Ziekenfonds-versus particuliere
verzekeringen in de
gezondheidszorg (II)
Enkele recente ontwikkelingen
DRS. W. P. M. M. VAN DE YEN*
In dit tweede artikel over de ziektekostenverzekeringen in Nederland worden enkele recente
ontwikkelingen op dit terrein besproken. Aan de orde komen de voorstellen voor een
volksverzekering ter vervanging van de Ziekenfondswet, het loslaten van het solidariteitsbeginsel bij
de particuliere verzekeraars door premiedifferentiatie naar risicogroep, de daarmee samenhangende
opeenhoping van ,,slechte risico’s” in de vrijwillige ziekenfondsverzekering en ten slotte de
gevolgen van toenemende deeltijdarbeid voor de verplichte ziekenfondsverzekering. Een
volksverzekering voor alle ingezetenen beneden een bepaalde inkomensgrens ziet de auteur niet als
een oplossing voor de huidige problemen. Wordt daarbij een lage inkomensgrens gekozen, dan
ontkracht men het principe van betaling naar draagkracht. Is de grens hoog, dan zullen particuliere
verzekeraars het hoofd moeten bieden aan een leegloop van ,,goede risico’s”.
Inleiding
In het eerste artikel hebben wij nagegaan in welke mate
ziekenfonds- en particulier verzekerden bijdragen aan de
kosten van de gezondheidszorg. In dit tweede artikel zullen
wij recente ontwikkelingen binnen de ziekenfonds- en particuliere verzekeringen analyseren. Bovendien zullen wij aandacht besteden aan enige pogingen in het recente verleden om
veranderingen aan te brengen in het stelsel van ziektekostenverzekeringen, zoals het Wetsontwerp Veldkamp (1966), het
SER-advies (1973) en het Wetsontwerp Hendriks (ca. 1976).
De marktsegmentatie binnen de particuliere ziektekostenverzekering als gevolg van zowel de groeiende belangstelling
voor een polisvorm met een hoog eigen risico als het zeer
recent op de markt brengen van polissen met leeftijdgebonden
premies, heeft verstrekkende consequenties binnen de particuliere ziektekostenverzekering. Ook zal door deze marktsegmentatie de vrijwillige ziekenfondsverzekering in de problemen komen omdat zij met de ,,slechte risico’s” blijft zitten.
Wij hopen met dit artikel informatie te geven die bij de
discussie over wijziging van het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen van belang kan zijn.
(Beperkte) volksverzekering tegen ziektekosten
Wetsontwerp Veldkamp
In September 1966 heeft de toenmalige minister Veldkamp
een Wetsontwerp ingediend tot invoering van een zogenaamde
beperkte volksverzekering voor geneeskundige verzorging.
Veldkamp beoogde hiermede het bestaande stelsel van de drie
ziekenfondsverzekeringen, zoals geregeld in de Ziekenfondswet 1), te vervangen door een verplichte (ziekenfonds)verzekering voor de gehele bevolking onder een inkomensgrens,
die gelijk is aan de premie-inkomensgrens in de Algemene
Ouderdomswet. Bij het opstellen van dit wetsontwerp was
dankbaar gebruik gemaakt van de bevindingen van een
subcommissie van de Ziekenfondsraad die zich in 1961 had
beziggehouden met een beperkte volksverzekering. De
verzekering zou gefinancierd worden uit de opbrengst van een
aan de volksverzekeringen gekoppelde premie en tegelijk met
552
die voor de ouderdomsverzekering door de belastingdienst
worden gei’nd. Het voorstel bleek evenwel enige technische en
administratieve moeilijkheden te kennen en ook werden er
vele bezwaren tegen ingebracht, met name door de arisen en
door de particuliere ziektekostenverzekeraars. Uiteindelijk
trok Veldkamp in maart 1967 zijn wetsontwerp in.
SER-advies volksverzekering
In 1968 heeft de regering zich tot de Sociaal-Economische
Raad (SER) gewend met de vraag of het bestaande stelsel van
ziektekostenverzekeringen aanleiding gaf tot een verandering
van de lastenverdeling en zo ja, op welke wijze hieraan kon
worden tegemoetgekomen. In zijn advies 2) verwoordde de
SER het belangrijkste knelpunt in de structuur van de
ziektekostenverzekeringen als volgt: ,,De verschillende vormen van ziektekostenverzekering kennen door hun historische groei onderlinge afbakeningen die in wezen voor de
dekking van het ziekterisico weinig relevant meer zijn.
Genoemd kunnen worden de verschillende regimes met eigen
premiestelsels die voor werknemers in het particuliere bedrijf,
overheidspersoneel, zelfstandigen en bejaarden gelden waarbij tevens gewezen wordt op de belangrijke rol van de
inkomensgrens. Dit leidt tot een ongelijke verdeling van de
lasten over de verzekerden doordat bij een gelijk inkomen een
ongelijke premie wordt gevraagd”.
Andere knelpunten die werden gesignaleerd, zijn: discriminatiegevoelens (ziekenfonds-particulier); onjuiste vormen
van solidariteit; een teveel aan solidariteit, bijvoorbeeld
ongehuwden (met een hoog looninkomen) in de verplichte
ziekenfondsverzekering en ambtenarenregeling, of verplicht
verzekerde gezinnen waarvan beide ouders en eventueel ook
de kinderen in loondienst werken; te weinig solidariteit,
*De auteur is verbonden aan het Centrum voor Onderzoek van de
Economic van de Publieke Sector van de Rijksuniversiteit Leiden.
Gedetailleerder gegevens dan in het artikel zijn gepresenteerd, zijn
bij het Centrum verkrijgbaar.
1) De Ziekenfondswet vervangt sedert 1 januari 1966 het Zieken-
fondsbesluit van 1941.
2) SER-advies inzake de structuur van de verzekering tegen kosten van
geneeskundige verzorging, Den Haag, 1973.
bij voorbeeld deeltijdwerkers in loondienst, of in de particuliere verzekering (waar de premie niet gerelateerd is aan het
inkomen); ondoorzichtigheid van het gehele systeem van
verzekeringen, zeker in gevallen waarin beide partners werken (zie hiervoor bijvoorbeeld de schema’s in de Consumentengids van oktober 1975 en augustus 1978) 3). In een globaal
overzicht van de diverse regelingen hopen wij duidelijk te
maken dat naast de ondoorzichtigheid voor de verzekerde,
het ook met het oog op het inkomensbeleid uiterst ondoorzichtig is welke lasten drukken op de diverse maatschappelij-
ke groeperingen, en wat het effect op de lastenverdeling is van
een wijziging in deze structuur.
Het uiteindelijk door de SER uitgebrachte advies was
verdeeld 4). Een meerderheid van de Raad was voorstander
van een algemene volksverzekering tegen ziektekosten met
een premie naar draagkracht, verstrekkingen in natura, geen
eigen risico en een verstrekkingenpakket gelijk aan de
verstrekkingen van de ziekenfondsverzekering en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Dit voorstel was
uitgewerkt in een door het Overlegorgaan der drie Vakcentrales opgestelde schets.
De argumenten voor uniformiteit in het verzekeringsstelsel
waren dat:
• pluriformiteit in verzekeringsstelsels andere dan doelma-
tigheidsoverwegingen, t.w. financiele, mede bepalend laat
zijn bij de keuze van een voorziening;
• de AWBZ heeft aangetoond dat een uniform verzekeringsstelsel een gunstige invloed heeft op de totstandkoming van
de noodzakelijke voorzieningen;
• een uniform verzekeringsstelsel de mogelijkheid biedt om
de financiering te hanteren als een voor het gehele volk
geldend beleidsinstrument voor een doelmatig gebruik van
de middelen;
• het verzekeringsstelsel via de verzekeringsvoorwaarden en
overeenkomsten met de medewerkers en de medewerkende
instellingen de doelmatigheid van het gebruik van de
voorzieningen sterk kan beinvloeden.
Een minderheid van de Raad, bestaande uit een groot
voorgestane (beperkte) volksverzekeringen, dat in beide
gevallen (nagenoeg) de verstrekkingen van de ziekenfondsverzekering en de AWBZ omvat; en ten tweede het volledig
opheffen van het verschil tussen het ziekenfondssysteem en
het particulier verzekeringssysteem, inclusief de verschillen in
tarieven.
Wetsontwerp Hendriks
Ondanks de diepgaande studie van de SER bestaat nu nog
steeds hetzelfde complexe, ondoorzichtige en vaak onbillijke
systeem van ziektekostenverzekeringen als tien jaar geleden.
Zoals bekend heeft de toenmalige staatssecretaris van Volks-
gezondheid en Milieuhygiene, J. P. M. Hendriks, geprobeerd
de lastenverdeling te verbeteren door het ontwerpen van een
volksverzekering tegen ziektekosten met een premieheffingssysteem dat voor de gehele bevolking op gelijke wijze van
toepassing zou zijn. De twee belangrijkste redenen waarom
deze plannen niet konden worden gerealiseerd, zijn, aldus
Hendriks 6):
1. door een volksverzekering kan weliswaar de bestaande
ongelijkheid in lastenverdeling worden opgeheven, maar
hierdoor ontstaan mutaties in het vrij beschikbaar inkomen die niet overal samenvallen met hetgeen in het
inkomensbeleid dan wel uit oogpunt van sociaal-economische politick wordt nagestreefd. De voornaamste knelpunten doen zich voor bij de ongehuwde zelfstandigen en
bij de groep bejaarden en weduwen;
2. de limitering van de groei der collectieve uitgaven, de
zogenaamde 1%-norm, maakte een integrale invoering
van een volksverzekering onmogelijk.
In de volgende paragraaf zal blijken dat de door de SER
genoemde knelpunten in het bestaande stelsel van ziektekostenverzekeringen sedert 1973 niet zijn verminderd. Integendeel, door recente ontwikkelingen hebben gedurende de
laatste jaren een aantal door de SER genoemde argumenten
voor verandering van het bestaande stelsel van ziektekostenverzekeringen kracht gewonnen.
aantal leden, was van mening dat, hoezeer een herstructure-
ring van de gezondheidszorg ook gewenst is, hieraan niet de
consequentie van een uniform verzekeringsstelsel met een
premie volledig naar draagkracht verbonden is. De voorkeur
van deze minderheid gaat uit naar een systeem waarin naast
het solidariteitsbeginsel ook plaats is voor het equivalentiebeginsel, met andere woorden waarin naast een premie naar
draagkracht een nominate premie wordt geheven in verband
met de te lopen risico’s. Bovendien verwachtte deze minderheid van de Raad van een restitutiesysteem een grotere
kostendrukkende werking dan van een systeem van verstrekkingen in’natura.
Voorts in aanmerking nemende wat door het particuliere
initiatief in de loop der tijd tot stand is gebracht, opteerde
deze minderheid in grote lijnen voor een nationaal verzeke-
ringssysteem ziektekosten dat het karakter heeft van een
beperkte volksverzekering en waarvan de belangrijkste kenmerken zijn 5):
• de algemene verplichting om naar draagkracht bij te
dragen aan een groot deel van de totale kosten van de
verzekering;
Recente ontwikkelingen
In de periode 1974-1984 nemen de uitgaven aan gezondheidszorg toe van 7,5% tot 9,3% van het bruto nationaal
produkt (dat wil bij een gelijkblijvend bruto nationaal
produkt zeggen: een reele stijging van 24%). Hierdoor worden
de door de SER genoemde knelpunten belangrijker. Voor de
komende jaren wordt tevens een dating van de koopkracht
verwacht waardoor de problemen nijpender zullen worden.
Bovendien hebben zich sedert het SER-advies in 1973 een
aantal ontwikkelingen voorgedaan die de noodzaak tot
ingrijpende wijzingen van het huidige ziektekostenverzekeringsstelsel vergroten. In deze paragraaf zullen wij achtereenvolgens aandacht besteden aan:
– ontwikkelingen binnen de particuliere ziektekostenverzekering; gedurende de afgelopen jaren bestaat een groeiende
voorkeur voor polisvormen met een hoog eigen risico en
recent zijn polissen op de markt gekomen met leeftijdge-
• betaling van een nominale premie aan een zelfgekozen
verzekeringsinstelling;
• een wettelijk voorgeschreven basispakket van verstrekkin-
gen, die nagenoeg gelijk zijn aan die van de ziekenfondsverzekering en de AWBZ;
• een restitutiestelsel in plaats van verstrekkingen ,,in natura”;
• een eigen risico dat overigens alleen zinvol wordt geacht in
geval dat dit inderdaad verspilling tegengaat.
Belangrijke gemeenschappelijke kenmerken van beide
standpunten zijn: ten eerste het verstrekkingspakket van de
ESB 10-6-1981
3) In drie jaar tijd heeft de Consumentenbond van 5.000 leden een
verzoek om raad ontvangen in verband met ziektekostenregelingen.
4) In de bijlagen van het SER-advies zijn vier uitgewerkte voorstellen
voor een nieuw stelsel van ziektekostenverzekeringen opgenomen;
twee hiervan vonden in de Raad geen steun.
5) Dit voorstel was uitgewerkt in een blauwdruk voor een nationaal
verzekeringssysteem ziektekosten; de samenstellers van die blauwdruk waren afkomstig uit de sector van het particuliere verzekeringswezen.
6) Openingsrede J. P. M. Hendriks, Symposium 26 april 1977 te
Noordwijk; Stichting Het Zilveren Kruis, Jaarverslag 1976.
553
bonden premies. De gevolgen hiervan zullen ingrijpend
zijn;
– de problematiek van de vrijwillige ziekenfondsverzekering:
de ongezonden de kostendekkende premie van f. 1.600 moe-
ten betalen, terwijl de gezonden een premie zullen betalen
gelijk aan f. 800 minus de gemiddelde schade die zij zelf dragen
een leegloop van ,,goede risico’s” en een toestroom van
(in de vorm van het eigen risico). De premiereductie voor
,,slechte risico’s”, alsmede een onbillijk ervaren lastenver-
polisvormen met een eigen risico bestaat dus uit twee
deling;
componenten: ten eerste de korting die wordt verkregen
omdat de verzekerde zelf een gedeelte van de kosten op zich
– de problematiek van de deeltijdwerknemer in de verplichte
ziekenfondsverzekering.
Particuliere ziektekostenverzekering
neemt (het eigen risico) en ten tweede de weggevallen
solidariteitsbijdrage die de gezonden voor de ongezonden
opbrachten toen zij nog dezelfde premie betaalden. Een
verzekeraar die een nieuwe polisvorm met eigen risico en
In vergelijking met de ziekenfondsverzekering is binnen de
particuliere ziektekostenverzekering de solidariteit tussen
hoge en lage inkomens, tussen gezonden en ongezonden, en
tussen grote en kleine gezinnen slechts in geringe mate
aanwezig. Hoewel een groot aantal particuliere ziektekostenverzekeraars zonder winstoogmerk werkt (de zogenaamde
non-profit verzekeraars), overheerst toch het equivalentiebe-
gereduceerde premie invoert en de premie voor de volledige
verzekering niet op kostprijsdekkend niveau brengt, zal op de
laatste verzekeringsvorm verlies lijden. Indien de jaarlijkse
premieverhoging per polisvorm gelijk is aan de jaarlijkse
stijging van de totale medische kosten, maar tegelijkertijd een
verschuiving optreedt in de richting van meer polissen met
eigen risico (en een gereduceerde premie) en minder polissen
met volledige dekking, dan zullen de premie-ontvangsten op
ginsel in de branche. Dit houdt in dat er een vrij nauwe relatie
bestaat tussen de premie en het te verzekeren ,,risico”. Bij
voorbeeld leeftijdstoeslagen (of geen acceptatie) boven een
bepaalde leeftijd; premie per persoon, met een gereduceerde
den duur achterblijven bij de uit te keren schades.
Het feit dat sommige ziektekostenverzekeraars onlangs in
premie voor kinderen; naar regio gedifferentieerde premies;
uitsluitingen voor bepaalde ziekten/kwalen die bestaan op
het moment van toetreding; en in een enkel geval een
verhoogde premie voor alleenstaande vrouwen. De reden
voor polissen met eigen risico is inderdaad kostendekkend;
financiele problemen zijn gekomen 8), en keer op keer
ontheffing van de prijzenbeschikking moeten aanvragen, kan
hiermee samenhangen. De zeer sterk gereduceerde premie
(commerciele) verzekeraars zijn die de relatie tussen premie
echter de gezonden (,,goede risico’s”) zijn weggezogen uit de
volledige verzekering, zodat de premie voor een volledige
verzekering met meer dient te worden verhoogd darl de index
en ,,risico” aanbrengen, zijn de andere verplicht om te volgen
van medische kosten.
ten einde niet uitsluitend de ,,slechte risico’s” te krijgen.
Gedurende de laatste tien jaar bestaat binnen de particulie-
Er zijn drie factoren die vooralsnog een matigende werking
hebben op de hier geschetste marktsegmentatie als gevolg van
re verzekering een groeiende voorkeur voor een polisvorm
de invoering van polisvormen met een eigen risico. Ten eerste
met een hoog eigen risico en een gereduceerde premie. Als
kan een verandering van polisvorm of van verzekeringsmaatschappij verlies van verworven rechten met zich brengen
omdat men bij de nieuwe polis/verzekeringsmaatschappij
voor bepaalde, in de loop der jaren ontstane ziekten en
kwalen die nu wel onder de verzekering vallen, wordt
uitgesloten; ook moet men boven bepaalde leeftijden bij het
hiervoor ligt voor de hand: zolang er in de vrije markt
gevolg hiervan treedt een premiedifferentiatie op waarbij de
premie afhankelijk wordt van de verwachte ziektekosten.
Mensen die weten dat ze een slechte gezondheid hebben of
anderszins hoge ziektekosten verwachten, zullen geen polis
met een hoog eigen risico aan de voet kiezen; anderzijds zullen
mensen ,,die nooit naar de dokter” gaan of optimistisch zijn
ten aanzien van hun toekomstige ziektekosten, voorstander
zijn van een hoog eigen risico 7). Uiteraard speelt ook de
hoogte van de premiekorting in relatie tot het eigen-risicobedrag een belangrijke rol bij deze keuze.
Wat gebeurt er nu als een verzekeringsmaatschappij voor
een bepaald voorzieningenpakket naast de reeds bestaande
volledige verzekering met een premie van bijvoorbeeld
f. 1.200, ook de mogelijkheid biedt een verzekering af te
sluiten met een eigen risico en een gereduceerde premie? Om
wille van de eenvoud veronderstellen we dat er alleen gezonde
en ongezonde mensen zijn die elk, op het moment dat ze de
verzekering aangaan, van zich zelf weten tot welke groep ze
behoren; verder veronderstellen we dat de betaalde premie
gelijk is aan de gemiddelde schade (dat wil zeggen: we zien
even af van de opslag in verband met administratiekosten
e.d.). Stel dat de ongezonden gemiddeld tweemaal zo veel
aangaan van een nieuwe verzekering leeftijdstoeslagen betalen.
Een tweede reden is dat ,,niet-commerciele verzekeraars die
zonder tussenpersoon werken een aanzienlijk lagere kostprijs
(bij vergelijkbare evenementsrisico’s en vergrijzingsquote)
hebben dan de commerciele verzekeraars (…) en veelal in de
premies van de eigen risicoverzekeringen een stukje solidariteitsbijdrage opnemen, waardoor zij de premiestijging van de
(vrijwel) volledige verzekeringen (…) enigermate beperken” 9).
Een derde factor is de Prijzenwet, die bij de uitvoering enige
solidariteit heeft afgedwongen. De minister van Economische
Zaken stelt jaarlijks door middel van een prijzenbeschikking
een maximum premiestijging voor ziektekostenverzekeringen
vast.
Wat zijn nu de achterliggende oorzaken van de trend
naar ,,eigen risico”? Waarschijnlijk heeft de wens om de
schade hebben als de gezonden, en dat er evenveel gezonden
als ongezonden zijn, dan is de gemiddelde schade voor de
gezonden f. 800 en voor de ongezonden f. 1.600 (ervan
uitgaande dat de oorspronkelijke, volledige verzekering kostendekkend was).
Voordat de polis met een eigen risico bestond, hadden de
explosieve kostenontwikkeling een halt toe te roepen hier een
verzekerden geen keuze en waren alien volledig verzekerd,
in private health insurance. Rapport 77.02B, Centrum voor Onderzoek van de Economic van de Publieke Sector, Rijksuniversiteit
zodat de gezonden de ongezonden subsidieerden. Na invoering van de polis met eigen risico verdwijnt deze solidariteit;
immers, de verzekeraar moet voor beide polisvormen een
kostendekkende premie berekenen. Gebeurt dit niet en doet
een andere verzekeraar dit wel, dan lopen alle gezonden over
naar de ..concurrent” en houdt men alleen de ongezonden
over, met als gevolg dat in bovenstaand voorbeeld de premie
van f. 1.200 te laag is voor de gemiddelde schade van f. 1.600.
Verwacht mag worden dat na het op de markt brengen van
de polisvorm met een eigen risico en een gereduceerde premie,
554
7) De resultaten van een onder leden van de Stichting Het Zilveren
Kruis gehouden enquete ondersteunen deze hypothese; zie
W. P. M. M. van de Ven en B. M. S. van Praag, Demand for deductibles
Leiden; yerschijnt in Journal of Econometrics (1981).
8) Zie hiervoor o.a. Ziektekostenverzekeraars raken in de knel, Elseviers Weekblad, 3 november 1979 en Risico’s bij particuliere verzekering, De Telegraaf, 22 September 1979. In dit verband kan ook worden
gewezen op het voorstel dat door de Vereniging van Non-Profit
Ziektekostenverzekeraars (NPZ) is geopperd om in het Kontaktorgaan Landelijke Organisatie van Ziektekosten (KLOZ) te komen tot
de vorming van een garantieregeling voor de gehele bedrijfstak. Een
dergelijke regeling heeft tot doel de verplichtingen te garanderen ten
opzichte van verzekerden van in de toekomst eventueel in moeilijkheden komende ziektekostenverzekeraars.
9) Stichting Het Zilveren Kruis, Jaarverslag 1979.
belangrijke rol gespeeld. Ook kan er sprake zijn van een
sneeuwbaleffect: zodra er een maatschappij begint moeten de
aparte premies voor gezonden en minder gezonden, jongeren
en ouderen (equivalentiebeginsel). Zonder verder ingrijpen
andere uit concurrentie-overwegingen wel volgen. Immers, de
mag worden verwacht dat binnen enkele jaren de premiestel-
groei van het verzekerdenbestand zit in de jonge verzekerden
ling binnen de particuliere ziektekostenverzekering vrijwel
en juist deze blijken de meeste belangstelling te hebben voor
een polis met een (hoog) eigen risico aan de voet en een
gereduceerde premie.
Medio 1980 is de strijd om jonge verzekerden nog verhevigd
volledig volgens het equivalentiebeginsel wordt bepaald. Het
zijn vooral de minder gezonden en de ouderen die de dupe
door invoering van de zogenaamde budgetpolis door een
aantal commerciele verzekeraars. Bij deze polis worden, naast
de ,,normale” jaarlijkse prijsverhogingen, zowel de premie als
het eigen risico per jaar verhoogd. De premie stijgt elk jaar
vanaf 21-jarige leeftijd tot 40-jaiige leeftijd (voor een alleen-
ouderen, behoeven van de huidige jongeren weinig solidariteit
te verwachten. Tevens valt te verwachten dat een toenemend
staande, derde-klasseverzekering: van f. 446 tot f. 772 per
jaar, 1980) en blijft daarna gelijk, terwijl het eigen risico tot
30-jarige leeftijd f. 500 gulden bedraagt en daarna met 50
gulden per jaar wordt verhoogd tot de 50-jarige leeftijd
zullen zijn van deze ontwikkelingen. Ouderen die vroeger een
flink stuk solidariteitspremie opbrachten voor de toenmalige
aantal particuliere ziektekostenverzekeraars als gevolg van de
verhevigde concurrentiestrijd in financiele problemen zal
komen.
Vrijwillige ziekenfondsverzekering
om de jongeren. lemand van bijvoorbeeld 55 jaar, die dertig
jaar geleden een (standaard)verzekering met volledige dekking heeft afgesloten, en dertig jaar lang trouw een premie
De hierboven geschetste ontwikkelingen binnen de particuliere verzekering zullen ongetwijfeld hun weerslag hebben op
de vrijwillige ziekenfondsverzekering. Wat de mate van
solidariteit betreft neemt deze een tussenpositie in tussen de
verplichte ziekenfondsverzekering en de particuliere verzekering. In de vrijwillige ziekenfondsverzekering komen enerzijds geen leeftijdtoeslagen, geen uitsluitingen voor bestaande
ziekten en geen afwijzingen voor, m.a.w. er bestaat solidariteit tussen gezonden en ongezonden, tussen jongeren en
ouderen. Anderzijds zijn er per volwassen verzekerde wel
regionale premieverschillen. Diverse reductieregelingen zorgen voor enige aanpassing van de premie aan dedraagkracht,
heeft betaald waarin, zeker in zijn ,,goede” jaren, een flink
hoewel de premie kan oplopen tot meer dan 13% van het
stuk solidariteitspremie zat opgesloten met de toenmalige
,,ouderen”, behoeft van de huidige jongeren weinig solidariteit te verwachten: zij kiezen de verzekeringsvorm die,
gegeven hun leeftijd, het goedkoopste is. De hevigheid van de
bruto inkomen 11).
De laatste twee a drie jaar wordt in toenemende mate
gesproken van de ,,problematiek van de vrijwillige ziekenfondsverzekering” 12). De kern hiervan is tweeledig: ten
eerste de leegloop van de goede risico’s uit de vrijwillige
ziekenfondsverzekering naar de particuliere verzekering en
het toetreden van steeds meer risicogroepen tot de vrijwillige
f. 1.500 gulden per jaar, 1980) en daarna gelijk blijft. Gedwongen door de concurrentie zijn een aantal non-profit verzekeraars met diverse varianten van leeftijdgebonden premies op
de markt gekomen. Over het algemeen worden deze polissen
gekenmerkt door een grotere solidariteitsoverdracht van
jongeren naar ouderen dan de budgetpolis.
Het is te verwachten dat het vooral de ouderen zijn die de
dupe zullen worden van deze verhevigde concurrentiestrijd
concurrentiestrijd om de jongeren rechtvaardigt de verwachting dat de premie die zij betalen, binnenkort niet ver boven de
kostprijsdekkende premie zal liggen. Voor de premiestijging
van de polisvorm van de 55-jarige zal de verzekeringsmaat-
ziekenfondsverzekering, zoals rijksgenoten, bootvluchtelin-
schappij binnen afzienbare tijd ontheffing van de prijzenbe-
gen en bejaarden; en ten tweede de door velen als onbillijk
ervaren lastenverdeling. Met betrekking tot de toestroom van
slechte risico’s maakt Van Tulder (onder een aantal veronder-
schikking moeten aanvragen aan de minister van Economische Zaken. Een enkele ziektekostenverzekeraar zal dit nog
kunnen voorkomen door extra veel nieuwe, jonge verzeker-
stellingen) de schatting dat de stroom bejaarden van de
den te werven. Dit moet echter onherroepelijk ten koste gaan
particuliere verzekering naar de vrijwillige ziekenfondsverzekering de premie in de vrijwillige ziekenfondsverzekering op
jaarbasis met minimaal f. 84 (1980) per verzekerde extra heeft
verhoogd 13).
Door genoemde ontwikkelingen wordt een stijgend beroep
op de solidariteit gedaan, maar wordt tevens voor een nieuwe
van andere verzekeraars die met een sterk ,,verouderd”
bestand blijven zitten.
In dit verband kan ook de bevinding van Van Tulder van
belang zijn 10). Hij constateerde bij het Ziekenfonds NoordLimburg (160.000 verzekerden) in 1979 een aanzienlijk aantal
(160) particulier verzekerden van boven de 60 jaar die zich bij
groep verzekerden de drempel overschreden om een goedko-
het ziekenfonds lieten inschrijven – na de pensionering kan
het gezinsinkomen onder de inkomensgrens van de bejaarden- of de vrijwillige ziekenfondsverzekering zijn gekomen het significant lagere percentage bejaarden in Noord-Limburg (het werkgebied van het ziekenfonds ZNL) in vergelij-
pe particuliere verzekering te kiezen, waarmede de vicieuze
cirkel rond is. De ,,slechte risico’s” die overblijven in de
vrijwillige ziekenfondsverzekering zullen een steeds hogere
premie moeten betalen. In plaats yan solidariteit tussen
gezonden en ongezonden resteert op den duur slechts de
solidariteit tussen ongezonden onderling. In wezen zal hier-
king met het landelijk cijfer, vermoedt Van Tulder dat het
gesignaleerde verschijnsel zich elders in nog sterkere mate
voordoet. Hij concludeert dat ,,de particuliere verzekeringsmaatschappijen gevolg hebben kunnen geven aan de prijzen-
verevening, steeds meer een aan het ,,risico” gerelateerde
premie benaderen. Voegt men hierbij de dalende koopkracht,
de slechte economische vooruitzichten en de reele stijging van
terwijl de omgekeerde stroom nauwelijks bestaat. Gegeven
door de premie, afgezien van premiereducties en regionale
beschikking van de Minister van Economische Zaken door
een afwenteling van de kosten op de ziekenfondsverzekering”. Door een extra premiestijging voor de oudere particulier verzekerden als gevolg van de marktsegmentatie, zal de
overgang naar een ziekenfondsverzekering voor een nog
grotere groep aantrekkelijk worden.
Als we de ontwikkeling gedurende de laatste tien jaar samenvatten, constateren we binnen de particuliere verzekering
een groeiende voorkeur voor een polisvorm met eigen risico (en
een gereduceerde premie). Als gevolg hiervan neemt de solidariteit tussen gezonden en ongezonden verder af. Sedert medio
1980 is de marktsegmentatie als gevolg van de invoering van
leeftijdgebonden premies in een stroomversnelling geraakt.
Het sneeuwbaleffect van de concurrentiestrijd om de gezonden en jongeren lijkt nauwelijks meerte stuiten, met als gevolg
ESB 10-6-1981
10) J. A. van Tulder, Verzekeringsstelsel brengt premies op hellend
vlak, De fnzet, jg. 4, nr. 3, 1980.
11) J. A. A. de Roode, Problemen vrijwillige verzekering vragen om
een structurele oplossing, De Inzet, jg. 4, 1980, nr. 1.
12) Zie b.v. De Roode, op. cit.; G. L. Hougee, Waarheen met de
vrijwillige verzekering?, De Inzet, jg. 4, 1980, nr. 4; en idem, De
vrijwillige verzekering verder bedreigd!, De Inzet, jg. 4, 1980, nr. 9;
Van Tulder, op. cit.; H. J. Anbeek, Overheid dient bij te dragen in
vrijwillige verzekering, De Inzet, jg. 3, 1979, nr. 12; R. W. Heidinga,
Haalt vrijwillige verzekering 1984?, De Inzet, jg. 4, 1980, nr. 12; en
verder diverse adviezen van de Ziekenfondsraad.
13) Van Tulder, op. cit.
555
de kosten van de gezondheidszorg, dan is de toekomst voor de
fondsverzekering in 1981 (+12,5%) aanzienlijk hoger dan die
vrijwillige ziekenfondsverzekering uiterst somber.
in de vrijwillige ziekenfondsverzekering (+6,8%) 19).
Binnen de vrijwillige ziekenfondsverzekering bestaan twee
Gedurende de afgelopen jaren zijn diverse mogelijke
verrekeningskassen en een vereveningskas die de kosten van
oplossingen aangedragen om de lasten binnen de vrijwillige
ziekenfondsen in ,,dure” en ,,goedkope” gebieden onderling
ziekenfondsverzekering billijker te verdelen, zoals verhoging
verevenen, zodat de aangesloten ziekenfondsen een gelijke
van de rijksbijdrage en uitbreiding van de premiereductie-re-
premie hanteren. Zonder deze verevening zou de premie
gelingen 20), koppeling van de premie aan het inkomen, en in
bijvoorbeeld in een stad als Haarlem ruim 25% hoger zijn dan
het bijzonder een of andere vorm van (beperkte) volksverze-
thans het geval is 14). Door de groeiende problemen binnen
de vrijwillige ziekenfondsverzekering komt ook de onderlinge
kering. Als mogelijke oplossingen voor het probleem van de
toestroom van slechte risico’s en leegloop van goede risico’s
verevening, die op basis van vrijwilligheid tot stand is
gekomen, onder zware druk te staan. Zonder deze verevening
toelatingsbeleid, een gewijzigd verstrekkingenpakket en pre-
zijn onder andere genoemd: experimenteren met een ander
,,zouden de premies in bijvoorbeeld de stedelijke gebieden in
miestelsel 21), invoering van gedifferentieerde premies en
het westen des lands wel eens zodanig uit de pan kunnen
pakketten 22), verhoging van de toelatingsgrens van de
bejaardenverzekering en invoering van premies voor kinde-
rijzen, dat ze voor grote groepen verzekerden volstrekt
onbetaalbaar zouden worden” 15)
De laatste jaren hebben de hoge premiestijgingen in de
vrijwillige ziekenfondsverzekering veel aandacht getrokken.
Enige relativering bij deze ,,premie-explosie” 16) lijkt op zijn
plaats. Tabel 1 laat zien dat de premie-ontwikkeling in de
vrijwillige ziekenfondsverzekering gedurende de periode
1977-1981 is achtergebleven bij die in de wettelijke ziekenfondsverzekering en die in de particuliere verzekering 17). De
,,bovenmatige” stijgingspercentages binnen de vrijwillige
ziekenfondsverzekering in de jaren 1979 en 1980 zijn voornamelijk een gevolg van de geringe premiestijging in 1978 (ten
opzichte van 1977). De ,,pijn” als gevolg van de hoge
premiestijgingen in de jaren 1979 en 1980 is evenwel verhevigd
door de aanzienlijk grotere toename van de rijksbijdrage in de
periode 1977-1980 aan de wettelijke ziekenfondsverzekering
(o.a. ter handhaving van de koopkracht) in vergelijking met
de vrijwillige ziekenfondsverzekering (zie label 2).
Tabel 1. Premie-ontwikkeling 1977-1981
Gemiddelde a) premie
per verzekerde in de
vrijwillige ziekenfondsverzekering
Premiehoogte
particuliere
verzekering b)
in
gld.
1977
1978
1979
1980
1981
Gemiddelde premie (incl.
vergoedingen) per verzekerde
in de wettelijke (d.w.z.
verplichte-f-bejaarden)
ziekenfondsverzekering
index
1977=100
in
gld.
index
1977=100
index
1977=100
804,19
838,89
919,61
1.033,81
1.103,84
100
104,3
114,4
128,6
137,3
794,58
864,19
920,94
985,30
1.108,79
100
108,8
115,9
124,0
139,5
100
109,5
117,7
130,1
140,2
a) De ontwikkeling van de maximum premie per verzekerde in de vrijwillige verzekering
blijft in de periode 1977-1981 achter bij die van de gemiddelde premie.
b) Uitgaande van de maximaal toegestane jaarlijkse premieverhoging, die voor 1978 t/m
1981 respectievetijk 9,5%, 7,5%, 10,5% en 7,75% bedraagt. Geen rekening is gehouden
met verleende ontheffingen voor hogere premiestijgingen, en met eventuele lagere
premiestijgingen.
Bron: Gegevens over de vrijwillige ziekenfondsverzekering, Ziekenfondsraad, uitgave nr.
135, 1980, biz. 55. De gegevens betreffende 1979 zijn voorlopige cijfers, die voor 1980 en
1981 zijn ramingen. Gegevens over de wettelijke ziekenfondsverzekering 1977 en 1978:
Jaarvenlag Ziekenfondsraad 1979, biz. 218; gegevens 1979: voorlopige uitkomsten d.d.
oktober 1980; zie Ziekenfondsraad, uitgave nr. 135, 1980, biz. 18, 20 en 34; gegevens
1980 en 1981: ramingen Ziekenfondsraad d.d. 26-2-1981.
Tabel 2. Rijksbijdrage per verzekerde in de ziekenfondsverzekering in gld.
Verplichte
verzekering
Bejaardenverzekering
Vrijwillige
verzekering
0,00
32,73
34,43
60,46
17,58
804,65
976,92
1.025,79
1.308,96
1.294,61
72,36
73,36
82,40
97,92
98,27
ren onder 16 jaar 23).
De kern van de problematiek van de vrijwillige ziekenfondsverzekering schuilt in het vrijwillige karakter van de
verzekering. Dit blijkt overduidelijk o.a. uit het advies van de
Ziekenfondsraad van juni 1978 24). Een meerderheid van de
Raad was toen voorstander van een stelsel van premieheffing
waarbij de premie een gezinspremie is (zoals in de verplichte
en bejaardenverzekering) en de hoogte van de premie direct
afhangt van het inkomen en landelijk gelijk is. Een minderheid van de Raad was echter van mening dat een stelsel dat zo
overwegend de nadruk legt op de solidariteit in wezen niet
verenigbaar is met de vrijwilligheid ten aanzien van de toe- en
uittreding, en dat het de oplossing van de problematiek van de
vrijwillige ziekenfondsverzekering niet dichterbij maar mogelijk juist verder weg brengt!
Als tweede oplossing suggereerde de Ziekenfondsraad
uitbreiding van de premiereductieregelingen. In een eerder
advies 25) had de Raad dit reeds een ,,voorlopige oplossing”
genoemd. Een deel van de Raad had het zelfs een ,,tijdelijke
noodoplossing” genoemd, in de veronderstelling dat een
algemene volksverzekering spoedig een definitieve oplossing
zou bieden. Ten einde de onevenwichtige lastenverdeling
definitief op te heffen, houdt sedert januari 1980 een door de
Ziekenfondsraad ingestelde commissie zich bezig met een
diepgaande studie naar de mogelijkheid van een beperkte
volksverzekering, dat wil zeggen een volksverzekering voor
alle ingezetenen beneden een bepaalde inkomensgrens.
Samengevat constateren wij dat de problematiek van de
vrijwillige ziekenfondsverzekering uit zowel een leegloop van
de ,,goede risico’s” en een toestroom van ,,slechte risico’s” als
een onbillijk ervaren lastenverdeling bestaat. Deze problematiek komt voornamelijk voort uit het vrijwillige karakter van
de verzekering. Gezien de recente ontwikkelingen binnen de
particuliere ziektekostenverzekering, met name de verhevigde
concurrentiestrijd om de jonge (en gezonde) verzekerden,
moet worden gevreesd dat de problematiek van de vrijwillige
ziekenfondsverzekering eveneens in een stroomversnelling is
geraakt. Wanneer geopereerd wordt op een markt waar de
14) De Roode, op. cit.
15) Heidinga, op. cit.
16) De Roode, op. cit.
Bron: Ziekenfondsraad, uitgave nr. 135, 1980; Jaarverslag Ziekenfondsraad 1979, en ramingen Ziekenfondsraad d.d. 26-2-1981.
17) Voor een exacte en volledige vergelijking met de premie-ontwikkeling van de particuliere verzekering dient men ook de uitbreiding
van het verstrekkingenpakket in beide verzekeringsvormen in de
beschouwing te betrekken.
18) N.b. bij gelijkblijvend premiepercentage is de premiestijging
gelijk aan de loonstijging.
19) De stijging van de maximum premie in de vrijwillige ziekenfondsverzekering bedraagt in 1981 10,3% (1980: gemiddeldf. 138,75; 1981:
f. 153).
In 1981 is de rijksbijdrage aan de verplichte ziekenfondsverzekering evenwel fors verlaagd, en is het premiepercentage
20) Anbeek, op. cit.
21) Hougee, Waarheen met de vrijwillige verzekering, Delnzet,jg. 4,
1980, nr. 4.
1977
1978
1979
1980
1981
verhoogd van 8,1 tot 8,6 18). Bijgevolg is de stijging van de
gemiddelde premie per verzekerde in de wettelijke zieken556
22) Heidinga, op. cit.
23) De Roode, op. cit.
24) Ziekenfondsraad, uitgave nr. 97, 1978.
,,concurrentie” het equivalentiebeginsel hanteert, is het vra-
gen van solidariteit op vrijwillige basis gedoemd te mislukken.
Verplichte ziekenfondsverzekering
raad besloten de regering te adviseren om mensen met een
deeltijdbaan van minder dan acht uur per week in een dienstbetrekking uit te sluiten van de verplichte ziekenfondsverzekering. Part-timers die meer dan acht uur per week bij
66n werkgever volmaken, moeten een minimum premie
Een aantal van de door de SER in 1973 aangegeven
knelpunten hadden betrekking op de verplichte ziekenfondsverzekering. Deze knelpunten bestaan nog steeds, en worden
door het stijgen van de kosten van de gezondheidszorg en de
betalen die wordt berekend over 40% van het minimum
(jeugd)loon, inclusief de vakantietoeslag 29).
Zoals reeds gezegd, houdt een commissie van de Ziekenfondsraad zich momenteel bezig met de bestudering van een
dalende koopkracht zelfs als ,,knellender” ervaren.
beperkte volksverzekering ten einde de onevenwichtige las-
Door verschuivingen die zich gedurende de laatste jaren in
tenverdeling op een meer structurele wijze op te heffen.
het arbeidspatroon hebben voorgedaan, heeft met name de
,,problematiek van de deeltijdwerknemer” veel aandacht
gekregen. Hiermede wordt bedoeld dat iemand die voor een.
gedeelte van de volledige werktijd in loondienst werkt ongeacht de overige werkzaamheden en inkomsten – voor een
gering bedrag in de verplichte ziekenfondsverzekering zit.
Samenvatting en conclusie
Binnen de particuliere ziektekostenverzekering is, vooral
gedurende het laatste jaar, een hevige concurrentiestrijd om
Hierdoor heeft men recht op het volledige ziekenfondspakket
de jongeren en de gezonden ontbrand. Het solidariteitsprinci-
terwijl een naar verhouding zeer geringe premie wordt
pe maakt steeds meer plaats voor het equivalentiebeginsel.
betaald. Met betrekking tot de problematiek van de deeltijdwerknemers heeft de Ziekenfondsraad recent twee adviezen
uitgebracht. In September 1979 onderscheidde de Raad drie
alternatieven 26):
a. beeindiging van de verzekeringsplicht;
Het zijn vooral de minder gezonden en de ouderen die de dupe
zullen zijn van deze ontwikkeling. Tevens valt te verwachten
dat een toenemend aantal particuliere ziektekostenverzekeraars in financiele problemen zal komen.
Mede als gevolg van de concurrentiestrijd binnen de
b. invoeren van een minimum premie;
particuliere ziektekostenverzekering neemt de problematiek
c. keuze uit minimum premie of restitutie van betaalde
premie.
van de vrijwillige ziekenfondsverzekering toe: een groeiende
leegloop van goede risico’s en toestromen van slechte risico’s,
en een als onbillijk ervaren lastenverdeling. Door toename
van het aantal deeltijdwerknemers is aan de problematiek van
deze groep binnen de verplichte ziekenfondsverzekering de
laatste jaren veel aandacht besteed. Deze problematiek
De Ziekenfondsraad concludeerde dat opheffen van de
onevenwichtigheid tussen premie en rechten een zeer com• plexe zaak is. De Raad was geen voorstander van de
bovengenoemde alternatieven b en c. Alternatief b ,,zou tot
. sociaal-politieke consequenties kunnen leiden, omdat door
het duurder worden van deeltijdwerk ontwikkelingen worden
afgeremd, welke gedurende de laatste jaren uit oogpunt van
emancipatie en arbeidsmarktbeleid juist worden gestimuleerd”. Ook de consequenties voor de administratie van de
werkgevers zouden niet gering zijn. Alternatief c stuitte op een
groot aantal problemen van technisch/administratieve aard.
Zo zouden de door de verzekerde verstrekte gegevens moeten
worden geverifieerd, en zou bovendien door het ziekenfonds
frequent moeten worden gecontroleerd of de vereiste mini-
mum premie wordt betaald.
Resteert alternatief a. Hiervan stelde de Ziekenfondsraad
dat het ongetwijfeld psychologische waarde heeft, maar dat er
, geen financiele voordelen van enige betekenis zijn te verwachten; afhankelijk van de gekozen criteria zou zelfs een gering
fmancieel nadeel niet onmogelijk zijn. Veel deeltijdwerknemers kunnen immers reeds uit anderen hoofde verplicht
verzekerd zijn (b.v. gedeeltelijke WAO-uitkering of een
AWW-pensioen) of kunnen als medeverzekerde in de verplichte ziekenfondsverzekering worden ingeschreven. In deze
gevallen betekent beeindiging van de verzekeringsplicht uit
hoofde van de deeltijdarbeid slechts het wegvallen van de
premie-opbrengst onder handhaving van de reeds bestaande
aanspraken.
In oktober 1979 decide de regering de Tweede Kamer mede
van de drie genoemde alternatieven het onder b genoemde het
rechtvaardigste te achten 27). Na een diepgaande bestudering
bestaat hieruit dat iemand die voor een gedeelte van de
volledige werktijd in loondienst werkt, voor een gering bedrag
recht heeft op het volledige ziekenfondspakket.
Een oplossing voor bovengenoemde problemen in de
ziekenfondsverzekeringen kan wellicht gevonden worden in
een beperkte volksverzekering, d.w.z. een volksverzekering
voor alle ingezetenen beneden een bepaalde inkomensgrens.
Binnenkort zal een commissie van de Ziekenfondsraad de
resultaten van een studie hierover bekend maken.
Een beperkte volksverzekering biedt echter geen oplossing
voor de ,,crisis” binnen de particuliere ziektekostenverzekering; integendeel, als gevolg van het vervangen van de
bestaande loongrens door een inkomensgrens, gaan de ,,goede risico’s” die momenteel een particuliere verzekering
verkiezen boven de vrijwillige ziekenfondsverzekering, over
naar de beperkte volksverzekering en hierdoor zullen de
problemen binnen de particuliere ziektekostenverzekering
eerder toe- dan afnemen. Ook is ,,een beperkte volksverzekering tegen ziektekosten geen remedie tegen stijgende kosten
van de (huidige) vrijwillige ziekenfondsverzekering wanneer
het mogelijk blijft dat groepen die zware geneeskundige
risico’s meebrengen (b.v. arbeidsongeschikten of gepensioneerden) door achteruitgang van inkomen zonder meer in
deze volksverzekering terecht komen” 30). Ten slotte doet
een beperkte volksverzekering geen recht aan het principe van
betaling naar draagkracht wanneer men door overschrijding
van de inkomensgrens gemiddeld minder ziektekosten gaat
betalen.
van de technische mogelijkheden van invoering van een stelsel
van minimum premiebedragen meende de Ziekenfondsraad
in juni 1980, zonder hierbij in te gaan op de sociaal-economi-
Wijnand van de Yen
sche en maatschappelijke gevolgen, invoering van een minimum premie opnieuw dringend te moeten ontraden 28).
• Belangrijke overwegingen hierbij waren onder andere dat
: invoering van het beodgde stelsel leidt tot onevenredig grote
i administratief-technische consequenties voor de administraties van werkgevers en ziekenfondsen, de doorzichtigheid van
;• het totale stelsel van ziekenfondsverzekering in ernstige mate
in gevaar doet komen en, na aftrek van de administratiekos-
ten, geen duidelijke financiele voordelen biedt.
In zijn vergadering van 23 april jl. heeft de ZiekenfondsESB 10-6-1981
25) Ziekenfondsraad, uitgave nr. 90, 1977.
26) Ziekenfondsraad, uitgave nr. Ill, 1979.
27) Tweede Kamer, zitting 1979-1980, 15.540, nr. 24, biz. 6.
28) Ziekenfondsraad, uitgave nr. 128, 1980.
29) NRC Handelsblad. 24 april 1981.
30) Van Tulder, op. cit.
557