Heterogene prijseffecten bij ziekenhuisfusies

454Jaargang 100 (4715) 13 augustus 2015
Heterogene
prijseffecten bij
ziekenhuisfusies
GEZONDHEIDSZORG
E
r wordt volop gefuseerd in de Nederlandse
ziekenhuissector. Sinds 2004 hebben er 21
fusies plaatsgevonden. Fusies leiden, zeker
op de korte termijn, tot een vergroting van
de marktmacht van de fuserende partijen. In
de Nederlandse ziekenhuismarkt ziet de Autoriteit Consu –
ment & Markt (ACM) daarom toe op fusies en het gedrag
van marktpartijen. Tot op heden heeft de ACM – op één na
– alle ziekenhuisfusies groen licht gegeven, weliswaar in en –
kele gevallen met een prijsplafond of aanvullende afspraken. De concentratie van de ziekenhuismarkt roept maat –
schappelijke en politieke discussies op over de wenselijk –
heid van fusies in de zorg : worden de beoogde effecten,
zoals efficiencyvoordelen en kwaliteitsverbetering , wel ge –
realiseerd? En leiden fusies niet tot onwenselijke machts-
posities en hogere prijzen? Om die vragen te beantwoorden
worden in de Verenigde Staten de effecten van fusies tussen
ziekenhuizen steeds vaker ook achteraf onderzocht (Haas-
Wilson en Garmon, 2011; Tenn, 2011; Thompson, 2011). Met de resultaten van retrospectieve onderzoeken wordt er
geprobeerd om het prospectieve fusietoezicht zo nodig te
verbeteren (Haas-Wilson en Vita, 2011). Als bijvoorbeeld
blijkt dat fusies achteraf tot prijsstijgingen hebben geleid
die vooraf niet voorspeld werden, kan dit aanleiding zijn
om het prospectief onderzoek te verbeteren.
Omdat mededingingsrechtelijk onderzoek zich
meestal richt op het effect van de fusie op prijzen, kijken
de meeste studies ook naar het prijseffect. De studies die
zich richten op de relatie tussen fusie en prijzen conclude –
ren meestal dat fusies en prijzen positief gecorreleerd zijn
(Gaynor en Town, 2012). Ook een recente studie uit Ne –
derland toonde aan dat ziekenhuisfusies vaak tot hogere
prijzen leiden (Kemp et al. , 2012).
In rechtszaken over fusies en in retrospectieve fusie-
analyses wordt vrijwel altijd één gemiddelde prijs als uit –
komstmaat gebruikt. Echter, fusieziekenhuizen blijven
vaak op verschillende locaties actief, zij bieden een groot
aantal uiteenlopende producten aan en onderhandelen met
meerdere verzekeraars over de prijzen van hun producten.
Na een fusie valt er concurrentiedruk weg. Afhankelijk van
hoeveel concurrentiedruk er overblijft, wordt er een groot
of een klein effect op de prijs verwacht. Omdat na de fusie
de concurrentiedruk tussen locaties en de producten kun –
nen verschillen en verder omdat zorg verzekeraars niet alle –
maal even goed in staat zullen zijn tegenwicht te bieden aan
de toegenomen onderhandelingsmacht die het ziekenhuis
door de fusie heeft gekregen, verwachten we dat het prijsef-
fect van de fusie wat betreft locaties, producten en verzeke –
raars kan verschillen. De vraag – die in dit artikel centraal staat – is daarom
of het prijseffect van een fusie tussen locaties, verzekeraars
en producten verschilt. Daartoe zijn de prijseffecten van
een fusie tussen twee (in verband met de vertrouwelijk –
heid niet nader genoemde) Nederlandse ziekenhuizen en
de prijseffecten van deze fusie per locatie, per verzekeraar
en voor drie verschillende producten berekend. Als er bij ANNE-FLEUR
ROOS
Wetenschappelijk
onderzoeker aan de
Erasmus Universiteit
Rotterdam
RAMSIS
CROES
Werkzaam bij
de Nederlandse
Zorgautoriteit en
verbonden aan de
Erasmus Universiteit
Rotterdam
Een ziekenhuisfusie kan ongelijke prijseffecten hebben voor de
gefuseerde locaties, verschillende producten en betrokken verze –
keraars, zo blijkt uit empirisch onderzoek naar de prijseffecten
van een specifieke ziekenhuisfusie. Het fusietoezicht kan worden
verbeterd door rekening te houden met deze verschillen, bijvoor –
beeld door het effect per locatie uit te rekenen en de productmarkt
nauwkeuriger af te bakenen. Daarnaast is het van belang om te re –
aliseren dat een groter marktaandeel van de verzekeraar niet per
definitie leidt tot lagere prijzen.
ESB Gezondheidszorg

Gezondheidszorg ESB
455Jaargang 100 (4715) 13 augustus 2015
prospectief fusietoezicht rekening wordt gehouden met
dergelijke verschillen, kan dit de inschatting van de fusie-
effecten verbeteren.
DATA EN METHODE
De onderzochte fusie betrof het samengaan van een alge-
meen ziekenhuis (M1) en een ziekenhuis dat zowel algeme –
ne als super-specialistische zorg (M2) aanbiedt. Na de fusie
bleven de ziekenhuizen apart van elkaar opereren en het
aanbod van typen zorg op beide locaties veranderde toen
niet. De locaties liggen bij elkaar in de buurt, maar verschil –
len in de concurrentiedruk die zij ervaren. M1 heeft na de
fusie nog één rivaal (R1) over. M2 heeft naast M1 en rivaal
R1 nog vier concurrenten (R2 tot en met R5). De ACM
concludeerde in haar prospectieve fusie-analyse dat deze
laatste concurrenten te ver van M1 afliggen om ook met M1
te kunnen concurreren. Het verschil in concurrentie-inten –
siteit tussen de ziekenhuislocaties creëert mogelijkheden
voor prijsdifferentiatie want de locatie die minder concur –
rentiedruk ervaart (M1) kan dankzij de fusie gemakkelijker
haar prijs verhogen nu M2 geen concurrent meer vormt. Om te onderzoeken of het prijseffect van de fusie ver –
schilde per product, zijn de prijzen van drie afzonderlijke
zorgproducten berekend. In de zorg worden producten
geclassificeerd en gedeclareerd met behulp van Diagnose
Behandel Combinaties (DBC’s). Hoewel er ten tijde van
de fusie ruim 30.000 van zulke DBC’s bestonden en het
niet aannemelijk is dat verzekeraars en ziekenhuizen over
elk van deze producten apart onderhandelden, bleek uit in –
terviews dat verzekeraars en ziekenhuizen over de produc-
ten heupvervanging bij artrose, knievervanging bij artrose
en staaroperaties wel apart onderhandelden. Het gaat dan
ook om producten met een groot aantal patiënten. Zo ble –
ken deze drie producten bij de fusieziekenhuizen ruim 47,5
procent uit te maken van het toenmalige segment in de
ziekenhuiszorg waarvoor de prijzen vrij onderhandelbaar
waren (gemiddeld 10 procent van de omzet). Verschillen in de onderhandelingsmacht van verzeke –
raars hangen mogelijk samen met hun marktaandeel (Bar –
ros en Martinez-Giralt, 2012), en daarom wordt ook het
belang dat verzekeraars hebben in de fuserende ziekenhui-
zen in relatie tot de prijseffecten van de fusie onderzocht.
De verzekeraar met het grootste belang had bijvoorbeeld in
het gezamenlijke ziekenhuis een marktaandeel van gemid –
deld 76 procent, terwijl de verzekeraar met het kleinste be –
lang een gemiddeld marktaandeel had van slechts 4 procent
in het gezamenlijke ziekenhuis. Voor het onderzoek werd een verschillen-in-verschil –
len-regressieanalyse gebruikt. Bij een dergelijke methode
worden de prijsveranderingen in het fusieziekenhuis (voor
en na de fusie) vergeleken met de prijsveranderingen in een
groep controleziekenhuizen die niet betrokken waren bij
de fusie maar die, wat andere aspecten betreft, wel lijken op
de fusieziekenhuizen. Zo kan er vastgesteld worden of de
prijsverandering werkelijk aan de fusie toe te schrijven is.
Om te bezien of het fusie-effect robuust was voor de geko –
zen controlegroep, werden er twaalf controlegroepen gede –
finieerd (zes per locatie). In het basismodel werd het prijseffect geaggregeerd
over locaties, verzekeraars en producten – en dat model is daarom vergelijkbaar met het model dat in andere studies
werd gebruikt. Daarna werd er stapsgewijs onderzocht of
de prijseffecten verschilden tussen locaties, verzekeraars en
producten, waarbij in het meest gedisaggregeerde model de
afzonderlijke prijseffecten van de fusie per locatie, verzeke
–
raar en product werden geschat.
De dataset bevat alle DBC’s die de Nederlandse zieken –
huizen en zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) bij de zorg –
verzekeraars hebben gedeclareerd. Daarnaast bevat de dataset
het geslacht, de postcode, leeftijd, zorg verzekeraar, diagnose
en behandeling per patiënt en de onderhandelde prijzen per
product tussen jaar t –2 en t+2 (waarbij t het jaar van de fusie
is). De toegang tot de data werd verleend door de Nederland –
se Zorgautoriteit (NZa). Voor de toepasbaarheid van de verschillen-in-ver –
schillen-analyse is het belangrijk dat er aan de zogenaamde
gezamenlijke-trendassumptie wordt voldaan, wat inhoudt
dat de fusieziekenhuizen en controlegroep ziekenhuizen
vóór de fusie dezelfde prijstrend volgden. Als dat niet het
geval is, is het mogelijk dat de fusieziekenhuizen reeds voor
Bron: Roos et al., 2015
Prijseffect van de fusie per verzekeraar en
product voor ziekenhuis M1TABEL 1
Heup vervangingen Knie vervangingenStaar operaties
Algemene prijs­
ontwikkeling (λ )0,014* 0,004­0,015**
Verzekeraar 1 0,113**0,0490,037
Verzekeraar 2 0,099*0,024­0,053
Verzekeraar 3 ­0,118**­0,153**­0,114**
Verzekeraar 4 0,157***0,0890,067
Verzekeraar 5 0,147***0,0800,059
Observaties 576263
R
20,828 0,7670,740
Aangepaste R
20,617 0,4870,429
*/**/*** Significant op respectievelijk tien-, vijf en eenprocentsniveau
Verschil in concurrentie–
intensiteit tussen locaties creëert
mogelijkheden voor prijsdifferentiatie.
De locatie met minder concurrentiedruk kan dankzij de fusie gemakkelijker prijzen verhogen

ESB Gezondheidszorg
456Jaargang 100 (4715) 13 augustus 2015
de fusie van de controlegroep van ziekenhuizen verschilden
en kan de eventuele afwijkende prijstrend na de fusie niet
toegeschreven worden aan de fusie. Er bestaat geen for –
mele test voor de gezamenlijke-trendassumptie, maar door
de prijstrends vóór de fusie in een grafiek te bekijken, kan
wel een uitspraak gedaan worden over de aannemelijkheid
van deze aanname. Op basis van de data voor de jaren t –1
en t–2 kon er geconcludeerd worden dat de gezamenlijke-
trendassumptie houdbaar is.
RESULTATEN
Uit de resultaten van het basismodel volgt dat er geen signi-
ficant prijseffect waarneembaar is als er geen verschil wordt
gemaakt naar locaties, verzekeraars en producten. Echter
wanneer de prijsveranderingen per locatie en per product
worden bekeken, dan blijken de prijzen voor heupvervan –
gingen in ziekenhuis M1 met negen procentpunt te zijn
gestegen (resultaten opvraagbaar bij de auteurs). De prijzen
voor de overige producten zijn na de fusie niet significant
gestegen, en ook de prijzen voor heupvervangingen in zie –
kenhuis M2 lieten geen significante verandering zien (deze
resultaten zijn ook opvraagbaar bij de auteurs). Tabel 1 laat
daarom alleen de resultaten voor ziekenhuis M1 zien. In ta –
bel 1 rapporteren we duidelijkheidshalve geen ziekenhuis-
specifieke dummy’s. De resultaten suggereren dat het fusieziekenhuis de
mogelijkheid tot prijsdifferentiatie tussen de twee locaties
exploiteert. Daarnaast variëren de prijseffecten ook tus-
sen producten. Prijzen van heupvervangingen stegen na
de fusie in ziekenhuis M1 sterker dan in de controlegroep,
terwijl de prijzen van knievervangingen en staaroperaties
niet significant verschilden. Het effect van de fusie op de
prijzen van heupvervangingen varieerde bovendien tussen
de –12 en +16 procentpunten. Vier verzekeraars betaalden
na de fusie meer voor heupvervangingen in ziekenhuis M1
dan vóór de fusie, en slechts één verzekeraar was goedkoper
uit. Opvallend was dat de prijs die de grootste zorg verzeke –
raar (met een marktaandeel in ziekenhuis M1 van 76 pro –
cent) betaalde met elf procentpunt steeg , terwijl in tegen –
stelling tot deze marktleider een veel kleinere verzekeraar
(marktaandeel: 11 procent) wel in staat was lagere prijzen
te onderhandelen in M1 na de fusie. Dat geldt niet alleen
voor heupvervangingen (–12 procentpunt), maar ook voor knievervangingen (–15 procentpunt) en staaroperaties
(–11 procentpunt). Alle resultaten waren robuust voor de
keuze van de controlegroep. Het is daarom niet aanneme
–
lijk dat de resultaten gedreven worden door de samenstel –
ling van de controlegroep.
EFFECTEN VERSUS VOORSPELLING
Een logische vervolg vraag is of er methoden bestaan die in
staat zijn om deze verschillen op voorhand te voorspellen
zodat een mededingingsautoriteit deze kan gebruiken bij
een prospectief onderzoek naar fusies. In dit onderzoek is
daarom ook een fusiesimulatiemodel geschat. Dat is een
structureel model dat wordt gekalibreerd naar de specifieke
kenmerken van de markt. Vervolgens wordt met dit model
de fusie gesimuleerd, waardoor een prijseffect kan worden
geschat. Fusiesimulatiemodellen worden gezien als alter –
natief voor de meer traditionele marktafbakeningsmetho –
den waarvan inmiddels het inzicht bestaat dat zij tot on –
voldoende betrouwbare resultaten leiden (Argue en Shin,
2009). Een methode om de validatie van simulatiemodel –
len te onderzoeken is door de werkelijke prijseffecten (ver –
kregen middels een retrospectieve studie) te contrasteren
met prospectieve prijsvoorspellingen (door het fusiesimu –
latiemodel). Dat is precies de volgende stap die in dit on –
derzoek ondernomen is. Het fusiesimulatiemodel dat in dit
onderzoek wordt gebruikt – de Option Demand-methode
– werd speciaal voor de Amerikaanse ziekenhuismarkt
ontwikkeld en wordt door de NZa vaak toegepast in haar
zienswijzen op fusies aan de ACM (NZa, 2013). Uit het
vervolgonderzoek blijkt dat het fusiesimulatiemodel voor
deze fusie goed kan voorspellen waar het effect van de fusie
op zal treden – namelijk bij heupvervangingen –, maar dat
de omvang van het effect onderschat wordt. Kortom, ook
vooraf kunnen mededingingsautoriteiten reeds rekening
houden met verschillen tussen producten, locaties en ver –
zekeraars.
CONCLUSIE
Onze belangrijkste conclusie is dat een fusie tussen twee
ziekenhuizen in overlappende geografische markten tot
heterogene prijseffecten tussen locaties, producten en ver –
zekeraars kan leiden. Het gefuseerde ziekenhuis verhoogde zijn prijzen sig –
nificant voor één locatie (M1) en niet voor de andere (M2).
Het verschil in prijzen tussen locaties kan verklaard worden
door het verschil in impact van de fusie op de marktver –
houdingen. M1 ligt in een geografisch meer afgezonderd
gebied en concurreert na de fusie met het nabijgelegen M2
nog met slechts één ander ziekenhuis. Ziekenhuis M2 on –
dervindt na de fusie nog concurrentiedruk van vijf concur –
renten en kon zijn prijzen mogelijk daarom minder goed
verhogen zonder het risico te lopen klanten kwijt te raken.
Door de prijzen te differentiëren per locatie kan het zieken –
huis mogelijk zijn winst verhogen. De door verzekeraars en ziekenhuizen onderhandelde
prijzen voor heupvervangingen stegen als gevolg van de fu –
sie, de prijzen voor de andere behandelingen niet. Daar kun –
nen verschillende redenen voor bestaan, zoals bijvoorbeeld
kwaliteitsveranderingen of toegenomen marktmacht. We
bekeken al deze mogelijke redenen en concludeerden dat
Wanneer de prijsveranderingen
per product en per locatie worden bekeken,
blijkt de prijs voor heupvervanging in ziekenhuis
M1 met negen procentpunt te zijn gestegen

Gezondheidszorg ESB
457Jaargang 100 (4715) 13 augustus 2015
de meest aannemelijke is dat de marktmacht voor heupver-
vangingen in ziekenhuis M1 onevenredig is toegenomen in
vergelijking met de marktmacht voor knievervangingen en
staaroperaties. De precieze reden voor het gevonden ver –
schil is echter aanleiding voor een verdiepend kwalitatief
vervolgonderzoek. Wat belangrijk is voor prospectief toe –
zicht, is dat uit dit onderzoek blijkt dat als een fusie leidt tot
een prijseffect, dit effect positief is, maar dat het effect van
de fusie niet over ieder product en iedere locatie gelijk hoeft
te zijn. Dit resultaat geeft aan dat het voor effectief fusietoe –
zicht van belang is om rekening te houden met de moge –
lijkheid tot strategische prijsdifferentiatie per locatie. Voorts
blijkt dat een goede afbakening van productmarkten essen –
tieel is voor goed mededingingstoezicht. Tot op heden is er
veel aandacht geweest voor de afbakening van de geografi-
sche markt, en wordt de productmarkt, ook in Nederland,
vaak simpelweg afgebakend door slechts een onderscheid te
maken tussen klinische en niet-klinische zorg. Dit onder –
scheid is waarschijnlijk te beperkt. De Europese Commissie
beschrijft de relevante productmarkt als volgt: ‘een relevante
productmarkt omvat alle producten die door de afnemers
als uitwisselbaar en substitueerbaar beschouwd worden op
grond van de kenmerken van het product, de prijzen en
het beoogde gebruik’. Bij het afbakenen van een relevante
productmarkt spelen dus zowel vraag- als aanbodsubstitu –
tie een belangrijke rol (NZa, 2010). Hoewel in dit onder –
zoek nog geen antwoord wordt verkregen over de manier
waarop de productmarkt beter kan worden afgebakend, laat
deze studie wel het belang van een goede afbakening zien.
Aggregeren naar één klinische productmarkt (basismodel)
kan ervoor zorgen dat variatie tussen producten onterecht
gemaskeerd wordt (Sacher en Silvia, 1998). Hoewel deze
verschillen er wellicht niet toe zullen leiden dat de fusie ver –
boden wordt, kunnen zij wel leiden tot een gericht ingrijpen
in bepaalde deelmarkten, bijvoorbeeld door van de fusie –
partijen te vragen om bepaalde producten af te stoten, niet
langer gezamenlijk te onderhandelen over de prijzen van dit
product of om een prijsplafond in te stellen. Als laatste werd uit dit onderzoek duidelijk dat ver –
zekeraars na de fusie andere prijzen betalen. Interessant is
dat een groter marktaandeel van de verzekeraar niet per
definitie leidt tot lagere prijzen. De grootste verzekeraar in
de markt lijkt niet in staat tegenwicht te bieden tegen de
marktmacht die het ziekenhuis door de fusie heeft weten
te vergaren. Mogelijk kon deze verzekeraar juist dóór zijn
grote marktaandeel geen lage prijs bedingen. De grootste
verzekeraar heeft voor het relatief grote aantal patiënten
dat normaal dit ziekenhuis zou bezoeken nauwelijks alter –
natieven, en kan daarom niet dreigen zijn patiënten ergens
anders onder te brengen als het ziekenhuis vasthoudt aan
de hogere prijs. Deze afhankelijkheidsrelatie bestaat waar –
schijnlijk niet voor de verzekeraars die een veel kleiner
marktaandeel hebben. Deze theorie verklaart echter niet
waarom één kleine verzekeraar wel in staat is lagere prijzen
af te spreken. Wellicht dat deze verzekeraar geïnvesteerd
heeft in onderhandelingscapaciteit en -kennis. Daarbij
moet opgemerkt worden dat deze verzekeraar weliswaar
een klein marktaandeel in de betreffende regionale markt
heeft, maar landelijk één van de grotere verzekeraars is. Wat volgt uit deze studie is dat een fusie tussen twee ziekenhuizen in overlappende geografische markten tot he
–
terogene prijseffecten kan leiden tussen locaties, producten
en verzekeraars. Het is belangrijk om hier rekening mee te
houden in het prospectieve fusietoezicht. De toepassing
van het fusiesimulatiemodel toont aan dat mededingings-
autoriteiten ook vooraf rekening kunnen houden met ver –
schillen tussen producten, locaties en verzekeraars.
LITERATUUR
Argue, D.A. en R.T. Shin (2009) An innovative approach to an old problem: hospital merger
simulation. Antitrust, 24(1), 49–54.
Barros. P.P. en X. Martinez­Giralt (2012) Models on negotiation and bargaining in health
care. In: A.M. Jones (red.) The Elgar Companion to Health Economics. Cheltenham: Edward
Elgar, 231­239.
Gaynor. M. en R.J. Town (2012) Competition in Health Care Markets. In: T. McGuire, M.V.
Pauly en P. P. Barros (red.) Handbook of Health Economics. Volume 2. Amsterdam: Elsevier
North­Holland, 499–637.
Haas­Wilson, D. en C. Garmon (2011) Hospital mergers and competitive effects; two r
etro­
spective analyses. International Journal of the Economics of Business, 18(1), 17–32.
Haas­Wilson. D. en M. Vita (2011) Mergers between competing hospitals: lessons from re­
trospective analyses. International Journal of the Economics of Business, 18(1), 1–4.
Kemp, R.G.M., N. Kersten en A.M. Severijnen (2012) Price effects of Dutch hospital mergers:
an ex­post assessment of hip surgery. De Economist, 160(3), 237–255.
NZa (2013) Fusiesimulatiemodellen: toelichting bij de LOCI- en WTP-methoden. Rapport op www.
nza.nl.
NZa (2010) Beleidsregel AL/BR­0001: Aanmerkelijk Marktmacht in de Zorg. Rapport op www.
nza.nl.
Roos, A.F., Croes R., M. Varkevisser en F.T. Schut (2015). Price effects of a hospital merger: hete-
rogeneity across health insurers, hospital products and hospital locatio
ns. Intern werkdocument
bij iBMG.
Sacher. S. en L. Silvia (1998) Antitrust issues in defining the product market for hospital ser­
vices. International Journal of the Economics of Business, 5(2), 181–202.
Tenn, S. (2011) The price effects of hospital mergers: a case study of
the Sutter­Summit
Transaction. International Journal of the Economics of Business, 18(1), 65–82.
Thompson, A. (2011) The effect of hospital mergers on inpatient prices
: a case study of the
New Hanover­Cape Fear Transaction. International Journal of the Economics of Business, 18(1),
91–101.