markten
In beweging voor de
fysiotherapeut
Patiënten bezoeken over het algemeen een fysiotherapeut
in hun directe woonomgeving. Hoger opgeleide patiënten
blijken een minder sterke voorkeur voor de dichtstbijzijnde
fysiotherapeut te hebben. Financiële prikkels van zorgverzekeraars en meer transparantie kunnen leiden tot een grotere
reisbereidheid van patiënten.
m op een verantwoorde wijze ervaring op
te doen met concurrentie in de gezondheidszorg vinden verschillende experimenten plaats. Zo is sinds 1 februari 2005 op
de markt voor vrijgevestigde fysiotherapie sprake van
een experiment met vrije prijsvorming. De tarieven
komen tot stand door onderhandelingen tussen
fysiotherapeuten en zorgverzekeraars. Van belang
hierbij is dat tussen fysiotherapeuten voldoende concurrentie bestaat. Dit hangt onder andere af van de
omvang van de geografische markt. In algemene zin
geldt dat naarmate patiënten ook verderweg gelegen
aanbieders bij hun keuze betrekken, het risico op
marktmacht aan de aanbodzijde afneemt. Er ontstaat dan immers meer concurrentie. Voor een goede
werking van zorgmarkten is het dus van belang dat
niet automatisch de dichtstbijzijnde aanbieder wordt
bezocht. Om zicht te krijgen op de geografische
markt voor fysiotherapie is daarom een analyse van
het keuzegedrag van patiënten vereist.
O
Uitgesproken keuzegedrag
STÉPHANIE VAN DER
GEEST, ILARIA MOSCA,
FRANK PELLIKAAN EN
MARCO VARKEVISSER
Van der Geest en Varkevisser zijn onderzoekers bij
het Erasmus Competition
and Regulation institute
(ECRi) van de Erasmus Universiteit Rotterdam, Mosca
en Pellikaan zijn medewerkers van de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa).
506
ESB
Vorig jaar is met behulp van een enquête onderzoek
gedaan naar de factoren die voor patiënten van belang zijn bij het kiezen van een fysiotherapeut (NZa,
2006). De ruim vijfhonderd respondenten – die de
afgelopen drie maanden een fysiotherapeut hadden
bezocht – bleken bij hun keuze vooral rekening te
hebben gehouden met het advies van de (huis)arts
voor een bepaalde fysiotherapeut, eerdere eigen
ervaringen en de reistijd. Ook is onderzocht welke
keuzes patiënten in fictieve situaties maken. Daarbij
is de aandacht vooral uitgegaan naar een mogelijke
afruil tussen reistijd en eigen betalingen. Uit het
onderzoek blijkt dat patiënten bereid zijn vijf minuten extra te reizen als daar een korting van twee euro
tegenover staat. Deze relatie is min of meer lineair.
Een zorgverzekeraar die zijn patiënten voor fysiotherapie tot een reistijdverlenging van tien minuten wil
bewegen, dient hen dus een korting van vier euro
aan te bieden. Het kunnen sturen van patiëntenstromen naar goed presterende aanbieders is cruciaal
voor de onderhandelingspositie van zorgverzekeraars
(Varkevisser et al., 2006).
24 augustus 2007
Gebleken keuzegedrag
Zeker voor markten in transitie heeft onderzoek op
basis van uitgesproken voorkeuren als voordeel dat
fictieve keuzesituaties geanalyseerd kunnen worden
die zich in de (nabije) toekomst kunnen gaan voordoen. Daar staat tegenover dat altijd een bepaalde
mate van onzekerheid bestaat of dat wat mensen
verklaren te gaan doen, zij ook werkelijk zullen gaan
doen als de fictieve keuzesituatie werkelijkheid
wordt. Ten behoeve van de Monitor Fysiotherapie
2007 is daarom dit jaar onderzoek gedaan naar het
gebleken keuzegedrag van patiënten (NZa, 2007a).
Voor dit onderzoek naar gebleken voorkeuren is
allereerst gebruik gemaakt van data afkomstig uit
de Landelijke informatievoorziening Paramedische
Zorg (LiPZ) van NIVEL, het Nederlands instituut
voor onderzoek van de gezondheidszorg. Het LiPZ
is een landelijk registratienetwerk waaraan onder
andere fysiotherapeuten maandelijks gegevens
aanleveren (www.nivel.nl/lipz). Doel van deze
informatievoorziening is om een representatieve
en continue gegevensstroom te realiseren die de
transparantie in de paramedische zorg vergroot. De
beschikbare gegevens zijn afkomstig van 45 fysiotherapeutenpraktijken – verdeeld over 43 verschillende viercijferige postcodegebieden – en hebben
betrekking op de jaren 2004 (maximumtarieven) en
2005 (vrije prijsvorming). De gegevens richten zich
vooral op reguliere fysiotherapeuten. De dataset
bevat van iedere patiënt de viercijferige postcode
en enkele sociaal economische kenmerken van
deze patiënt. Met deze gegevens kan het werkelijke
reisgedrag van patiënten onderzocht worden. Voor
enkele patiënten (n = 96) is geen of alleen een
postcode van een postbus beschikbaar, zodat het
aantal bruikbare observaties voor de genoemde
jaren respectievelijk 14.299 en 13.176 bedraagt.
In totaal zijn gegevens over 27.475 zogeheten behandelepisoden beschikbaar. Elke behandelepisode
betreft een reeks van zittingen voor één verwijzing
van een specifieke patiënt. In aanvulling op de data
uit het LiPZ is gebruik gemaakt van een lijst met
adressen van alle vrijgevestigde fysiotherapiepraktijken in Nederland om het aantal aanbieders per
postcodegebied te bepalen.
Om de feitelijke reistijden en -afstanden van patiënten uit de dataset te berekenen is gebruik gemaakt
van een reistijdenmatrix. Deze matrix bevat de
afstanden en reistijden per auto tussen alle viercijferige postcodes van Nederland en houdt zoveel
mogelijk rekening met de kenmerken van het onderliggende wegennet.
Voor alle patiënten gezamenlijk bedraagt de gemiddelde reistijd naar een fysiotherapeut 4,7 minuten.
De bijbehorende gemiddelde reisafstand is 2,6 kilometer. In totaal bezochten 16.845 patiënten (61
procent) een praktijk voor fysiotherapie gevestigd in
hun eigen postcodegebied. Aangezien deze groep
feitelijk geen reistijd kent, zijn de genoemde gemiddelden enigszins misleidend. Voor de 10.630 patiënten (39 procent) die een fysiotherapeut in een
ander postcodegebied bezochten, zijn de gemiddelde reistijd en -afstand namelijk groter: respectievelijk 12,2 minuten en 6,8 kilometer. Overigens
geldt voor elk van de hier genoemde gemiddelden
dat er geen verschil bestaat tussen 2004 en 2005.
Het experiment met vrije prijsvorming heeft in het
eerste jaar het reisgedrag van patiënten dus niet
veranderd.
Uit figuur 1 volgt dat fysiotherapeutische zorg
over het algemeen in de nabije woonomgeving van
de patiënt verleend wordt: voor meer dan tachtig
procent van de patiënten in onze dataset bedraagt
de reistijd naar hun fysiotherapeut maximaal tien
minuten. De analyse van de feitelijke reistijden en
-afstanden duiden er dus op dat de geografische
markt voor fysiotherapie vooral lokaal is.
Econometrische analyse
Zoals hierboven al aangegeven, kunnen de patiënten
uit de dataset onderverdeeld worden in Niet-reizigers
(patiënten die een fysiotherapeut in het eigen postcodegebied bezochten) en Reizigers (patiënten die
een fysiotherapeut buiten het eigen postcodegebied
bezochten). Bijna vier op de tien patiënten blijkt
het eigen viercijferige postcodegebied te verlaten
om een fysiotherapeut te bezoeken. Om na te gaan
welke factoren van invloed zijn op de beslissingen
van patiënten om al dan niet een fysiotherapeut
te bezoeken die buiten het eigen postcodegebied
is gevestigd, is gebruik gemaakt van een onderzoeksmethodiek die eerder voor niet-spoedeisende
ziekenhuiszorg is toegepast door Varkevisser en
Van der Geest (2007). Allereerst is nagegaan welke
patiënten gedwongen waren om hun viercijferige
postcodegebied te verlaten, simpelweg omdat daar
geen fysiotherapeut gevestigd is. Dit betreft 1.706
patiënten, woonachtig in 167 van de in totaal 953
verschillende viercijferige postcodegebieden uit de
dataset. Deze gedwongen Reizigers (6,2 procent
van het totaal aantal patiënten) blijven verder buiten
beschouwing. Vervolgens is voor de resterende
patiënten – de vrijwillige Reizigers – de vergelijking
Ri = α + βXi + ϕZi + γPCi + δJR + εi geschat waar Ri
een dummy variabele is met de waarde 1 wanneer
patiënt i een fysiotherapeut in het eigen viercijferige
postcodegebied heeft bezocht (Niet-reiziger), Xi
een vector is die verschillende socio-economische
kenmerken van patient i bevat, Zi een vector is met
kenmerken van de zorgvraag, PCi een vector is met
kenmerken van het viercijferige postcodegebied
waarin patiënt i woont en JR een dummy variabele
is met de waarde 1 wanneer de behandeling van
figuur 1
Feitelijke reistijd patiënten fysiotherapie
Percentage patiënten
70%
61.3
60%
50%
40%
30%
20%
12.2
10.6
7.2
10%
5.7
2.9
0%
0
1-5
6-10
11-15
16-20
>20
Reistijd in minuten
patiënt i in 2004 startte. De schattingsresultaten van de logistische regressie
zijn te vinden in tabel 1.
Uit deze tabel blijkt de kans dat een patiënt er vrijwillig voor kiest om niet verder
te reizen dan het eigen postcodegebied toe te nemen naarmate diegene ouder is.
Het marginale effect van deze verklarende variabele is echter gering. Ook vrouwen blijken, ten opzichte van mannen, een sterkere voorkeur te hebben voor een
fysiotherapeut dichtbij huis. Voor patiënten die woonachtig zijn in postcodegebieden waar meerdere praktijken gevestigd zijn, geldt dat zij minder snel elders
een fysiotherapeut bezoeken. De kans dat een patiënt voor fysiotherapeutische
zorg in het eigen viercijferige postcodegebied blijft is daarentegen (fors) kleiner
wanneer hij/zij in een meer stedelijke omgeving woont. Ten opzichte van een
niet-stedelijke omgeving neemt deze kans in een zeer sterk stedelijke omgeving
zelfs met bijna zestig procent af. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen
zijn dat in een dergelijke omgeving postcodegebieden in termen van oppervlakte
veelal kleiner zijn.
De kans dat een patiënt zonder meer de voorkeur geeft aan een fysiotherapeut
die in het eigen postcodegebied is gevestigd blijkt eveneens sterk af te nemen
naarmate iemand hoger opgeleid is. Vooral patiënten met een vwo- of hbo/woopleiding behoren aanzienlijk minder vaak tot de door ons geïdentificeerde groep
Niet-reizigers. De kans dat deze patiënten voor de dichtstbijzijnde fysiotherapeut
kiezen is respectievelijk bijna 21 procent en bijna 18 procent kleiner dan voor
patiënten met alleen basisonderwijs. Wellicht dat hoger opgeleide patiënten
beter geïnformeerd zijn.
In bepaalde gevallen blijkt het type behandeling een significant effect te hebben op
de kans dat een patiënt een fysiotherapeut bezoekt die in het eigen postcodegebied
is gevestigd. Het grootste marginale effect wordt in dit kader gevonden voor
oedeemtherapie. Dit is een bijzondere vorm van fysiotherapie gericht op de behandeling van patiënten die last hebben van (lymf)oedeem, een abnormale ophoping
van vocht in het lichaam. Wanneer de behandeling volledig uit oedeemtherapie
bestaat neemt de kans dat de betreffende patiënt een Niet-reiziger is ten opzichte
van een reguliere behandeling met bijna 38 procent af. Hoewel kleiner van omvang
blijkt eenzelfde effect zich voor te doen wanneer een behandeling alleen bestaat uit
manuele therapie. Deze vorm van fysiotherapie is specifiek gericht op het onderzoek en de behandeling van patiënten met klachten van het bewegingsapparaat
(wervelkolom, gewrichten in armen en benen). De kans dat de betreffende patiënt
een Niet-reiziger is neemt met bijna 9 procent af wanneer de behandeling geheel
uit manuele therapie bestaat. Een mogelijke verklaring voor beide effecten zou kunnen zijn dat niet elke fysiotherapeut door het Koninklijk Nederlands Genootschap
voor Fysiotherapie (KNGF) als gespecialiseerd fysiotherapeut is erkend. Deze erkenning vormt een kwaliteitskenmerk, zodat wellicht niet alle fysiotherapeuten voor
patiënten even aantrekkelijk zijn. Helaas zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om
te kunnen corrigeren voor eventuele specialisatieverschillen tussen praktijken.
ESB
24 augustus 2007
507
tabel 1
Factoren van invloed op keuze voor Niet-reiziger fysiotherapie
PCi
Coëff.
0,0095
0,0755
0,0473
0,2318
–0,3384
–0,4684
–0,4453
–0,8724
Stand.
0,0010
0,0338
0,0372
0,2583
0,0595
0,0738
0,0708
0,0960
fout
*
*
*
*
*
*
–7,5%
–10,8%
–10,2%
–20,8%
Opleiding MBO
Opleiding HBO/WO
Opleiding Overig
Alleen manuele
therapie
Manuele therapie
i.c.m. regulier
Alleen kinderfysiotherapie
Kinderfysiotherapie
–0,4917
–0,7694
–0,2533
–0,3881
0,0634
0,0638
0,2289
0,0677
*
*
–11,2%
–17,8%
*
–8,9%
0,0296
0,0855
0,4258
0,3114
–0,7110
1,0492
–1,5932
0,2811
*
–37,8%
–0,0088
0,9285
0,2011
–3,0827
–1,6049
–1,8005
–0,7527
0,0084
0,1721
0,0960
0,0954
0,1038
*
*
*
*
*
4,4%
–59,7%
–34,5%
–41,4%
–17,5%
–0,0075
0,0327
Constante
Zi
Variabele
Leeftijd
Vrouw
Ziekenfonds
Opleiding SO
Opleiding VBO
Opleiding Mavo
Opleiding Havo
Opleiding VWO
Jaar 2004
Xi
1,1313
0,1425
i.c.m. regulier
Alleen oedeemtherapie
Oedeemtherapie
i.c.m. regulier
Aantal praktijken
Zeer sterk stedelijk
Sterk stedelijk
Matig stedelijk
Weinig stedelijk
Aantal observaties
Marg. effect
0,2%
1,6%
*
19.523
bestaat. Ten tweede blijken patiënten eerder geneigd
een verderweg gelegen fysiotherapeut te bezoeken
naarmate ze hoger opgeleid zijn. Ten derde neemt
de kans dat iemand een Reiziger is (fors) toe als de
betreffende patiënt in een meer stedelijke omgeving
woonachtig is.
Het lokale karakter van de geografische markt voor
fysiotherapie betekent niet dat aan de aanbodzijde per definitie sprake is van een machtspositie.
Allereerst zijn in een viercijferig postcodegebied
meestal meerdere fysiotherapeuten gevestigd.
Daarnaast beschikken zorgverzekeraars over mogelijkheden om – bijvoorbeeld wanneer het lokale
marktgedrag van fysiotherapeuten daartoe aanleiding geeft – de reisbereidheid van patiënten te
stimuleren. Het al genoemde eerdere onderzoek met
uitgesproken voorkeuren duidt er immers op dat
financiële prikkels in de vorm van kortingen patiënten in beweging kunnen brengen. Praktijkervaringen
op de apothekersmarkt wijzen in dezelfde richting
(Boonen et al., 2007). Hoewel het contracteren van
voorkeursaanbieders cruciaal is voor het functioneren van geliberaliseerde zorgmarkten, gebeurt dit
tot op heden nauwelijks. Het nieuwe Nederlandse
zorgstelsel met meer concurrentie vraagt erom dat
zorgverzekeraars een actievere rol gaan spelen bij de
keuze van patiënten voor een specifieke zorgaanbieder (NZa, 2007b). Om de mogelijkheden hiertoe op
de markt voor fysiotherapie te vergroten, worden op
dit moment in opdracht van de NZa prestatie-indicatoren ontwikkeld die eventuele kwaliteitsverschillen
tussen praktijken voor zowel zorgverzekeraars als
patiënten inzichtelijk moeten maken. Deze indicatoren komen medio 2008 beschikbaar. Tezamen met
sterkere financiële prikkels kunnen ze de reisbereidheid van patiënten vergroten en zodoende bijdragen
aan een goede werking van de markt voor vrijgevestigde fysiotherapie.
De coëfficiënten met een * zijn significant op 95 procent. Om te corrigeren voor resterende (geografische) verschillen zijn eveneens negen provinciale dummy variabelen meegeschat.
Tot slot, de start van het experiment met vrije prijsvorming in 2005 blijkt geen
significant effect te hebben gehad op de kans dat patiënten een fysiotherapeut
in een ander postcodegebied bezoeken. Gedurende het eerste jaar is het keuzegedrag van patiënten dus niet veranderd.
Conclusies
De belangrijkste bevindingen van deze analyse van het gebleken keuzegedrag op
de markt voor fysiotherapie kunnen als volgt worden samengevat. Ten eerst blijkt
61 procent van de patiënten een fysiotherapeut te hebben bezocht die in het
eigen viercijferige postcodegebied is gevestigd. De relevante geografische markt
voor fysiotherapie is dus lokaal te noemen. Tegenover deze groep Niet-reizigers
staat een kleinere groep Reizigers die hun postcodegebied wel hebben verlaten
voor de fysiotherapeutische zorg. Slechts een beperkt percentage van hen deed
dit noodgedwongen, omdat in hun directe woonomgeving geen fysiotherapeut
aanwezig was. Bijna 84 procent van de patiënten die als Reiziger getypeerd kunnen worden, heeft er vrijwillig voor gekozen om verder te reizen naar een fysiotherapeut dan strikt noodzakelijk is. De schattingsresultaten duiden er op dat
drie specifieke groepen patiënten een bovengemiddelde reisbereidheid hebben.
Ten eerste zijn dit de patiënten waarvoor geldt dat de behandeling uitsluitend
uit een speciale vorm van fysiotherapie (manuele therapie of oedeemtherapie)
508
ESB
24 augustus 2007
LITERATUUR
Boonen, L.H.H.M., F.T. Schut en X. Koolman (2007) Consumer
channeling by health insurers: natural experiments with
preferred providers in the Dutch pharmacy market, Health
Economics, te verschijnen.
NZa (2006) Monitor Fysiotherapie 2006, Utrecht: NZa.
NZa (2007a) Monitor Fysiotherapie 2007, Utrecht: NZa.
NZa (2007b) Richting geven aan keuzes: kunnen verzekeraars
consumenten stimuleren naar gecontracteerde voorkeursaanbieders
te gaan? Utrecht: NZa.
Varkevisser, M., N. Polman en S.A. van der Geest (2006)
Zorgverzekeraars moeten patiënten kunnen ‘sturen’, ESB
91(4478), 38–40.
Varkevisser, M. en S.A. van der Geest (2007) Why do patients
bypass the nearest hospital? An empirical analysis for orthopaedic care and neurosurgery in the Netherlands, European
Journal of Health Economics, 8(3), 287-295.