Gedragsreacties van ggz-aanbieders op financiële prikkels

134Jaargang 101 (4728) 18 februari 2016
Gedragsreacties
van ggz-aanbieders op financiële prikkels
GEZONDHEIDSZORG
V
erschillen in motivaties van behandela –
ren in de zorg kunnen bijdragen aan het
verklaren van variatie in uitkomsten in de
zorg. Dit geldt met name in de geestelijke
gezondheidszorg (ggz), waar meer onze –
kerheid bestaat over diagnose en behandelwijze (Frank en
McGuire, 2000). Het is voor behandelaren lastig om aan
te tonen welke behandeling het meest effectief zal zijn en
hoeveel behandeling er nodig is. In de literatuur worden twee belangrijke bronnen van
motivatie van behandelaren aangewezen: de wil om bij te
dragen aan de gezondheid van een patiënt en de financiële
beloning voor het leveren van zorg. Campbell et al. (2012)
laten zien dat behandelaren in de zorg de eerste van de twee
als belangrijkste motivatie rapporteren. Echter, wanneer
economische belangen een rol spelen, zijn behandelaren
ook geneigd hun behandelwijze daarop aan te passen. Veel onderzoek laat zien dat zorgaanbieders reageren
op financiële prikkels (Chandra et al. , 2012). Ook in Ne-
derland komt er meer empirische evidentie beschikbaar.
Vrijgevestigde specialisten in ziekenhuizen blijken vaker te
behandelden dan specialisten in loondienst (Douven et al. ,
2015a) en huisartsen pasten hun behandelwijze aan op de
invoering van nieuwe financieringssystemen in 2006 (Van
Dijk et al., 2013). Eerder onderzoek laat zien dat vrijgeves- tigde aanbieders die gefinancierd werden via prestatiebe
–
kostiging langer behandelen dan aanbieders in loondienst
van de voormalig gebudgetteerde zorginstellingen (Dou –
ven et al. , 2015b). Dat onderzoek richtte zich echter enkel
op gemiddelde gedragsreacties van aanbieders en niet op
de behandeluitkomsten. In dit onderzoek laten we zien dat
er grote verschillen kunnen bestaan in de extrinsieke moti-
vaties van aanbieders, en dat deze verschillen van invloed
zijn op behandeluitkomsten en zorgkosten. Deze inzichten
bieden een leidraad bij de verdere ontwikkeling van presta –
tiebekostiging in de zorg.
PRESTATIEBEKOSTIGING IN DE GGZ
In 2008 zijn er delen van de ggz overgeheveld vanuit de
Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) naar de
Zorg verzekeringswet (Zvw). Dit is de curatieve ggz ge –
worden waarbij er een onderscheid is gemaakt tussen de
gespecia liseerde ggz en de generalistische basis-ggz. De
gespecialiseerde ggz behelst specialistische curatieve zorg
voor patiënten met een psychiatrische aandoening , zoals
depressie of schizofrenie. De gespecialiseerde ggz omvat
voornamelijk ambulante zorg en behandeling met tijdelijk
verblijf in een ggz-instelling. Patiënten met een minder
complexe zorg vraag kunnen terecht bij de generalistische
basis-ggz. Patiënten kunnen van beide typen ggz gebruik –
maken na een verwijzing. Om de doelmatigheid in de curatieve ggz te verbe –
teren werd in 2008 prestatiebekostiging ingevoerd. De
prestatiebekostiging gold in eerste instantie alleen voor
de vrijgevestigde aanbieders, zoals zelfstandige psychiaters
en psychologen, en instellingen die na 1 januari 2008 de
markt betraden. Deze aanbieders zijn goed voor ongeveer
tien procent van de totale omzet in de curatieve ggz (NZa,
2012). De overige, veelal grotere, zorginstellingen kregen
een budget toegewezen en vielen niet onder de prestatie –
bekostiging. Sinds 2013 geldt de prestatiebekostiging voor
alle ggz-aanbieders.RUDY DOUVEN
Wetenschappelijk
medewerker bij het
Centraal Plan –
bureau (CPB) en
onderzoeker aan de
Erasmus Universiteit
Rotterdam
MINKE
REMMERSWAAL
Wetenschappelijk
medewerker bij het
CPB
ROBIN
ZOUTENBIER
Wetenschappelijk
medewerker bij het
CPB
In 2008 is prestatiebekostiging ingevoerd voor vrijgevestigde zorg –
aanbieders in de curatieve geestelijke gezondheidszorg. Onderzoek
op basis van administratieve data laat zien dat sommige vrijgeves-
tigde aanbieders sterker reageren op de prestatiebekostiging dan
andere. Aanbieders die sterker reageren behandelen gemiddeld ge –
nomen langer maar rapporteren geen betere behandeluitkomsten.
ESB Gezondheidszorg

Gezondheidszorg ESB
135Jaargang 101 (4728) 18 februari 2016
18 0 0 3
0 00 60 00
10 38
2
0 50
3
7 0 3
6
37 4
1
2 0 88
Tarief in euro’s
Be han deld u ur in m in ute n
8
0 0
2 50
Bij prestatiebekostiging declareren aanbieders op basis
van een diagnose behandelcombinatie (DBC). Een DBC
legt het gehele zorgtraject dat een patiënt doorloopt vast,
vanaf het eerste (telefonisch) contact met de behandelaar
tot de laatste administratieve handeling. Zorgaanbieders
krijgen een vast tarief per DBC (tenzij hierover contractu –
eel andere afspraken zijn gemaakt met de verzekeraar). Dit
stimuleert in principe doelmatige zorg , omdat aanbieders
baat hebben bij het drukken van de kosten van een behan –
deling.
DE PRIKKELS VAN PRESTATIEBEKOSTIGING
In de prestatiebekostiging in de ggz hangt de beloning voor
een DBC af van de gestelde diagnose en de behandelduur
in minuten; des te langer de behandeling van een patiënt
des te hoger het beloningstarief. Het tarief voor een DBC
volgt de behandelduur via een trapsgewijze functie; op de
tijdsgrenzen van 250, 800, 1800, 3000 en 6000 minuten
stijgt het tarief voor een DBC. Figuur 1 toont als voorbeeld
de tariefstructuur van de DBC ‘depressie’. De prestatiebekostiging geeft een sterke financiële prik –
kel. Als een zorgaanbieder een patiënt bijvoorbeeld 1801
minuten heeft behandeld, dan krijgt de aanbieder geen ex –
tra financiële vergoeding voor langer doorbehandelen tot
de volgende tijdsgrens van 3000 minuten. De aanbieder zal
dus na 1801 minuten alleen doorgaan met het behandelen
van de patiënt wanneer de baten (hier: het gezonder worden
van de patiënt of de reputatie-effecten die daar van uitgaan)
opwegen tegen de kosten die de aanbieder moet maken (de
extra tijd die naar de patiënt toegaat). Dit is het doelmatig –
heidseffect van de prestatiebekostiging en het voorkomt dat
een aanbieder onnodig lang blijft doorbehandelen. De trapsgewijze functie kent ook een onbedoeld ef-
fect. Net voor de tijdsgrenzen is er een prikkel voor aanbie –
ders om langer door te behandelen dan nodig. Een aanbie –
der die na 1700 minuten behandelen stopt ontvangt een
tarief van 2050 euro, wanneer de aanbieder de behandeling
verlengt met 100 minuten stijgt het tarief tot 3703 euro.
Langer doorbehandelen levert dus een forse verhoging in
het tarief op.
ONDERZOEKSOPZET
We hebben voor iedere afzonderlijke vrijgevestigde aanbie –
der onderzocht in welke mate ze strategisch reageren op de
trapsgewijze tarieven en of er verschillen zijn tussen aanbie –
ders (Douven et al. , 2015c). De bestudeerde gegevens ko –
men uit het DBC Informatiesysteem (DIS). Deze database
bevat informatie over de behandelingen en aanbieders in de
curatieve ggz over de periode 2008 tot en met 2010. Onze
sample bevat 1440 vrijgevestigde aanbieders die in deze pe –
riode samen 188.000 DBC’s hebben uitgevoerd. Verder kij –
ken we alleen naar DBC’s van maximaal 4000 minuten (lan –
gere DBC’s zijn zeldzaam) en alleen naar reguliere DBC’s,
dus bijvoorbeeld geen korte DBC’s (die meestal korter zijn
dan 400 minuten en een andere tariefstructuur kennen). De aanbieders zijn opgedeeld in aanbieders die sterk
reageren op de financiële prikkels in de prestatiebekostiging
en aanbieders dat niet doen. Figuur 2 geeft voorbeelden
van de verdeling van behandelduur voor drie afzonderlijke
aanbieders. Figuur 2a toont een aanbieder die niet reageert op de financiële prikkel. De verdeling van behandelduur
toont geen strategisch gedrag rondom de drie tariefgrenzen
van 800, 1800 en 3000 minuten. We classificeren deze aan
–
bieder daarom als niet of minder extrinsiek gemotiveerd.
De aanbieders in figuur 2b en 2c vertonen – in toenemende
mate- wel strategisch gedrag rondom de tariefgrenzen. Bei-
de figuren tonen meer afgesloten DBC’s na de tijdsgren –
zen dan ervoor. Het strategisch gedrag is het grootst bij de
aanbieder in figuur 2c, een groot deel van de DBC’s wordt
net na de tariefgrens gesloten. De aanbieders die vaker stra –
tegisch gedrag vertonen, zoals in figuur 2b en 2c zijn geclas-
sificeerd als meer extrinsiek gemotiveerd. Alle 1440 vrijgevestigde aanbieders zijn op deze wijze
geclassificeerd, als minder extrinsiek gemotiveerd of als meer
extrinsiek gemotiveerd. Hiervoor hebben we voor elke aan –
bieder geteld hoeveel DBC’s er gesloten zijn voor een tarief-
grens en hoeveel na een tariefgrens. Aanbieders met relatief
meer afgesloten DBC’s na de tariefgrens en relatief minder
voor de tariefgrens zijn geclassificeerd als meer extrinsiek ge –
motiveerd. Aanbieders met relatief meer DBC’s afgesloten
voor de tarief grens en minder na de tariefgrens zijn minder
extrinsiek gemotiveerd. Er blijkt grote variatie tussen aanbie –
ders te zijn. Ongeveer 25 procent van de aanbieders lijken
sterk op figuur 2a en zijn minder extrinsiek gemotiveerd.
Van de overige 75 procent van de aanbieders is het meren –
deel meer extrinsiek gemotiveerd (figuren 2b en 2c). Wellicht wordt de variatie tussen aanbieders veroor –
zaakt door verschillen in patiëntenpopulatie (sommige
aanbieders kunnen bijvoorbeeld meer patiënten met zwaar –
dere diagnoses hebben) of verschillen in eigenschappen van
aanbieders (er kunnen verschillen zijn tussen behandelme –
thodes van psychiaters of psychologen). Dit bleek niet het
geval te zijn. Uit onze data blijken er geen grote verschil –
len zijn in observeerbare patiënt- en aanbiedereigenschap –
pen tussen de groep extrinsiek gemotiveerde aanbieders
en de groep minder extrinsiek gemotiveerde aanbieders.
Daarnaast zien we ook geen concentratie van extrinsieke
aanbieders op provincieniveau. De empirische analyses
corrigeren zo goed mogelijk voor verschillen in patiënt- en
aanbiedereigenschappen (zoals gemiddelde leeftijd en ge –
slacht) tussen extrinsiek en minder extrinsiek gemotiveerde
aanbieders. Het kan zijn dat onze resultaten worden be –
Bron: Douven et al.., 2015c
Tariefstructuur voor aandoening ‘depressie’FIGUUR 1

ESB Gezondheidszorg
136Jaargang 101 (4728) 18 februari 2016
03
6 9
0 10 00 2000 30 00
Pe rc e n ta ge D BC ‘s
03
6
9
0 10 00 2000 30 00
B eh an de ld u ur in m in ute n03
6
9
0
10 00 2000
2a
2b 2c
30 00
invloed door patiënteigenschappen die niet te observeren
zijn, maar de richting van dat effect is a priori niet duidelijk
(Douven et al., 2015c).
LANGERE BEHANDELINGEN
Extrinsiek gemotiveerde aanbieders behandelen langer. Of
de meer extrinsiek gemotiveerde aanbieders gemiddeld ge –
nomen langer of korter behandelen is a priori niet duide –
lijk. Enerzijds kunnen ze eerder stoppen met behandelen
dan de minder extrinsiek gemotiveerde aanbieders. Bij –
voorbeeld als extrinsiek gemotiveerde aanbieders stoppen
zodra ze een tijdsgrens passeren, terwijl minder extrinsiek
gemotiveerde aanbieders doorbehandelen. Anderzijds kun –
nen meer extrinsiek gemotiveerde aanbieders ook langer
doorbehandelen, bijvoorbeeld omdat ze de volgende tijds-
grens met een hoger tarief willen bereiken. Uit de analyse blijkt dat de meer extrinsiek gemoti-
veerde aanbieders gemiddeld 172 minuten langer behan –
delen dan minder extrinsiek gemotiveerde aanbieders. Dus
waar een minder extrinsiek gemotiveerde aanbieder kiest
te stoppen met behandelen, blijkt een extrinsiek gemoti-
veerde aanbieder gemiddeld genomen bijna drie uur langer
door te behandelen tot een volgend tarief is bereikt. De em –
pirische analyse laat ook zien dat naarmate aanbieders ster –
ker extrinsiek gemotiveerd zijn ze eerder, of vaker, besluiten
om langer door te behandelen. Het verschil in behandelduur heeft ook een effect op
de zorguitgaven. Een gemiddelde DBC van de meer extrin –
siek gemotiveerde aanbieders is gemiddeld ongeveer twin –
tig procent (ongeveer 400 euro) duurder dan een gemiddel –
de DBC van minder extrinsiek gemotiveerde aanbieders.
Het verschil in de gemiddelde prijs per uur tussen meer
extrinsiek en minder extrinsiek gemotiveerde aanbieders is
met vijf procent (ongeveer 5 euro per uur) minder groot.
Er kunnen meerdere redenen zijn voor dit kleinere verschil.
Allereerst zijn de tarieven zo vastgesteld dat behandelingen
korter dan 800 minuten gemiddeld meer opleveren per uur.
Omdat minder extrinsiek gemotiveerde aanbieders vaker
korter behandelen, stijgt hun gemiddelde uurtarief. Ten
tweede is het mogelijk dat meer extrinsiek gemotiveerde
aanbieders niet alleen doorbehandelen naar een volgende tariefgrens, maar ook naar een daaropvolgende tariefgrens.
In dat geval nemen de behandelduur en het tarief van een
DBC toe terwijl het gemiddeld uurtarief niet stijgt.
GEEN BETERE UITKOMSTEN
Het is moeilijk om te bepalen wat wenselijk is vanuit het al
–
gemene welvaartsbelang : langer of korter behandelen. Lan –
ger behandelen is weliswaar duurder maar kan de welvaart
verhogen omdat de gezondheid van de patiënt toeneemt.
We vergelijken daarom de gezondheidsuitkomsten van de
behandelingen van extrinsiek en minder extrinsiek gemoti-
veerde aanbieders. Het meten van gezondheidsuitkomsten
is een van de lastigste aspecten in de economie van de ge –
zondheidszorg , zeker in de geestelijke gezondheidszorg. Om een beeld te krijgen van de uitkomst van een be –
handeling vergelijken we de zogenoemde Global Assess-
ment of Functioning (GAF). De GAF-score is een getal
tussen 1 en 100 die aangeeft hoe een patiënt functioneert
in het dagelijks leven. Hoe lager de GAF-score, hoe slech –
ter de patiënt in psychisch, sociaal of beroepsmatig opzicht
functioneert. Een GAF-score van 1 betekent bijvoorbeeld
dat iemand dagelijks last heeft van suïcidegedachten en een
GAF-score van 100 betekent dat een patiënt perfect func-
tioneert in het dagelijkse leven. De behandelaar scoort de
patiënt zowel aan het begin van de behandeling als aan het
eind van de behandeling. Het verschil in GAF-score tussen
het begin en eind van de behandeling toont de ontwikkeling
aan gedurende de behandeling en geeft daarmee informatie
over de uitkomst van een behandeling. Alle zorgaanbieders
in de ggz zijn bekend met het afnemen van de GAF-score
bij de patiënt en rapporteren deze al jaren routinematig. Er is ook kritiek op het gebruik van de GAF-score.
In eerste instantie meet de GAF-score alleen hoe iemand
functioneert in het dagelijkse leven. Dit is slechts één di-
mensie van de gezondheidsstatus van een patiënt. Voor on –
derzoek naar kwaliteit van zorg is het beter om ook naar
andere kwaliteitsindicatoren te kijken, zoals bijvoorbeeld
ROM scores. Deze zijn echter nog niet op grote schaal
beschikbaar. Daarnaast is ook onderzoek gedaan naar de
betrouwbaarheid van GAF-scores ( Jones et al. , 1995, So-
derberg et al., 2014). Deze studies laten zien dat de GAF-
Bron: Douven et al.., 2015c
Verdeling van behandelduurFIGUUR 2

Gezondheidszorg ESB
137Jaargang 101 (4728) 18 februari 2016
scores vooral betrouwbaar zijn wanneer grote groepen pati-
enten worden vergeleken, zoals in ons onderzoek.
Schattingen waarbij we corrigeren voor patiënt- en
aanbiedereigenschappen, laten zien dat minder extrinsiek
motiveerde aanbieders gemiddeld genomen 1 GAF-punt
(op een schaal van 100) meer verbetering van een patiënt
rapporteren dan extrinsiek gemotiveerde aanbieders. Dit
verschil is significant. Over de gehele populatie is de ge –
middelde toename in GAF-score ongeveer 10 punten, een
verschil van 1 punt komt dus overeen met een tien procent
hogere toename. Daarnaast is ook gecontroleerd of de pa –
tiënten van beide type aanbieders niet verschillen in GAF-
score bij de start van een behandeling. De gemiddelde
GAF-score aan het begin van een behandeling is ongeveer
gelijk bij extrinsiek en minder extrinsiek gemotiveerde aan –
bieders. Dit geeft aan dat de patiënten bij binnenkomst niet
verschillen in hun mate van functioneren en dat zorguit –
komsten van beide type aanbieders niet vertekend worden
door verschillen in de ernst van de psychiatrische aandoe –
ning van patiënten. Deze uitkomsten tonen dat de langere behandelduur
bij extrinsiek gemotiveerde aanbieders niet tot betere
zorguitkomsten leidt maar eerder tot lagere uitkomsten
dan die van de minder extrinsiek gemotiveerde aanbieders.
Daar komt bij dat de kosten van een DBC ook hoger liggen
dan bij de minder extrinsiek gemotiveerde aanbieders. Op
meerdere manieren is gekeken naar de gevoeligheid van de
resultaten. Bijvoorbeeld door uitkomsten opnieuw te be –
rekenen voor aanbieders met veel DBC’s, aanbieders met
weinig DBC’s of door aanbieders die in zeer beperkte mate
extrinsiek gemotiveerd zijn uit de analyse te laten. Een an –
dere belangrijke uitkomst van deze analyses is dat naarmate
aanbieders meer extrinsiek gemotiveerd zijn, de behandel –
duur toeneemt en de verbetering in de GAF-score afneemt.
CONCLUSIE EN CONSEQUENTIES VOOR BELEID
De analyse van de prestatiebekostiging in de ggz laat zien
dat zorgaanbieders verschillend reageren op financiële
prikkels. Sommige aanbieders laten zich leiden door finan –
ciële prikkels. Ze krijgen meer betaald, maar rapporteren
niet per se betere uitkomsten. Ongeveer een kwart van de
aanbieders reageert niet of nauwelijks op de sterke financi-
ele prikkels in de bekostiging. Hiervoor zijn verschillende
verklaringen mogelijk. Ten eerste zijn sommige aanbieders
mogelijk niet bewust van de financiële prikkel of konden ze
de precieze werking van de financiële prikkel niet overzien.
Een alternatieve verklaring is dat de minder extrinsiek ge –
motiveerde aanbieders ook intrinsiek gemotiveerd zijn en
vooral nut halen uit het beter maken van de patiënt, on –
afhankelijk van de financiële beloning. In dat laatste geval
zullen beleidsmatige aanpassingen in de financiering weinig
effect sorteren voor minder extrinsieke zorgaanbieders. Het is onduidelijk of prestatiebekostiging beter of
slechter is dan budgettering of volledig variabele beloning.
De trapsgewijze tariefstructuur maakt het eenvoudig om de
strategische reacties helder in kaart te brengen, waar dit bij
andere vormen van bekostiging vaak moeilijker of zelfs on –
mogelijk is. Bovendien ontvangen verzekeraars sinds 2014
meer informatie over de gedeclareerde behandelduur. Hier –
door wordt het voor verzekeraars mogelijk om strategische reacties door aanbieders in kaart te brengen en aanbieders
hierop aan te spreken. Verder kregen zorg verzekeraars na
2012 meer onderhandelingsruimte en werd er scherper ge
–
contracteerd. Er worden bijvoorbeeld grotere afslagen op
het maximum DBC-tarief gerapporteerd en vaker afspra –
ken met aanbieders gemaakt over omzet- en prijsplafonds.
Bij dit laatste aspect speelt ook een rol dat sinds 2013 een
macrobeheersinstrument van kracht is in de ggz (NZa,
2015). In de ggz wordt steeds meer informatie verzameld over
de uitkomsten van een behandeling. Voor de toekomst is
het van belang dat financieringssystemen meer belonen op
basis van uitkomsten dan input-factoren, zoals behandel –
duur. Aanbieders kunnen dan meer beloond worden op
basis van productiviteit. Bij gelijkblijvend gedrag zouden
volgens onze studie de minder extrinsiek gemotiveerde aan –
bieders dan juist meer betaald krijgen en de meer extrinsiek
gemotiveerde aanbieders juist minder. Zorg verzekeraars
kunnen die informatie ook gebruiken om de verschillen in
kwaliteit van zorg in kaart te brengen en beter in te kopen. De NZa is inmiddels bezig met de ontwikkeling van
een nieuw financieringssysteem voor de ggz dat is geba –
seerd op het Engelse systeem waarbij er ook rekening wordt
gehouden met de uitkomst van een behandeling (NZa,
2015). Aanbieders hoeven dan niet meer het precieze aan –
tal minuten te registreren en dienen vooraf aan te geven
welke soort behandeling een patiënt nodig heeft. De brede
invoering van dit nieuwe systeem staat gepland voor 2019.
LITERATUUR
Campbell, E.G. et al. (2007) Professionalism in medicine: results of a national survey of p
hy-
sicians. Annals of Internal Medicine, 147(11), 795–802.
Chandra, A., D. Cutler en Z. Song (2012) Who ordered That? The economics of treatment
choices in medical care. In: M.V. Pauly, T.G. McGuire en P.B. Barros (red.), Handbook of
Health Economics, volume 2. Amsterdam: Elsevier, 397 –432.
Dijk, C.E. van, B. van den Berg, R.A. Verheij et al. (2013) Moral hazard and supplier-induced
demand: empirical evidence in general practice. Health Economics, 22(3), 340–352
Douven, R., R. Mocking en I. Mosca (2015a) The effect of physician rem
uneration on regional
variation in hospital treatments. International Journal of Health Economics and Management,
15(2), 215–240.
Douven, R., M. Remmerswaal en I. Mosca (2015b) Unintended effects of r
eimbursement
schedules in mental health care. Journal of Health Economics, 42, 139–150.
Douven, R., M. Remmerswaal en R. Zoutenbier (2015c) Do extrinsically motivated mental
health providers have better treatment outcomes. CPB Discussion Paper, 319. Den Haag.
Jones, S.H., G. Thornicroft, M. Coffey en G. Dunn (1995) A brief mental health outcome
scale-reliability and validity of the global assessment of functioning (GAF). British Journal of
Psychiatry, 166(5), 654 –659.
NZa (2012) Marktscan geestelijke gezondheidszorg. Weergave van de markt 2008-2011. Utrecht:
Nederlandse Zorgautoriteit.
NZa (2015) Voorrang aan nieuwe productstructuur in ggz en forensische zorg. Utrecht: Neder-
landse Zorgautoriteit.
Soderberg, P., S. Tungstrom en B.A. Armelium (2014) Special section on the GAF: reliabili-
ty of global assessment of functioning ratings made by clinical psychiatric staff. Psychiatric
Services.