Naar MKBA’s voor preventie en zorg

Gezondheidszorg ESB

Gezondheidszorg

Naar MKBA’s
voor preventie en zorg
Ook op het terrein van volksgezondheid en zorg kunnen
MKBA’s een nuttige rol spelen bij de beleidsvoorbereiding. Daarbij kan worden aangesloten bij de bestaande
richtlijnen voor kosteneffectiviteitsonderzoek in de zorg.
Deze richtlijnen komen echter niet altijd overeen met de
Algemene leidraad MKBA. Een aanzet tot een praktische
MKBA-werkwijzer voor de zorg kan de Leidraad MKBA
helpen vertalen naar het beleidsterrein van de zorg.

marc pomp
Zelfstandig adviseur
gezondheidseconomie
casper
schoemaker
Senior onderzoeker
bij het RIVM
johan polder
Chief science officer
RIVM en bijzonder
hoogleraar aan de
Universiteit van
Tilburg

O

m de kwaliteit en de vergelijkbaarheid
van MKBA’s te verbeteren hebben
het Centraal Planbureau (CPB) en
het Planbureau voor de Leefomgeving
(PBL) de Algemene leidraad MKBA opgesteld, hierna
aan te duiden als ‘de Leidraad’ (CPB/PBL, 2013). De
ministeries zullen de komende jaren werkwijzers maken waarin de principes van de Leidraad worden uitgewerkt voor het eigen beleidsterrein.
Het doel van een MKBA is om beleidsmakers en
andere geïnteresseerden zinvolle informatie te verschaffen over de in geld uitgedrukte omvang van de diverse
relevante effecten van een voorgestelde beleidsmaatregel. Dit roept de vraag op bij welk type beleidsmaatregelen rond volksgezondheid en zorg een MKBA zinvolle informatie oplevert voor beleidsmakers. Tabel 1

Jaargang 99 (4696S) 23 oktober 2014

presenteert een reeks voorbeelden waarbij een MKBA
zinvol zou kunnen zijn, inclusief een globale aanduiding van wat relevante kosten- en batenposten zijn.
De mogelijke toepassingsgebieden lopen uiteen van
macro-beleid, zoals overheveling van de Algemene wet
bijzondere ziektekosten (AWBZ) naar gemeenten of
zorgverzekeraars, tot micro-interventies zoals pay for
performance bij diabetes (Pomp et al., 2014).
Er zijn drie criteria bij het bepalen van de wenselijkheid van een zorg-MKBA: ten eerste het feit dat
het gaat om een maatregel die naar verwachting een
forse maatschappelijke impact zal hebben; ten tweede
zijn er naast gezondheidseffecten ook andere potentiële baten; ten derde zijn er niet alleen programmakosten, maar ook andere kosten. Een MKBA brengt al
deze baten en kosten in beeld. Dat vergroot het inzicht
in de effecten van het project.
Om daadwerkelijk te komen tot goede zorg-­
MKBA’s­moeten er echter enkele methodologische aspecten nader uitgewerkt en bediscussieerd worden. De
reden hiervoor is dat de huidige richtlijnen voor effectevaluatie in de zorg op belangrijke aspecten afwijken
van die van de Algemene leidraad MKBA. Belangrijke
thema’s daarbij zijn verdelingseffecten, de waarde van
gezondheid in euro’s, het kwantificeren van arbeidsbaten en het waarderen van toekomstige baten (de discontovoet). Door de belangrijkste vragen voor elk van
deze thema’s te signaleren, hopen we een bijdrage te
leveren aan een goede MKBA-werkwijzer wat betreft
gezondheid en zorg.

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

31

ESB Dossier MKBA: maatwerk in gebruik

Voorbeelden van wanneer een zorg-MKBA zinvol is
Maatregelen

Tabel 1

Kostenposten

Batenposten

Overheveling van delen van de AWBZ naar
gemeenten en/of zorgverzekeraars

Hogere uitgaven gemeenten/Zvw, minder
toegankelijkheid, grotere ongelijkheid, meer
gebruik mantelzorg

Lagere uitgaven AWBZ, betere afstemming
met Wmo of Zvw

Meer artsen en medisch specialisten opleiden

Hogere opleidingskosten, meer
aanbodgeïnduceerde vraag

Lagere inkomens medisch specialisten, minder/
geen risico op toekomstige wachtlijsten

Aanpassingen in de risicoverevening

Minder risicoselectie

Minder preventie door zorgverzekeraars

Terugdringen praktijkvariatie door gerichte
programma’s (bijvoorbeeld onderwijs,
nascholing en spiegelinformatie)

Programmakosten

Lagere zorguitgaven, gezondheidswinst

Substitutie van tweedelijns- naar
eerstelijnszorg

Hogere uitgaven eerstelijnszorg, mogelijk
gezondheidsverlies

Lagere uitgaven tweedelijnszorg, mogelijk
gezondheidswinst

Effecten van beleidsmaatregelen zoals eigen
bijdragen

Gezondheidsverlies

Lagere collectieve zorguitgaven

Pakketverkleining

Gezondheidsverlies, hogere kosten
zorggebruikers, minder arbeidsparticipatie

Lagere Zvw-premie

Pay for performance, bijvoorbeeld gericht op
betere diabeteszorg

Programmakosten, kwaliteitsverlies bij nietgeïncentiveerde activiteiten

Gezondheidswinst, lagere toekomstige
zorguitgaven, extra arbeidsparticipatie

Bepaalde vormen van preventiebeleid,
bijvoorbeeld Bewegen op Recept

Programmakosten, kosten in gewonnen
levensjaren

Gezondheidswinst, lagere zorguitgaven, extra
arbeidsparticipatie

MKBA’s en KEA’s

MKBA’s op het terrein van volksgezondheid en zorg
kunnen voortbouwen op het bestaande instrumentarium voor economische evaluatie, dat bekend staat als
kosteneffectiviteitsanalyse (KEA). De lange traditie
met KEA’s betekent dat veel kennis over de manier
waarop verschillende kosten en baten moeten worden
gekwantificeerd nu al beschikbaar is. MKBA’s kunnen
hier dankbaar gebruik van maken.
Een KEA kan gezien worden als een variant van
een MKBA. Een KEA levert een kengetal op voor de
kosten per eenheid gezondheidswinst (kader 1). Hoe
lager dit kengetal, des te kosteneffectiever de behandeling of het geneesmiddel. KEA’s spelen een rol bij het
opnemen van nieuwe vaccins in het rijksvaccinatieprogramma en bij de invoering van nieuwe screeningsprogramma’s. Verder geldt in Nederland sinds 2005
de verplichting om voor nieuwe geneesmiddelen,
waarvan de fabrikant een therapeutische meerwaarde
claimt ten opzichte van bestaande behandelingen, een
kosteneffectiviteitsanalyse uit te voeren. De Wetenschappelijke Adviesraad van het Zorginstituut Nederland (voorheen het College van Zorgverzekeringen,
32

CVZ) beoordeelt of de kosteneffectiviteitsanalyse op
de juiste wijze is uitgevoerd, dat wil zeggen conform
de Richtlijn voor Farmaco-economisch onderzoek van
het CVZ (CVZ, 2006). Hoewel KEA’s informatie opleveren die beleidsmakers kunnen gebruiken bij de besluitvorming of nieuwe geneesmiddelen in het pakket
van de Zorgverzekeringswet komen, worden de KEA’s
in de praktijk nog nauwelijks op deze manier gebruikt.
Desondanks streeft de minister ernaar om kosteneffectiviteit op te nemen in de pakketcriteria van het Zorginstituut Nederland.
KEA’s en MKBA’s verschillen slechts op één fundamenteel punt: bij een KEA is het niet nodig een
uitspraak te doen over de waarde van gezondheidswinst, het zogeheten ‘monetariseren’, bij een MKBA
wel. Hierdoor kan de toekomstige waardestijging van
gezondheid in een MKBA wel expliciet worden meegenomen, terwijl dat in een KEA alleen indirect mogelijk is, namelijk via de discontovoet. Voor het overige
zijn een MKBA en een KEA, mits beide uitgaan van
hetzelfde maatschappelijk perspectief, gebaseerd op
exact dezelfde gegevens.
De sterke conceptuele gelijkenis tussen beide

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

Jaargang 99 (4696S) 23 oktober 2014

Gezondheidszorg ESB

benaderingen heeft een aantal implicaties. Allereerst
pleit deze ervoor om dezelfde methodologische uitgangspunten te hanteren bij het opstellen van een
MKBA en een KEA. Immers, waarom zouden we
een identieke kosten- of batenpost in het ene geval
anders meten of waarderen dan in het andere geval?
Toch gebeurt dit nu wel. Op een aantal onderdelen is
er sprake van belangrijke verschillen in methodologische uitgangspunten tussen KEA’s en MKBA’s. Tabel
2 laat zien op welke punten de voorschriften voor het
opstellen van kosteneffectiviteitsanalyses afwijken van
de voorschriften in de Leidraad MKBA.
Bij de verdere uitwerking van de Algemene leidraad
tot een werkwijzer voor zorg-MKBA’s verdienen deze
verschillen ruime aandacht. Nadere toelichting hierop
kan daarom helpen om de benodigde methodologische
uitgangspunten van een zorg-MKBA te formuleren,
alsmede om te komen tot effectieve afspraken over de
standaardwijze van meten en waarderen van de belangrijkste kosten- en batenposten in een zorg-MKBA.
Methodologische overwegingen
Consumentensurplus

Consumentensurplus is in de welvaartseconomie de
gangbare maatstaf voor individuele veranderingen in
welvaart. De Leidraad omschrijft het consumentensur-

plus als volgt: “Als een individu overgaat tot aanschaf
– en dus vraag uitoefent – is de betalingsbereidheid
voor de aanschaf van een goed minstens zo groot als de
prijs ervan. Het verschil tussen de betalingsbereidheid
en de prijs wordt het consumentensurplus genoemd.
Dit is het saldo van de baten van de aankoop (de betalingsbereidheid) en de kosten van de aankoop (de
prijs) en is daarmee een maatstaf voor de welvaartswinst die het individu ondervindt van de aanschaf. In
het algemeen geldt dat de betalingsbereidheid voor
het laatste exemplaar van een product dat een individu
koopt, gelijk is aan de prijs voor dit product. Voor alle
andere exemplaren van het product die het individu
aanschaft, is de betalingsbereidheid groter dan de prijs.
De som over alle aangeschafte exemplaren van de betalingsbereidheid minus de prijs wordt consumentensurplus genoemd. Het consumentensurplus geldt als een
maatstaf van de welvaartswinst die met de aanschaf
samenhangt.†(CPB/PBL, 2013)
In een zorg-MKBA is het echter lang niet altijd
duidelijk of de belangrijkste effecten vertaald kunnen worden in effecten op bestaande of denkbeeldige
markten. En zelfs waar dat wel kan, is er een fundamenteel bezwaar tegen het gebruik van consumentensurplus als maat voor individuele welvaart (kader 2). Het
concept van het consumentensurplus gaat uit van goed
geïnformeerde patiënten die keuzes maken die in hun

Gezondheidswinst in de vorm van QALY’s
Het voorkómen van voortijdige sterfte is een belangrijk doel van
de publieke en curatieve gezondheidszorg. Zo is dankzij preventie en behandeling de levensverwachting van te vroeg geboren
baby’s of mensen met hart- en vaatziekten, borstkanker en aids
de afgelopen halve eeuw sterk toegenomen. Als minder sterfte
de enige bijdrage aan de volksgezondheid zou zijn, dan zou het
vergelijken van de baten van verschillende vormen van zorg en
van verschillende beleidsmaat­ egelen geen probleem zijn. We
r
zouden dan ‘slechts’ de bijdrage aan de levensverwachting in
kaart hoeven te brengen. Maar de zorg is lang niet altijd gericht
op het redden van levens. Als we naar het ziekenhuis, de huisarts
of de fysiotherapeut gaan, is dat meestal voor een sportbles­sure,
een botbreuk, een knie-, heup- of staaroperatie en allerlei andere behandelingen van niet-levensbedreigende aandoeningen.
Ook de zorg voor chronisch zieken, zoals mensen met diabetes,
is vooral gericht op een betere kwaliteit van leven. Voor de ou-

Jaargang 99 (4696S) 23 oktober 2014

kader 1

deren- en gehandicaptenzorg geldt dat nog sterker. Hoe kunnen
we al deze verschillende baten onder één noemer brengen? Het
gangbare antwoord van gezondheidsonderzoekers heet QALY,
de afkorting van quality-adjusted life year. Eén QALY staat voor
een jaar leven in goede gezondheid. Bijvoorbeeld: als dankzij een
staaroperatie de kwaliteit van leven permanent verbetert van
negentig procent tot honderd procent en als deze persoon nog
tien jaar heeft te leven, dan is de gezondheidswinst precies één
QALY: 0,1 QALY per jaar gedurende tien jaar. Het principe achter
de QALY als rekeneenheid is dus heel eenvoudig. Voor het meten
van QALY’s zijn verschillende instrumenten ontwikkeld, waarvan
de EuroQol de bekendste is. Het meten van de kwaliteit van leven, bijvoorbeeld in de langdurige zorg of de gehandicaptenzorg
of bij heel gecompliceerde aandoeningen, kan echter nog heel
wat hoofdbrekens vergen.

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

33

ESB Dossier MKBA: maatwerk in gebruik

Verschillen tussen de Leidraad MKBA en de handleidingen van het CVZ
MKBA-richtlijn
CPB/PBL

tabel 2

Farmaco-economische
Richtlijn CVZ/ZiNL

Discontovoet

5,5% voor kosten en baten
(2,5% plus een risico-opslag van 3%)

4% voor kosten en 1,5% voor effecten

Kosten in gewonnen levensjaren

Wel meenemen in MKBA

Niet meenemen in KEA

Waardering arbeidsgerelateerde baten Human capital-methode

Frictiekosten-methode

Meenemen van vrije tijd

Effecten op vrije tijd waarderen in
MKBA

Effecten op vrije tijd niet meenemen

Indirecte belastingen

Effect op belastinginkomsten overheid
meenemen

Effect op belastinginkomsten overheid
buiten beschouwing laten

eigen belang zijn. Deze aannames staan op gespannen
voet met de onvolledige informatie die kenmerkend is
voor grote delen van de zorg. Daarom is het raadzaam
om in een zorg-MKBA aan te sluiten bij de gangbare
waarderings­ anpak in de gezondheidseconomie. Dat
a
wil zeggen dat het gezondheidseffect van een maatregel eerst wordt berekend en uitgedrukt in QALY’s
(kader 1). Vervolgens wordt deze gezondheidswinst
gewaardeerd via een vuistregel voor de waarde van een
QALY. Kader 2 gaat in op problemen bij het hanteren
van het consumentensurplus bij ongezonde keuzes.
Verdelingseffecten

Voor beleidsmakers en burgers kunnen verdelings­
effecten van grote projecten belangrijk zijn. De Leid­ aad
r
bevat dan ook de aanvullende aanbeveling om in die gevallen waarin de verwachte verdelingseffecten groot zijn,
deze apart te vermelden. In de zorg is dat al gauw zo.
Er bestaan grote en hardnekkige verschillen in
gezondheid tussen verschillende sociaaleconomische
groepen, ook in Nederland. Mensen met een lagere
opleiding leven gemiddeld genomen veel korter en ervaren veel meer ongemakken en beperkingen vanwege
ziekte (Hoeymans et al., 2014). In het Nederlandse
volksgezondheidsbeleid speelt het gelijkheidsbeginsel
een belangrijke rol. Het zorgstelsel is daarom zo ingericht dat iedereen gelijke toegang heeft tot een breed
basispakket aan zorg en voorzieningen. Als een maatregel op het terrein van de zorg leidt tot meer of juist
minder gelijkheid (van gezondheid of inkomen) dan
is dit belangrijke informatie voor de besluitvorming.
Aangezien het niet goed mogelijk is dit soort verdelingseffecten in geld te waarderen, komen deze effec34

ten niet tot uitdrukking in het saldo van de MKBA.
Daarom is het van belang om in een zorg-MKBA apart
aandacht te besteden aan verdelingseffecten, en deze
ook in aanvulling op het MKBA-saldo en de geldstromentabel afzonderlijk te presenteren.
Er zijn hierbij diverse aandachtspunten. Ten
eerste, herverdeling van inkomen. Gaan mensen met
lage inkomens of chronisch zieken er bijvoorbeeld op
vooruit of juist achteruit? Ten tweede, herverdeling
van gezondheid. Bij welke groepen veranderen de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg? En ten derde,
herverdeling van bedrijven naar consumenten en vice
versa. Worden monopolies afgebroken waardoor de
consument profiteert, zoals bij het vervangen van
merkgeneesmiddelen door generieke equivalenten?
Daarnaast is het raadzaam te rapporteren over de aard
van de QALY-winst: zijn er alleen effecten op kwaliteit
van leven of ook op de levensverwachting? Komen de
QALY-winsten terecht bij mensen die al een lang leven
in goede gezondheid achter de rug hebben? Profiteren
vooral degenen met een ongezonde leefstijl? Ook in
KEA’s blijven dit soort gegevens vaak buiten beeld.
Maar voor beleidsmakers gaat het om relevante informatie, en de MKBA-benadering kan helpen om deze
systematisch en inzichtelijk boven tafel te krijgen.
Disconteren

Er liggen vaak vele jaren, soms zelfs tientallen, tussen
de kosten en de baten van beleid. Vaak nemen de baten ook de vorm aan van een door de tijd uitgesmeerde
stroom, zoals bij een nieuwe weg die jaarlijks baten
genereert en decennialang meegaat. Bij klimaatbeleid
is de tijdshorizon nog veel langer. Ook voor de zorg,

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

Jaargang 99 (4696S) 23 oktober 2014

Gezondheidszorg ESB

en meer nog voor preventie, geldt dat de kosten veelal
uitgaan voor de baten. De baten van de huidige preventieprogramma’s liggen voor een belangrijk deel
ver in de toekomst, of het nu gaat om stoppen-metroken-campagnes, het rijksvaccinatieprogramma of de
bevolkingsonderzoeken op kanker. Maar ook bij veranderingen in het zorgstelsel gaan de kosten voor de
baten uit. Stelselveranderingen gaan vaak gepaard met
hoge invoeringskosten, die op termijn kunnen worden
goedgemaakt door een grotere doelmatigheid.
Met het oog op vergelijkbaarheid moeten de kosten en baten teruggerekend worden naar hetzelfde
jaar. Hierbij geldt volgens de heersende economische
inzichten dat een toekomstige euro minder waard
is dan een euro nu, omdat we nu eenmaal niet van
wachten houden. In de Leidraad is gekozen voor een
reële discontovoet, dus na inflatie, van 2,5 procent.
Daar komt vaak nog een forse risico-opslag bij. Als de
toekomstige kosten en baten van een project onzeker
zijn, kan het nodig zijn de risicovrije discontovoet te
verhogen met een risico-opslag. De Leidraad schrijft
als uitgangspunt een opslag voor van drie procent wat
betreft het macro-economisch risico. Een dergelijke
opslag maakt veel uit voor projecten waarvan de baten
pas op langere termijn optreden. Bij sommige vormen
van preventie, vooral preventie op jonge leeftijd zoals
beweegprogramma’s en stoppen-met-roken-beleid, treden de belangrijkste gezondheidseffecten pas decennia
later op. Zelfs bij een risicovrije discontovoet van 2,5
procent betekent dit al een forse ‘korting’ op de baten
in euro’s van nu. Bij een discontovoet van 5,5 procent,
dus inclusief de risico-opslag, is die korting nog veel
forser. Van baten die zich over vijftig jaar voordoen,
blijft na discontering met 5,5 procent, slechts 7 procent over.
Het is dus, vooral bij het waarderen van de kosten en baten van preventie, van groot belang dat we de
juiste discontovoet hanteren. De belangrijkste vraag
hierbij is of we altijd een risico-opslag van drie procent
moeten hanteren. De Leidraad geeft aan dat een lagere
risico-opslag op zijn plaats is indien er kan worden
aangetoond dat een maatregel-specifiek risico niet samenhangt met het macro-risico.
Dit roept de vraag op of we iets kunnen zeggen
over het macro-economisch risico in een zorg-MKBA.
Is het risico zo groot dat dit een risico-opslag van drie
procent rechtvaardigt? We kunnen deze vraag hier niet
beantwoorden, maar constateren wel dat bij de verdere
uitwerking van de Leidraad in een werkwijzer voor de
Jaargang 99 (4696S) 23 oktober 2014

zorg dit thema serieuze aandacht verdient. Inmiddels
is een ambtelijke werkgroep gestart met het schrijven
van een advies over de te hanteren discontovoeten in
MKBA’s. Het advies van de werkgroep verschijnt in
het voorjaar van 2015.
Ook de bestaande richtlijnen in de zorg bevatten voorschriften voor het opstellen van kosten­
effectiviteitsanalyses. De laatste versie van de Handleiding voor kostenonderzoek dateert uit 2010. Wat
betreft disconteren bevat deze de volgende voorschriften: “De kostenhandleiding beveelt ten eerste aan kosten constant te verdisconteren tegen 4% en effecten
constant te verdisconteren tegen 1,5%. Het is goed
om op te merken dat Nederland hiermee een uitzonderlijke positie inneemt. Internationaal is uniform disconteren nog steeds het meest gangbaar, alhoewel de
literatuur de mogelijkheid voor gedifferentieerd disconteren wel vaker onderschrijft.†(CVZ, 2010, p. 88)

Consumentensurplus en ongezond gedrag

kader 2

Ongezond gedrag is wijd verbreid. De helft van de Nederlanders is te
zwaar, een kwart rookt en één op de tien kijkt te vaak en te diep in het
glaasje. Maar wanneer zeggen we nu dat ongezond gedrag een keuze is,
en wanneer een ziekte? Een MKBA kan deze vraag niet beantwoorden,
maar bevat wat dit betreft wel een ingebakken keuze. Neem als voorbeeld een accijnsverhoging op tabak (de redenering is van toepassing
op elke interventie gericht op gezond gedrag). Stel dat bij het waarderen van de effecten hiervan wordt uitgegaan van veranderingen in het
consumentensurplus, zoals de Leidraad aanbeveelt. Dan zou de conclusie zijn dat een hogere prijs voor een pakje sigaretten leidt tot verlies aan consumentensur­ lus en dus verlies aan welvaart voor rokers.
p
De impliciete aanname is dat roken een rationele keuze is, gebaseerd
op een correcte analyse van alle risico’s. Als echter de aanpak wordt
gevolgd die gebruikelijk is in de gezondheidseconomie, dan komen we
tot de tegenovergestelde conclusie. We zouden dan nagaan hoeveel
gezondheidswinst een hogere tabaksaccijns oplevert door onder meer
vermeden longkanker en COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease).
Die winst zouden we vermenigvuldigen met een waarde van een QALY
in euro’s om tot een schatting van de welvaartswinst voor rokers te komen. Deze aanpak bevat óók een impliciete aanname, namelijk dat rokers een keuze maken die tegen hun eigen belang ingaat. In preventie
en zorg wordt veel minder uitgegaan van rationeel kiezende­burgers,
waardoor in de MKBA’s van preventie en zorg soms al een vorm van
paternalisme zit ingebakken en het consumentensurplus als minder
relevant wordt genegeerd.

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

35

ESB Dossier MKBA: maatwerk in gebruik

Het CVZ rechtvaardigt de lagere discontering
van baten door te wijzen op een verwachte stijging van
de reële waarde van een QALY. Naarmate we rijker
worden, hebben we meer over voor (extra) gezondheidswinst, zo is de gedachte. De Algemene leidraad
MKBA beveelt aan deze waardestijging apart te waarderen. Hier stuiten we op een praktisch gevolg van
het feit dat in een MKBA gezondheidswinst in geld
wordt gewaardeerd en in een KEA niet. Hierdoor kan
in een KEA de aanname van een stijgende waarde van
een QALY alleen worden meegenomen via de discontovoet. In een MKBA is deze impliciete aanpak niet
nodig en kan de aanname van een stijgende waarde van
een QALY expliciet worden meegenomen. Dit is een
voorbeeld waarbij een MKBA een inzichtelijker presentatie mogelijk maakt dan een KEA.
Kosten en baten in een zorg-MKBA
De waarde van gezondheidswinst

Een volgend aandachtspunt bij het opstellen van de
MKBA-werkwijzer voor de zorg is de waarde van gezondheidswinst. In kader 1 was hiervoor al enige aandacht. Voor het bepalen van de economische waarde van
gezondheid is informatie nodig over wat de gemiddelde
Nederlander wil betalen voor een extra QALY. In een
recent Nederlands onderzoek naar de waarde van een
QALY is de Nederlandse institutionele context voor het
eerst goed meegenomen (Bobinac et al., 2013). Aan een
representatieve steekproef van ruim 1000 respondenten
is gevraagd naar de bereidheid om extra verzekeringspremie te betalen voor het opnemen in het basispakket van
een behandeling voor een denkbeeldige virusinfectie. De
ene helft van de respondenten werd gevraagd zich voor
te stellen dat zij zelf tot de risicogroep behoorden, de andere helft om zich het omgekeerde voor te stellen. In dit
laatste geval werd de betalingsbereidheid gemeten voor
zorg waarvan deze respondenten wisten dat zij er zelf
niet van zouden profiteren. De gemeten betalingsbereidheid heeft dan betrekking op een vorm van solidariteit.
Dit onderzoek levert schattingen op voor de
waarde van een QALY van ongeveer 60.000 euro per
jaar. Gezien ook andere schattingen lijkt dit vooralsnog
een bruikbaar uitgangspunt voor de waarde van een
QALY in een MKBA. Vanwege de onzekerheid rond
deze uitkomst is het raadzaam daarnaast verschillende
varianten door te rekenen met andere QALY-waarden,
bijvoorbeeld de veelgenoemde waarde van 80.000 euro.
De resultaten van Bobinac et al. leveren voorts een

36

belangrijke puzzel op. Analyse van de antwoorden wijst
namelijk uit dat de betalingsbereidheid niet toeneemt
met de omvang van de verwachte QALY-winst. De onderzoekers noemen dit ‘insensitivity to scale’ en merken
hierover zelf het volgende op: “However, in spite of probability weighting, both estimates failed basic sensitivity
to scale tests, an important criterion for deciding on the
usefulness of WTP estimates to policy making.â€
Hoewel het onderzoek van Bobinac et al. (2013)
dus niet het definitieve antwoord geeft op de vraag wat
de waarde van een QALY is in een MKBA, zijn hun
schattingen op dit moment de beste die we hebben. De
schattingen van Bobinac et al. zijn afgeleid uit vrij kleine
kansen op gezondheidswinst en/of -verliezen. Kunnen
we deze schattingen ook gebruiken voor het waarderen
van gezondheidswinst en/of -verlies bij identificeerbare
personen? Om het nog wat scherper te formuleren:
sommige patiënten hebben een geneesmiddel nodig
om in leven te blijven. Het gaat dan niet meer om een
kleine kans op overlijden, maar om een zekere dood.
Moeten we de bereidheid om te betalen voor deze geneesmiddelen baseren op schattingen van de waarde van
een statistisch leven? Dat is maar zeer de vraag. Samenlevingen blijken meer over te hebben voor het redden
van identificeerbare levens dan voor statistische levens,
en hier kunnen goede (ethische) redenen voor zijn. Samenlevingen hechten aan principes als respect voor het
individu, mededogen en het niet willen opofferen van
het individu ter wille van de massa. Dit helpt begrijpen
waarom we bereid zijn tot hoge uitgaven voor bepaalde
dure geneesmiddelen en weesgeneesmiddelen.
Een veelgehoord bezwaar tegen deze speciale behandeling van identificeerbare levens is dat hierdoor
minder geld beschikbaar is voor het redden van statistische levens. Voor hetzelfde geld had je meer statistische levens kunnen redden. Er gaan dus onnodig
veel mensen dood. Sommige critici gaan zo ver dat zij
spreken van ‘statistische moord’ (Hammitt en Treich,
2007). Dit zou aan de orde zijn als de totale middelen
voor de zorg beperkt zijn én als een groot deel hiervan
besteed wordt aan het redden van identificeerbare levens tegen zeer hoge kosten. Zo lang het mogelijk is de
beschikbare middelen te verhogen via hogere zorgpremies is er geen sprake van verdringing van statistische
levens door identificeerbare levens.
Er kan een moment komen waarop de prijs van
deze principes te hoog wordt (Zeckhauser en Shepard,
1976). Zolang dat niet het geval is, kunnen schattingen
van de waarde van een statistisch leven niet worden ge-

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

Jaargang 99 (4696S) 23 oktober 2014

Gezondheidszorg ESB

bruikt voor het waarderen van identificeerbare levens.
De opsteller van een zorg-MKBA die er, bij gebrek aan
beter, toch voor kiest om de beschikbare waarderingen
te gebruiken, zal zich moeten realiseren dat in dit soort
situaties ethische overwegingen de doorslag zullen geven bij de besluitvorming.
Arbeidsbaten

Maatregelen die de volksgezondheid beïnvloeden,
kunnen indirect kosten of baten opleveren via de arbeidsmarkt. Gezondere mensen nemen meer deel aan
betaalde arbeid en zijn productiever. Uit kosteneffectiviteitsstudies blijkt dat het al dan niet meenemen
van arbeidsbaten in de analyse een groot verschil kan
uitmaken en van doorslaggevende invloed kan zijn, of
er nu vanuit een maatschappelijk gezichtspunt besparingen optreden of niet (Krol, 2012).
Bij het kwantificeren van arbeidsbaten zijn er enkele
valkuilen, waardoor de opstellers van de MKBA te positief of juist te somber zijn over de omvang van de baten.
Een belangrijke valkuil is dat er een goede onderbouwing
ontbreekt voor een causaal effect van de interventie op
productiviteit of arbeidsdeelname. Een tweede valkuil is
dat de directe werkgelegenheid van het project onterecht
als batenpost wordt opgevoerd. En een derde is dat het
verlies aan vrije tijd niet wordt meegenomen.
Valkuil 1: Geen goede onderbouwing voor een causaal
effect

Gezondheid hangt sterk samen met het al dan niet verrichten van betaalde arbeid (Harbers en Hoeymans,
2013). Zo werkt 83 procent van de mensen met een als
goed ervaren gezondheid, tegenover 54 procent van de
mensen met een als minder goed ervaren gezondheid.
Een minder goede gezondheid leidt vaker tot uitval uit
het arbeidsproces, zoals werkloosheid, vroeg pensioen
en arbeidsongeschiktheid. Gezien het mogelijke verband tussen gezondheid en arbeidsparticipatie ligt het
voor de hand dat maatregelen of interventies om de
gezondheid van volwassenen te verbeteren ook zullen
leiden tot een vermindering van ziekteverzuim, werkloosheid, vroeg pensioen en arbeidsongeschiktheid. In
kwalitatief goed effectonderzoek wordt participatie
echter bijna nooit als uitkomstmaat meegenomen.
Wanneer dat wel zou gebeuren, zouden dankzij de gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeksopzet van
het effectonderzoek in een KEA causale effecten op
arbeidsbaten kunnen worden aangetoond.
Jaargang 99 (4696S) 23 oktober 2014

Valkuil 2: Werkgelegenheid meenemen als baten

Vaak wordt de werkgelegenheid die door een project
wordt gegenereerd gezien als een batenpost. Dit is in de
meeste gevallen onterecht. De reden is dat de meeste van
de betreffende werknemers zonder het project ook een
baan zouden hebben gevonden. Als er in de zorg geen
1,4 miljoen banen waren geweest, maar slechts de helft,
dan zouden die 700.000 werknemers voor het grootste
deel elders aan de slag zijn geweest, bijvoorbeeld in het
onderwijs of in de zakelijke dienstverlening. Werkgelegenheid in de zorg is in een MKBA door de loonkosten
daarom een kostenpost. Deze kosten worden automatisch meegenomen via de zorguitgaven. Daar maken de
lonen en honoraria immers deel van uit.
Levert een project dan nooit banen op? Zeker
wel, maar dat loopt vooral via effecten op het arbeidsaanbod. Als een project leidt tot meer gezondheid en
daardoor tot meer arbeidsaanbod, dan resulteert dit
uiteindelijk ook in meer banen.
Valkuil 3: Verlies aan vrije tijd niet meenemen als kosten

We zouden ons ook rijk rekenen als we alleen de positieve
effecten van werk (in de vorm van extra arbeidsproductiviteit) zouden meetellen en de negatieve aspecten van
werk in de vorm van minder vrije tijd niet. De Leidraad
merkt hierover het volgende op:“Tegenover de tijd die
extra wordt besteed aan werk en het loon dat daarmee
wordt verdiend, staat immers een verlies aan vrije tijd.
Aan de marge is er per saldo geen welvaartswinst voor
de werknemer, omdat welvaart al is gemaximaliseerd
en op dat punt extra loon en minder vrije tijd evenveel
waard zijn. Bij de beslissing van de werknemer om meer
te gaan werken speelt zijn nettoloon echter een rol. Hij
houdt geen rekening met het feit dat de overheid door
zijn beslissing ook meer belastingen en premies ontvangt (de wig tussen bruto- en nettoloon). Dat bedrag
is wel welvaartswinst. De belasting op (loon)inkomen
introduceert een marktimperfectie en het externe effect
daarvan, belastinginkomsten voor de overheid, vormen
welvaartseffecten.†(CPB/PBL, 2013, §3.4.3)
De Handleiding voor kostenonderzoek van het
College voor Zorgverzekeringen (CVZ, 2010) stelt
niettemin dat de effecten op vrije tijd niet apart moeten worden gewaardeerd, omdat anders een dubbeltelling zou ontstaan:
“Terwijl er een vrij brede, praktische consensus
lijkt te bestaan om productieverliezen in monetaire
termen uit te drukken, ligt dit voor het verlies aan
rolfunctioneren en vrije tijd anders. Er wordt normaal

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

37

ESB Dossier MKBA: maatwerk in gebruik

gesproken verondersteld dat deze zaken al worden
meegenomen door patiënten in waarderingen van gezondheidstoestanden, oftewel in kwaliteit van leven
gewichten.†(CVZ, 2010, p. 69)
Deze laatste veronderstelling – dat het effect op
vrije tijd al wordt meegenomen in de waardering van gezondheidstoestanden – is zeker voor discussie vatbaar.
Als respondenten geen rekening houden met effecten
op werk en inkomen, zoals het CVZ waarschijnlijk terecht veronderstelt (Richardson et al., 2009; Tilling et
al., 2012), is het plausibel dat respondenten evenmin
rekening houden met het effect van extra arbeidsparticipatie op vrije tijd. Het een volgt immers uit het ander:
meer arbeidsbaten leidt tot minder vrije tijd.
Hoe waarderen we het verlies aan vrije tijd in een
MKBA? Economen gaan er meestal van uit dat mensen precies zoveel uur werken dat het extra nettoloon
van nog een uur werk nét niet meer opweegt tegen
een uur minder vrije tijd. Als iemand dankzij een betere gezondheid een uur per week meer gaat werken,
dan is het extra nettoloon een goede benadering van
de waarde van het verlies aan vrije tijd. Bij grotere veranderingen in het aantal gewerkte uren levert dit echter een overschatting op van de waarde van het verlies
extra vrije tijd. Stel bijvoorbeeld dat iemand die eerst
helemaal niet deelnam aan betaalde arbeid, dankzij betere gezondheid twintig uur per week gaat werken. De
eerste uren vrije tijd die hij opoffert zijn voor hem dan
minder waard dan de laatste uren. In economenjargon:
het marginale uur vrije tijd is meer waard dan het intramarginale uur. Hoeveel meer, weten we niet.
In de praktijk is het daarom niet eenvoudig om
de waarde te berekenen van minder vrije tijd als gevolg
van extra arbeidsparticipatie. Daar komt nog bij dat we
vaak geen directe gegevens hebben over veranderingen
in het nettoloon. We zullen deze veranderingen moeten afleiden uit de veranderingen in het brutoloon, als
we die al kennen. Ook dit is niet eenvoudig door allerlei inkomensafhankelijke belastingen en subsidies.
In de praktijk zullen opstellers van een MKBA moeten
werken met een nader te ontwikkelen vuistregel die
recht doet aan de verschillende overwegingen.
Kosten

Indirecte belastingen

In een zorg-MKBA lijkt het verzamelen van kosteninformatie een vrij eenvoudige zaak. Immers, we kunnen
beschikken over (deels openbare) tarieven en er verschijnen regelmatig gedetailleerde cijfers over de kosten van
ziekten. Toch stuit de opsteller van een zorg-MKBA op
38

een aantal problemen bij het vaststellen van kosten, zoals verschillen tussen tarieven en kosten, hoe om te gaan
met kostprijsverhogende belastingen en kostprijsverlagende subsidies, en of een MKBA rekening moet houden met de kosten van collectieve financiering.

Een andere vraag waar de opsteller van een MKBA op
stuit, is of kostprijzen inclusief of exclusief btw moeten
worden gebruikt. Voor een zorg-MKBA is dit extra lastig, omdat veel zorgaanbieders niet btw-plichtig zijn.
Dit geldt ook voor aanbieders van onverzekerde zorg,

Tarieven versus werkelijke kosten

De beschikbare kostengegevens hebben vaak betrekking op de gemiddelde kosten per behandeling. Soms
is dit ook precies de informatie die we nodig hebben.
Maar er zijn situaties waarin de gemiddelde kosten een
vertekend beeld geven van de werkelijke kosten. Neem
bijvoorbeeld een MKBA wat betreft de substitutie
van zorg van de tweede lijn naar de eerste lijn. Om de
besparingen van deze substitutie te bepalen, kunnen
we niet zonder meer de gemiddelde kosten in beide
behandelsettings gebruiken. De patiëntenmix in de
tweede lijn zal doorgaans meer zware gevallen bevatten. Het is daarom mogelijk dat substitutie leidt tot
hogere gemiddelde kosten, zelfs als de tarieven in de
eerste lijn lager zijn. In een dergelijke MKBA zal er gecorrigeerd moeten worden voor deze samenstellings­
effecten, omdat we ons anders rijk zouden rekenen.
Een ander voorbeeld betreft de kosten van een
verpleegdag. Het terugdringen van de gemiddelde
verpleegduur per patiënt leidt waarschijnlijk tot benedengemiddelde kostenbesparingen per verpleegdag.
Immers, de ligduurreductie zal vooral bereikt worden
door de lichtere patiënten die minder zorg nodig hebben eerder naar huis te sturen. Omgekeerd zijn de kosten van een dagje langer in het ziekenhuis voor iemand
die eigenlijk wel naar huis zou kunnen veel lager dan de
gemiddelde kosten per verpleegdag.
In dit soort gevallen is de ideale aanpak gebaseerd
op gedetailleerde gegevens op patiëntniveau. In de gezondheidseconomie staat deze aanpak bekend als microcosting. Deze aanpak is echter vaak niet haalbaar door
het ontbreken van gegevens of door restricties in tijd en
geld (Tan, 2009). In dat soort situaties zal een andere
oplossing moeten worden gezocht voor het selectieprobleem. In ieder geval is het belangrijk dat opsteller en gebruiker zich bewust zijn van eventuele selectie-effecten.

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

Jaargang 99 (4696S) 23 oktober 2014

Gezondheidszorg ESB

zoals tandartsen. De Algemene leidraad adviseert om
te werken met marktprijzen inclusief btw. De Leidraad
geeft hiervoor verschillende redenen. Voor de zorg is
het vooral relevant dat de overheid btw misloopt naarmate we meer uitgeven aan de zorg (die immers niet of
nauwelijks btw-plichtig is).
Hoe we hiermee om moeten gaan, hangt af van
het type MKBA, maar ook van de gedragsreacties van
verzekerden en consumenten. Neem bijvoorbeeld een
MKBA van een pakketverkleining. Als verzekerden
reageren door deze zorg aanvullend te verzekeren, zodat per saldo het zorgvolume niet daalt, dan verandert
er ook niets aan de btw-inkomsten van de overheid,
mits de tarieven gelijk blijven. Als verzekerden echter
rea­ eren met een daling van de zorgconsumptie en in
g
plaats daarvan meer btw-plichtige goederen en diensten gaan consumeren, dan stijgen de btw-inkomsten
van de overheid. Bij het bepalen van de kosten van de
zorg die uit het pakket verdwijnt, zouden we dan moeten rekenen met gemeten kosten plus een opslag voor
de btw. Deze aanbeveling sluit aan op de aanbevelingen die het CPB heeft gedaan rond het omgaan met de
btw in MKBA (Zwaneveld, 2011).
Bovenstaande redenering is ook van toepassing
als de MKBA betrekking heeft op de accijnsverhoging
zelf, bijvoorbeeld een verhoging van de tabaks- of alcoholaccijns. Naast de gezondheidsbaten moeten we
dan ook de extra belastinginkomsten voor de overheid
meerekenen als baten. Indien de prijsgevoeligheid van
de vraag groot genoeg is, zodat de belastinginkomsten
dalen, dan moeten we dit als kostenpost meenemen.
De Handleiding voor kostenonderzoek van het
CVZ komt tot een iets andere aanbeveling: “De kostenhandleiding kiest voor een pragmatische oplossing
en beveelt aan om de kosten te berekenen inclusief
directe belastingen en sociale premies en inclusief
indirecte belastingen. Dit standpunt is verdedigbaar
vanuit de gedachte dat overdrachtsuitgaven mede bepalend zijn voor de kosten van een productiemiddel in
het economische verkeer en voorkomt de waarderingsproblemen gemoeid met het buiten beschouwing laten
van deze kosten.†(CVZ, 2010, p. 90)
Het CVZ liet de wijze waarop indirecte belastingen worden meegenomen dus niet afhangen van de effecten op de inkomsten van de overheid. Dit maakt de
CVZ-aanpak in de praktijk eenvoudiger toepasbaar. Het
gevolg kan echter wel zijn dat de maatschappelijke kosten worden onder- of overschat, namelijk als door een
maatregel de belastingopbrengsten dalen dan wel stijgen.
Jaargang 99 (4696S) 23 oktober 2014

Maatschappelijke kosten van collectieve financiering

Projecten waar een MKBA betrekking op heeft, leiden vaak tot hogere of lagere collectieve uitgaven.
Doorgaans leiden extra collectieve uitgaven tot extra
kosten in de vorm van deadweight loss: extra collectieve zorguitgaven moeten worden gefinancierd en dit
gebeurt in de praktijk via een verhoging van de deels
inkomensafhankelijke premie, met negatieve gevolgen voor arbeidsaanbod en scholing. Over de vraag of
deze extra kosten moeten worden meegenomen in een
MKBA bestaat veel discussie. De Leidraad merkt hierover het volgende op: “In de MKBA-praktijk wordt
meestal geen rekening gehouden met de MCF [marginal costs of public funds]. Het tekstkader [hier niet gereproduceerd] geeft aan dat er veel onduidelijk is over
de relevantie en hoogte van de MCF voor gebruik bij
de welvaartseconomische analyse van overheidsbeleid.
Er kan hiermee geen uitsluitsel worden gegeven over
de vraag of de MCF moet worden toegepast, en zo ja,
over de waarde die dan zou moeten worden gehanteerd. Daarvoor is nader onderzoek nodig. Totdat dit
onderzoek tot duidelijke bindende conclusies leidt, adviseren we in MKBA’s vast te houden aan de bestaande
praktijk, namelijk om niet expliciet rekening te houden met de MCF, en dus impliciet een MCF van één
te hanteren.†(CPB/PBL, 2013)
Vertaald naar zorg-MKBA’s betekent dit dat een
project dat leidt tot aanzienlijk hogere collectieve
zorguitgaven, om die reden niet slechter zou scoren
dan een project dat leidt tot aanzienlijk lagere collectieve zorguitgaven. Bij een identiek MKBA-saldo
zou dit niet leiden tot een voorkeur voor het tweede
project. Dat lijkt een vreemde uitkomst, gelet op de algemene bezorgdheid over hoge en stijgende collectieve
zorguitgaven. Daarom is het raadzaam om in een zorgMKBA apart de effecten op de collectieve zorguitgaven te vermelden, en in het verlengde daarvan ook de
effecten op andere collectieve uitgaven zoals voor de
AOW (kader 3).
Wat er niet in een MKBA zit

Opgemerkt is dat een MKBA een zo compleet mogelijk beeld oplevert van de maatschappelijke kosten en
baten van een voorgestelde maatregel. Een aantal aspecten is echter ten principale niet opgenomen in een
MKBA. Een citaat van ethicus Marian Verkerk helpt
om dit duidelijk te maken: “De Raad voor Volksgezondheid en Zorg wil een bovengrens stellen aan ziektekosten. Het uitgangspunt daarbij is dat zorg nuttig

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

39

ESB Dossier MKBA: maatwerk in gebruik

moet zijn, dat wil zeggen een meetbaar rendement
moet opleveren. Maar op deze manier worden belangrijke aspecten als aandacht, menselijke betrekkingen
en verschillen per patiënt niet meegewogen.†(NRC
Handelsblad, 26 juli 2006)
Dit citaat bevat een terechte waarschuwing.
Door de focus op meetbaar rendement dreigen nietmeetbare aspecten onderbelicht te blijven. Dat geldt,
naast de door Verkerk genoemde aspecten, ook voor
opvattingen over vrijheid: de vrijheid om te roken, alternatieve geneeswijzen te gebruiken, kinderen al dan
niet in te enten. Al deze ethische of levensbeschouwelijke aspecten ontbreken in een MKBA. Zo zou een
MKBA een positief saldo laten zien van een verbod
op de verkoop van suikerhoudende frisdranken. Toch
wil dit niet zeggen dat een dergelijk verbod wenselijk
is. De vrijheid om te kiezen voor meer of minder ongezonde consumptie kan opwegen tegen het gezondheidsverlies. Overigens hebben zorg-MKBA’s, anders
dan MKBA’s buiten de zorg, soms een vorm van ingebakken paternalisme. Dit heeft te maken met de manier waarop gezondheidswinst wordt gewaardeerd:
niet op basis van individueel keuzegedrag, maar door
de QALY-winst die van bovenaf is berekend. Het is
belangrijk dat de opstellers en gebruikers van zorgMKBA’s zich dit realiseren.
Wij concluderen dat de MKBA-systematiek op
de terreinen van volksgezondheid en zorg een toegevoegde waarde heeft. Maar altijd als onderdeel van een
breder instrumentarium waarin nadrukkelijk ook aandacht wordt geschonken aan ethische overwegingen

en verdelingseffecten. Om die toegevoegde waarde te
verzilveren moeten er echter nog wel wat methodologische geschilpunten worden opgelost.

Literatuur
Bobinac, A., N.J.A. van Exel, F.F.H. Rutten en W.B.F. Brouwer (2013) Valuing QALY gains by applying a societal perspective. Health Economics, 22(10), 1272–1281.
CPB/PBL (2013) Algemene leidraad voor maatschappelijke
kosten-batenanalyse. Den Haag: Centraal Planbureau en
Planbureau voor de Leefomgeving.
CVZ (2006) Richtlijn voor Farmaco-economisch onderzoek,
geactualiseerde versie. Diemen: College voor Zorgverzekeringen.
CVZ (2010) Handleiding voor kostenonderzoek, geactualiseerde versie 2010. Diemen: College voor Zorgverzekeringen.
Hammitt, J. en N. Treich (2007) Statistical vs. identified
lives in benefit-cost analysis. Journal of Risk and Uncertainty, 35(1), 45–66.
Harbers, M.M. en N. Hoeymans (2013) Gezondheid en
maatschappelijke participatie. Themarapport Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2014. RIVM Rapport,
010003001/2013.
Hoeymans, N. et al. (2014) Een gezonder Nederland. Kernboodschappen van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning
2014. Bilthoven: RIVM.
Krol, H.M. (2012) Productivity costs in economic evaluations.
Proefschrift. Rotterdam: Erasmus MC.
Pomp, M., C.G. Schoemaker en J.J. Polder (2014) Op weg
naar maatschappelijke kosten-batenanalyses voor preventie en zorg. Themarapport Volksgezondheid Toekomst

AOW in gewonnen levensjaren als kostenpost

kader 3

Zorgkosten in gewonnen levensjaren vormen een ‘echte’ kostenpost,
omdat productiefactoren moeten worden ingezet om de zorg te leveren.
Bij AOW-uitkeringen in extra levensjaren geldt dat niet. Bij ongewijzigde
hoogte van de AOW-uitkering en een ongewijzig­ e AOW-leeftijd leidt
d
een langere levensverwachting tot hogere AOW-premies. In de praktijk
wordt de AOW-leeftijd verhoogd in reactie op de gestegen levensverwachting, maar stel dat dit niet volledig of slechts met grote vertraging
gebeurt. Dan betekenen de hogere AOW-premies inderdaad een welvaartsverlies voor werkenden die de premies moeten opbrengen, maar
hier staat een welvaartswinst tegenover voor de ontvangers van de
AOW-uitkering. Het netto-effect is nul, als we afzien van de waardering
van verdelingseffecten conform de gangbare praktijk in MKBA’s.

40

Verkenning. RIVM Rapport, 010003003/2014.
Richardson, J., S.J. Peacock en A. Lezzi (2009) Do qualityadjusted life years take account of lost income? Evidence
from an Australian survey. European Journal of Health Economics, 10(1), 103–109.
Tan, S.S. (2009) Microcosting in economic evaluations. Issues
of accuracy, feasibility, consistency and generalizability. Proefschrift. Rotterdam: Erasmus MC.
Tilling, C., M. Krol, A. Tsuchiya et al. (2012) Does the EQ5D reflect lost earnings? PharmacoEconomics, 30(1), 47–61.
Zeckhauser, R. en D. Shepard (1976) Where now for saving
lives? Law and Contemporary Problems, 40(4), 5–45.
Zwaneveld, P.J. (2011) De btw in kosten-batenanalyses.
CPB Notitie, 27 juni.

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

Jaargang 99 (4696S) 23 oktober 2014