Financiële overzichten en financiële plafonds in de gezondheidszorg

Financiële overzichten en financiële
plafonds in de gezondheidszorg
DRS. W.A. KOCH*

In 1977 is het Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne begonnen met het opstellen van
landelijke financiële overzichten van de gezondheidszorg. De bruikbaarheidvan deze
overzichten en in het bijzonder de ramingen van de toekomstige kosten van de
gezondheidszorgwordt in dit artikel besproken. Ook wordt ingegaan op het hanteren van financiële
plafonds in de gezondheidszorg, waarbij de doelmatigheid van functionele en regionale budgetfinanciering wordt besproken. Verbetering van het inzicht in het gebruik
van medische zorg en in de wijze van financiering door middel van landelijke en regionale
overzichten zal het volksgezondheidsbeleid ten goede komen.

Inleiding
Het mag algemeen bekend worden verondersteld dat de
kostenontwikkeling in de gezondheidszorg de laatste jaren
zodanig is geweest, dat die in toenemende mate een stempel is
gaan drukken op het nationale gezondheidszorgbeleid en een
begrenzing is gaan vormen voor de beschikbare beleidsruimte
op nationaal, regionaal en plaatselijk niveau. Een van de
oorzaken hiervan is dat door de gedeeltelijke financiering van
de kosten van de gezondheidszorg via een tweetal socialezekerheidswetten (in 1977 42% via de Ziekenfondswet en 24%
via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten), kostenstijgingen een extra beroep op de collectieve sector noodzakelijk
maken.
Bij de afremming van de groei van de collectieve sector is
dan ook de gezondheidszorg betrokken en die zal aan de realisatie van de doelstellingen van Bestek ’81 een aanzienlijke
bijdrage moeten leveren 1). Kort samengevat zal de gezondheidszorg aan deze afremming een bijdrage moeten leveren
door beperking van de kostenstijgingen en invoering of
verhoging van eigen bijdragen. Vooral maatregelen gericht op
het stimuleren van een efficiënter en effectiever gebruik van
voorzieningen kunnen, naast de gewenste kostenbeperking,
een optimale allocatie binnen de sector gezondheidszorg tot
standebrengen.Vanzelfsprekend zal hét invoeren of verhogen
van ,,eigen bijdragen” voor delen van het verstrekkingenpakket van de sociale ziektekostenverzekeringen een verschuiving van bestedingen via decollectieve sector naar particuliere
bestedingen veroorzaken. Het is dan wel de vraag of, en in
welke mate er een daling van de consumptie van voorzieningen op het gebied van de gezondheidszorg zal optreden. Bij
een mogelijke rol van eigen bijdragen dient te worden aangetekend dat onderzoek nog inzicht dient te verschaffen in
hiermee samenhangende vragen als gevolgen van het uitstel
van vroege diagnostiek door de beperking van de financiële
bereikbaarheid van bepaalde voorzieningen, ongewenste inkomensverschuivingen enz. 2). Verder kan men zich afvragen
of de beinvloeding niet rechtstreeks op de belangrijkste
beslissers -i.c. de artsen – dient te zijn gericht.
De grens tussen het collectief gefinancierde gebruik van
voorzieningen en het gebruik dat gereguleerd wordt door het
marktmechanisme is in de gezondheidszorg zeer vaag. Dit
wordt onder meer veroorzaakt door het feit dat een belangrijk
deel van d e particuliere betalingen door een derde partij wordt
gefinancierd, waarmee de werking van het prijsmechanisme

grotendeels is uitgeschakeld. De bestaande verzekeringssystemen geven de gebruikers immers weinig aanleiding om financiële overwegingen bij hun beslissingen een rol te laten spelen.
Hier is nog afgezien van de vraag of, en in hoeverre de
gebruiker de vraag naar zorg kan bèinvloeden, dan wel door
zijn gebrekkige kennis de beslissingen voor een groot deel
toch aan de werkers in de gezondheidszorg zal moeten
overlaten. Wel kan worden vastgesteld dat de huidige financiering via ziektekostenverzekeringen een niet onbelangrijke
invloed kan hebben op het functioneren van de gezondheidszorgvoorzieningen en een optimale allocatie binnen de sector
gezondheidszorg in de weg kan staan.
Alleen al de afwezigheid van een marktregulerend prijsmechanisme geeft de overheid voldoende aanleiding de ontwikkelingen in de gezondheidszorg te beinvloeden ten einde een
evenwichtig en samenhangend stelsel van voorzieningen tot
stand te kunnen brengen. In die gevallen waar van de werking
van het marktmechanisme nog wel sprake is, zijn enige marktonvolkomenheden aanwezig die een dergelijk resultaat in de
weg zullen staan. Zonder uitputtend te zijn kunnen hier
worden genoemd: externe effecten van met name de preventieve zorg, lokale monopolies van voorzieningen, de onzekerheid omtrent het tijdstip waarop en de mate waarin zorg
gewenst is en de beschikbaarheidsnuttigheid van verschillende voorzieningen. De overheid zal ook dan o p verschillende
punten de werking van het prijsmechanisme moeten aanvullen of corrigeren.
De verantwoordelijkheid van de overheid ten aanzien van
het realiseren van het algemeen aanvaarde recht op gezondheidszorg betreft ook de financiële consequenties daarvan.
Dit punt is niet alleen van belang in verband met het garanderen van de financiële bereikbaarheid van medische zorg, maar
tevens doordat het weinig waarschijnlijk is dat op dit moment
de kosten van het via de sociale ziektekostenverzekeringen

* De auteur is wetenschappelijk medewerker bij het Nederlands

Instituut voor Praeventieve Gezondheidszorg TNO te Leiden.
I ) Voor een bespreking van de voorgestelde maatregelen kan worden
verwezen naar: L. M. J. Groot. Gezondheidszorg en Bestek ’81,
ESB, 13 juni 1979, blz. 572-578.
2) Vergelijk ook de navolgende opmerking van Alan Maynard:
,,Wether pricing would deter those in medical ,,neep or reduce
,,waste7′ are matters which have received too little attention in the
literature to date” (A. Maynard, Pricing, demanders, and the supply
of health care, Inrernational Journol o Healrh Services, 1979, nr. l ,
f
blz. 121-133).

gefinancierde gebruik kunnen worden beinvloed, zonder dat
maatregelen worden genomen die voor het merendeel de
gehele gezondheidszorg -dat wil zeggen inclusief het particuliere deel – beinvloeden.
Gezien het bovenstaande is het duidelijk dat niet alleen de
kostenontwikkeling voor de overheid aanleiding is de financiële gevolgen van de gezondheidszorg in haar beleid te
betrekken. Desalniettemin heeft met name de kostenontwikkeling geresulteerd in het vaststellen van de financiële grenzen
waarbinnen volgens de overheid de ontwikkelingen van de
gezondheidszorg zullen kunnen plaatsvinden. Deze financiële
grenzen zijn weergegeven in de kostenramingen in de landelijke financiële overzichten van het Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 3).

Landelijke overzichten

Grote betekenis moet dus worden toegekend aan het
1977 jaarlijks verschijnende – financiële overzicht
van de gezondheidszorg, waarin opgenomen een raming van
de kosten over de komende jaren. Naast een historisch
overzicht van de kosten van de gezondheidszorg en de financiering daarvan, worden in de kostenramingen de grenzen
aangegeven voor zowel de ontwikkeling van de totale kosten
van de gezondheidszorg als de ontwikkeling o p onderdelen
daarvan. In deze ramingen heeft een prioriteitenkeuze gestalte
gekregen ten aanzien van de omvang van de bestedingen aan
gezondheidszorg. Verder omvatten de kostenramingen onder
meer de financiële vertaling van het gevoerde en het te voeren
beleid. Hiermee hikt op basis van een collectief-besluitvormingsproces een politieke beslissing te zijn genomen over het
aanvaardbare beslag van de gezondheidszorg o p het nationale
inkomen 4).
De betekenis van genoemde financiële overzichten kan
echter onmiddellijk worden gerelativeerd aan de hand van
recente opmerkingen van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid, gemaakt in het kader van zijn kanttekeningen bij
de Nota dd. 29 maart 1979 betreffende het beleid ter zake van
de gezondheidszorg met het oog op de kostenontwikkeling.
De Raad merkt daar namelijk het volgende op: ,,Een van de
kernpunten van de maatschappelijke discussie ten aanzien
van de kostenbeheersing in de gezondheidszorg betreft de
vraag of er een plafond moet worden bepaald voor de
(collectieve) uitgaven o p het terrein van de gezondheidszorg
en als gevolg daarvan bezuinigingen moeten worden doorgevoerd” 5). Hierbij tekent de Centrale Raad dan meteen aan
dat nog nimmer een afdoende antwoord werd verkregen op
uitermate belangrijke vragen als:
– hoe een plafond moet worden vastgesteld; en
– hoe een plafond moet worden gehandhaafd.
– sinds

financieringsbronnen worden toegerekend 6). De landelijke
financiële overzichten zijn opgebouwd volgens een vaste
systematiek. De kosten worden berekend door het vermenigvuldigen van de ingezette capaciteiten met de daarbij behorende prijzen. Hiermee ontstaat enerzijds inzicht in het
kostenniveau en anderzijds in de kostenontwikkelingen die
zijn gesplitst naar een volume- en een prijscomponent. De
volumecomponent geeft het effect weer van wijzigingen in de
hoeveelheid produktiemiddelen op de kosten en de prijscomponent het effect van de prijsveranderingen van de
produktiemiddelen. De volumecomponent omvat zowel de
aanpassing van de produktiecapaciteit aan een zich wijzigend
gebruik van de medische goederen en diensten als de zich bij
ongewijzigd gebruik veranderende produktiecapaciteit. Tegenover deze kosten staat het uiteindelijke gebruik van de
voorzieningen. Ten slotte worden de kosten toegerekend aan
de diverse primaire financieringsbronnen, zijnde de betalende
instanties.
De prognose van de ontwikkeling van de totale kosten van
de gezondheidszorg is niet alleen een projectie van de financiële gevolgen van een aantal historische, ten dele autonome
ontwikkelingen zoals de bevolkingsgroei en de morbiditeitsontwikkeling, medisch-technologische vernieuwingen
en de algemene loon- en prijsontwikkeling. Ook zijn de
gevolgen van een bewuste beleidsvoering erinverwerkt. Zoals
al opgemerkt geven deze prognoses de grenzen van de financiële mogelijkheden aan waarbinnen de ontwikkelingenin de
gezondheidszorg zich in de komende jaren dienen te voltrekken.
In tabel 1 zijn de kosten van de gezondheidszorg in Nederland voor de jaren 1975, 1977 en 1979 weergegeven, zoals die
in de respectievelijke financiële overzichten zijn berekend c.q.
geraamd. De tussen de verschillende berekeningen voor 1975
en 1977 waarneembare afwijkingen zijn het resultaat van
nauwkeuriger statistische analyses, waaraan geen enkele
beleidsconclusie wordt verbonden. Aangezien het rekenkundig uitgangspunt voor de bijdrage van de gezondheidszorg
aan het realiseren van Bestek ’81 was gebaseerd op de gegevens van het eerste financiële overzicht (1977), zou o p grond
van de herziene ramingen een bijstelling van die bijdrage
3) Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne, Financieel
overzicht van de gezondheidszorg, waarin opgenomen een raming
van de kosten tot I9821 l983/ 1984. Leidschendam, 1977119781 1979.
Voor 1978 en 1979 zie Tweede Kamer, zittingsjaar 1978-1979,
15 399, nr. 7 en Tweede Kamer, zittingsjaar 1979- 1980, 15 800, nr. 7.
4) Het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven merkt in zijnjaarverslag
1977 hierover onder meer op: ,,Het moment lijkt te naderen dat een
politieke beslissing duidelijkheid zal moeten verschaffen omtrent het
aanvaardbare deel van de gezondheidszorg in de nationale middelen.”
5) Centrale Raad voor de Volksgezondheid, Kanttekeningen bij de
nota dd. 29 maart 1979 betreffende het beleid terzake van de gezondheidszorg met her oog op de kostenontwikkeling, ‘s Gravenhage,
Staatsuitgeverij, 1979.
6) Zie voor een uitgebreidere beschrijving: F.J.M. Werner, Meerjarenramingen in de gezondheidszorg, Openbare Uitgaven, 1979, nr. 5 ,
blz. 250-261.

Alvorens o p deze twee vragen in te gaan, schetsen wij ter
verduidelijking eerst de wijze waarop in de landelijke overzichten de kosten worden berekend en vervolgens aan de

Tabel I . De kosten van de gezondheidszorg in Nederland in 1975, 1977 en 1979, in mln. gld.

Intramurale gezondheidszorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Specialistische hulp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Geneesmiddelenen kunst-en hulpmiddelen . . . . . .
Extramuralegezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . .
Openbare en overige gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . .
Beleid. administratieen beheer. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Totaal.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a)

1: berekening in 1977;
11: berekening in 1978:
111: berekening in 1979:

b)

1

17.875

I:
raming in 1977;
11: raming in 1978;
111: berekening in 1979.

17.085
c)

I:
raming in 1977:
11: raming in 1978:
111: raming in 1979

Bron: Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne. 1977. 1978, 1979.

ESB 16-7-1980

16.992

1

22.990

21.621

21.517

128.605

26.150

25 892

overigens dienen te worden overwogen 7).
De uitkomsten van de in de jaren 1978 en 1979 gemaakte
berekeningen geven relatief slechts geringe verschillen te zien
voor de jaren 1975 en 1977. Daarentegen zijn de absolute
verschillen toch nog zodanig dat men zich kan afvragen in
hoeverre deze kostenramingen als beleidsuitgangspunten
kunnen worden gehanteerd. De uitkomsten van de berekeningen van de kosten van de gezondheidszorg voor 1979 verschillen niet alleen op grond van nauwkeuriger statistische informatie. Een gering verschil is hier toe te rekenen aan het
gevoerde beleid.
Hierbij kan bovendien nog worden opgemerkt dat bijvoorbeeld de kosten van aan niet-ziekenfondsverzekerden verstrekte specialistische hulp, huisartsenhulp, tandheelkundige
zorg, farmaceutische hulp en uitwendige geneeswijzen 8) op
schattingen zijn gebaseerd. Dat roept de vraag o p of die
kosten als zodanig wel voldoende nauwkeurig zijn benaderd
om als uitgangspunten te kunnen dienen voor het beleid.
Opvallend is evenzeer dat wel de kosten van zelfmedicatie
worden geschat, maar dat geen aandacht wordt besteed aan
de waarschijnlijk niet-geringe kosten van het gebruik van de
alternatieve geneeswijzen 9). Verder zal bijvoorbeeld het
relatief in toenemende mate in loondienstverband functioneren van medische specialisten een autonome kostenverschuiving van de post specialistische hulp naar de post kosten
van intramurale gezondheidszorg veroorzaken.
Deze opmerkingen laten overigens onverlet het feit dat met
de kostenramingen in de financiële overzichten aanzienlijk
meer duidelijkheid is ontstaan over de te verwachten kosten
van de gezondheidszorg. Nu behoeft niet meer uitsluitend op
basis van historische ontwikkelingen te worden aangegeven
waar maatregelen tot bijsturing gewenst kunnen zijn: Desalniettemin zou het aanbeveling verdienen de indeling van het
financiële overzicht meer af te stemmen o p de functionele
samenhang die tussen de verschillende voorzieningen in de
gezondheidszorg bestaat. De huidige indeling, zoals die in
grote lijnen is weergegeven in tabel 1, is hoofdzakelijk institutioneel. Een functionele indeling in bijvoorbeeld somatischeen
geestelijke curatieve gezondheidszorg naast preventieve zorg,
stemt overeen met een benadering van de gezondheidszorg als
systeem doordat de functionele relaties tussen de verschillende delen van het systeem beter kunnen worden weergegeven.
Binnen de geestelijke gezondheidszorg kan dan weer rekening
worden gehouden met de onderlinge samenhang tussen ambulante, semimurale en klinische zorg. Binnen de somatische
zorg valt te denken aan een indeling in eerstelijns gezondheidszorg, poliklinische en klinische specialistische hulp,
verpleging en verzorging in ziekenhuizen en de verleende zorg
in verpleeghuizen aan somatisch zieken. Met deze indeling
kunnen de financiële implicaties van bijvoorbeeld een beleid
gericht op een verschuiving van klinische naar poliklinische
specialistische hulp en van specialistische hulp naar huisartsenzorg beter worden aangegeven.
Na deze kanttekeningen bij de landelijke financiële overzichten keren we terug naar de twee cruciale vragen m.b.t. de
begrenzing van de kosten van de gezondheidszorg, te weten:
hoe moet een financieel plafond worden vastgesteld en hoe
moet een plafond worden gehandhaafd?

regulerend optreedt en een collectieve beslissing neemt over
deomvang v i n de bestedingen aan de gezondheidszorg. Voor
zover de voorziening particulier plaatsvindt, is er overigens
ook sprake van een nog steeds toenemende overheidsbemoeienis.
Terzijde kan worden opgemerkt dat invoering van een
volksverzekering tegen ziektekosten nu nog maar een kleine
stap is. Deze financieringswijze past evenwel niet in een beleid
dat is gericht o p het terugdringen van de collectieve lasten,
zoals dat o p dit moment wordt gevoerd. Bovendien zal een
premieheffing die op vergelijkbare wijze geschiedt als bij de
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) of bij de
Ziekenfondswet w a a r b i j de premie geheel of gedeeltelijk
ten laste van de werkgever komt -aanleiding kunnen zijn tot
ren poging deze af te wentelen, waardoor extra inflatoire druk
kan ontstaan.
Wanneer collectivisering van de gezondheidszorg door de
beinvloeding van de bestedingen niettemin acceptabel wordt
geacht, dan rijst vervolgens de vraag of er wel in voldoende
mate sprake is van een bewust beleid op nationaal niveau. Ten
slotte moeten maatregelen die zijn bedoeld o m de kosten van
de gezondheidszorg te beheersen, zoals een stringent tarievenbeleid, de bouw- en investeringsplafonds, de afremming van
de functie-uitbreiding, een vestigingsbeleid enz. niet worden
verward met een prioriteitenstelling o p basis van de kostenramingen. Wanneer het financiële plafond is gebaseerd op het
uitgangspunt van Bestek ’81 (dat wil zeggen dat het beslag van
de collectieve sector op de nationale middelen beperkt dient te
blijven) dan lijkt het hierin betrekken van het particulier
gefinancierde gebruik van de gezondheidszorg niet in overeenstemming met dat beleidsuitgangspunt, hoe noodzakelijk
dit laatste dan ook is voor de beheersing van het collectief
gefinancierde deel van de gezondheidszorg gezien het passieve
karakter van deze financiering. In de door de overheid
opgestelde financiële overzichten is veeleer sprake van het
weergeven van al dan niet gewenste ontwikkelingen, in die
betekenis dat er in de kostenramingen is aangegeven wat de
financiële gevolgen zullen zijn van min of meer autonome
ontwikkelingen en bewuste beleidsmaatregelen. Voor de
genoemde financiële prionteitenstelling zal er op nationaal
niveau een afweging moeten plaatsvinden tussen de verschillende sectoren en zal o p grond daarvan moeten worden
aangegeven waar de financiële grenzen voor de gezondheidszorg liggen. Duidelijk mag zijn dat de door sommigen 10)
gesignaleerde discrepantie tussen de kosten van de gezondheidszorg en de middelen die men bereid is hiervoor ter
beschikking te stellen een zorgvuldige afweging o p nationaal
niveau vereist, zodat er met een inmiddels -zowel letterlijk
als figuurlijk – kostbaar recht op gezondheidszorg ook
voldoende zorgvuldig wordt omgesprongen. Er zijn bestedingscategorieën te noemen, waarvan een beperking door
overheidsbemoeienis minstens evenzeer wenselij k lijkt. Twee
voor de hand liggende voorbeelden zijn de alcohol- en tabaksconsumptie en het autogebruik. Wanneer maatregelen, gericht o p het terugdringen van de voor de gezondheid schadelijke alcohol- en tabaksconsumptie en energiebesparingsmaatregelen, gericht o p een selectiever autogebruik effect
sorteren, dan zal op korte termijn al meer beleidsruimte
ontstaan en daarnaast zal op langere termijn het beroep op
gezondheidszorgvoorzieningen kunnen verminderen.

Financiële plafonds
Wat betreft de eerste vraag -hoe moet een financieel
plafond worden vastgesteld? – lijkt te mogen worden geconcludeerd dat de kostenramingen in de reeds genoemde financiële overzichten hiertoe een eerste aanzet zijn. De overheid
pretendeert in deze kostenramingen immers financiële grenzen te stellen voor de gezondheidszorg voor d e komende
jaren. Een niet onbelangrijke bijkomstigheid is dat tegelijkertijd een grens aan het totaal van de particuliere bestedingen
aan gezondheidszorg is gesteld en dat hierdoor in feite indirect
de gehele gezondheidszorg tot de collectieve sector kan
worden gerekend. Het is in dit geval namelijk de overheid die

7) Bestek ’81. HoofdIQnen van het financiële en sociaal-economische
beleid voor de middellange termiin, Tweede Kamer, zittingsjaar
1977-1978, 15081, nrs. 1-2, blz. 194.
8) De kosten van uitwendige geneeswijzen (in 1977 f. 568 mln.) lijken
niet gecorrigeerd voor de ontvangsten van de ziekenhuizen voor
poliklinisch verleende fysiotherapie en daarmee f. 50 a f. 60 mln. te
hoog geschat.
9) Zo schatte Aakster de kosten van het gebruik van alternatieve
geneeswijzen in 1977 al op f. 280 mln. gld. Zie C.W. Aakster,
Maatschappelijke achtergronden van de niet-officiële gezondheidszorg. Meramedica, 1977, nr. 10, blz. 203-21 1.
10) F.F.H. Rutten, Financiering van de gezondheidszorg op lange
termijn, Openbare Uitgaven. 1979, nr. 5, blz. 217-234.

Met betrekking tot de tweede vraag
hoe kan een financieel plafond worden gehandhaafd?- moet een tweetal
aspecten worden onderscheiden. De kosten zijn immers
afhankelijk van enerzijds het gebruik dat van de voorzieningen wordt gemaakt en anderzijds van de daarbij behorende
beloningsvoeten. Zowel het gebruik als de prijzen zullen
moeten worden beheerst ten einde uiteindelijk de kosten te
kunnen beheersen. Van grote betekenis hierbij zijn twee
wetsontwerpen. Z o zal de Wet voorzieningen gezondheidszorg de planning en beheersing van de capaciteit en daarmee
enigermate het gebruik regelen, en de Wet tarieven gezondheidszorg de prijsvorming. Een grote moeilijkheid blijft
evenwel de regulering van het gebruik dat door de bevolking
van de gezondheidszorgvoorzieningen wordt gemaakt. Dit
gebruik is namelijk de resultante van zowel het aanbod van als
de vraag naar gezondheidszorg, terwijl het gebruik ook door
het functioneren van de voorzieningen wordt beinvloed.
Toont bijvoorbeeld onderzoek aan dat – gegeven het aantal
verwijzingen – de klinische consumptie bijna volledig wordt
bepaald door de aanwezige beddencapaciteit (het aanbod),
dan vindt men wel een instrumentvariabele waarmee het
gebruik kan worden beinvloed, maar geen verklaring voor de
wenselijke beddencapaciteit (de vraag).
De invloed van de reeds genoemde, min of meer autonome
factoren is tot o p zekere hoogte wel voorspelbaar. Gezien de
geringe kennis die aanwezig is ten aanzien van de substitutiemogelijkheden die zowel de gebruikers als de beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg ter beschikking staan, zijn de
gevolgen van bijvoorbeeld bewuste capaciteitsveranderingen
moeilijk aan te geven. Bovendien kan een vergroting van de
kennis van de potentiële consument
hoe gewenst ook aanleiding geven tot zowel meer, als duurder gebruik van
voorzieningen. Wanneer de gebruiker bereid en in staat is de
financiële consequenties hiervan te dragen, dan kunnen
daartegen onzes inziens weinig bezwaren worden aangevoerd.
Zo zou kunnen worden gepleit voor een volksverzekering
tegen ziektekosten, waarin een bepaald basispakket aan
voorzieningen is opgenomen, terwijl voor het overige sprake
is van een zekere vrijheid. De samenstelling van het basispakket zal dan, afhankelijk van de opvattingen over de aard en de
omvang van het recht op zorg, kunnen worden be’invloed om
onder meer te komen tot regulering van de premiehoogte en
daarmee tot begrenzing van de kosten van de collectief
gefinancierde medische zorg.
Mocht desondanks toch een beleidsinstrumentarium kunnen worden ontwikkeld waarmee de kosten van de gezondheidszorg binnen de gestelde grenzen kunnen worden gehouden, dan kan het financiële plafond als een nationaal budget
voor de gezondheidszorg worden beschouwd. Vervolgens zal
zich het vraagstuk voordoen van de allocatie van deze middelen naar de diverse voorzieningen en functies in de gezondheidszorg. De ideeën met betrekking tot een mogelijke beheersstructuur gaan in twee richtingen. Zo is onder andere
door de Ziekenfondsraad in een discussienota aandacht
besteed aan een systeem van functionele-budgetfinanciering.
Op landelijk niveau worden hier budgetten per categorie
voorzieningen voorgesteld 11). Andere ideeën gaan in de
richting van een systeem van regionale-budgetfinanciering.
Het landelijk budget wordt hier over de regio’s verdeeld en
vervolgens vindt een toedeling plaats aan de verschillende
voorzieningen en functies 12). Naar onze mening is het essentiële verschil tussen deze benaderingen dat in het geval van
functionele-budgetfinanciering prioriteitenstelling uitsluitend op centraal niveau zal plaatsvinden, terwijl bij regionale-budgetfinanciering prioriteitenstelling ook o p regionaal
niveau kan plaatsvinden, d.w.z. o p het niveau waar een
overzichtelijk en samenhangend stelsel van voorzieningen
functioneert. (Voor de problemen die samenhangen met
en de mogelijkheden voor een systeem van regionalebudgetfinanciering wordt verwezen naar een studie van het
Nederlands Instituut voor Praeventieve Gezondheidszorg
TNO 13).) In de volgende paragraaf zal wordeningegaan opde
betekenis die, onder meer in dit kader, aan regionale financië-

–

ESB 16-7- 1980

le overzichten van de gezondheidszorg kan en moet worden
toegekend.
Regionale overzichten

Ondanks het feit dat in Nederland de regionale overheden
ternauwernood invloed kunnen uitoefenen o p de ontwikkelingen in de gezondheidszorg via sturing van geldmiddelen,
zijn er toch verschillende redenen aan te geven voor de
wenseliikheid van het verkriigen van meer inzicht in de
-financiële consequenties van de gezondheidszorg in de desbetreffende gebieden. In het onderstaande zal aandacht worden
besteed aan de betekenis van financiële overzichten per regio,
waarbij een onderscheid kan worden gemaakt tussen de
betekenis van regionale overzichten in het kader van planning
en beheersing en de betekenis voor de ten behoeve van regionale financieringssystemen noodzakelijke informatie.
In de Strurruurnota gezondheiakzorg was al aangegeven
dat de gegevens ten aanzien van de uitgaven en de financiering
die betrekking hebben op een regio, in samenhang dienen te
worden gebracht met regionale gegevens ten aanzien van de
structuur van de voorzieningen. Hierdoor wordt een vergelijking mogelijk met andere regio’s wat betreft de relatie tussen
de ingezette middelen en de daarmee geproduceerde diensten,
zowel met het oog op verbetering van structuur en wijze van
financiering, als ter verhoging van de efficiency 14). Alvorens
regionale vergelijkingen kunnen worden gemaakt zal per
regio een correctie voor in- en uitgaande patiëntenstromen
moeten ~laatsvinden.zodat in de regionale overzichten een
onderscheid kan woiden gemaakt tissen de kosten van de
gezondheidszorg in een regio en de kosten van de gezondheidszorg ten behoeve van de inwoners van een regio. Een
recente publikatie van het Nationaal Ziekenhuisinstituut
vergelijkt bijvoorbeeld de ziekenhuiskosten per geografische
inwoner met de ziekenhuiskosten ver adherente inwoner 15).
Het belang van regionale gegevensoverzichten mag geenszins
worden onderschat. Zo ziin verschillende econometrische
studies gebaseerd op het analyseren van regionale verschillen
en is op grond daarvan enig inzicht ontstaan in enkele substitutiemogelijkheden 16).
Gegeven de betekenis van de landelijke financiële overzichten, liggen enige functies van regionale financiële overzichten
voor de hand. O p grond van een regionale uitsplitsing van het
landelijke overzicht ontstaat een betere kwantitatieve basis
voor de beleidsvoering o p regionaal niveau. Z o kunnen regionale overzichten dienen ter ondersteuning van het regionale beleid, waarbij het feit dat de regionale overheid momenteel geen invloed heeft op het uit planning en beleidsuitvoering resulterende beslag o p financiële middelen, een reden te
meer is dat zij zich goed bewust moet zijn van de financiële
consequenties van het door haar gevoerde en te voeren beleid.
Met name bij het opstellen van regionale plannen zal de regio
rekening moeten houden met de financiële grenzen zoals die
zijn weergegeven in de landelijke financiële overzichten.
u

1 1) Ziekenfondsraad, Mogelijkheden van budgetrering in degezondheidszorg, Amstelveen, 1978.
12) Centrale Raad voor de Volksgezondheid,Advies inzakegedecenrraliseerdfinancieel beleid in het kader van de regionalisatie van de
volksgezondheid, Rijswijk, 1977.
13) W.A. Koch, Regionale budgetten in de gezondheidszorg, ESB, 8

augustus 1979, blz. 792- 797.
14) Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne, Srrucruurnora gezondheidszorg, ‘s Gravenhage, 1974.
15) A. P. W. P. van Montfort en J. M. Spaan, Kosrenarlas, regionaal
overzicht van ziekenhuiskosten in Nederland, Nationaal Ziekenhuisinstituut, Utrecht, 1979.
16) Wat betreft het onderzoek in Nederland kunnen worden genoemd: J. van der Gaag, An econornetric analysis of rhe Durch health
care sysrem, proefschrift RU-Leiden, Leiden, 1978; B. H. Posthuma
en J. van der Zee, Tussen eersre en tweede echelon 112. Utrecht,
197711978. F. F. H. Rutten, The use of.health care faciliiies in the
Nerherlands. proefschrift RU-Leiden, Leiden, 1978.

In het kader van de kostenbeheersing zal de overheid er ten
slotte voor moeten waken dat het in geld uitgedrukte totaal
van de regionale plannen de beschikbare financiële ruimte
niet overs&rijdt. Dit is onder meer duidelij k aangegeven in de
Memorie van antwoord bii het Wetsontwer~
voorzieningen
gezondheidszorg 17). De regionale financiële overzichten
zullen dan ook volgens een zodanige systematiek moeten
worden opgezet dat sommering mogelijk is en de uitkomsten
vergelijkbaar zijn met de gegevens in het landelijke financiële
overzicht. Dit alles doet toch weer de vraag opkomen of er in
feite sprake is van een geregionaliseerd gezondheidsbeleid,
waaronder wij verstaan een centraal gevoerd beleid dat
rekening houdt met, en voor een deel is gebaseerd o p regionaal verschillende situaties. Een beleid dat is gericht op
decentralisatie van bevoegdheden naar de regio toe, kan
resulteren in een regionaal gezondheidsbeleid. In de toekomst
zullen dan nog verder moeten worden ingevuld:
de verhouding tussen centrale en decentrale beslditvorming;
de institutionele vormgeving op regionaal niveau.
Regionale financiële plafonds kunnen voorkomen dat een
gedetailleerd stelsel van centrale richtlijnen de regio weinig tot
geen beleidsruimte biedt. Binnen een gegeven financiële
iuimte kunnen regio’s verantwoordelijkheiddragen voor een
adequate gezondheidszorg wanneer de regio over voldoende
stuurmogelijkheden beschikt.
Ook de lokale overheid zal bij haar besluitvorming rekening moeten houden met de financiële consequenties van
voorgenomen beleidsmaatregelen. Zo worden nogal wat
gemeenten geconfronteerd met de financiële gevolgen van
onder meer:
– gezondheidscentra;
– gemeentelijke geneeskundige diensten;
– schooltandartsendiensten;
– bevolkingsonderzoeken;
gemeenteziekenhuizen.
Onzes inziens zullen de lokale overheden ten behoeve van
hun beleid inzicht dienen te hebben in de totale kosten van de
gezondheidszorg o p plaatselijk niveau. Dit inzicht is zowel
noodzakelijk om hun prioriteitenstelling niet al te geisoleerd
te doen plaatsvinden als om enigszins een indruk te hebben
van de financiële gevolgen van te nemen beleidsmaatregelen.
Dat dit uiteindelijk in een regionaal kader moet kunnen
worden geplaatst, kan worden afgeleid uit de omschrijving
van gezondheidszorgregio: een gebied waarbinnen een overzichtelijk en samenhangend stelsel van voorzieningen functioneert.
Niet onvermeld mag blijven de betekenis van regionale
(financiële) overzichten in het kader van het ontwikkelen van
regionale financieringssystemen, zoals een systeem van regiÖnale-budgetfinanciering. Het huidige financieringssysteem
is in zoverre neutraal dat er geen corrigerende werking van
uitgaat o p het functioneren van de
wanneer bijvoorbeeld twee regio’s (A en B) onderling uitsluitend
verschillen ten aanzien van het functioneren van de gezondheidszorg, in die zin dat regio B afwij kt van regio A, doordat
in regio B huisartsen en specialisten meer en duurdere geneesmiddelen voorschrijven, huisartsen frequenter verwijzen naar
specialisten, specialisten meer verrichtingen (laten) doen, en
patiënten vaker en langer in ziekenhuizen liggen, dan is de
produktie in regio B minder efficiënt dan de produktie in regio A. De huidige allocatie van middelen geeft regio B geen
aanleiding te streven naar een efficiëntere produktie. Bij het
zoeken naar een nieuwe financiële beheersstructuur lijkt het
gewenst als voorwaarde te stellen dat er een stimulans kan
worden ingebouwd voor een efficiënter functioneren van de
voorzieningen. Een systeem van regionale-budgetfinanciering
kan mogelijkheden bieden tot het zodanig sturen van de
allocatie van middelen naar de regio’s, dat in de loop van een
aantal jaren minder efficiënte regio’s worden gecorrigeerd.
Regionale overzichten zullen de voor het ontwikkelen van
dergelijke systemen noodzakelijke informatie kunnen leveren, wanneer daarin aandacht wordt besteed aan de structuur,
–

het functioneren en het gebruik van de gezondheidszorgin een
regio en aan de kosten van de gezondheidszorg in en ten
behoeve van de inwoners van een regio.
Nabeschouwing
Naar aanleiding van deze schets van de betekenis van
financiële overzichten in de gezondheidszorg willen we nog
een paar opmerkingen maken. Zoals gezegd kunnen uit de
kostenramingen in de landelijke overzichten financiële plafonds worden afgeleid ter begrenzing van de uitgaven. Het
handhaven van deze grenzen lijkt evenwel problemen te zullen
opleveren. Dit kan worden geillustreerd aan de hand van een
actueel voorbeeld: de financiering via de AWBZ van het
kruiswerk en van de Instituten voor Multidisciplinaire Psychotherapie (IMP’s) met ingang van I januari 1980. De tot dat
tijdstip voor het kruiswerk geldende interimsubsidieregeling
biedt voldoende houvast voor een redelijke kostenbeheersing
door middel van de daarin gehanteerde personeelsnormering. Daarentegen zijn alleen al de kostenramingen voor de
IMP’s de laatste tijd regelmatig bijgesteld, en wel van een
eerste raming van f. 50 mln. via een raming van globaal f. 68
mln. tot een schatting van nu bijna f. l00 mln. voor 1980. De
ervaringen met betrekking tot andere voorzieningen nu o p het
terrein van de ambulante geestelijke gezondheidszorg geven
geen aanleiding te veronderstellen dat deze schatting als
grondslag kan dienen voor de verdere toekomst. Erkenningsnormen die uitsluitend zijn gebaseerd op de kwaliteit van de
dienstverlening kunnen dan misschien enige wildgroei tegengaan, maar slechts kwantitatieve normen op het gebied van de
capaciteit lijken kostenbeheersing mogelijk te maken. Verder
kan de eigen bijdrage voor het kruiswerk – voor een deel in
de vorm van een contributie – een drempel vormen tegen
overmatig gebruik van deze voorziening.
Een tweede opmerking betreft het ontbreken van informatie over financieringsmethoden. Inzicht hierin is vooral gewenst bij die voorzieningen waarvan mag worden verondersteld dat de wijze van financiering het functioneren kan
beïnvloeden.
De hierboven gemaakte kritische kanttekeningen bij de
betekenis van de landelijke financiële overzichten laten het
belang onverlet, dat aan deze overzichten kan worden toegekend in het kader van de kostenbeheersing. Met name de
informatie, die in de overzichten beschikbaar komt over de
kostenontwikkeling, biedt mogelijkheden om o p systematische wijze aan te geven waar en wanneer bijsturinggewenst of
noodzakelijk is. Inzicht in het gebruik van medische zorgen in
de wijze van financiering biedt dan veelal mogelijkheden om
aan te geven waar en wanneer bijsturing kan plaatsvinden. De
betekenis van de landelijke financiële overzichten is dan ook
vooral dat ze inzicht verschaffen o p grond waarvan beleid kan
worden gevoerd en onderbouwd.
Het aangeven van de financiële grenzen o p basis van de
kostenramingen roept echter nogal wat vraagtekens op. Die
vraagtekens gelden zowel de nauwkeurigheid van de ramingen als de wijze waarop prioriteiten worden gesteld. Op korte
termijn kunnen regionale overzichten het landelijk beleid
ondersteunen door het zichtbaar maken van regionale verschillen. Van een regionaal gezondheidsbeleid zal echter pas
sprake zijn wanneer er decentralisatie van bevoegdheden naar
de regio heeft plaatsgevonden.
Tot slot menen we samenvattend te mogenconcluderen dat
het met elkaar in verband brengen van financiële gegevens en
gegevens betreffende de structuur en het gebruik van de
gezondheidszorg o p korte termijn aanknopingspunten kan
bieden voor de ook in de gezondheidszorg gewenste kostenbeheersing en op lange termijn het inzicht kan verschaffen dat
nodig is voor een evenwichtige beleidsvoering.
W.A. Koch
17) Tweede Kamer, zittingsjaar 1979- 1980, 14 l 8 1, nr. 9