Zorg voor eigen betalingen

Zorg voor eigen betalingen
Aute ur(s ):
R.J. van den Brink en A.G. Meijer* (auteur)
De auteurs zijn werkzaam b ij de directie Macro Economische Vraagstukken en Arb eidsvoorwaardenb eleid, ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport. Zij b edanken Joens Visser en Rob van Puijenb roek voor hun commentaar. Dit artikel is geb aseerd op een b innenkort
verschijnende onderzoeksnota van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport genaamd Verkenningen naar eigen b etalingen;
b eschrijving van de theorie achter en de praktijk in België en Frankrijk.
Ve rs che ne n in:
ESB, 86e jaargang, nr. 4329, pagina 779, 12 oktober 2001 (datum)
Rubrie k :
Tre fw oord(e n):
zorgconsumptie

Nederland kende in het verleden eigen betalingen voor zorg. Deze remden de zorgconsumptie echter nauwelijks en zijn afgeschaft.
Door de discussie over de toekomst van de zorg zijn ze nu weer actueel. Welk aanknopingspunt bieden buitenlandse ervaringen ons
voor een effectieve vormgeving?
In de discussie over de toekomst van het zorgstelsel spelen eigen betalingen een belangrijke rol 1. Eigen betalingen worden beschouwd
als middel om de individuele verantwoordelijkheid te vergroten en zorgverstrekkingen te prijzen. Nederland kent weinig eigen
betalingsregelingen 2. Voorstanders van eigen betalingen verwijzen veelal naar het Belgische en Franse systeem dat hoge eigen
betalingen kent. Nu kan Nederland niet zonder meer een buitenlands systeem kopiëren. Een ‘natuurlijk’ systeem van eigen betalingen
bestaat namelijk niet. We moeten keuzes maken die passen binnen het Nederlandse zorgstelsel.
Nut van eigen betalingen
Bij volledige verzekeringen ontbreekt een directe prijsprikkel. Verzekerden consumeren het verzekerde product, zonder daarvoor direct te
betalen. Dit veroorzaakt het zogenoemde morele risico; meerconsumptie door het hebben van een verzekering. Wel betalen verzekerden
bij een verzekering indirect een prijs: de verzekeringspremie. Als iedere verzekerde meer consumeert dan in de premiestelling verwacht,
zal de premie stijgen. Deze stijgende premie zal echter geen rem zetten op de individuele consumptie van de verzekerde. Directe
prijsprikkels, in de vorm van eigen betalingen, doen dit wel. Door een prijs lopen verzekerden immers direct een financieel risico,
waardoor zij een afweging maken tussen schaarse middelen en de noodzaak het verzekerde product te consumeren.
Wanneer het verzekeringsproduct een zorgverstrekking is – bijvoorbeeld uit het Nederlandse ziekenfonds – spreken wij niet van moreel
risico maar van overconsumptie. Overconsumptie is het onnodig gebruik van zorg, die kan vervallen zonder ten koste te gaan van de
gezondheid. Een positief neveneffect is dat beschikbare collectieve middelen niet langer worden gebruikt voor niet-noodzakelijke zorg.
Een andere reden voor eigen betalingen in de zorg is het realiseren van medefinanciering. De introductie van eigen betalingen zorgt voor
een verschuiving van de financiering van de overheid naar het individu. Hierdoor dalen de publieke uitgaven aan de zorg. De
collectiviteit subsidieert de zorg niet langer voor honderd procent, maar voor een lager percentage. De individuele verantwoordelijkheid
neemt daardoor toe.
België en Frankrijk
Bovenstaande motieven voor eigen betalingen vinden we terug in België en Frankrijk. In beide landen bestaan eigen betalingen in de
vorm van verplichte bijbetalingen. Omdat in deze landen sprake is van een restitutiesysteem, betalen de verzekerden eerst de prijs van de
verstrekking. Later ontvangen zij van de verzekeraar het verschil tussen de verplichte bijbetaling en de prijs van de verstrekking terug.
Daarbij zijn de meeste bijbetalingen een percentage van de prijs van de verstrekking, de procentuele bijbetaling. Er bestaan ook
bijbetalingen in de vorm van een vast bedrag, de eigen bijdrage. tabel 1 geeft het niveau van eigen betalingen weer.

Tabel 1. Hoogte van de verplichte bijbetalingen in België en Frankrijk
zorgverstrekkingen

consultatie huisarts
huisbezoek door een huisarts
consultatie specialist
fysiotherapie
levensnoodzakelijke geneesmiddelen
(tegen kanker en epilepsie)
sociaal en medisch nuttige geneesm.

verplichte bijbetaling
België
Frankrijk
30%
35%
40%
40%
0%

30%
30%
30%
40%
0%

25%

35%

(tegen astma en hoge bloeddruk
comfortmedicijnen
(bijv. tegen buikloop)
overige geneesmiddelen
(pijnstillers, slaapmiddelen)
opnamekosten ziekenhuis
hotelkosten ziekenhuis

(max. € 9,30)
50% tot 80%

65%

100%
27 euro
11 euro

100%

11 euro

0 euro
a

a. In Frankrijk zijn de hotelkosten beperkt tot de eerste dertig dagen.

De procentuele bijbetalingen liggen in beide landen boven de 25 procent en gelden voor vrijwel alle zorgverstrekkingen, waaronder de
huisartsen- en de specialistenzorg. De eigen bijdragen voor de hotelkosten in een ziekenhuis bedragen circa elf euro per dag. Bovendien
betalen Belgen bij opname in het ziekenhuis een bedrag van circa € 27.
Toegankelijkheidsmaatregelen
Zowel de Belgische als de Franse overheid hebben maatregelen genomen die garanderen dat de zorg voor verzekerden financieel
toegankelijk blijft en niet ten koste gaat van de gezondheid. Zo heeft de Belgische overheid een inkomensafhankelijke limiet aan eigen
betalingen ingesteld van drie à vier procent van het inkomen (zie tabel 2). Bovendien hoeven kwetsbare groepen in België ongeveer
twintig procentpunt minder bij te betalen dan de percentages vermeld in tabel 1 3 .

Tabel 2. Inkomensafhankelijke limiet voor bijbetalingen per gezin in België, in euro’s
besteedbaar inkomen
per gezin
0
13.386
20.576
27.765
34.706
> 49.579

–

jaarlijks plafond
aan bijbetalingen

13.385
20.575
27.764
34.705
49.578

446
645
992
1388
1785
2479

Bron: Ministerie van Sociale Zaken en Gezondheid (België).

In Frankrijk bestaat geen limiet aan de eigen betalingen. Het is in Frankrijk echter gebruikelijk dat bijbetalingen aanvullend worden
herverzekerd – 84 procent van de bevolking doet dit 4. Voor lage inkomensgroepen, onder het Nederlands bijstandsniveau, biedt de
Franse overheid een gratis aanvullende verzekering aan, om de bijbetalingen volledig te herverzekeren. Bovendien heeft de overheid een
lijst van dertig ziekten opgesteld. Fransen die aan één van deze ziekten lijden, hoeven niet bij te betalen. Artsen mogen daarnaast een
verzoek voor vrijstelling van eigen betaling indienen voor verzekerden die aan meerdere ziekten lijden, maar die niet op de lijst staan.
Effectiviteit
Beperken bijbetalingen in België en Frankrijk inderdaad de overconsumptie? Het weinige empirisch onderzoek naar de effectiviteit van
eigen betalingen in België en Frankrijk laat een tegenstrijdig beeld zien. Belgisch onderzoek bevestigt het afremmen van het moreel risico.
Een stijging van de procentuele bijbetalingen met tien procent voor de huisarts in 1993, leidde tot een daling van het huisartsbezoek met
1,4 procent en het huisbezoek met 3,5 procent 5. Het Franse onderzoek toont daarentegen aan dat verhogingen van eigen betalingen niet
hebben geleid tot vraagveranderingen in de extramurale zorg (denk aan huisartsen) 6. De reden voor de afwijkende uitkomsten ligt
vermoedelijk in de vormgeving van het zorgstelsel. België verbiedt herverzekering van eigen betalingen (uitgezonderd ziekenhuiszorg),
terwijl Frankrijk volledige herverzekering toestaat. Door deze herverzekering blijft overconsumptie bestaan. Hieruit kunnen we
concluderen dat bijbetalingen alléén geen voldoende voorwaarde zijn om overconsumptie tegen te gaan.
Onderzoeksresultaten uit de vs (RAND-ziektekostenverzekeringsexperiment) naar eigen betalingen in de zorg laten bovendien zien dat de
prijsgevoeligheid voor extramurale zorg en ziekenhuiszorg verschilt 7. Bij bijbetalingspercentages tussen de 0 en 25 procent is de
elasticiteit in beide gevallen -0,17, maar boven de 25 procent verschilt zij. De prijselasticiteit van ziekenhuiszorg is dan -0.14 en voor
extramurale zorg -0.31. Dit alles betekent dat bij een verhoging van de bijbetalingen van 25 procent naar 35 procent, de consumptie van
ziekenhuiszorg met 1,4 procent en voor extramurale zorg met 3,1 procent daalt. Een mogelijke verklaring voor deze verschillende waarden
is de mate van noodzakelijkheid. Ziekenhuiszorg is vaak urgenter dan extramurale zorg, waardoor de overconsumptie bij ziekenhuiszorg
relatief kleiner zal zijn. Terwijl hogere bijbetalingspercentages voor de extramurale zorg nog wel extra bijdragen tot een verdere daling van
de overconsumptie, is dit voor de ziekenhuiszorg niet het geval. Het hanteren van verschillende bijbetalingspercentages per
zorgverstrekking is dan ook een mogelijkheid.
Eigen betalingen in Nederland
Begin jaren tachtig kenden we in Nederland de medicijnenknaak. Later zijn andere pogingen ondernomen om eigen betalingen in de
curatieve zorg (denk aan de ziekenfondszorg) te introduceren, zoals het specialistengeeltje. De meest uitgebreide introductie van eigen
betalingen heeft in 1997 plaatsgevonden; de Algemene Eigen Bijdrageregeling in het ziekenfonds (AEB-regeling). Met deze regeling
wilde de overheid zowel medefinanciering realiseren als het moreel risico tegengaan. De hoogte van de procentuele bijbetalingen
bedroeg onder deze regeling twintig procent van de gemaakte kosten. Voor de huisarts, tandarts en verloskundige bestonden geen
bijbetalingen (nul procent). Daarnaast bestond een eigen bijdrage van ongeveer vier euro voor een ligdag in een ziekenhuis. De totale

bijdragen waren per jaar gemaximeerd op negentig euro. Voor kwetsbare groepen was dit € 45.
Verschillen met het buitenland
De AEB-regeling in Nederland kende vier opvallende verschillen met de bijbetalingen in België en Frankrijk. Ten eerste was een groot
aantal zorgverstrekkingen uitgesloten van eigen betalingen. De eigen betalingen in de AEB-regeling hadden slechts betrekking op zorg
die toegankelijk was na een verwijzing van de huisarts. In België en Frankrijk gelden daarentegen voor nagenoeg alle zorg die direct
toegankelijk is (daaronder vallen ook specialisten of fysiotherapeuten) bijbetalingen. Het tweede verschil is de hoogte van de
bijbetalingen. Terwijl in Nederland werd gekozen voor bijbetalingen met een maximum van twintig procent zijn de (standaard)
bijbetalingen in België en Frankrijk procentueel hoger. Het derde verschil is de limiet aan eigen betalingen. Was dit in de AEB-regeling
negentig euro, in België ligt de limiet voor de lage inkomensgroepen op € 446. In Frankrijk is er geen limiet, maar kunnen Fransen eigen
betalingen herverzekeren. Ten slotte is er het verschil in verzekeringssystemen. België en Frankrijk kennen het restitutiesysteem, waarbij
de verzekerden achteraf een tegemoetkoming in de kosten ontvangen. Nederland kent het naturasysteem, waarbij in de AEB-regeling de
verzekeraars achteraf de eigen betaling moesten verhalen op de gebruiker van de verstrekking.
Heldere keuzes
De AEB-regeling is in 1999 ingetrokken, omdat de uitvoeringskosten niet ‘terugverdiend’ werden. Overconsumptie werd niet geremd en
de lage limiet aan bijbetalingen bracht te weinig besparingen aan publieke uitgaven op.
Bij een hernieuwde introductie van eigen betalingen zal een duidelijk nut van zulke bijdragen aanwezig dienen te zijn. Nut kan zijn
gelegen in het verminderen van overconsumptie en, bij een voorkeur voor een kleinere overheid, ook in vermindering van collectieve
lasten, door medefinanciering. Het economisch nut van eigen betalingen is het grootst als zowel overconsumptie wordt tegengegaan als
medefinanciering wordt bereikt, zoals in België. Het nut is kleiner als alleen medefinanciering wordt bereikt, zoals in Frankrijk. De
beslissende keuze voor de vormgeving van eigen betalingen is: kiezen we voor het beperken van overconsumptie en medefinanciering of
kiezen we alleen voor medefinanciering?
Bij de vormgeving dient men een aantal vragen te beantwoorden. Ten eerste de vraag of de mogelijkheid van herverzekering wordt
geboden. Wil men overconsumptie tegengaan dan is het antwoord ‘nee’, net als in België, en zal de overheid herverzekering moeten
verbieden. Als het alleen gaat om medefinanciering is dit niet nodig.
De tweede vraag is of een aantal zorgverstrekkingen moet worden uitgezonderd van eigen betalingen. In België en Frankrijk bestaan
geen uitzonderingen, levensnoodzakelijke geneesmiddelen daargelaten. In de AEB-regeling was de eerstelijnszorg uitgezonderd. Het
reeds genoemde RAND-experiment laat echter zien dat juist daar de overconsumptie het grootst is. Het meeste effect op overconsumptie
wordt dus bereikt als bijbetalingen ook betrekking hebben op eerstelijnszorg.
De derde vraag is hoe hoog de eigen betalingen moeten zijn. De bijbetalingen in België en Frankrijk zijn naar Nederlandse maatstaven
hoog. Wanneer het motief voor eigen betalingen in Nederland het tegengaan van het moreel risico is, dan zullen de bijdragen voor
zorgverstrekkingen waarop de verzekerde zelf invloed kan uitoefenen (extramurale zorg) zich op termijn minimaal rond de 25 procent
moeten bevinden omdat dan de meeste overconsumptie wordt tegengegaan. Voor ziekenhuiszorg kan dit percentage lager liggen.
De laatste vraag betreft de limitering van eigen betaling. Bij het tegengaan van overconsumptie mag het limietbedrag niet te laag zijn. Een
relatief lage limiet geeft de verzekerde de mogelijkheid hierop te anticiperen en extra zorg te consumeren opdat de limiet toch wordt
gehaald.
Naast de vormgeving van eigen betalingen is het verzekeringssysteem van belang. Eigen betalingen zijn makkelijker te integreren in een
restitutie- dan in een naturasysteem. In een naturasysteem zijn de uitvoeringskosten van een eigen betalingsregeling hoger, omdat het
vraagt om extra handelingen van de zorgverstrekkers dan wel van de verzekeraars 8. In Nederland bestaat voor ziekenfondsverzekerden
het naturasysteem en voor particulier verzekerden het restitutiesysteem.
Bij dit alles is een absolute voorwaarde dat de toegang tot de zorg gegarandeerd is. De oplossingen die daarvoor gekozen zijn in
Frankrijk en België, en de lessen die daaruit zijn te trekken, zijn van groot belang.
Besluit
In Nederland is een roep opgekomen om de eigen verantwoordelijkheid van de burger in de zorg te vergroten. Het introduceren van
eigen betalingen is daarvoor een mogelijkheid. Dit vraagt echter wel om het maken van keuzes. België en Frankrijk hebben laten zien dat
het effectief gebruik van bijbetalingen om medefinanciering en vermindering van overconsumptie te bereiken mogelijk is. Uit een
vergelijking met die landen blijkt dat de economische opbrengst het grootst is als we kiezen voor het tegengaan van het moreel risico.
Voor Nederland betekent dit hogere eigen betalingen voor extramurale zorg dan voor ziekenhuiszorg, geen limiet of een hoge limiet aan
de jaarlijkse eigen betalingen en het verbieden van herverzekering. Bij medefinanciering spelen deze keuzes in veel mindere mate. Waar
we ook voor kiezen, het garanderen van de toegang tot zorg blijft van levensbelang

1 Zie in het bijzonder Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Vraag aan bod; hoofdlijnen van vernieuwing van het
zorgstelsel, juli 2001.
2 Nederland kent wel eigen betalingen in de AWBZ en bij de particuliere verzekeringen. Daarnaast zijn er enkele binnen het ziekenfonds,
zoals die voor orthopedisch schoeisel.

3 Deze groep bestaat uit weduwen(-naars), invaliden, gepensioneerden en wezen, met een uitkering op minimumniveau.
4 A. Bocagnano e.a., La complementaire maladie en France: qui bénéficie de quels remboursements?, CREDES, Parijs, 1998.
5 Van de Voorde e a., Effects of cost sharing on physician utilisation under favourable conditions for supplier -induced demand, Health
Economics, jrg. 10, nr. 5, 2001, blz. 457-471.
6 P.A. Chiappori e.a., Moral hazard and the demand for physician services, European Economic Review, jrg. 42, 1998, blz. 499-511.
7 P. Zweifel en W.G. Manning, Moral hazard and consumer incentives in health care, in: A.J. Culyer en J.P. Newhouse (red.), Handbook
of health economics, 2000, blz. 441.
8 Zo int in een naturasysteem de zorgverstrekker de bijbetaling bij de patiënt of ontvangt de verstrekker deze van de verzekeraar, die de
bijbetalingen dan verrekent met de verzekerde.

Copyright © 2001 – 2003 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)