Vergrijzing en de gevolgen voor de ouderenzorg
Aute ur(s ):
Huijsman, R. (auteur)
De auteur is directeur van het Erasmus Centre for Research on Aging, verb onden aan de EUR.
Ve rs che ne n in:
ESB, 81e jaargang, nr. 4055, pagina 386, 24 april 1996 (datum)
Rubrie k :
Tre fw oord(e n):
gezondheidszorg
Ouderen hebben meer behoefte aan zorgvoorzieningen dan jongeren. Wat zijn de gevolgen van vergrijzing voor de kosten van de
zorgsector?
Het debat over de financiering van de vergrijzing gaat enerzijds over de bekostiging van de AOW en pensioenen voor ouderen, en
anderzijds over de gezondheidszorg en in het bijzonder de ouderenzorg. Deze bijdrage beperkt zich tot het laatste. In dit artikel zal ik
eerst een schets van de huidige ouderenzorg geven om de uitgangssituatie in beeld te brengen. Toekomstige beleidsrichtingen worden
geïllustreerd aan de hand van een aantal scenario’s die tot wisselende financieringsproblemen leiden. Vervolgens worden tegen dat
licht de recente kabinetsvoorstellen inzake de modernisering van de ouderenzorg geplaatst, en zetten wij kanttekeningen bij een
aantal veronderstellingen en oplossingen die nu bestaan. Dan ook worden de parallellen in de inkomens- en zorgdiscussies
uitvergroot.
De Nederlandse ouderenzorg
In Nederland is de laatste decennia een fijnmazig netwerk van gezondheidszorgvoorzieningen voor ouderen tot stand gebracht. In totaal
wordt in verzorgingshuizen en verpleeghuizen ca. 9% van de bevolking van 65 jaar en ouder (ca. 2 miljoen zielen) in wisselende mate van
intensiteit verzorgd en verpleegd. De bewoners zijn hoogbejaarden vanaf 80 jaar; de gemiddelde leeftijd in verzorgingshuizen ligt zelfs
rond de 84 1. De totale kosten van deze intramurale ouderenzorg beslaan thans bijna Æ’ 14 mrd, bijna 20% van het budget voor de totale
gezondheidszorg 1 (zie tabel 1).
Tabel 1. Kosten van zorgvoorzieningen voor ouderen Æ’ mln
1980
gezinsverzorging
kruiswerk/wijkverp.
verzorgingshuizen
verpleeghuizen
totaal
1985
1290
704
3271
2854
8119
1600
742
4184
3565
10091
1990
1848
967
4676
4155
11646
1995
2128
1044
5265
5542
13979
Bron: Financieel overzicht zorg.
Ouderen blijken ook veel gebruik te maken van algemene voorzieningen (zie tabel 2) 2. Op deze manier komt een fors deel van het
jaarlijks beschikbare extramurale zorgbudget ten gunste van ouderen vanaf 65 jaar. Tussen de intra- en extramurale sectoren hebben zich
de laatste jaren allerlei semimurale tussenvoorzieningen ontwikkeld, zoals tijdelijke opname of dagverzorging in een verzorgingshuis voor
nog zelfstandig wonende ouderen. Ook diensten als alarmering, maaltijdvoorzieningen en sociale activiteiten vormen een groeiende
markt. Ten slotte zijn er allerlei vormen van beschut wonen ontwikkeld in kleinschalige wooncomplexen en serviceflats, onder meer voor
de groeiende groep dementerenden. De omvang van deze ‘semimurale’ zorg is niet geheel bekend, maar duidelijk is dat de vraag naar deze
‘zorg op maat’ toeneemt 3. Kennelijk voldoet het traditionele aanbod niet langer, en is er bij de gewenste modernisering niet sprake van
een zuiver kostenprobleem.
Tabel 2. De extra- en intramurale Nederlandse ouderenzorg in cijfers, 1994
totale
kosten
Æ’ mrd
extramuraal:
gezinsverzorging 2,1
wijkverpleging
1,0
aandeel
aantal cliënten
eigen bet. vanaf 65 jaar *
%
(%)
8
17
186,6 (9,3)
169,5 (8,4)
aandeel cliënten
65+
75+
%
%
81
73
57
52
intramuraal:
verzorgingshuizen 5,3
verpleeghuizen
5,3
38
10
123,6 (6,2)
44,7 (2,2)
99
93
93
78
* In duizendtallen; tussen haakjes: bereik in % van de bevolking vanaf 65
jaar (extramuraal op jaarbasis; intramuraal op peildatum einde jaar).
De Nederlandse ouderenzorg is een miljardenbedrijf geworden, dat in het licht van de vergrijzing zo adequaat mogelijk moet worden
georganiseerd. Slechts weinigen beseffen dat de ouderenzorg een kwart van de totale uitgaven van de gezondheidszorg (Æ’ 60 mrd in
1995) uitmaakt, en dat daar tegelijkertijd bijna de helft van de beroepsbevolking in de gezondheidszorg (ruim 600.000 personen) emplooi
heeft gevonden 4.
Zorgconsumptie van ouderen
Het beroep op zorg loopt bij vrijwel alle voorzieningen exponentieel op met de leeftijd (figuur 1) 5. Bestaande trends doortrekkend, wordt
verwacht dat de kosten van de ouderenzorg in de toekomst verder zullen groeien vanwege de dubbele vergrijzing, waarbij niet alleen het
aantal ouderen in de samenleving, maar ook het aantal hoogbejaarden binnen de populatie ouderen toenemen. Zo luidt althans de door
velen gedeelde opvatting: de toenemende ‘grijze’ druk op de gezondheidszorg lijkt een onbetaalbare last op onze collectieve schouders te
gaan worden.
Figuur 1. Kosten van de gezondheidszorg per leeftijdsgroep per capita, in duizenden guldens, 1988
De wortels van de huidige discussie over de modernisering van de ouderenzorg liggen in de ontwikkeling dat nieuwe vormen van zorg
aan huis en meer modern ingerichte woonzorgcomplexen van ouderen met elk hun eigen regelingen en subsidies aan het eind van de
jaren tachtig een grote vlucht namen. Dat resulteerde in 1992 en 1993 in beleidsvoorstellen voor een zogenoemd driekolommenmodel van
extramurale zorg, intramurale zorg en woonzorgcomplexen (wozoco’s in beleidsjargon). Geconstateerd werd dat er tussen zelfstandig
wonen en ‘klassiek intramuraal’ een ‘grijs tussengebied’ was ontstaan dat om ordening vroeg 6. Omdat deze plannen bovendien waren
gekoppeld aan bezuinigingsvoorstellen, ontstond in het land grote commotie en medio 1993 een patstelling tussen het toenmalige
kabinet Lubbers-III en de Tweede Kamer. Om de impasse te doorbreken werd eind 1993 een adviescommissie benoemd, onder leiding van
de Eindhovense burgemeester R.W. Welschen.
Moderniseringsplannen
In mei 1994 bracht deze commissie advies uit over de gewenste modernisering van de ouderenzorg 7. Centraal daarin staat het
onderbrengen van de ouderenzorg in één samenhangend financieringskader (AWBZ), met de zorgverzekeraars als uitvoeringsorganen
en als regionale aanstuurders van zorgvernieuwing via een nieuw te creëren fonds waarin de gegroeide wirwar van
vernieuwingssubsidie- en innovatieregelingen moet worden gebundeld. Bovendien stelde de commissie een straf substitutiebeleid voor,
waardoor de intramurale capaciteit wordt teruggebracht en de thuiszorg aanzienlijk wordt versterkt. Bij realisatie van dit plan achtte de
Commissie een volumegroei van 1% per jaar voldoende om de vergrijzing tot het jaar 2005 op te vangen. Verkeerde prikkels zouden
moeten worden opgelost door onder andere het invoeren van onafhankelijke integrale indicatiestelling en het realiseren van regionale
samenwerking tussen zorgverzekeraars, gemeenten en zorgaanbieders.
Belangrijk is ook het voorstel om de verschillende eigen-bijdragensystemen te harmoniseren. Hoewel dit al meer dan twintig jaar in
discussie is, blijkt realisatie een uiterst moeizaam proces te zijn. In absolute zin lijken ouderen geen al te grote bijdrage te leveren aan de
kosten van de zorg, maar in relatie tot hun inkomen ligt dat anders. Met name voor ouderen die geen aanvullend pensioen hebben is een
eigen bijdrage van Æ’ 200 per jaar voor de huisarts een zware belasting, zeker als die boven op de reeds lopende regelingen voor thuis- en
andere zorg komt. Veel van Welschens voorstellen vielen in goede aarde, uitgezonderd het straffe substitutiemodel en de daaruit
volgende krappe groeiruimte. Maar aan het uitvoeren van advies kwam men niet snel toe.
Beleid
Na de formatie kondigde het nieuwe paarse kabinet in de zomer van 1994 al aan de hoofdlijnen van Welschens advies over te zullen
nemen, maar pas op 1 september 1995 verscheen het uiteindelijke kabinetsstandpunt over de ouderenzorg 8. Op het punt van de
toegestane groei is het kabinet tegemoet gekomen aan het toenemende verzet van zorgverzekeraars en zorgaanbieders: er wordt thans
1% per jaar geaccepteerd (nog altijd minder dan de toegestane groei van 1,3% voor de gehele gezondheidszorg) en de intramurale
capaciteit zal worden bevroren in plaats van ingekrompen. De eigen-bijdrage-regelingen voor verzorgings- en verpleeghuizen worden
inderdaad geharmoniseerd maar wel enigszins opgetrokken om de verguisde vermogenstoets voor verzorgingshuizen te kunnen
afschaffen.
De Wet op de bejaardenoorden (WBO) van 1963 zal in verband met de overgang van verzorgingshuizen naar de AWBZ worden
afgeschaft. De gehele (intramurale) ouderenzorg valt dan onder het regime van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) en de Wet
tarieven gezondheidszorg (WTG), met de Ziekenfondsraad en het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) als
toezichthouders en de AWBZ-verbindingskantoren c.q. zorgverzekeraars als uitvoeringsorganen. De ouderenzorg en (delen van) de
thuiszorg gaan daarmee het belangrijkste onderdeel van het zogenoemde eerste compartiment vormen. Het tweede compartiment betreft
de verplichte ziektekostenverzekeringen (de huidige ziekenfonds- en particuliere verzekeringen) voor een door de overheid vastgesteld
pakket aan zorgaanspraken, en het derde compartiment de resterende zorg, die individueel bijverzekerd moet worden 9.
In de afgelopen maanden begint zich wederom verzet af te tekenen tegen een aantal elementen van het kabinetsplan. Het
zorgvernieuwingsfonds lijkt het loodje te gaan leggen nog voordat het is ingevoerd, want tal van organisaties zien hun greep en invloed
op de bestaande subsidieregelingen verloren gaan, vrezen dat bestaande zorgvormen en lopende verplichtingen op losse schroeven
komen te staan en zijn niet gerust op de uitkomsten van periodieke onderhandelingen met zorgverzekeraars teneinde hun geldstroom uit
het vernieuwingsfonds te garanderen. Steeds breder wordt bovendien het verzet tegen de krappe groeimogelijkheden voor ouderenzorg
en de gezondheidszorg als geheel. Minister Borst is nu in de slag met penningmeester Zalm om meer geld voor de zorg te krijgen. In het
resterende deel van dit artikel gaan wij na hoe reëel de claims inzake ruimere groei voor de ouderenzorg zijn, in het licht van de vergrijzing
en de mogelijkheden de ouderenzorg te moderniseren en reorganiseren.
Scenario’s
De geschetste leeftijdsspecifieke gebruikspatronen in combinatie met de demografische trends op de langere termijn hebben ‘s lands
rekenmeesters onrustig gemaakt 10. Extrapolaties resulteren in een forse toename van het gebruik en de kosten van ouderenzorg,
variërend van 2% tot 4% reële volumegroei per jaar. De methodiek die daarbij wordt gehanteerd is in essentie simpel: in een scenario van
‘ongewijzigd beleid’ worden de huidige (zo mogelijk leeftijds- en sexe- specifieke) gebruikspatronen gelegd op de toekomstige opbouw
van de bevolking. Omdat het aantal ouderen toenemen, stijgen de kosten van de ouderenzorg navenant mee. In een periode van
ongeveer tien jaar is dan 20% à 23% reële volumegroei vereist 11. De kosten voor ouderenzorg in 2005 komen dan uit op ƒ 15,6 mrd (1994:
Æ’ 12,8 mrd)
Deze demografische variant is in recent onderzoek aangevuld met enkele alternatieve kostenscenario’s voor de toekomstige ouderenzorg
12. In de kern behelst deze scenariomethode dat alternatieve verdelingen van oudere cliënten over zorgvoorzieningen worden
doorgerekend op hun economische consequenties.
In een van de scenario’s zijn de uitgangspunten van het huidige kabinetsplan voor de ouderenzorg (een bevriezing van de huidige
intramurale capaciteit) doorgerekend voor de periode 1990-2005. Demografische ontwikkelingen leiden er hier toe dat de stijgende vraag
het bestaande aanbod te boven gaat: voor zowel verpleeg- als verzorgingshuizen ontstaat een tekort van ruim 20.000 plaatsen. Dit wordt
verondersteld opgevangen te kunnen worden door de professionele thuiszorg, waarvan de capaciteit ook al zou moeten groeien. De
kosten van dit scenario komen in het jaar 2005 uit op Æ’ 14,3 miljard. Dit komt overeen met een jaarlijkse kostenstijging van 1,0%, gelijk aan
de voorstellen van Welschen en het kabinet.
Overigens bleek uit een ander scenario dat compensatie van de toenemende zorgzwaarte binnen het huidige voorzieningenstelsel op zich
al een jaarlijkse kostengroei van bijna 0,7% vergt 13. De werkelijke kostenontwikkeling ligt hoger omdat rekening moet worden gehouden
met de autonome kostengroei die samenhangt met de zogenaamde ziekte van Baumol, en met de benodigde vervangingsinvesteringen
om de kwaliteit van de verzorging in de loop der jaren op niveau te houden. Deze kosten worden door de commissie-Welschen geraamd
op additioneel 0,5% per jaar, maar zullen hoger uitvallen als ook kwaliteitsverhogende renovatie wordt toegestaan om verzorgingshuizen
op het kwaliteitsniveau van verpleeghuizen te brengen. Per saldo is dus een volumegroei van minstens 1,5% per jaar nodig.
Toekomstperspectief
De vraag is welk deel van de benodigde middelen door de collectieve pot kan blijven worden opgebracht. De scenario’s laten zien dat de
kostenstijging substantieel is, maar naast collectieve financiering kan ook worden gedacht aan enige verschuiving van de financiering
naar eigen bijdragen van ouderen en aan grotere productiviteitsgroei. Hier is door toenemende technologische mogelijkheden in de zorg
wellicht meer te halen dan men bij een arbeidsintensieve, dienstverlenende sector voor mogelijk houdt.
Met de modernisering van de ouderenzorg staan we kortom voor de vraag welke zorg we aan wie willen bieden en wie dat op welke wijze
moet betalen. Analoog aan het pensioendebat, zijn twee opties denkbaar: een ‘drielagensysteem’ met de onderste laag als
minimumvoorziening voor iedereen of een ‘driepijlersysteem’ met enige mate van ontkoppeling tussen de verschillende componenten van
het bestel. Er is mijns inziens een maatschappelijk-politieke verantwoordelijkheid te nemen voor een fatsoenlijk basissysteem van
voorzieningen met een gegarandeerd minimumniveau van kwantitatief en kwalitatief verantwoorde zorg. Dat betreft met name de
langdurige thuiszorg en de gemoderniseerde ouderenzorg (dit geheel wordt wel aangeduid als ‘long-term care’). De ‘cure’ sector
(ziekenhuizen, huisartsen en gezondheidscentra) vormt het belangrijkste onderdeel van het verplicht verzekerde pakket. De daarboven
gewenste zorg behoort tot het domein van de individuele preferenties die eventueel aanvullend verzekerd of bijbetaald kunnen worden.
De uitdaging voor de nabije toekomst is het vinden van een integrale benadering van zorg, huisvesting, inkomen en welzijn voor
ouderen. Zo’n aanpak zal naar mijn overtuiging nieuwe creatieve oplossingen mogelijk maken, waar een blijvend verkokerd bestel anders
tot een onnodig hoge druk op de financierbaarheid van vergrijzing leidt. Het dilemma daarbij zal echter zijn maatschappelijke belangen te
verenigen met de belangen van afzonderlijke zorgaanbieders en instellingen. Vanuit maatschappelijk perspectief is het nodig dat de
verschillende sectoren uit hun ‘kokers’ stappen en toestaan dat de toegang tot de schaarse zorg niet meer door de zorgaanbieders zelf,
maar door onafhankelijke indicatie-stellers wordt verricht. Vanuit instellingsperspectief vergt dat afstaan van autonomie en van de
bewaking op de toegang tot hun diensten. Bovendien komt daar toenemende onzekerheid voor de bestaande organisatie bij. Bij deze
omschakeling staat de overheid bovendien voor het dilemma hoeveel (blauw)druk van bovenaf moet worden opgelegd en hoeveel van
de vereiste innovatie van onderop tot stand kan komen, terwijl het geheel toch binnen de strakke financiële kaders moet blijven.
Ervaringen in de afgelopen tien jaar met het substitutiebeleid in de huisvesting en zorg voor ouderen en de meer recente ervaringen met
thuiszorgtechnologie maken aannemelijk dat een deel van de demografische druk op de ouderenzorg is op te vangen 14. Laten we echter
geen illusies koesteren: de kosten voor de ouderenzorg zullen zowel in absolute als in relatieve termen verder oplopen. Maar naarmate
dat met de geschetste maatregelen in een samenhangend en sectoroverstijgend beleid op een meer beheerste wijze wordt toegestaan, dat
systematisch wordt begeleid, wordt het vooruitzicht op de financierbaarheid van de vergrijzing minder somber. Blijft de maatschappelijke
vraag tot welke hoogte collectieve financiering sociaal wenselijk en haalbaar is. Actuele ontwikkelingen in de thuiszorg laten zien hoe
belangrijk een heldere politieke lijn is om de vereiste solidariteit in ons systeem te behouden en de ouderenzorg te behoeden voor
tweedeling en al te ver doorgevoerde commercialisering
1 Statistiek Bejaardenoorden 1993, CBS, Voorburg, 1994.
2 R. Huijsman en G.K.C. Groenenboom, Kostbare verwarring; economische aspecten van de ouderenzorg, De Tijdstroom, Utrecht, 1996.
3 Voor cijfers hierover zie R. Huijsman en G.K.C. Groenenboom, 1996, op.cit.
4 Financieel Overzicht Zorg 1996, Tweede Kamer der Staten-Generaal, vergaderjaar 1996-1997, 24404, nrs. 1-2.
5 M.A. Koopmanschap, L. van Roijen en L. Bonneux, Kosten van ziekten in Nederland, EUR, Rotterdam, 1991.
6 Tweede Kamer vergaderjaar 1992-1993, 21814, nrs. 15 en 19.
7 Ouderenzorg met toekomst, Advies van de Commissie modernisering ouderenzorg, Ministerie van WVC, Rijwijk, 1994.
8 Beleidsbrief modernisering ouderenzorg. Tweede Kamer der Staten-Generaal, vergaderjaar 1994-1995, 24.333, nr. 1.
9 Zorg in het regeerakkoord. Tweede Kamer der Staten-Generaal, vergaderjaar 1994-1995, 24124, nrs. 1-2.
10 A. Klaassen-van den Berg Jeths e.a. Ouder worden in de toekomst, Van Arkel, Utrecht, 1985; A. van den Berg Jeths e.a. Ouderen in
het jaar 2000; gezondheid en zorg, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Zaventhem, 1992; F.F.H. Rutten e.a., Kostenberekening bij
gezondheidszorgonderzoek; richtlijnen voor de praktijk, Van Arkel, Utrecht, 1993; G.K.C. Groenenboom en R. Huijsman, op.cit., 1995.
11 R. Huijsman, Model van voorzieningen voor ouderen, Kerckebosch, Zeist, 1990.
12 G.K.C. Groenenboom en R. Huijsman, Ouderenzorg in economisch perspectief: kostenscenario’s, De Tijdstroom, Utrecht, 1995.
13 Groenenboom en Huijsman, op.cit., 1996.
14 R. Huijsman, Tien jaar substitutiebeleid: werde we (financieel) wijzer?, Senior, jg. 42, nr. 5, 1996, blz. 12-14.
Copyright © 1996 – 2003 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)