Universiteit Tilburg, verzekeraar CZ en Zorgautoriteit samen tegen schaarste zorgaanbod

De schaarste in aanbod van eerstelijns zorgvoorziening begint nijpend te worden in sommige regio’s, zoals in Zeeland. Zorgeconomie probeert oplossingen aan te dragen, met steeds meer data-analyse.

Misja Mikkers is sinds 17 jaar verbonden aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), momenteel als Chief Economist, en sinds 15 jaar zorgeconoom in de Research Group Economics of the Tilburg School of Economics and Management (TiSEM) en verbonden de Tilburg Law and Economic Center (TILEC).

Tot zijn invloedrijke publicaties behoren studies over ziekenhuisconcurrentie, zorgcontracten, het Nederlandse zorgstelsel in internationaal perspectief, zorgfraude, wijkverpleegkundige zorg voor in de gemeenschap wonende ouderen en het gebruik van big data en machine learning in de gezondheidseconomie. Door dit soort onderzoek is Misja Mikkers een expert geworden in de voortdurende spanning tussen meer economische en meer zorggerichte benaderingen van de sector.

Op zijn verzoek interviewden we Mikkers samen met gezondheidseconoom Joel Gijzen, directeur van de afdeling Gezondheidszorg bij CZ, na Zilveren Kruis de grootste zorgverzekeraar met 23 procent marktaandeel.

Gijzen en Mikkers werken samen aan verschillende programma’s met als doel de zorgverlening te verbeteren en tegelijkertijd de kosten onder controle te houden. TiSEM en CZ tekenden in maart 2021 een overeenkomst voor een gezamenlijk Kennisinstituut Zorgstelsel, een ‘academische werkplaats’ met als doel het samenbrengen en creëren van kennis rondom zorgstelsels, vooral met het oog op de publieke doelen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid.

Te weinig jonge artsen naar Zeeland

Eind november 2022 maakte het bestuur van CZ voor het eerst bekend dat het niet langer gegarandeerd is om de gezondheidszorg in Nederland op een acceptabel niveau te houden voor iedere burger in Nederland.

Daar sluit een groot project van CZ, Universiteit Tilburg en de Hogeschool Zeeland precies op aan. Dat behelst de analyse van vraag en aanbod naar zorg in de provincie Zeeland. Het is gericht op het blijven voldoen aan de zorgplicht waar Nederlandse verzekeraars wettelijk aan gebonden zijn. “We bereiken in Zeeland een belangrijke maatschappelijke impact met een data gedreven aanpak, samen met verzekeraar CZ”, aldus Mikkers.

De provincie Zeeland heeft te maken met een sterke vergrijzing van de bevolking met toename van de vraag naar zorg, terwijl anderzijds het aanbod juist afneemt. Mikkers: “Veel artsen gaan met pensioen en het is moeilijk om vervanging te trekken, omdat Zeeland door jonge gezinnen niet aantrekkelijk genoeg wordt bevonden. Bijvoorbeeld de partner van de arts of verpleegkundige vindt er niet makkelijk werk.”

CZ wil pogen om te komen tot een efficiënter en effectiever systeem voor zorgverlening. Gijzen: “De zorg is georganiseerd in gescheiden onderdelen die niet goed op elkaar ingespeeld zijn. De samenwerking moet intensiever worden, zoals huisartsen met sociale zorg, ziekenhuizen met geestelijke zorg.”

Data over vraag en aanbod zorg

CZ wil problemen voorkomen met vroegtijdige analyse, bijvoorbeeld over pensionering van artsen. De verzekeraar heeft weliswaar een wettelijke zorgplicht, maar is als bedrijf ook afhankelijk van overheden die vraag en aanbod van zorg deels bepalen en reguleren. CZ heeft aan de hand van data ‘Regiobeelden’ laten maken. Daaruit treden flinke verschillen in knelpunten in de zorg naar voren, dus oplossingen vergen regionaal maatwerk. Mikkers: “Met data willen we dat eerst nauwkeurig in kaart brengen voor speerpunten als acute zorg, de arbeidsmarkt voor zorgpersoneel en kwetsbare ouderen. Dit brengt concrete verbeteringen.”

Gijzen prijst de intensieve samenwerking in de Zorgcoalitie Zeeland met provinciale en lokale besturen, de Rekenkamer, zorgorganisaties en andere aanbieders van zorg, inclusief ziekenhuizen. “We hebben ook de mogelijkheden voor fusie van instellingen onderzocht, maar dat ligt lastig. CZ heeft de data gedreven aanpak geïntroduceerd, temeer daar er bestuurlijk geen overeenstemming was in Zeeland. Daardoor zijn belangen geobjectiveerd.”

Met Hogeschool Zeeland

Immers, op de lange termijn zijn objectieve tendensen zichtbaar: toenemende vraag naar zorg door vergrijzing, aanbod dat niet overal gelijke tred houdt en kosten die beheersbaar moeten blijven. De zoektocht naar oplossingen kent verschillende benaderingen. Mikkers: “In het onderzoek in Zeeland is een draai gemaakt, door uit te gaan van de vraagkant van de zorg in plaats van eerst het aanbod. Kunnen we bijvoorbeeld zorgvraag anders vormgeven met bundeling van eerstelijnszorg en meer informele zorg?”

Eerst in het project Kerngezond Vlissingen zijn nieuwe gezondheidscentra geopend, hand in hand met digitalisering van zorg. Mikkers: “We beginnen nu onderzoek naar de effecten van deze maatregelen op de vraag naar, en de kosten van de zorg. Pakt dit gunstig uit, kun je de ingrepen wellicht elders in de provincie of ook daarbuiten toepassen.”

Wetenschappelijk wordt een ‘mixed method’ toegepast, met kwantitatief onderzoek door Universiteit Tilburg met een difference in differences methode, onderdeel van de econometrie op causaal effect te meten; in dit geval vergelijking van de veranderingen in Vlissingen met een wijk of regio zonder de veranderingen. Daarnaast doet Hogeschool Zeeland kwalitatief onderzoek met interviews, om te ontdekken wat er precies anders verloopt in de zorgvraag en – aanbod.

Mikkers: “We hopen bijvoorbeeld kwantitatief aan te tonen dat de het aantal doorverwijzingen naar specialisten in de wijk in Vlissingen minder is dan elders in Zeeland, en dat we uit de interviews met focusgroepen leren wat de oorzaken zijn.”

Beoogde kostenbesparing niet bereikt

Eerder heeft Universiteit Tilburg op een gelijkluidende wijze nieuwe zorgorganisatie rond ziekenhuis Bernhoven in Uden en Zorggroep Rivas onderzocht, maar dan met de uitwerking van meerjarencontracten van verzekeraars CZ en VGZ. Gijzen: ‘Medische ingrepen en bekostiging werden bij Bernhoven losgekoppeld onder de hypothese dat het niet meer werken met declaraties van elke verrichting tot doelmatiger zorg leidt. We wilden nagaan of financiële prikkels niet onbewust tot verkeerde keuzes leiden.”

Is dat doel bereikt? Mikkers: “Daarover kun je twisten. Weliswaar is het volume aan verrichtingen in Bernhoven gedaald, maar kosten niet gezien de blijvende vaste lasten voor assets en personeel.” Gijzen van CZ: “In dit geval gingen de kosten per verrichting dus omhoog.”

Gijzen benadrukt dat de kwaliteit van zorg niet mocht afnemen. “CZ is een onderlinge waarborgmaatschappij. Betaalbaarheid telt voor de deelnemers, maar de kwaliteit van zorg weegt zwaarder.” Kwaliteit van zorg is nauwelijks te objectiveren met harde feiten, maar getracht is om dit in kaart te brengen in de interviews, over bijvoorbeeld tevredenheid van patiënten.

In Zeeland ligt het accent anders dan bij ziekenhuis Bernhoven, aldus Mikkers: “Het accent ligt minder op geld, maar op voldoende personeel als bottleneck. Kunnen we over vijf of tien jaar nog de noodzakelijke zorg bieden?”

Ook andere regio’s hebben deze onderzoekers in het vizier om hun methoden te gaan toepassen, zoals Amsterdam-Noord, Zuid-Limburg en Noord-Limburg. Uiteindelijk zal de hele zorginfrastructuur veranderingen ondergaan, op regionale basis, van de spoedhulp tot en met de ouderenzorg.

Algoritmeangst adresseren

Data en algoritmes ontmoeten veel publieke argwaan, zeker in de zorg vanwege de gevoelige privacy. Anonimisering of pseudonimisering van data (nog wel terug te leiden naar een persoon) is noodzakelijk. Mikkers beschikt vanuit zijn functie bij de Zorgautoriteit over big data van zorgverlening, CZ draagt bij met veel eigen data. Voor het Zeelands project worden data in een omgeving van statistiekbureau CBS ingebracht, die is ingericht voor pseudonimisering. Bovendien experimenteert Mikkers met de nieuwe methode multi-party computation (MPC) waarbij databestanden niet meer worden samengevoegd, maar algoritmes de aparte bestanden langsgaan.

Big data spelen eveneens een belangrijke rol voor een heel andere kant van de gezondheidseconomie, het onderzoek naar fraude, dat bijdraagt aan noodzakelijke kostenverlaging van de zorg. Ook daar heeft Mikkers een specialiteit van gemaakt, gezien de groeiende aandacht van NZa voor dit onderwerp. CZ heeft een grote afdeling fraudedetectie, die samenwerkt met hoogleraar Herbert Hamers, collega van Mikkers.

“Overal waar gebrekkige controle heerst op het declareren van zorg zie je aanzienlijke fraude, bijvoorbeeld met de Persoonlijke Gezondheid Budgetten [PGB]. Hoe groot de fraude is onder artsen, andere zorgverleners en ziekenhuizen weten we niet en is moeilijk vast te stellen”, zo ervaart Mikkers.