reactie
Reactie op: NMa moet strenger
zijn bij toetsen ziekenhuis
In ESB van 4 april betogen Marco Varkevisser en
Erik Schut dat de NMa strenger moet zijn bij het
toetsen van ziekenhuisfusies. In hun betoog speelt
de fusie tussen het Medisch Centrum Alkmaar en
het Gemini Ziekenhuis (Den Helder) een belangrijke
rol. Op basis van reistijdanalyse is het marktaandeel
van de gefuseerde ziekenhuizen in de regio meer dan
70 procent. Zo’n groot marktaandeel in de relevante
markt is een groot risico voor het goed functioneren
van de markt.
Niet alleen als econoom met bovengemiddelde
belangstelling voor marktwerking las ik het stuk
met grote aandacht. Ook als direct betrokken partij deed ik dat, namelijk als bestuurder van het
Westfriesgasthuis. Toen de fusievoornemens van MC
Alkmaar en Gemini bekend werden, heeft de NMa
dan ook gevraagd hoe het Westfriesgasthuis hier
tegenover stond. Om marktwerking in de praktijk iets
beter te doen begrijpen, is het wellicht nuttig dat ik
inga op de overwegingen die wij hadden om geen
bezwaar tegen de fusie aan te tekenen.
Een eerste reden waarom wij de twee ziekenhuizen
geen strohalm in de weg gelegd hebben is de verwachting dat hun fusie tot langdurig intern gedoe
zou leiden. Veel ziekenhuisfusies zijn op papier
aanmerkelijk aanlokkelijker dan in de praktijk. Als
twee concurrenten in de regio hun focus de komende jaren vooral intern gericht hebben, dan komt
dat niet ongelegen. De komende periode is immers
bepalend voor het uitkristalliseren van de nog jonge
markt voor curatieve zorg. Ook zijn er vraagtekens te
plaatsen bij de economische rationale van de fusie.
De bedrijfsmatige synergievoordelen zijn voorlopig
ver te zoeken (dat is iets anders dan de kwalitatieve
overwegingen voor de zorg, waarover straks meer).
Sterker nog, het is de vraag of MC Alkmaar met de
fusie geen blok aan het been bindt. Puur bedrijfseconomisch gezien was het voor MC Alkmaar waarschijnlijk beter geweest om een aantal jaar geduld
te hebben, totdat het Gemini Ziekenhuis failliet
geweest zou zijn, om daarna als redder op te kunnen
treden. Het zou zeker de gesprekken met medisch
specialisten uit Den Helder een stuk gemakkelijker hebben gemaakt. Kortom, economisch gezien
is er vanuit het perspectief van de concurrent uit
Westfriesland geen reus aan de grenzen ontstaan –
of hij moet op lemen voeten lopen.
Een meer nobele tweede reden bij het aanvaarden
van de fusie heeft toch ook wel gespeeld, namelijk
dat er een maatschappelijk belang gemoeid zou
kunnen zijn met de fusie. Het Gemini Ziekenhuis
is zelfstandig nauwelijks of niet levensvatbaar. De
252
ESB
18 april 2008
schaal is te klein om zorg van voldoende niveau te
kunnen bieden, en om specialisten aan te kunnen
trekken die bereid zijn de diensten (nacht, weekeinde) in heel kleine maatschappen te verdelen. Ook
zonder fusie zou er onvermijdelijk een intensieve
samenwerking tussen maatschappen ontstaan. We
zien dat op deelgebieden elders ook al, in onze
regio in verschillende constellaties van MC Alkmaar,
Purmerend, Zaanstad en Hoorn. In geval van het
Gemini Ziekenhuis gaat het echter om meer dan een
kleine vakgroep hier of daar – het raakt de core business van het bedrijf. In dat geval is een transparante
samenwerking, in fusieverband, te verkiezen boven
schimmige constructies waarbij belanghebbenden
en relaties in de regio moeten gissen naar de mate
van samenspanning. Het uiterste alternatief zou een
deconfiture op termijn van het Gemini Ziekenhuis
zijn. De regio Den Helder lijkt echter qua bevolking
groot genoeg om een tweedelijns basisvoorziening te
rechtvaardigen.
Een derde reden voor acceptatie van de fusie is
dat voor veel ziekenhuizen marktaandelen waarschijnlijk minder rustgevend zijn dan nu lijkt.
Indien er de facto een duopolie zou ontstaan in de
noordelijke regio van Noord Holland, zou ook het
Westfriesgasthuis (als Stackelberg volger van een
prijszettingsstrategie) daarvan kunnen profiteren. Die
kans is echter niet groot. Er is wel degelijk dreiging
van feitelijke of latente concurrentie. Op een aantal
gebieden is het goed denkbaar dat nieuwe toetreders
in een regio verschijnen. In de oogheelkunde is de
laatste jaren veel dynamiek, private dialysecentra
komen op, cardiologie en orthopedie zijn in beweging, terwijl ook her en der redelijk tot goed draaiende private diagnostische centra hun plek hebben
gevonden. Voor acute zorg (denk aan traumachirurgie
en belangrijke delen van interne geneeskunde) blijft
de markt beschermd (vanuit het perspectief van de
aanbieders), maar juist hier ontbeert het Gemini
Ziekenhuis de adherentie om op voldoende niveau
een serieuze aanbieder te blijven.
De kans dat er een dominante marktpartij in de regio
ontstaat, die prijzen opdrijft of onvoldoende kwaliteit van zorg biedt, is niet groot. Daarmee ontbeert
de NMa voldoende grond om de fusie te blokkeren.
Hooguit zouden vragen gesteld kunnen worden door
de eigen toezichthouder van één van de betrokken
fusiepartners.
Hugo Keuzenkamp
Lid Raad van Bestuur Westfriesgasthuis en hoogleraar economie aan de Universiteit van Amsterdam