Kosten en effecten van een
bevolkingsonderzoek naar
borstkanker
Het afwegen van kosten en effecten is in de medische sector nog lang geen gemeengoed.
In dit artikel wordt een voorbeeld van zo’n kosteneffectiviteitsanalyse gepresenteerd. Het
gaat daarbij om de vraag of het opzetten van een landelijk bevolkingsonderzoek naar
borstkanker uit een oogpunt van gunstige en ongunstige effecten en daarbij behorende
kosten en besparingen zinvol is. Vergeleken met andere voorzieningen in de
gezondheidszorg blijkt een dergelijk bevolkingsonderzoek zeker verantwoord.
DRS. B.M. VAN INEVELD – H.J. DE KONING IR. G. J. VAN OORTMARSSEN*
In ons land is borstkanker de belangrijkste vorm van
kanker bij vrouwen. In 1990 gaat het om 8.500 nieuwe
gevallen. Ruim 3.200 vrouwen zullen in 1990 aan borstkanker overlijden. Deze ziekte hoeft dus niet altijd dodelijk te
verlopen. Over de oorzaken van borstkanker is weinig
bekend. Primaire preventie, door bij voorbeeld een gezonde leefstijl, is thans nog onmogelijk. Ook de resultaten op
het gebied van de behandeling zijn nog immer relatief
beperkt. Het staat echter vast dat de genezingskans bij
borstkanker het grootst is, indien de ziekte in een zo vroeg
mogelijk stadium wordt opgespoord.
Het regelmatig onderzoeken van vrouwen vergroot de
kans op vroegtijdige ontdekking. Met het maken en beoordelen van rontgenfoto’s van de borsten (mammografie)
kunnen gezwellen met een kleine doorsnede, die nog niet
voelbaar zijn, worden opgespoord. Uit proefprojecten in
Utrecht en Nijmegen1 en uit buitenlands onderzoek blijkt
dat vrouwen van vijflig jaar en ouder door het deelnemen
aan een dergelijk regelmatig terugkerend onderzoek, een
geringere kans hebben te overlijden aan borstkanker.
De resultaten van deze proefprojecten vormen een neerslag van de medische effecten in een experimentele situatie. Om tot een besluitvorming over de wenselijkheid van
bevolkingsonderzoek naar borstkanker te komen is inzicht
nodig in de omvang van landelijk optredende gunstige en
ongunstige effecten, evenals de daarbij behorende kosten
en besparingen. Een zorgvuldige afweging is daarbij noodzakelijk. Dit geldt voor deze preventieve medische technologie des te meer, aangezien een voorziening actief wordt
aangeboden aan vrouwen die zich in beginsel gezond
voelen.
Om de afweging te onderbouwen tussen de omvang van
de gewenste en ongewenste effecten aan de ene kant en
de te maken kosten en te verkrijgen besparingen aan de
andere kant kan gebruik worden gemaakt van de Kosten
Effectiviteits Analyse (KEA). Het Ministerie van WVC en de
Ziekenfondsraad hebben hiertoe opdracht gegeven aan
ESB 5-9-1990
het Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg van de
Erasmus Universiteit te Rotterdam, in samenwerking met
de Katholieke Universiteit Nijmegen en de Rijksuniversiteit
Utrecht. De publikatie van de eerste resultaten in oktober
19872 heeft er mede toe geleid dat de staatssecretaris van
Volkgezondheid in beginsel akkoord is gegaan met de
verdere voorbereiding tot invoering van een landelijk bevolkingsonderzoek op borstkanker. In april 1990 is het
finale rapport over de uitgevoerde kosteneffectiviteitsanalyse verschenen3.
Opzet van de studie
In de uitgevoerde kosteneffectiviteitsanalyse worden de
voor- en nadelen van het bevolkingsonderzoek ge’i’nventariseerd en zo veel mogelijk gekwantificeerd. Omdat een
afweging wordt gemaakt vanuit het perspectief van de
samenleving als geheel, worden voor- en nadelen van alle
betrokken partijen gezamelijk bekeken.
* De auteurs zijn respectievelijk als econoom, arts en wiskundige
verbonden aan het Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg,
Erasmus Universiteit Rotterdam. Zij danken prof.dr. P.J. van der
Maas, prof.dr. F.F.H. Rutten en drs. M.A. Koopmanschap voor hun
kritische opmerkingen.
1. H.J.A. Collette e.a., Evaluation for breast cancer in a nonrandomized study (the DOM-project) by means of a case-control
study, Lancet, 1984, biz. 1224-6; A.L.M. Verbeek e.a., Reduction
of cancer mortality through mass screening with modern mammography – First results of the Nijmegen project 1975-1981, Lancet,
1984, biz. 1333-4.
2. P.J. van der Maas e.a., De kosten en effecten van bevolkingsonderzoek op borstkanker Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam, 1987.
3. H.J. de Koning e.a., De kosten en effecten van bevolkingsonderzoek naar borstkanker, Eindrapport, Instituut Maatschappelijke
Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam, 1990.
813
In de analyse worden verschillende alternatieven steeds
vergeleken met de situatie zonder bevolkingsonderzoek.
Weliswaar wordt in deze variant rekening gehouden met
de demografische ontwikkeling van de bevolking, de overige variabelen zijn gebaseerd op 1990 en voor de gehele
evaluatieperiode constant verondersteld.
De analyse blijft niet beperkt tot het bevolkingsonderzoek zelf. Wanneer uit de beoordeling van de rontgenfoto’s
een verdenking op borstkanker resulteert, zal de vrouw
nader worden onderzocht. Deze aanvullende diagnostiek
vindt elders in de gezondheidszorg plaats. Vrouwen met
borstkanker zullen door het bevolkingsonderzoek gemiddeld in een vroeger stadium worden ontdekt. Dit beTnvloedt
de wijze waarop de aanvullende diagnostiek plaatsvindt.
Tevens zal de behandeling van borstkanker anders verlopen.
De meeste gezondheidseffecten zoals te winnen levensjaren zullen pas na verloop van tijd worden gerealiseerd.
Het bevolkingsonderzoek moet dus over een voldoende
lange periode worden bekeken. Daarom is in de analyse
gekozen voor een periode van 1990 tot 2017, waarin de
screening wordt uitgevoerd. Omdat ook na deze veronderstelde screeningsperiode effecten van het bevolkingsonderzoek zullen optreden, worden deze tevens in de beschouwing meegenomen.
Aangezien omvangrijke voorzieningen nodig zijn, kan
het landelijke bevolkingsonderzoek niet binnen een paar
jaar worden gerealiseerd. Het opbouwen van een dergelijk
complexe organisatie vergt de nodige inspanning, zorgvuldigheid en tijd. Daarnaast moet ook het vereiste personeel
nog worden opgeleid. Door een geleidelijke opbouw is het
tevens mogelijk de kwaliteitsbewaking goed in de hand te
houden. Bovendien wordt voorkomen dat in de eerste jaren
een al te scherpe piek onstaat in het aantal vrouwen dat
wegens borstkanker moet worden behandeld. Immersdoor
de vroege opsporing van borstkanker worden in de eerste
jaren meer vrouwen met borstkanker ontdekt4.
In de analyse zijn verschillende alternatieven voor een
bevolkingsonderzoek bekeken. De hier gepresenteerde
basisvariant sluit aan bij de adviezen van de Gezondheidsraad en de Nationale Raad voor de Volksgezondheid5.
Hierin worden de vrouwen in de leeftijdscategorie van
50-70 jaar om de twee jaar uitgenodigd. De benodigde
opbouwfase wordt bij een veronderstelde start van het
bevolkingsonderzoek in 1990 voltooid in 1994. Uitgaande
van de ervaringen in Nijmegen en Utrecht is bij alle varianten verondersteld dat gemiddeld zeventig procent van de
vrouwen gehoor geeft aan de uitnodigingen.
Figuur 1. Verwachte sterfte ten gevolge van borstkanker in
Nederland in procenten ten opzichte van sterfte-aantallen
zonder bevolkingsonderzoek (einde project in 2017)
Tabel 1. Gunstige en ongunstige effecten van bevolkingsonderzoek naar borstkanker, in absolute aantallen, gestandaardiseerd per 1 miljoen screeningen (geen discontering)
Ongunstig
Screeningsonderzoeken (x 1000)
Extra biopsieen die geen borstkanker blijken te zijn
Extra primaire chirurgische behandelingen
Extra radiotherapeutische behandelingen
Levensjaren vrouw bewust van borstkanker
Levensjaren verloren door rontgenstraling
1.000
2.090
1.590
650
17.400
25
Gunstig
Afname spontane diagnostiek, waarbij geen borstkanker
Afname medicijnkuren
3.200
530
Verschuiving naar borstsparende behandeling
1.040
Vermindering metastasenbehandeling
(= afname sterfgevallen)
Gewonnen levensjaren
1.080
16.500
De effecten
De gezondheidseffecten kunnen in verschillende effectmaten tot uiting komen. Ze kunnen worden uitgedrukt in
aantal gewonnen levens of levensjaren. Daarnaast kan
echter ook worden gedacht aan effectmaten die betrekking
hebben op de gezondheidstoestand. Zo zal door de ontdekking van kleine gezwellen een verschuiving optreden
naar minder ingrijpende behandelingen: van borstamputaties naar therapieen waarbij slechts de zwelling wordt
verwijderd maar de borst bespaard blijft.
Om al deze effecten te kunnen berekenen zijn wiskundige modellen onmisbaar. Voor deze studie is gebruik
gemaakt van het door het Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg ontwikkelde MISCAN-simulatiepakket (Mlcrosimulation Screening ANalysis model)6. Dit modellenpakket werkt niet met globale kansformules voor totale
populaties of groepen, maar simuleert individuele levensgeschiedenissen. Hierbij kunnen allerlei gebeurtenissen
plaatsvinden, zoals het optreden van borstkanker, het al
dan niet deelnemen aan bevolkingsonderzoek enzovoort
Aangezien de kansen op al deze gebeurtenissen afzonderlijk kunnen worden omschreven kan de werkelijkheid zeer
dicht worden benaderd.
In figuur 1 is te zien dat het enige tijd zal duren alvorens
een significante afneming in de borstkankersterfte optreedt. Daar staat tegenover dat deze reductie pas langzaam zal verdwijnen wanneer de screening in 2017 zou
worden beeindigd. Door de vergrijzing van de bevolking zal
de sterfte aan borstkanker zonder screening toenemen van
3.200 in 1990 tot 4.600 in 2017. Op zijn hoogtepunt zal de
sterftereductie als gevolg van het bevolkingsonderzoek
ongeveer zestien procent kunnen bedragen van de totale
sterfte aan borstkanker. Dat komt neer op 630 vermeden
sterfgevallen veroorzaakt door borstkanker per jaar.
Naast gezondheidswinst, uitgedrukt in gewonnen levensjaren, kunnen andere gunstige en ongunstige effecten
4. B.M. van Ineveld e.a., De kosten en effecten van bevolkingsonderzoek op borstkanker: vraag naar nadere diagnostiek en behandeling, gevolgen van versnelde invoering, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam, 1988.
5. Gezondheidsraad, Vroege opsporing borstkanker, Gezondheidsraad, Den Haag, 1987; Nationale Raad voor de Volksgezondheid, Adviesorganisatie bevolkingsonderzoek borstkanker,
NRV, Zoetermeer, 1987.
1 994-
1 998
20O2
20O6
2O1 O
2O1 4-
2O1 8
jaar
2O22
6. J.D.F. Habbema e.a., A simulation approach to cost effectiveness and cost benefit calculations of screening for early detection
of disease, Eur Journal of Operation Research, jg. 29, 1987, biz.
159-166.
814
van het bevolkingsonderzoek uit de analyse worden afgeleid. In tabel 1 is de verschuiving van borstamputaties naar
borstsparende behandelingen af te lezen als een belangrijk
positief effect. Een negatief effect is echter het aantal
vrouwen dat een diagnostische biopsie ondergaat, waarbij
geen borstkanker wordt vastgesteld. Een biopsie is het
chirurgisch wegnemen van een klein stukje weefsel uit de
borst voor microscopisch onderzoek, waardoor een definitieve diagnose kan worden vastgesteld.
Bij dit negatieve effect dient te worden bedacht dat veel
vrouwen die deelnemen aan het bevolkingsonderzoek, niet
meer via de huisarts foto’s van de borsten zullen laten
maken. Het blijkt dat dit laatste thans vaak voorkomt.
Ongeveer 28 procent van de vrouwen boven de vijftig jaar
voor wie de huisarts een foto laat maken, wordt verwezen
voor een biopsie. Verwacht wordt dat de invoering van het
bevolkingsonderzoek gedurende de evaluatieperiode zal
leiden tot een afneming met 50.500 biopsieen buiten het
screeningsprogramma om.
Een ander ongunstig effect dat door de vervroegde
opsporing wordt veroorzaakt is het feit dat vrouwen eerder
weten dat ze borstkanker hebben. Dit verscheidene aantal
jaren vergeleken zonder bevolkingsonderzoek is tevens in
tabel 1 vermeld. Ten slotte is een poging uitgevoerd om
deze effecten op de kwaliteit van leven te kwantificeren in
een uniforme correctie op de gewonnen levensjaren. De
invloed op de uiteindelijke afweging blijkt beperkt. De correctie op het aantal gewonnen levensjaren bedraagt ongeveer 0,94. Er treedt dus een daling van de effectiviteit op
van zes procent.
De kosten
Bij de bepaling van de kosten kan onderscheid gemaakt
worden naar directe en indirecte kosten. De directe kosten
bestaan uit medische en niet-medische kosten. Tot de
Tabel 2. Kosten en omvang van aanvullende diagnostiek
en behandeling bij borstkanker voor het jaar 2004
Kosten
Aantal Kosten Mutaties
verrich- p/jaar
in verkosten tingen zonder richtingen
b
richting
p/jaar screedoor
ligdagen zonder
ning
scree% screening mln gld
ning
per
ver-
Aandeel
Nadere diagnostiek (leidend tot biopsie)
a. voelbaar
-borstkanker
-goedaardig gezwel
b.niet voelbaar
-borstkanker/
goedaardig
a
19.000
41,30
-7
54
3.600
13,10
+29
600
3.450
3.650
Behandeling
a. primair
– borstsparend
(incl. radiotherapie)
-borstamputatie
-borstamputatie
12.500
9.000
52
53
3.300
2.800
41,30
25,20
+21
-7
(incl. radiotherapie)
11.500
1.500
79
62
1.800
2.000
20,70
3,00
-13
62
3.300 138,60
-13
-medicijnkuren
b.uitzaaiTngen
-samengestelde
therapie
-extramuraal
-8
34.200
7.800
a. aanluitend vindt therapie plaats; kosten van ligdagen zijn derhalve in de
therapiekosten verwerkt.
b. prijsniveau 1990.
ESB 5-9-1990
medische kosten behoren de kosten van het bevolkingsonderzoek, de aanvullende diagnostiek, de primaire behandeling en de behandeling van gemetastaseerde borstkankers. De directe niet medische kosten worden voornamelijk gevormd door de reis-, tijd- en ‘out of pocket’-kosten
van de betrokken vrouwen.
Als indirecte kosten kunnen worden genoemd medische
kosten, vanwege het beroep dat wordt gedaan op medische voorzieningen tijdens de gewonnen levensjaren. Het
gaat hierbij om ziektes die in deze jaren onafhankelijk van
borstkanker optreden. De kosten, gerelateerd aan borstkanker behoren immers tot de directe kosten. Bij de indirecte niet medische kosten kan mede worden gedacht aan
produktieverliezen die door ziekteverzuim kunnen ontstaan.
In deze studie zijn als uitgangspunt voor de kosten
berekeningen de directe medische kosten genomen. De
overige kostencategorieen zijn bekeken met gevoeligheidsanalyses. De redenen voor deze werkwijze zijn
tweeerlei. Bij de meeste tot nu toe uitgevoerde kosteneffectiviteitsanalyses worden slechts de directe medische
kosten bekeken. Daarnaast worden bij studies, waar wel
(deels) overige kostencategorieen zijn meegenomen, nietuniforme berekeningswijzen en waarderingsmethoden
toegepast. Om een juiste vergelijking met deze studies
mogelijk te maken is een dergelijke werkwijze noodzakelijk.
In deze studie is bij de kostenbepaling de nadruk gelegd
op het bevolkingsonderzoek zelf. Met gedetailleerde kosteninventarisaties is de jaarlijkse inzet aan benodigde middelen en personeel berekend. Gegevens uit de proefprojecten in Utrecht en Nijmegen aangevuld met andere binnen- en buitenlandse bronnen vormen de basis van deze
berekeningen. De kosten van de aanvullende diagnostiek
en de behandeling zijn in hoofdzaak met gebruikmaking
van tarieven bepaald. Uitzonderingen vormen de kosten
van pathologie bij de aanvullende diagnostiek, evenals de
kosten van radiotherapie bij de behandeling. Deze zijn met
behulp van kostencalculaties berekend. De tariefiering is
bij pathologie te grof en bij radiotherapie dekt deze slechts
gedeeltelijk de integrale kosten.
Naast de kosteneffectiviteitsanalyse is een budgetanalyse uitgevoerd van de te verwachten kosten. De kosten
lopen op van / 16 miljoen in het startjaar 1990 tot / 41
miljoen in 1994, als de landelijk screening volledig functioneert. Door de vergrijzing van de bevolking nemen deze
kosten verder toe. Zo bedragen deze in 2010/53 miljoen.
Tegelijkertijd dalen de kosten per onderzochte vrouw. Dit
hangt samen met de investeringen die eerst ten behoeve
van de organisatie worden gemaakt, voordatdaadwerkelijk
kan worden gestart.
De kosten per onderzoek worden voor 1994 geschat op
/ 79. Ruim de helft van deze kosten komt voor rekening
van de screeningseenheid (/ 42,70). In een screeningseenheid worden de foto’s gemaakt en ontwikkeld. Het
uitnodigen van de vrouwen kost / 3,20 (vier procent) en het
beoordelen van foto’s / 22,10 (28 procent). De resterende
/ 11 (veertien procent) is nodig voor de regionale en landelijke coordinate. Bij deze berekeningen is ervan uitgegaan dat de vrouw geen eigen bijdrage behoeft te betalen,
conform het advies van de Ziekenfondsraad.
Wanneer de mammografie aanleiding geeft tot verdenking op borstkanker, zal de vrouw via de huisarts worden
doorverwezen voor aanvullende diagnostiek. De aard van
deze diagnostiek wordt onder meer bepaald door de aard
van de gevonden afwijking (wel of niet voelbare tumor). De
behandeling kan worden opgesplitst in de primaire behandeling na het vaststellen van de diagnose borstkanker en
een eventuele behandeling wegens metastasering (uitzaaiTngen). De primaire behandeling kan verder worden
onderverdeeld naar:
– borstsparende behandeling;
815
– borstamputatie;
– borstamputatie met aanvullende radiotherapie (bestraHng);
– aanvullende behandeling met medicijnen.
De behandeling wegens metasering bestaat uit intramurale en extramurale zorg. De intramurale zorg omvat de
behandeling en de verzorging in net ziekenhuis en de
verzorging in het verpleeghuis. De extramurale zorg wordt
gevormd door huisarts, wijkverpleging, gezinsverzorging
en dergelijke bij verblijf thuis.
label 2 geeft een overzicht van de kosten van onderdelen
van de aanvullende diagnostiek en de behandeling. De
kosten van de aanvullende diagnostiek zijn beduidend lager
dan de kosten van de primaire therapie. De kosten van
behandeling bij metastasering liggen weer beduidend hoger
dande kosten van de primaire therapie. Daarstaattegenover
dat in relatie tot de aantallen verrichtingen er sprake is van
een omgekeerd verband. De kosten van verpleging maken
het grootste deel uit van de kosten van de aanvullende
diagnostiek en behandeling. De gemiddelde prijs per ligdag,
opgegeven door de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen, bedraagt / 470. Dit is een all-out tarief, exclusief
honoraria van specialisten en onkostenvergoedingen.
Naast kostenberekeningen is gekeken naar het beslag
op de capaciteit van medische voorzieningen ten gevolge
van wijzigingen in de vraag veroorzaakt door het bevolkingsonderzoek. Met name is gekeken naar de gevolgen
voor de radiotherapie. De radiotherapie is een kapitaalintensieve voorziening. De omvangrijke investeringen hebben een looptijd van vijf tot zeven jaar en zijn dus op de
korte termijn nauwelijks uit te breiden. De extra toeneming
van de vraag tot vijf procent in de eerste jaren van het
bevolkingsonderzoek zal volledig binnen het huidige produktieapparaat moeten worden opgevangen. Dit betekent
een uitbreiding van de bedrijfstijd. Indien de benodigde
extra radiotherapeutische laboranten niet gevonden kunnen worden, zullen (langere) wachtlijsten voorte behandelen patienten onvermijdelijk zijn.
Kosteneffectivlteit
____________
Aangezien de evaluatieperiode meer jaren beslaat is
discontering toegepast. Zowel voor de effecten als de
kosten wordt dezeifde tijdsvoorkeur ofwel disconterings-
Tabel 3. Kosten per gewonnen levensjaar voor enkele
preventieve gezondheidszorgprogramma’s in Nederland
(5 procent discontering)
Kosten per
gew. levensjaar
x / 1000
Preventieve interventies
Borstkankerscreening
– vrouwen 50-70 jaar, 2-jaarlijks
Baarmoederhalskankerscreening
– vrouwen 39-71 jaar, 8-jaarlijks
7,6
23,9
Kosten per
gew. QALY
x / 1000
8,1
26
Behandeling te hoog cholesterolgehalte
-A:cholestyramine
– B: syntheseremmer
124
30
– levertransplantatie
Fertilisatie programme’s
– in-vitro-fertilisatie
816
54
52
7. L.H. Klaassen, Studiegroep Discontering: de ml van de disconteringsvoet in het beleid, Ministerie van Financien, ‘s- Gravenhage, 1985.
8. J.D.F. Habbema e.a., Kosten en effecten van bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam, 1989.
9. F.Th. de Charro, Kosteneffectiviteitsanalyse van het nierfunc-
tie-vervangingsprogramma in Nederland, Proefschrift, Erasmus
Therapeutische interventies
– nierfunctievervanging
– harttransplantatie
voet gehanteerd. Indien voor de effecten als gewonnen
levensjaren een lagere of geen disconteringsvoet zou worden gebruikt, treden ongewenste vertekeningen op bij het
vergelijken van de alternatieve mogelijkheden. In dit onderzoek wordt de door de overheid voorgeschreven hoogte
van de disconteringsvoet van vijf procent gehanteerd7.
Worden de kosten en effecten van het bevolkingsonderzoek over de evaluatieperiode met de situatie zonder bevolkingsonderzoek dan resulteert een kosteneffectiviteitsverhouding van / 7.650 per gewonnen levensjaar. Bij een
disconteringsvoet van vijf procent staan tegenover 61.000
gewonnen levensjaren / 466 miljoen aan verschilkosten.
De kosten van het bevolkingsonderzoek zelf bedragen
/ 599 miljoen. Ondanks toenemende kosten van de primaire behandeling, veroorzaakt door de verschuiving naar een
borstsparende behandeling, nemen de kosten van behandeling van vrouwen met uitzaaiingen veel sterker af. Het
saldo van deze verschillende posten aan aanvullende
diagnostiek en behandeling geeft uiteindelijk een besparing te zien, die voor ongeveer een kwart de kosten van de
screening compenseert.
Aangezien het bevolkingsonderzoek een nieuw in te
voeren voorziening is, ligt de omvang nog niet vast. Uitgaande van een bepaald alternatief, kan de vraag worden
gesteld welke extra gezondheidseffecten en meerkosten
bij intensivering van dit alternatief zullen optreden. Anders
gezegd: hoeveel kosten moeten worden gemaakt om door
uitbreiding van het bevolkingsonderzoek een levensjaar
extra te winnen. Dit verhoudingscijfer is de marginale kosteneffectiviteitsratio.
Worden vrouwen tussen 50 en 70 jaar 5, 10, 15 en 20
keer uitgenodigd dan resulteren hieruit marginale ratio’s
van respectievelijk / 6.900. / 9.100, / 21.100 en / 41.000
per gewonnen levensjaar. De marginale kosteneffectiviteit
neemt toe bij verkleining van het screeningsinterval. Bij
meer dan tien uitnodigingen (uitbreiding van de basisvariant) is er zelfs een extra toeneming. Dat betekent dat bij
een korter screeningsinterval dan twee jaar veel meer
kosten worden gemaakt om een zelfde extra opbrengst (in
termen van gewonnen levensjaren) te bereiken dan bij een
minder frequent programma. Uit een oogpunt van kosteneffectiviteit is de tweejaarlijkse basisvariant een goede
keuze voor de leeftijdsgroep 50-70 jaar.
label 3 geeft een overzicht van recente studies over
preventieve voorzieningen binnen de gezondheidszorg.
De kosteneffectiviteitsratio’s van een aantal studies zijn
uitgedrukt in voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren (QALY’s: Quality of Life Adjusted Years). Uit label 3
blijkt dat het bevolkingsonderzoek op borstkanker een
kosteneffectieve voorziening is vergeleken met de andere
voorzieningen. Zo zijn de kosten per gewonnen levensjaar
voor het meest efficiente bevolkings-onderzoek naar baarmoederhalskanker minstens driemaal zo hoog8. Ook bij de
overige voorzieningen steekt bevolkingsonderzoek naar
borstkanker gunstig af9. Bij de vergelijking van de verschil-
97
65
–
51 a 133
–
kosten per baby
25
Universiteit, Rotterdam, 1988; F.Th. de Charro, G.J. Bonsel, B.A.
van Hout, De kosten en effecten van harttransplantatie, Eindrapport, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg/Vakgroep Economie, Erasmus Universiteit, Rotterdam, 1988; J.D.F. Habbema,
G.J. Bonsel, De kosten en effecten van levertransplantatie, Eindrapport, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus
Universiteit, Rotterdam, 1988; G.H.G.M. Haan, Effekten en kosten
van in-vitro-fertilisatie; een prospektieve multicenter studie, Proefschrift, Rijksuniversiteit Limburg, Maastricht, 1989.
lende ratio’s in label 3 dient te worden bedacht dat de
gezondheidsvoorzieningen betrekking hebben op verschillende groepen van clienten en palienlen. De verdeling van
de voor- en nadelen over de verschillende (deel-)groepen
in de samenleving komen niet in deze ratio’s tot uildrukking
maar spelen wel een rol in de besluitvorming.
Op grond van kosleneffecliviteilsoverw6gingen is invoering van net landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker, zoals voorgesteld door de Gezondheidsraad, een verantwoorde keuze.
Gevoeligheidsanalyses______________
Een belangrijke onzekerheid wordt gevormd door de
hoogte van de prognoseverbetering, die dank zij de invoering
van het bevolkingsonderzoek zal ontstaan. Op basis van de
resultaten van de binnenlandse en buitenlandse proefprojecten is uitgegaan van een sterftedaling van 33% voor alle
vrouwen van 50 tot 70 jaar, waarvan 70% deelneemt aan het
bevolkingsonderzoek. Uit de gegevens van de proefprojecten kunnen tevens voor deze prognoseverbetering een ondergrens en een bovengrens worden afgeleid, die ligt tussen
de 14% en 46%. De hiermee varierende kosten per gewonnen levensjaar bedragen / 22.600 en / 4.500. De kosleneffectiviteitsratio is vrij gevoelig voorde uiteindelijkte realiseren
sterftedaling, maar blijft relatief gunstig afsteken tegen de
ratio’s van andere gezondheidsvoorzieningen (uit label 3).
De noodzaak van een goede kwaliteilsconlrole op alle
aspeclen van hel bevolkingsonderzoek en een regelmalig
terugkerende evaluatie worden hiermee onderslreepl.
Tevens is nagegaan wal de gevolgen zijn van een hoger
deelnemingspercenlage. Een grotere deelname leidl weliswaar lot hogere kosten (onder andere meer onderzoeken), maar ook lol een meer dan evenredige loeneming
van de gewonnen levensjaren. Uil hel oogpunt van kosteneffectiviteit is een verhoging van het deelnemingspercenlage een gunslige oplie. Marginaal gezien levert een extra
gulden die aan bevolkingsonderzoek wordl uilgegeven len
gunsle van een loegenomen opkomsl meer effecten aan
gewonnen levensjaren op dan bij besteding aan de inlensivering van hel aanlal uitnodigingen dat een vrouw in haar
leven krijgt. Vanuit hel oogpunt van kosteneffeclivileit is er
ruimte voor extra inspanningen om de opkomst le verhogen, voordal hel inlensiveren van hel aanlal uilnodigingen
aantrekkelijker wordt. Uitgaande van de marginale kosteneffeclivileilsverhouding voor de basisvarianl als plafondwaarde, koml deze ruimle per procenl opkomslverbetering
neer op ruim drie procent aan exlra kosten, ofte wel ongeveer / 1,5 miljoen op jaarbasis. Het verdient de voorkeur
een grotere groep (dat wil zeggen hoge opkomst) minder
vaak te screenen, dan een kleinere groep vaker. Ofwel het
is kosleneffecliever vrouwen colleclief uil le nodigen en
daarmee zo veel mogelijk vrouwen le bereiken dan vrouwen uil eigen beweging le lalen komen.
Tot slol kan worden gekeken naar de mutaties in de
kosleneffectiviteilsralio indien niel slechts de direcle medische koslen aan screening, aanvullende diagnosliek en
behandeling worden meegenomen, maar levens de overige direcle en de indirecle koslen. Ook bij deze koslen gaal
hel steeds om het verschil tussen de silualie met en zonder
bevolkingsonderzoek. Schatlingen zijn gemaakl voor de
reis-, lijd- en ‘oul-of-pocket’-kosten voor de bij de screening
belrokken vrouwen. Hierbij is levens gekeken naar dergelijke koslen bij aanvullende diagnosliek en behandeling. Bij
de waardering van de lijdkoslen is uilgegaan van de (geaclualiseerde) COBA-normen10. De koslen per gewonnen
levensjaar nemen mel zevenlien procenl loe indien deze
direcle niel-medische koslen worden meegenomen.
ESB 5-9-1990
De indirecle medische kosten hebben betrekking op hel
gebruik van dienslen binnen de gezondheidszorg lijdens
de gewonnen levensjaren. Hel belreft hier koslen die geen
verband houden mel de beschouwde ziekle, maar louter
het gevolg zijn dat men langer leeft. Uilgaande van het
Financieel overzicht zorg 1990^ en een groot aanlal aanvullende bronnen zijn de gemiddelde jaarlijkse medische
koslen naar leeftijd en geslachl bepaald. Hel meenemen
van dergelijke koslen heefl een zeer grole invloed op de
kosleneffeclivileil. De ralio neeml met negentig procenl loe
lol/14.500.
Bij de indirecte niet-medische koslen is een schatting
gemaakl van de produklieverliezen die door borslkanker
onlstaan. Uitgangspunl voor de berekeningen vorml de
fricliekostenbenadering12. Deze gaat uil van de gedachle
dal uiteindelijk binnen een produktieproces iedereen vervangbaar is. Produklieverliezen of addilionele produkliekosten treden slechls op in de periode die voor een nieuwe
opvulling van de onlslane vacalure is benodigd. Op basis
van produkliewaarde per arbeidsjaar, gemiddelde friclielermijn en parlicipaliegraad op de arbeidsmarkt is een
schalling gemaakl voor de belaalde arbeid. Daarnaasl is
rekening gehouden met niet betaalde (huishoudelijke) arbeid. Deze is gerelaleerd aan eventueel in te zetlen alfakrachten door de gezinsverzorging.
De invloed op de kosleneffeclivileil van deze koslen is
mel Iwee procenl gering. Deze beperkle slijging wordl
veroorzaakl door de vervroeging en geringe toeneming van
de primaire behandeling als gevolg van het bevolkingsonderzoek. De effecten van verminderde slerfte treden grolendeels na hel 65e levensjaar op, zodal de hiermee
gepaard gaande afneming van de fricliekoslen, mel name
voor de belaalde arbeid, niel op weegl legen de eerder
genoemde loeneming. Worden alle direcle en indirecte
kosten in de ralio opgenomen, dan koml deze uil op
/ 15.900 per gewonnen levensjaar.
Conclusie
Op basis van de uilkomsten van de kosleneffeclivileitsanalyse is invoering van hel landelijk bevolkingsonderzoek
naar borslkanker in Nederland bij vrouwen lussen de 50 en
70 jaar mel een interval van twee jaar een verantwoorde
keuze. Niettemin zullen de omvang van de gewensle en
ongewensle effeclen en de kosten zorgvuldig moelen worden bewaakt. Dit geldl niel alleen voor hel screeningsproces en de opkomst zelf maar ook voor het Irajecl erna.
Vooral in de opbouwfase van hel landelijke programma
dienl aandachl le worden besleed aan mogelijke oplredende knelpunlen. Hel bevolkingsonderzoek naar borstkanker
moet zodanig organisalorisch vorm worden gegeven dal
op grond van de continue kwalileilsbewaking en landelijke
evaluatie effectieve bijsluring en desgewensl beeindiging
van het programma mogelijk is.
Martin van Ineveld
Harry de Koning
Gerrit van Oortmarssen
10. COBA (Commissie voor de Ontwikkeling van Beleids Analyse),
Eerste en tweede deelrapport van de werkgroep, Normen en
maatstaven voor kosten baten analyses, Ministerievan Financien,
Den Haag, 1974, 1975.
11. Tweede Kamer der Staten-Generaal, Financieel Overzicht
Zorg 1990 Tweede Kamer, vergaderjaar 1989-1990, 21 310, nrs.
1-2, SOU Uitgeverij, Den Haag, 1989.
12. H.W.J. van Haselen, Produktieverlies als gevolg van verkeersongevallen, Stichting het Nederlands Economised Instituut, Rotterdam, 1987.
817