden verklaard. De dating heeft zeker
ook te maken met de preferenties van de huisarts ten aanzien van zijn ‘target income’ in relatie tot de waardering van
62
Thuis
Poliklinisch
Ziekenhuis
Bron: D. Hoogendoorn, Eerste indrukken over het functioneren van het instituut poliklinische bevallingen, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 1980, biz. 1303-1306;
L.C. Vasen, Ervaringen met poliklinische bevallingen in een algemeen ziekenhuis, Nederlands Tijdschritt voorde Geneeskunde, 1982, biz. 1225- 1228.
Opvallend is de sterke toename van poliklinische bevallingen. Dit zijn bevallingen die in het ziekenhuis plaatsvinden en waarbij moeder en kind binnen 36 uur het ziekenhuis verlaten. De toename van de vraag naar poliklinische
bevallingen is vooral ten koste gegaan van de thuisbevallingen maar ook van de ziekenhuisbevallingen.
Er bestaat een duidelijk verband tussen de plaats van bevalling en de beroepsbeoefenaar die de bevalling leidt. In
feite is sprake van diverse pakketten verloskundige dienstverlening die met de plaats van bevalling verband houden.
Zo’n pakket bestaat uit prenatale diensten tijdens de zwangerschapsperiode, de eigenlijke verloskundige hulp tijdens
de baring, alsmede de postnatale zorg tot circa 8 dagen na
de bevalling. Bij de thuisbevalling zijn met name twee pakketten verloskundige zorg in het geding: verloskundige plus
kraamzorg, of huisarts plus kraamzorg. Bij de poliklinische
bevalling bestaan met name de volgende drie opties: verloskundige plus kortdurende ziekenhuisoutillage plus
kraamzorg, daarnaast zo’n zelfde pakket doch in plaats van
de verloskundige de huisarts of de specialist. Bij de ‘echte’
ziekenhuisbevalling bestaat het gevraagde pakket vrijwel
zonder uitzondering uit de medische specialist, het gebruik
van de ziekenhuisfaciliteiten, waaronder intramurale
kraamzorg, gedurende een periode tot circa 8 a 9 dagen na
de bevalling. In tabel 5 is de plaats van bevalling weergegeven en de verdeling daarbinnen naar de beroepsbeoefenaren die leiding gaven aan de bevalling.
De differentiele kosten
In het voorgaande is enig inzicht gegeven in de omvang
van de verschillende pakketten verloskundige diensten. In
2) W.G. Boerma, Verschuivingen in de verloskundige zorg, Medisch
Contact, 12 augustus 1983.
het volgende wordt aandacht gegeven aan de differentiate
kosten van de diverse pakketten. Bij de berekening van de
kosten is met de volgende componenten rekening gehouden:
– de honoraria voor de verloskundigen, huisartsen en obstetrici voor prenatale, natale en postnatale zorg;
– de kosten van de kraamzorg thuis;
– de kosten van opname in het ziekenhuis;
– de kosten van het gebruik van de verloskamer en de
operatie, inclusief bijkomende kosten als anaesthesie
en genees- en verbandmiddelen.
Figuur 1. Kosten van de verschillende pakketten verloskundige zorg a), 1982
Kosten
label 5. Verdeling geborenen over plaats en leiding bevalling, 1982
Totaal aantal
geborenen
Totaal
Verloskundige
Huisarts
Obstetricus
42,2%
100 %
40,6%
173.081
70.270
16,5%
28.558
73.040
Thuis
35,4%
61.205
62 %
37.702
38 %
23.503
0 %
0
Poliklinisch
30 %
51 .924
63 %
32.537
10 %
5.055
27 %
14.332
Ziekenhuis
34,6%
59.952
2 %
1.257 a)
0
%
0
98 %
58.677
a) Specialist en verloskundige.
Thuis
Poliklinisch
Ziekenhuis
a) Inclusief kraamzorg.
Met nadruk wordt gesteld dat de berekening is gebaseerd op de in 1982 gehanteerde tarieven. Zoals bekend
kunnen deze tarieven afwijken van de feitelijke kosten. Dit
kan bij voorbeeld het geval zijn indien door subsidies de tarieven lager zijn dan de feitelijke kosten. Ook kan het gehanteerde tarief per dag kraamzorg in het ziekenhuis afwijken van de feitelijke kosten per ligdag op de verloskundige
afdeling. Inzicht in deze feitelijke kosten ontbreekt, daar in
de financiele administraties van de ziekenhuizen dergelijke
functionele differentiaties geen algemeen gebruik zijn. Bij
de berekeningen is steeds uitgegaan van gemiddelde tarieven. Waar, zoals onder andere bij de honoraria, verschillende tarieven worden gehanteerd voor ziekenfondsverzekerden en particulieren is met een gewogen gemiddelde gewerkt. In figuur 1 is voor de meest voorkomende pakketten
verloskundige zorg het kostenniveau aangegeven.
De gemiddelde kosten van een thuisbevalling liggen tussen f. 2.800 en f. 2.900, ongeacht of de bevalling door een
huisarts of door een verloskundige geleid wordt. Het kostenniveau van een poliklinische bevalling ligt zo’n f. 350 tot
f. 400 hoger en bedraagt ruim f. 3.200. De onderlinge verschillen tussen een poliklinische bevalling geleid door verloskundige, huisarts of obstetricus zijn te verwaarlozen. Er
bestaat een aanzienlijk verschil tussen de thuisbevalling en
poliklinische bevalling enerzijds en de ziekenhuisbevalling
waarbij ook de kraamzorgperiode in het ziekenhuis wordt
doorgebracht anderzijds. De gemiddelde kosten van een
ziekenhuisbevalling bedragen ruim f. 5.200, een kostenverschil met de poliklinische bevalling van circa f. 2.000 en met
de thuisbevalling circa f. 2.400.
De kostencomponenten
In het volgende wordt de beschouwing voortgezet met
een analyse van de diverse kostencomponenten van de
meest voorkomende pakketten verloskundige zorg, te weten de thuisbevalling geleid door de verloskundige, de poliklinische bevalling geleid door de verloskundige en de ziekenhuisbevalling geleid door de specialist. In figuur 2 zijn
de kostencomponenten gevisualiseerd en in procenten
aangegeven.
ESB 15-1-198B
Het kostenverschil tussen de thuisbevalling en poliklinische bevalling enerzijds en de ziekenhuisbevalling anderzijds blijkt vrijwel geheel te moeten worden toegeschreven
aan het verschil in kosten van de extramurale en de intramurale kraamzorg. Dit verschil bedraagt meer dan f. 2.000.
Totale kosten verloskundige zorg
Nadat in het voorgaande aandacht is geschonken aan de
gemiddelde kosten per afzonderlijke bevalling naar gelang
het gevraagde pakket verloskundige diensten, richten wij
de blik nu op de totale kosten van de verloskundige zorg in
Nederland. label 6, die is samengesteld op basis van de
gegevens uit label 5 en figuur 1, laat de totale kosten zien
per categorie beroepsbeoefenaren, alsmede naar gelang
de plaats van bevalling.
De totale kosten van de verloskundige zorg bedragen,
uitgaande van de gehanteerde uitgangspunten, in 1982
f. 656 mln., dat is ongeveer 2% van de totale kosten van de
gezondheidszorg in Nederland.
De verloskundigen die, evenals de obstetric!, leiding geven aan circa 40% van de bevallingen, genereren in totaal
slechts ongeveer 60% van de kosten die de obstetric! oproepen.
Een ander belangrijk punt is de kostenstijging van de verloskundige zorg in de periode 1972-1982. De kosten van
de verloskundige zorg werden voor 1971 berekend op
f. 280 mln. 3). Rekening houdend met een stijging van de
kosten van de gezondheidszorg in 1971 van 15%, bedroegen de kosten van verloskundige zorg in 1972 f. 322 mln.
Dit was 3% van de totale kosten van de gezondheidszorg.
De kostenstijging over de periode 1972-1982 bedroeg
103%. In diezelfde periode was de algemene kostenstijging
in de gezondheidszorg 202% 4). De aanzienlijk lagere
3) R.M. Lapre, Aspecten van marktanalyse met betrekking tot verloskundige diensten in Nederland, proefschrift, Tilburg, 1972.
4) 1972: f. 10.591 mln.; 1982: f. 31.993 mln. CBS, Kosten en financiering van de gezondheidszorg, 1972 en 1982.
63
Figuur2. Kostencomponenten verloskundige zorg, 1982
–
overige
– 20/o —
–
f. 4.452
(.3.199
gebruik’
.verloskamer
f. 2.839.
–
y
° °^
Ziekenhuis
Poliklinisch
Thuis
kostenstijging van de verloskundige zorg heeft uiteraard
vooral te maken met het teruglopen van de vraag naar verloskundige zorg als gevolg van de terugloop van het aantal
geborenen. In de periode 1972 -1982 daalde dit aantal met
ca. 65.000.
Tabel 6. Totale kosten verloskundige zorg, naar beroepsbeoefenaar en plaats van bevalling, 1982, in mln. gld.
Plaats van
Obstetricus
Totale kosten
17
46
314
167
314
85
360
656
Verloskundige
Huisarts
107
104
68
211
bevalling
Thuis
Poliklinisch
Ziekenhuis
Totale kosten
175
De kosten van de 173.000 geborenen in 1982 bedroegen
f. 656 mln. In dezelfde verhouding zouden de kosten van de
verloskundige zorg zonder de opgetreden afname van het
aantal bevallingen f. 246 mln. hoger zijn geweest, dat wil
zeggen f. 902 mln. Dit zou een totale kostenstijging voor
verloskundige zorg over de periode 1972-1982 hebben
betekend van 180%. Dat ondanks de teruggelopen vraag
de kosten van de verloskunde toch niet onaanzienlijk zijn
gestegen, heeft, naast de opgetreden intensivering van de
zorg, zeker ook te maken met de sterke toename van het
aantal medisch specialisten.
Conclusie
________
In het voorafgaande is ingegaan op enkele trends in de
verloskundige dienstverlening en op de kostenconsequenties daarvan. Als belangrijke ontwikkelingen over de periode 1972-1982 zijn te noemen:
– de kwantitatieve vermindering van de vraag naar verloskundige zorg;
– de daling van het marktaandeel van de huisarts en de
64
stijging van het marktaandeel van de medisch specialist
(obstetricus);
de toename van het aanbod van met name de medisch
specialisten;
de vermindering van het aantal bevallingen dat gemiddeld door een huisarts wordt geleid tot een zodanig laag
niveau dat de vraag gerechtvaardigd is of deze optie op
termijn niet zal verdwijnen;
de belangrijke vraagontwikkeling die zich heeft voorgedaan in de richting van de poliklinische bevalling. Ongeveer een derde van de bevallingen vindt thans poliklinisch plaats. Deze groei is ten koste gegaan van zowel
de Ziekenhuis- als de thuisbevalling;
de gemiddelde kosten van de thuisbevalling en de poliklinische bevallingen wijken niet sterk van elkaar af, de
ziekenhuisbevalling met intramurale kraamzorg is resp.
circa f. 2.400 en f. 2.000 duurder;
het kostenverschil zit niet in de eerste plaats in het verschil in honoraria van de verloskundige, huisarts en specialist, maar vooral in het verschil in de intramurale en
extramurale kraamzorg.
Uit diverse studies is gebleken dat de ‘medicalisering’ en
‘technologisering’ van de verloskunde in Nederland minder
ver is voortgeschreden dan in veel vergelijkbare landen 5).
Dit is mede te danken aan de prominente rol die de verloskundige in de Nederlandse gezondheidszorg inneemt en
aan de mogelijkheid die daardoor bestaat, om de bevalling
in de huiselljke sfeer te laten verlopen. Het unieke systeem
van de extramurale kraamzorg geldt als een noodzakelijke
voorwaarde voor het behoud van de thuisbevalling 6).
Kwalitatief behoort de Nederlandse verloskundige zorg
tot de beste ter wereld, hetgeen onder andere uit diverse
mortaliteitscijfers blijkt. Er is dus alle reden voor om de typische karakteristiek van de Nederlandse verloskundige zorg
te behouden. Aan de ontwikkeling waarbij het aandeel van
de thuiszorg terugliep ten voordele van de ziekenhuisbevalling annex ziekenhuiskraamzorg is gelukkig een einde gekomen. Voor de toekomst zou het beleid op de volgende
punten gericht dienen te worden:
– een positieve ondersteuning van de positie van de verloskundigen;
– een positieve ondersteuning van de positie van de extramurale kraamzorg;
– het tot stand brengen van subsitutie van klinische naar
poliklinische bevallingen;
– het bewerkstelligen van substitutie van intramurale naar
extramurale kraamzorg.
Dit beleid zou gepaard moeten gaan met een verdere afstemming van de activiteiten van de verloskundige, de huisarts en de obstetricus. Het doel van deze afstemming zou
met name dienen te zijn een verdere verfijning van het huidige indicatiesysteem voor verwijzing naar de meer gespecialiseerde, beter geoutilleerde en dus duurdere voorzieningen. Dit om er voor te zorgen dat degenen die om medische
redenen van deze laatstgenoemde voorzieningen gebruik
moeten maken, zonder uitzondering worden opgespoord.
Maar ook om onnodig gebruik van die voorzieningen zoveel
mogelijk te vermijden. De thuisbevalling, een typisch Nederlands stukje folklore, is het waard behouden te blijven.
I. Butter
R.M. Lapre
5) Zie ook D. Banta en S. Thacker, Policies toward medical technology:
the case of electronic fetal monitoring, American Journal of Public
Health, 1979, biz. 931 -935; A. de Campos Cardoso, Kunstverlossingen in Nederland, Maandbericht Statistiek, februari 1984, biz. 5 -10; D.
Hoogendoorn, Forcipale extracties, vacuumextracties en keizersneden
in binnen- en buitenland, Nederlands Tijdschrift voorde Geneeskunde,
1983, biz. 791 – 794; M. Orleans en A. Haverkamp, Appropiate technology in perinatal medicine, Workshop on the organization of a health
technology assessment network in the European Region, WHO, 1983.
6) H. Verbrugge, Kraamzorg bij huisbevallingen. Evaluatie van resultaten, Groningen, 1968; D. van Alten en G. Kloosterman, Kraamzorg, A/ederlands Tijdschrift voorde Geneeskunde, 1981, biz. 2063-2067; A.
Bakker-Lenderink en J. Boudewijn, Thuiskraamzorg in verandering,
Maatschappelijke Gezondheidszorg, maart 1984.