indicator constant verondersteld op het niveau van het laatste realisatiejaar. Aldus
wordt een basisraming voor de werkgelegenheid verkregen. Door de verhouding
tusssen de kosten en werkgelegenheid over
te nemen uit de meerjarenramingen wordt
ten slotte de stap naar een basisraming
voor de kosten gezet. De crux in het idee
van de basisraming is dus dat de trend in
het gebruik uit het verleden bepalend is
voor de toekomst en dat de verhouding tussen gebruik en inzet van personele middelen constant wordt gehouden.
Theorie versus praktijk
Ingezonden
Planvorming kwartaire sector
DRS. R.J.A.M. VAN DEN BROEK*
Onlangs verscheen in ESB een artikel
over de Planvorming Kwartaire Sector
(PKS) 1). De PKS is een hulpmiddel voor
de verdeling van financiele middelen in de
kwartaire sector. In de PKS wordt als toetsingskader gebruik gemaakt van extrapolaties van trends van het gebruik uit het
verleden, waarbij rekening wordt gehouden met demografische ontwikkelingen. In
dit artikel wordt uitgebreid aandacht
besteed aan de methodiek van de PKS, aan
technische onvolkomenheden die aan het
instrument kleven, en aan mogelijkheden
deze te ondervangen. De schrijvers concluderen dat de PKS een nuttig instrument is,
dat de helderheid van de politieke besluitvorming ten goede kan komen.
Hiermee gaan zij echter aan de belangrijkste vraag omtrent de PKS voorbij. Dat
is de vraag of het te rechtvaardigen is om
trend-extrapolaties van het gebruik te gebruiken als toetsingskader bij de verdeling
van financiele middelen. Over deze vraag
gaat het in deze reactie. Betoogd wordt dat
dit niet te rechtvaardigen is, en dat dus de
waarde van de PKS gering is.
Planvorming Kwartaire Sector
Referentiekader voor de verdeling van
collectieve middelen volgens de PKS is de
zogenaamde basisraming. Deze basisraming, waarover verderop meer, wordt in
de tweemaal per jaar uitkomende prioriteiESB 13-11-1985
tenschema’s genormeerd. Dit houdt in dat
het totaal van de kosten voor de kwartaire
sector in de genormeerde basisraming gelijk wordt gesteld aan het totaal van de
kosten volgens de meerjarenramingen en
begrotingen van de verschillende departementen 2). Hierdoor wordt de beschikbaarheid van middelen in de basisraming
en de meerjarenraming vergelijkbaar. Vervolgens worden de verschillen per sector
tussen de genormeerde basisraming en de
meerjarenramingen ge’inventariseerd en zo
goed mogelijk onderbouwd.
Ukpunt in het geheel is de genormeerde
basisraming. Het nut van deze verschillenanalyse hangt derhalve in belangrijke mate
af van de betekenis van de basisraming als
indicatie voor de behoefte aan kwartaire
voorzieningen.
De basisraming is als volgt opgebouwd.
Per voorziening 3), eventueel nog verder
gesplitst naar personeelscategorie (soort
dienstverlening), wordt een indicator voor
het gebruik in die voorziening vastgesteld.
Met behulp van eenvoudige extrapolatietechnieken 4) worden trends in de gebruiksindicatoren doorgetrokken. Indien sprake is van een ongelijke verdeling van het
gebruik over bevolkingsgroepen (onderwijs voor jongeren, bejaardenoorden voor
bejaarden) wordt apart rekening gehouden
met de ontwikkeling van die bevolkingsgroepen (demografische component).
Vervolgens wordt de verhouding tussen
het personeel en de bijbehorende gebruiks-
Het is niet de bedoeling om in detail op
de technische en cijfermatige gebreken van
de Planvorming Kwartaire Sector in te
gaan. Het is logisch dat in een dergelijk
grootschalig project, dat bovendien handelt over een vrij onontgonnen gebied de kwartaire sector — , een groot aantal
zwakke punten voorkomen. Waar het om
gaat is het achterliggende idee om trendextrapolaties van het feitelijk gebruik in het
verleden te hanteren als toetsingskader
voor het verdelen van financiele middelen.
Wat geldt in de welvaartstheorie als uitgangspunt? In principe dient de verdeling
van middelen kwantitatief te worden onderbouwd op basis van het beginsel van
marginale opbrengsten en marginale
kosten. Indien de opbrengsten van een uitbreiding van een bepaald voorzieningenniveau gelijk worden gewaardeerd aan de
kosten dan wordt dat niveau als optimaal
beschouwd. Voor een dergelijke afweging
moeten twee stappen worden gezet, namelijk:
— het bepalen van de kosten en opbrengsten van een uitbreiding,
– het waarderen van die kosten en
opbrengsten.
De hierboven summier bechreven problematiek is bekend uit de kosten/batenanalyse. Tegen deze achtergrond bezien zal
het duidelijk zijn dat de planning van grotendeels collectief gefinancierde voorzieningen niet kan worden gebaseerd op een
* Stafmedewerker op de afdeling Financieel Beleid Gezondheidszorg van het Ministerie van
WVC. Voor 1 november 1984 werkzaam bij het
Centraal Planbureau. In beide functies is de
schrijver in aanraking gekomen met de Planvorming Kwartaire Sector. Dit stuk is op persoonlijke titel geschreven.
1) C.C. Reichardt en G.H. Vlieger, Planvorming kwartaire sector, Trends en demografie als
invalshoek voor beleid, ESB, 9 oktober 1985.
2) Indien bij voorbeeld het totaal van de kosten
volgens de basisraming 5% hoger uitkomt dan
het totaal van de kosten volgens de meerjarenramingen en begrotingen, dan wordt in de genormeerde basisraming van elke sector de werkgelegenheid en kosten met 5% verlaagd.
3) Er worden circa 50 voorzieningen onderscheiden.
4) Op basis van de determinatiecoefficient
wordt door de gerealiseerde waarnemingspunten
een lineaire, exponentiele, dubbellogaritmische
of half-logaritmische kromme, de trend, getrokken. Er wordt getoetst op trendbreuken.
1149
analyse van het feitelijk gebruik van voorzieningen in het verleden. Dit omdat daar-
de basisraming, zoals in de Planvorming
Kwartaire Sector gebruikt, ook na techni-
bij in het algemeen geen afweging van
sche verbeteringen niet kan dienen als in- met demografische ontwikkelingen.
10) In de gezondheidszorg bij voorbeeld spelen
strument voor het verdelen van middelen
als de
over kwartaire voorzieningen en er zelfs niet te kwantificeren argumentenmogelijkbereikbaarheid van de zorg, het zo lang
handgeen indicatie voor kan geven. Feitelijk is
haven van de patient in de thuissituatie en het tede basisraming voor beleidmakers niet te gengaan van medicalisering een belangrijke rol.
interpreteren. Wel zijn in het project stap- Deze argumenten hebben geleid tot maatschappen vooruit gemaakt op het gebied van ge- pelijke aanvaarde normen voor voorzieningengevensverzameling, uniformering en me- niveaus.
thodiekontwikkeling. Ik pleit ervoor om
niet met de huidige beperkte cijfermatige
en technische mogelijkheden te overrei- Naschrift
ken.
Een kosten/baten-analyse lijkt voorloIn zijn reactie op ons artikel over de
pig alleen op micro- of meso-niveau moge- planvorming kwartaire sector (PKS) bearlijk. Men moet dan bij voorbeeld denken gumenteert de heer Van den Broek dat er
aan afwegingen tussen instellingen van een geen voldoende rechtvaardiging bestaat
zelfde soort op basis van efficientie van om trendextrapolaties van het gebruik van
produktie. Wel eenvoudig realiseerbaar is voorzieningen te hanteren bij de verdeling
een
prognose
van
de
lange- van financiele middelen. In dit naschrift
termijngevolgen van demografische ont- gaan we vooral in op deze hoofdlijn van
wikkelingen voor de kwartaire sector 9).
zijn betoog. Daarbij wordt verdedigd dat
Hoewel een dergelijke exercitie nuttig is er op het ogenblik geen zinvolle alternatiegeeft zij niets meer aan dan wat aan kwar- ven zijn voor beleidsinstrumenten zoals de
taire voorzieningen nodig is wanneer het planvorming.
huidige gebruik per hoofd van de bevol- i Kort samengevat voert de heer Van den
king gehandhaafd blijft. Over de wense- Broek een drietal redenen aan waarom
lijkheid van het handhaven van het huidige naar zijn mening de basisramingen niet als
gebruiksniveau wordt geen uitspraak ge- ijkpunt kunnen fungeren bij het verdelen
daan.
van middelen over voorzieningen in de
Voorlopig lijkt het verstandig dat econo- kwartaire sector, en zelfs nauwelijks een
men en econometristen zich concentreren indicatie voor die verdeling kunnen geven.
op een onderdeel van de eerder genoemde Deze redenen zijn:
eerste stap van een kosten/baten analyse: a. het voorzieningenaanbod is in zekere
het kwantificeren van de gevolgen van
mate bepalend voor het voorzieningenoverheidsmaatregelen en andere ontwikkegebruik;
lingen; zowel voor de kwartaire sector zelf b. trends in het gebruik bevestigen en ver(gebruik, werkgelegenheid, kosten, finansterken door de aanbodbepaaldheid
ciering) als voor de nationale economie
van dit gebruik zich zelf (bezuiniging
(collectieve lastendruk, financieringsstro-» geringere capaciteit -> geringer gemen, particuliere consumptie, werkloosbruik -» aanleiding tot aanvullende
bezuiniging);
heid, nationaal inkomen). De beleidmakers krijgen met deze berekeningen enige c. in het verleden heeft in het algemeen
indruk of hun op veelal kwalitatieve grongeen afweging plaatsgevonden van
den 10) gebaseerde afweging tussen kwarkosten en baten van voorzieningen.
taire voorzieningen nog bijstelling behoeft. Meer dan een indruk kan de wetenVoordat we ingaan op de hier vermelde
schap niet bieden, omdat de werkelijke ba- argumenten tegen de basisramingen willen
ten van de kwartaire sector thans niet ge- we eerst een nadere toelichting geven op de
kwantificeerd kunnen worden.
aard en het karakter van het instrument
planvorming kwartaire sector (PKS). De
R. van den Broek PKS is geen wetenschappelijk instrument,
maar een beleidsinstrument, een hulpmiddel voor de politic! bij het nemen van
5) Centraal Planbureau en Sociaal en Cultureel beslissingen ten aanzien van de verdeling
Planbureau, Arbeidsvraag en arbeidsaanbod in van de middelen over de verschillende
de gezondheidszorg op lange termijn, Perso- kwartaire voorzieningen. In zijn reactie
neelsvoorziening Kwartaire Sector bulletin no.
wekt Van den Broek de indruk dat de basis5, hoofdstuk 3.
ramingen een soort absolute norm zijn
6) Volgens de studie leidt een uitbreiding van de
voor de verdeling van de middelen. Basiscapaciteit in ziekenhuizen (bedden, specialisten)
ramingen zijn echter geen norm.
met 10% ceteris paribus tot een toename van het
Verschillen tussen meerjarenramingen
aantal verwijzingen naar specialisten met 2,5%
en tot een opnamen- en verpleegdagenstijging en basisramingen betekenen op zich zelf
nog geen aanwijzing voor een gewenste
van resp. 2 en 7,5%.
bijstelling van het beleid. In de uiteindelij7) Met een multiplier van 0,5 moet uiteindelijk
in het totaal zelfs f. 200 mln. worden ingeleverd. ke besluitvorming spelen naast het element
8) In dit verband is ook de keuze van de ge- gebruiksontwikkeling ook andere bebruiksindicator (die tot nu toe zeer arbitrair ge- leidsprioriteiten een rol, zoals behoud van
nomen is) van belang. Op dit probleem wordt werkgelegenheid en politieke haalbaarhier niet ingegaan.
9) Een voorbeeld van een dergelijke studie is heid. Bij de toepassing van het instrument
Collectieve uitgaven en demografische ontwik- wordt getracht onder andere via een kritikeling, 1970-2030, Sociaal en Cultureel Plan- sche en genuanceerde interpretatie van de
bureau, cahier 38, 1984. Een interdepartementa- verschillende basisramingen – de door
le werkgroep Heroverweging Demografie onder- Van den Broek geconstateerde zwakke
kosten en baten heeft plaatsgevonden. In
het bijzonder geldt dit voor kwartaire
diensten waarvoor een geringe of geen
eigen bijdrage hoeft te worden betaald. In-
dien wel aanzienlijke eigen bijdragen worden betaald – en dus het marktmechanisme werkt – is een prioriteitenafweging
door de overheid niet noodzakelijk of zelfs
ongewenst.
Een kwartaire dienst met geen of een geringe eigen bijdrage is de gezondheidszorg.
In Nederland is men voor de meeste medische kosten verzekerd. De consument zal
daarom bij zijn vraag naar medische hulp
de maatschappelijke kosten niet in overweging nemen. De producent van medische
diensten zal afhankelijk van het voor hem
geldende vergoedingensysteem (een bedrag
per verrichting, een bedrag per patient, een
budget voor het totaal van de kosten) meer
of minder geprikkeld worden tot het leveren van diensten. Kortom, trends in het gebruik van kwartaire voorzieningen worden
in aanzienlijke mate bepaald door het heersende financieringssysteem en door het be-
schikbaar zijn van capaciteit.
Dat dit consequenties heeft voor de
PKS-methodiek kan worden geillustreerd
aan de hand van het volgende voorbeeld.
In een studie in het kader van het project
Personeelsvoorzieningen Kwartaire Sector
5) is voor ziekenhuizen onderzocht welke
grootheden het gebruik in het verleden
hebben bepaald. Zoals kon worden verwacht bleek in ziekenhuizen het gebruik
sterk afhankelijk te zijn van de beschikbare capaciteit terwijl prijseffecten niet of
nauwelijks voorkwamen 6). Veronderstel
nu dat ziekenhuizen op grond van het prioriteitenschema een bezuiniging van f. 100
mln. opgelegd krijgen en deze invullen
door de capaciteit te reduceren. Uitgaande
van de resultaten van het onderzoek zal
deze capaciteitsreductie na enige jaren lei-
den tot een zodanige verlaging van de gebruiksindicatoren (en dus ook van de basisraming) dat ziekenhuizen geconfron-
teerd zullen worden met een aanvullende
bezuiniging van f. 50 mln. 7). Indien de ha-
sisraming wordt gevolgd zullen derhalve
die medische voorzieningen groei toebedeeld krijgen waarvan de capaciteit in het
verleden slecht beheerst of zelfs gestimuleerd werd. Een voorbeeld van een dergelij-
ke voorziening is de vrijgevestigde specialistische hulp, met een jaarlijkse groei van
het aantal verrichtingen van 11 °/o geduren-
de de afgelopen jaren 8).
Overigens biedt het schonen van de
trends in het gebruik voor aanbodseffecten
geen oplossing. Een stijging van het gebruik vanwege een uitbreiding van het
voorzieningenniveau hoeft immers niet ongewenst te zijn. Net zoals een stijging van
het gebruik vanwege een toename van de
vraag niet per definitie moet worden gehonoreerd.
Bescheiden mogelijkheden
Hierboven is gepoogd aan te geven dat
1150
zoekt op het moment in hoeverre bij de meerjarenramingen rekening kan worden gehouden
plekken zoveel mogelijk te ondervangen.
Wellicht ten overvloede kan nog opgemerkt worden dat in 1983 in een interdepartementale commissie, waarin ook de
beide planbureaus (SCP en CPB) zitting
hadden, overeenstemming is bereikt over
de constructie van de basisramingen.
Aanbodbepaaldheid.
Het instrument
planvorming kwartaire sector biedt politici
de mogelijkheid het beleid ten aanzien van
de ontwikkeling van de voorzieningenniveaus te vergelijken met de ontwikkelingen
willen hierbij opmerken dat in de periode
Samenvattend concluderen wij dat –
1970-1981 slechts 12% van de uitgavenstij-
helaas – de wetenschap tot nu toe slechts
ging van de collectieve sector kan worden
toegeschreven aan de invloed van de demografie (SCP-cahier 8, biz. 12). Bovendien
blijkt, het uitgavenniveau per hoofd van de
in zeer beperkte mate resultaten heeft ge-
ling van de aanbodbepaaldheid van het
voorzieningengebruik als ten aanzien van
boekt, zowel ten aanzien van de vaststel-
bevolking constant veronderstellend, dat
de kwantificering van kosten en baten van
de demografische ontwikkelingen in de periode 1985-2000 naar verwachting een veel
minder sterke opwaartse druk op het collectieve-uitgavenniveau zullen uitoefenen
de kwartaire sector.
dan in de periode 1970-1981 (namelijk
Vooral vanwege het politieke vraagstuk
rond de reallocate van middelen tussen de
verschillende kwartaire voorzieningen in
volgens de basisramingen. Hierbij kan in-
per jaar tussen 1970 en 1980). Hoewel de
het licht van de vergrijzing is het gewenst
dat er nu zoveel mogelijk geobjectiveerde
ijkpunten worden ontwikkeld voor het te
derdaad niet worden aangegeven in welke
mate het gebruik dat men van een voorziening maakt, beinvloed is en wordt door de
demografische ontwikkeling zeker van be-
voeren beleid, zodat voorkomen wordt dat
0,4% uitgavengroei per jaar tegenover 1 %
lang is, mag de trendmatige component in
het enig resterende alternatief –
beschikbaar gestelde financiele middelen.
de ontwikkeling van de kwartaire sector
niet uit het oog worden verloren.
vaststelling van beleid ad hoc via de
bestaande politieke machtsposities – een
Dit is echter een logisch uitvloeisel van het
budgetmechanisme, dat bij de verdeling
In de context van kosten en baten van
te grote ruimte krijgt. Wij geloven dat via
overheidsmaatregelen willen we nog een
de door de PKS geboden informatie over
van
gehanteerd
kanttekening plaatsen bij de mening van de
wordt.
Doordat in de basisramingen beleidsonafhankelijke demografische elementen en
beleidsafhankelijke trendmatige elemen-
heer Van den Broek dat bij aanzienlijke eigen bijdragen een prioriteitenafweging
demografie en trends al een betere prioriteitenafweging mogelijk is. Daarbij zij benadrukt dat de basisraming niet klakke-
door de overheid niet noodzakelijk of zelfs
loos wordt gevolgd. Telkens wordt – in
ongewenst is. Onzes inziens is ook in deze
kwalitatieve zin beoordeeld welke waarde
kan worden toegekend aan de trendmatige
collectieve
middelen
ten gebaseerd op een vrij lange periode (in
gevallen, bij voorbeeld in het openbaar
principe ca. 12 jaar) zijn verwerkt, en
doordat de laatstgenoemde elementen
voor elk meetpunt in die reeks van 12 jaren
even zwaar meetellen, wordt voorkomen
dat de basisramingen te zeer een toevallige
momentopname zijn. Bovendien worden
vervoer, een politieke beheersing en sturing van de uitgaven vanwege de externe
effecten en/of gewenste politieke prioriteiten noodzakelijk.
een
en de demografische ontwikkelingen.
Kees Reichardt
Gerrit Vlieger
in de recente ICPKS (Interdepartementale
Commissie Planvorming Kwartaire Sec-
tor)-rapportages de cumulatieve effecten
van het beleid in de gehele lopende kabinetsperiode vergeleken met die van de periode ervoor. Dit maakt een kritischer toetsing mogelijk dan in eerdere rapporten,
toen telkens het beleid zoals verwerkt in de
begroting werd afgezet tegen de – mede
beleidsbepaalde ontwikkelingen tot aan
het laatste jaar voor dat begrotingsjaar. In
die methodiek bevestigde het beleid te veel
zich zelf. Nu kan in ieder geval worden
voorkomen dat het voorbeeld ten aanzien
van ziekenhuizen, zoals in de bovenstaan-
de reactie is uitgewerkt, ,,in voile glorie”
werkelijkheid wordt.
Kosten en balen. Hoewel de heer Van
den Broek in zijn reactie pleit voor verdere
bijdragen van economen en econometristen aan een kosten-batenanalyse van de
kwartaire sector, constateert hij even later
met recht dat de wetenschap de werkelijke
baten van de kwartaire sector niet kan
kwantificeren. Wij zijn van mening dat op
het ogenblik de theoretische problemen bij
het bepalen van de baten van de verschillende kwartaire voorzieningen nog veel
zwaarder wegen dan de knelpunten die zijn
verbonden aan het ontwikkelen van basisramingen. Vanuit dat gezichtspunt bezien
vormt het instrument PKS al eerder een
aanvaardbaar en bruikbaar hulpmiddel
voor regering en parlement voor een meer
rationele besluitvorming ten aanzien van
de verdeling van de beschikbare middelen
in de kwartaire sector. Het alternatief op
dit moment zou immers zijn: geen referen-
tiekader voor het beleid.
Wel acht Van den Broek een prognose
van de gevolgen op lange termijn van demografische ontwikkelingen voor de kwartaire sector eenvoudig realiseerbaar. Wij
ESB 13-11-1985
1151