De gezondheidszorg in een
macro-economisch perspectief
(ID
De ontwikkeling op lange termijn
Dit is het tweede deel van een artikel over de Nederlandse gezondheidszorg. In het eerste
deel, dat op 2 juli 1986 in ESB verscheen, werden de effecten van volume-ombuigingen in
de gezondheidszorg behandeld. In dit deel worden de oorzaken van de snelle groei van
het aandeel van de gezondheidszorg in het nationale inkomen in het verleden behandeld.
De auteurs constateren dat de reele uitgaven met name afhankelijk zijn van het nationale
inkomen, de marktmacht van de aanbieders en de technologische en de demografische
ontwikkeling. Bovendien is de prijsstijging in de gezondheidszorg, door de geringe
mogelijkheden voor produktiviteitsstijging, hoger dan die in de economie als geheel. De
auteurs concluderen dat institutionele veranderingen in de gezondheidszorg nodig zijn om
de collectieve lastendruk binnen de perken te houden, zodat vergaande volumeombuigingen achterwege kunnen blijven.
DRS. L.J.H. VANDERMEULEN – DRS. A.R.M. WENNEKERS DR. J.M.G. FRIJNS*
Wij hebben in ons vorige artikel laten zien dat substantiele ombuigingen van de volumetrend van de gezondheidszorguitgaven rijkelijk laat zijn doorgevoerd. Zo ging
de ijklijn in Bestek ’81 nog uit van een volumegroei voor de
gezondheidszorg van 4% per jaar. Momenteel lijkt het omgekeerde zich voor te doen. Zo wordt er in de onlangs door
het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur
gepubliceerde Nota 2000 van uitgegaan dat de volumegroei van de gezondheidszorg tot het jaar 2000 1,2% per
jaar zal bedragen; slechts 0,3% per jaar meer dan op
grond van de demografische ontwikkeling nodig zal zijn 1).
Eventuele verdere ombuigingen moeten daar dan nog van
af.
Opvallend, maar in het licht van de huidige problematiek
begrijpelijk, is de sterke nadruk die op de beheersbaarheid
van de kosten ligt. De samenhang die, zeker op lange termijn, bestaat tussen de volume-ontwikkeling van de gezondheidszorg en het tempo van de economische groei
komt daardoor onvoldoende uit de verf. Naar onze overtuiging kan een analytischer benadering de problemen waarmee de gezondheidszorg, alleen al vanuit macro-economische perspectief op langere termijn te maken krijgt,
scherper in beeld brengen. In dit artikel pogen wij een
eerste aanzet tot een dergelijke analyse te geven.
Historische ontwikkeling en Internationale
vergelijking
De uitgaven aan gezondheidszorg zijn als percentage
van het bruto nationale produkt in alle westerse landen
ESB 10-9-1986
gestaag toegenomen: in Nederland van 3,9% in 1960 tot
8,8% in 1983 en in bij voorbeeld de Verenigde Staten van
5,3% tot 10,8% over dezelfde periode. Een belangrijke
oorzaak van deze uitgavengroei is ongetwijfeld de toegenomen welvaart. Daardoor wordt de tendens tot meer en
duurdere medische verrichtingen versterkt. Bovendien
komt bij een hogere welvaart een goede gezondheidszorg
binnen het bereik van steeds meer mensen.
De statistische samenhang tussen uitgaven aan gezondheidszorg en welvaart wordt in figuur 1 in kaart gebracht. De cijfers zijn ontleend aan een recente OESOpublikatie 2). De lijnen in deze grafiek verbinden voor zes
OESO-landen het gemiddelde van 1960-1964 (linksonder)
met het gemiddelde van 1978-1982 (rechtsboven). De lijnen geven de statistische relatie weer tussen het bruto nationale produkt (bnp) per hoofd in constante prijzen enerzijds en het aandeel van de uitgaven aan gezondheidszorg
als percentage van het bnp in lopende prijzen anderzijds.
Het bnp per hoofd is uitgedrukt in dollars van 1975 op basis
van koopkrachtpariteiten. Voor alle landen geldt dat het
aandeel van de uitgaven aan de gezondheidszorg toeneemt bij een stijgend reeel inkomen.
* de auteurs zijn werkzaam bij het Centraal Planbureau. Zij danken
A. Brouwer voor het uitvoeren van enkele berekeningen en R. Bakker,
P. v.d. Berg, E. Bolhuis, C. Burk, G. gelauff, A. de Jong en L. Knegt
voor hun commentaar.
1) Ministerie van WVC, Nota 2000 over de ontwikkeling van het gezondheidsbeleid, april 1986, biz. 528.
2) OESO, Measuring Health Care 1960-1983, Social Policy Studies
nr. 2, 1985.
877
In figuur 1 zijn de uitgaven aan gezondheidszorg gemeten als waardeaandeel in het nationaal inkomen. De ontwikkeling van deze quote is op te splitsen in een prijs- en
volumecomponent. In formulas geldt, als A de waardequote is:
Figuur 2. Index van de werkgelegenheid in de gezondheidszorg per hoofd, afgezet tegen de index van het bnp
per hoofd in constante prijzen, 1960-1983, in zes landen
(1960 = 1.0)
Italie
0)
/ Py • y
Werk-
3.0
gelegenheid in de
gezondheidszorg
waarin:
9
= volume gezondheidszorg;
y = reeel nationaal produkt;
prijs van de gezondheidszorg;
prijs van het nationale produkt;
per hoofd
& :
2.5
zodat:
(2)
1.5-
waarin:
p – p = prijscomponent van de toename van de
waardequote;
g – y = volumecomponent van de toename
Verderop zullen we aantonen dat de bijdrage van de
prijscomponent aan de toename van A doorgaans positief
is. Een stijging van A hoeft derhalve niet te betekenen dat
het volume van de gezondheidsdiensten trendmatig snelFiguur 1. Uitgaven aan gezondheidszorg in procenten van
het bnp in lopende prijzen afgezet tegen het reele bnp per
hoofd in dollars x 1000, van 1975 voor het gemiddelde
van 1960-1964 (linksonder) en van 1978-1982 (rechtsboven), in zes landen
Uitgaven
gezond- lu .
heidszorg ~
Zweden
98-
2.0-
1.0J
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
Bnp per hoofd
index. De 45°-lijn geeft de situaties weer met een zelfde
groei van de werkgelegenheid in de gezondheidszorg en
het reele bnp. We zien dat in alle landen, uitgezonderd
Duitsland, de werkgelegenheid in de gezondheidszorg
sterker is toegenomen dan het bnp-volume.
De vraag komt nu op of gezondheidszorg een ‘luxe’goed is, in die zin dat de inkomenselasticiteit groter is dan
een. Er is echter nog geen rekening gehouden met andere
factoren die de volumegroei kunnen verklaren. Verwaarlozing hiervan in een benadering zoals hierboven kan
gemakkelijk tot een overschatting van de partiele inkomenselasticiteit leiden. In de volgende paragraaf zullen we
dieper ingaan op de belangrijkste oorzaken van de volumegroei van de gezondheidszorg.
76-
Determinanten van de volumegoei
5-
Gezondheidszorg onderscheidt zich van vele andere
economische goederen doordat de prijzen en hoeveelheden niet op de gebruikelijke wijze door vraag en aanbod
worden bepaald. Gezondheidszorg is individueel onbetaalbaar; om gezondheidszorg voor iedereen bereikbaar
te maken is er een systeem van verzekeringen ingevoerd.
Prijsprikkels door middel van eigen risico’s en/of eigen bijdragen en premiedifferentiatie naar ziekterisico en profijt
zijn vaak slechts in zeer beperkte mate aanwezig, onder
andere omdat dit ten koste van de solidariteit zou gaan. De
vraagzijde van de markt voor gezondheidsdiensten is dus
weinig prijsgevoelig.
Bevolkingsgroei, veranderingen in de samenstelling
van de bevolking en welvaartsgroei zijn daarentegen wel
erg belangrijk voor het verklaren van de groei in de vraag
naar gezondheidszorg. De effecten van de, overigens afnemende, bevolkingsgroei zijn evident. Daarnaast is er de
invloed van de vergrijzing, die geleidelijk in belang
toeneemt.
Van grotere betekenis, althans in de achter ons liggende
naoorlogse periode, is de uitbouw van het collectieve-verzekeringssysteem. Zo hebben in Nederland de oprichting
van de ziekenfondsen tijdens de tweede wereldoorlog en
de voortdurende uitbreiding van het verstrekkingenpakket
de curatieve gezondheidszorg voor iedereen bereikbaar
gemaakt. De invoering van de Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten (AWBZ) in 1968 heeft geleid tot een grote
8
9
Bnp per hoofd
ler stijgt dan het volume van het nationale produkt. Duidelijkheid hierover is te verkrijgen door rechtstreekse meting
van beide componenten. Helaas is echterdoor het ontbreken van goede produktiemaatstaven in de gezondheidszorg de statistische registratie van beide componenten
zeer onbetrouwbaar. Daarom volgen wij voor het meten
van de volume-ontwikkeling in het kader van deze landenvergelijking een indirecte methode, namelijk via de werkgelegenheidsontwikkeling in de gezondheidszorg. Indien
de stijging van de arbeidsproduktiviteit in de gezondheidszorg tamelijk gering is, hetgeen plausibel lijkt, dan kan de
mutatie in de werkgelegenheid (in arbeidsjaren) als een ruwe indicator van de mutatie in het volume van de gezondheidsdiensten worden gehanteerd.
In figuur 2 wordt het aantal werkenden in de gezondheidszorg per hoofd van de totale bevolking afgezet tegen
het reele bnp per hoofd; de variabelen zijn uitgedrukt als
H7R
bloei van de verzorgende sector binnen ae gezondheidszorg. De invoering en vooral de uitbouw van deze collectieve verzekeringen was mogelijk door de snelle welvaartsgroei in de naoorlogse periode. In andere westerse landen
kunnen ruwweg vergelijkbare ontwikkelingen worden
geconstateerd.
Niet alleen vraagfactoren zijn van belang geweest; de
medische technologie heeft, ook onder invloed van het
sterk toegenomen belang van de gezondheidssector, een
hoge vlucht genomen, zelfs zo dat niet meer alle technisch
mogelijke medische handelingen ook daadwerkelijk
plaatsvinden. Niettemin gaat van deze vergroting van het
medisch kunnen een opwaarts effect op het volume van de
gezondheidszorg uit.
Daarnaast is de ligging van de vraagcurve tot op zekere
hoogte manipuleerbaar door de aanbieders van gezondheidszorgdiensten. Deze bepalen overwegend of en op
welke wijze patienten behandeld worden. De patient laat
zich door de arts vertegenwoordigen en zal diens beslissing in het algemeen volgen. Indien het systeem dan ook
nog zo is opgezet dat de aanbieders van gezondheidsdiensten baat hebben bij een hogere produktie en bovendien in tijden van snelle welvaartsgroei niet door strakke
budgettaire randvoorwaarden gehinderd worden, dan
mag in zulke tijden een zeer expansieve ontwikkeling van
de gezondheidszorg worden verwacht. In tijden van afnemende welvaartsgroei mag een verstrakking van de budgettaire kaders worden verwacht, waarvan weer een matigende invloed uitgaat op de groei van het volume.
Samenvattend kan het volume van de gezondheidszorg
worden weergegeven met behulp van de volgende vergelijking:
De mutatie van het volume-aandeel van de gezondheidszorg in het bnp kan dus worden geschreven als:
g – y = 6 + (0-1). (JL)
(7)
pop
Onder invloed van onder meer de autonome technologische ontwikkeling, institutionele factoren en de vergrijzing
vertoont het volume-aandeel dus een trendmatige stijging.
Daarnaast oefent de welvaartsgroei per hoofd invloed uit
op het volume-aandeel. Deze invloed is negatief als a kleiner is dan een en positief als a groter is dan een.
Via een regressie-analyse hebben we geprobeerd de orde van grootte van de inkomenselasticiteit te bepalen.
Hiertoe herschrijven we vergelijking 7 en gaan we er bovendien van uit dat de invloed van de welvaartsontwikkeling op de groei van de gezondheidszorg geleidelijk verloopt, en zulks bovendien met enige vertraging:
(_!_) = 6 + a(JL)
pop
(8)
pop -e
waarin y het vijfjaarsvoortschrijdend gemiddelde van y
voorstelt en 6 de gemiddelde vertraging.
Uit een regressie gebaseerd op een doorsnede/tijdreeksanalyse met de aan figuur 2 ten grondslag liggende
cijfers komt voor de zes landen te zamen naar voren:
( 9 ) = 1,79
Pop
(2,9)
0,85 (JL)
(4,0) pop -3
R2 = 0,12
(1966-1983)
Bij toepassing van landendummies volgt a = 0,99 (met
t = 4,4) en stijgt de gecorrigeerde R2 tot 0,21 4). Er zij
g, = A.r(t) m(t)v(t). pop,. (y/pop/(pg/py)j’
0)
waarin:
pop = bevolkingsomvang;
r
= medisch-technologische ontwikkeling;
m = invloed van de marktmacht van aanbieders van
gezondheidsdiensten;
v = invloed van de vergrijzing.
De invloed van het medische kunnen wordt weergegeven door een exponentiele trend en een invloed van de
economische groei:
r(t)
nogmaals op gewezen dat in dit cijfermateriaal de volumeontwikkeling in de gezondheidszorg is benaderd met de
werkgelegenheidsgroei.
Voor de Nederlandse gezondheidszorg beschikken wij
vanaf 1974 ook over via def lering verkregen volumecijfers.
Regressie daarvan op het reele nationale inkomen per
hoofd geeft voor de periode van 1974 tot en met 1986:
a
o
_
(JL) = 1,94 + 0,75 (JL)
pop
(9,5)
(6,4) pop -3
R2 = 0,77
Al met al lijkt het onwaarschijnlijk dat de partiele inkomenselasticiteit veel lager is dan een. Bovendien lijkt het
aannemelijk dat naast de welvaartsinvloed ook autonome
krachten in de gezondheidszorg werkzaam zijn.
(2)
We gaan ervan uit dat de marktmacht van de aanbieders
van gezondheidsdiensten ten dele institutioneel bepaald
is en ten dele afhangt van de gestelde budgettaire kaders.
In de gehanteerde specificatie hangt deze marktmacht ten
dele samen met de welvaartsgroei:
m(t) = em-‘. (y/pop/
(3)
Ontwikkeling van de relatieve prijs
De prijs van de gezondheidszorg hangt af van de loonkosten, de prijs van het intermediaire verbruik en de kapitaalkosten. Na enige vereenvoudiging ziet de prijsvergelijking voor de gezondheidszorg er bij voorbeeld als volgt uit:
o
De invloed van de vergrijzing is trendmatig, maar de
jaarlijkse bijdrage zal in de periode tot 2000 groter zijn dan
in de jaren 1960-1980. We stellen:
v
v(t) = e -‘
(4)
Substitutie van de vergelijkingen 2, 3 en 4 in vergelijking
1 geeft:
gt = A e
(pg/py)yt
(5)
We gaan er, althans voor het verleden, van uit dat / = 0
3). Voorts zullen we de coefficienten /? + i + Q voortaan samenvoegen tot de coefficient a, de z.g. inkomenselasticiteit. Evenzo duiden we m + r + v aan als 6, de z.g. autonome groei. Er resulteert dan:
g, = A e d < t . pop,1-“. y°
ESB 10-9-1986
(6)
o
o
o
Pfl = «( f a – h o) + ( 1 -«)Px
0)
waarin:
p
1
n
px
=
=
=
=
prijsmutatie gezondheidszorg;
loonvoetmutatie gezondheidszorg;
arbeidsproduktiviteitsstijging gezondheidszorg;
prijsmutatie totale afzet (macro).
De loonvoetmutatie in de gezondheidszorg is in beginsel gelijk aan die in de marktsector (?), maar kan hier
3) Voor een empirische ondersteuning zie J.C. van Ours, Gezinsconsumptie in Nederland; 1951-1980, 1986, biz. 181 en 182.
4) Bij schatting van een Iggarithmische vergelijking wordt a = 1,14
gevonden met t = 7,2 en R 2 = 0,98.
879
door trendkortingen of andere salarismaatregelen van afwijken. Bezien ten opzichte van de prijs van het nationale
produkt (p) luidt de afzetprijs van de gezondheidszorg
dan:
o
o
o
o
o
o
o
o
p g -p y = a(f + f g _ f – h g ) + (1-a) Pl< – Py
(8)
Na substitute van vergelijking 6 en 8 in vergelijking 4
volgt voor de relatieve prijs van de gezondheidszorg:
(2)
P g -P y = «[(h-hg)
Voor de loonvoet in de marktsector kiezen wij, met weglating van de vertragingsstructuur, de volgende vereenvoudigde specificatie 5):
o
o
o
o
(3)
< = Px + h + e a
waarin:
fi
fa
= arbeidsproduktiviteitsstijging in de marktsector;
= overige invloeden (b.v. loonmatiging).
Substitutie van vergelijking 3 in vergelijking 2 leidt dan
tot:
P 8 -P y = «[(h-h g )+ ( ( „ – « ) ] – at „ + ( px – py)
(4)
Bovendien geldt:
o
o
o
(fg-f)J
Om de gedachten te bepalen stellen wij a = 6 = 0,7 en
p = 0,3. De coefficient van ? a is dan gelijk aan 0,4.
Uit vergelijking 9 volgt dat elke procent waarmee de arbeidsproduktiviteit in de gezondheidszorg achterblijft bij
die in de marktsector leidt tot een toename van de relatieve
prijs met 0,7%. Dit is uiteraard niets anders dan de wet van
Baumol 6). Salariskortingen in de collectieve sector drukken daarentegen de relatieve prijs. Daarnaast blijkt ook
van loonmatiging in de marktsector althans bij koppeling
enige matigende werking op de relatieve prijs van de gezondheidszorg uit te gaan.
Tabel 1. Verschil tussen de jaarlijkse procentuele afzetprijsmutatie van medische diensten en gezondheidszorg
enerzijds en de prijsmutatie van het nnp anderzijds,
1959-1990
Medische diensten
waarin pm = invoerprijsmutatie.
1959-1973
1973-1979
1979-1982
1982-1986
1986-1990
Dan volgt:
o
o
o
o
Px – Py = 6 Pm -6 Px
(6)
0)
Gezondheidszorg
4,5 a 5
2
—1,5
1 a 1,5
—2 a — 1,5
—0,5
1,5 a)
a) Basisprojectie CEP 1986.
Voor de afzetprijs kiezen we:
(7)
5) Uiteraard zijn dergelijke vereenvoudigingen bij de modelberekeningen in de volgende paragrafen achterwege gebleven.
Substitute van vergelijking 3 in vergelijking 7 leidt na
enige herschrijving tot
6) Zie W.J. Baumol, Macro-economics of unbalanced growth: the
anatomy of urban crisis, American Economic Review jg. 57, nr. 3,
1967.
Hoe meer welvaart, hoe meer gezondheidszorg.
(foto: Ad Visual)
label 1 biedt een kwantitatieve illustratie. Voor de totale
gezondheidszorg zijn slechts vanaf 1973 voldoende gegevens beschikbaar. De cijfers over 1959-1973 zijn daarom
ontleend aan een interne afzetprijsraming van het CPB
voor de bedrijfstak medische diensten. De periode 19731982 is volgens beide bronnen gepresenteerd.
In de periode tot 1973 nam de relatieve prijs zeer snel
toe. De arbeidsproduktiviteit in de marktsector steeg toen
met meer dan 5% per jaar en de arbeidsmarktsituatie leidde tot een stijging van de ree’le loonvoet die daar nog
boven uitging. Het lagere tempo van de arbeidsproduktiviteitsstijging na 1973 vindt, zo blijkt uit de tabel, zijn
weerslag in een geringere relatieve prijsmutatie. Na 1979
gaven de algemene loonmatiging en de ombuigingen op
de arbeidsvoorwaarden in de collectieve sector de
doorslag: de relatieve prijs is sindsdien gedaald. In de basisprojectie van het Centraal Economisch Plan 1986 wordt
het beeld voor de jaren 1986-1990 bepaald door de arbeidsproduktiviteitsgroei in de marktsector en neemt de
relatieve prijs weer toe 7).
Verkenning tot het jaar 2000________
Zoals we gezien hebben heeft de groei van de gezondheidszorguitgaven in de afgelopen decennia doorgaans
die van het bnp (in waarde) overtroffen. Op basis van de
analyses in de voorgaande paragrafen van de achterliggende factoren voor respectievelijk de volume- en de prijsstijging, mag ook voor de toekomst een dergelijke ontwikkeling geenszins worden uitgesloten.
Nu wordt een groot deel van deze uitgaven collectief gefinancierd, in Nederland via de rijksbegroting, de Ziekenfondswet (ZFW) en de AWBZ. Het stijgende aandeel van
de uitgaven aan gezondheidszorg in het bnp is daardoor
een belangrijke oorzaak geweest van het voortdurend
oplopen van de collectieve-lastendruk in de afgelopen decennia. Ook in de toekomst zou de gezondheidszorg de
collectieve-lastendruk weer kunnen opstuwen.
Vanuit de economische theorie maar ook vanuit de economische praktijk worden in toenemende mate bezwaren
aangevoerd tegen een steeds verder oplopende collectieve-lastendruk. Gedeeltelijk liggen deze bezwaren op
het vlak van de micro-economie. Hoge (marginale) tarieven nemen de prikkels weg voor extra inspanningen en het
nemen van risico’s. Daarnaast staat er een hoge beloning
op het ontduiken van premies en belastingen door zwart
werk en fraude.
Op macro-niveau speelt het bekende probleem van de
afwenteling van de hogere belasting- en premiedruk ten
koste van het winstinkomen (met alle gevolgen van dien
voor het investeringsniveau en de economische groei).
Daarnaast mag worden verwacht dat, nog afgezien van de
zojuist beschreven afwentelingsverschijnselen, een verdere stijging van de collectieve-lastendruk op een steeds
grotere maatschappelijke tegenstand zal stuiten. Een verdere uitbreiding van de collectieve voorzieningen wordt
dan, ook als zij om bij voorbeeld demografische redenen
(vergrijzing) gewenst zou zijn, zeer moeilijk. Al met al is dit
voldoende reden om voor de periode 1985-2000 nader te
kijken naar de bijdrage van de collectief gefinancierde gezondheidszorgvoorzieningen aan de ontwikkeling van de
collectieve-lastendruk.
Vergelijking (1) uit paragraaf 2 is een handig hulpmiddel
bij de analyse. Omdat de daar in de noemer 8) opgenomen
prijs- en volumeterm onderling samenhangen, onder meer
via andere macro-economische grootheden zoals de arbeidsproduktiviteit en de bezettingsgraad, dient onze verkenning van de gezondheidszorg op langere termijn te
worden ingebed in een consistent macro-economisch kader. Dit lijkt zelfs van meer belang dan de mate van detaillering waarin de gezondheidszorg wordt beschreven.
Startpunt zijn daarom de vorig jaar door het Centraal Planbureau gepubliceerde lange-termijnscenario’s 9). Deze
scenario’s (Hoog, Midden en Laag) zijn gemaakt met een
speciaal daarvoor ontworpen macro-economisch model.
ESB 10-9-1986
Tabel
2.
1985-2000
Kerngegevens
lange-termijnscenario’s,
Hoog
Midden
Laag
mutatie in % per jaar
Wereldhandelsgroei a)
Volumegroei bnp b)
Prijsstijging particuliere consumptie
Werkgelegenheid
Prijsstijging sociale zekerheid c)
ten opzichte van het nni
Volumegroei sociale zekerheid c)
ten opzichte van het nni
Prijsstijging gezondheidszorg
ten opzichte van het nni
Volumegroei gezondheidszorg
ten opzichte van het nni
6V2
4
4
3
4’/2
2
2
1’/4
114
1
— 2’/4
1
‘/2
1
1’/4
1’/2
0
1’/4
1%
%
0
3/4
—— 1 /4
1
/4
0
a) Dubbel herwogen excl. energie.
b) Tevens volumegroei gezondheidszorg.
c) Inclusief gezondheidszorg.
In dit model komt het collectief gefinancierde deel van de
gezondheidszorg expliciet aan de orde als onderdeel van
de sociale zekerheid.
Het gaat daarbij vooral om een rechtstreekse modellering van de uitkeringen krachtens de Ziekenfondswet (inclusief de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor
ambtenaren) en de AWBZ. Voor de volumecomponent van
deze uitkeringen is verondersteld dat deze op lange termijn gelijk oploopt met de volumegroei van het nationale
produkt. Deze werkhypothese vindt (achteraf) ondersteuning in de in dit artikel gepresenteerde becijfering van de
partiele inkomenselasticiteit. Een autonome trend is niet
meegenomen. Weliswaar zullen de voortgaande vergrijzing en de autonome technische ontwikkeling stuwend
werken op de gezondheidszorguitgaven, maar ook is verondersteld dat de in de afgelopen periode ingevoerde budgettering van de uitgaven een matigende invloed zal hebben. Ingrijpende institutionele veranderingen, zoals budgettering van medische specialisten en de invoering van
een volksverzekering tegen ziektekosten, zijn in de scenario’s overigens niet verondersteld.
De prijsmutatie van de gezondheidszorguitgaven wordt
in het model berekend door het gewogen gemiddelde te
nemen van de relevante loonvoetmutatie en de verandering in de particuliere consumptieprijs, die als algemene
prijsindex voor de overige kosten wordt gehanteerd.
Ook de financiering is in beeld gebracht. Premiequotes
worden berekend door een confrontatie van de uitkeringen
en het benaderd premieplichtige inkomen, rekening houdend met administratiekosten, rijksbijdragen, rentebaten
en de normale vermogensvorming. Deze premiequotes
worden vervolgens opgesplitst in premiepercentages voor
werkgevers en werknemers.
Alvorens de perspectieven voor de gezondheidszorg tot
2000 nader te bezien staan wij eerst even stil bij de in de
drie scenario’s geschetste toekomstbeelden voor de nationale economie als geheel. Wat hun uitgangspunten betreft
onderscheiden de lange-termijnprojecties zich vooral door
verschillen in de voor een open economie zo belangrijke
externe omgeving: de wereldhandel, de invoerprijzen en
de internationale rentestand. De binnenlandse uitgangspunten zijn in grote lijnen gebaseerd op onveranderde institutionele kaders.
De in de drie scenario’s gekozen groeivoeten voor de
wereldhandel staan vermeld in tabel 2. De spreiding tus7) In de basisprojectie is verondersteld dat de salarisstijging van
ambtenaren en trendvolgers weer parallel loopt met die in de marktsector.
8) In het vervolg worden in de noemer steeds volume en prijs van het
netto nationale inkomen gebruikt, in tegenstelling tot de vorige paragrafen waar om redenen van internationale vergelijkbaarheid het bnp
werd gehanteerd.
9) Zie Centraal Planbureau, De Nederlandse Economie op langere
termijn. Den Haag, 1985.
881
Figuur 3. Uitgaven aan gezondheidszorg in procenten van
net netto nationale inkomen in lopende prijzen, afgezet tegen net reele nationale inkomen per hoofd in gld x 1000,
1969-2000
Tabel 3. Ontwikkeling gezondheidszorguitgaven ten opzichte van het nationaal inkomen (nni) volgens de demografische variant a), 1985-2000
Hd
11.0
Uitgaven
gezond- 10.5
Md
Ld
mutatie per jaar in %
heidszorg
10.0
Prijsstijging gezondheidszorg
ten opzichte van het nni
Volumegroei gezondheidszorg
ten opzichte van het nni
Volumegroei gezondheidszorg
9.5.
9.0
Md
8.5-
1
1
—3
1
—2
1
1’/4
–
‘/2
1
a) Oe demogralische variant wordt t.o.v. Hoog, Midden en Laag aangegeven als
respectievelijk H, Md en L .
8.0
7.57.06.56.0
5.5
L
M
H
d
=
=
=
=
Lage variant
Midden variant
Hoge variant
demografisch
——— lange-termijnscenario’s (1990-2000)
– – – – – – demografische variant (1990-2000)
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Nni per hoofd
sen Hoog en Laag is aanmerkelijk, maar geringer dan de
variatie die in werkelijkheid bij voorbeeld heeft plaatsgevonden tussen de jaren zestig en de jaren dertig van deze
eeuw. Door een koppeling van sterke economische groei
aan een hoger internationaal inflatietempo en omgekeerd
zijn ook de verschillen in invoerprijsontwikkeling tussen de
scenario’s aanzienlijk.
Ook enkele uitkomsten van de scenario’s staan in label
2 vermeld. In Midden groeit het bruto nationale produkt tot
2000 met circa 3% per jaar. In Hoog en Laag is de economische groei 1 % hoger respectievelijk ruim 1,5% lager. In
Midden en Hoog neemt ook de werkgelegenheid weer
aanmerkelijk toe, zodat de werkloosheid kan dalen. In
Laag blijft de werkgelegenheid nagenoeg gelijk en loopt
de werkloosheid als gevolg van het verder stijgend arbeidsaanbod weer op.
De sociale-premiedruk kan in Midden met circa 1 %-punt
en in Hoog met bijna 3%-punt dalen. Dit is mogelijk omdat
de volume-ontwikkeling van de sociale zekerheid, die met
uitzondering van de ziektekostenverzekering en de werkloosheidswet niet scenariospecifiek is verondersteld, in
die scenario’s achterblijft bij die van het nationale produkt.
De relatieve prijs neemt in deze scenario’s overigens wel
toe. In Laag groeit de sociale zekerheid zowel in prijs als in
volume sneller dan het nationale inkomen: het aandeel
van deze sector in het netto nationaal inkomen neemt in 15
jaar met circa 5%-punten toe.
de overeenkomstige grafiek in ons eerste artikel 11). De
ontwikkeling in de periode 1990-2000 is dan gebaseerd op
de lange-termijnscenario’s.
De stijging van de Ziekenfonds- en de AWBZ-premie in
alle scenario’s kan een reden zijn om de historische samenhang met het reele bnp los te laten en ook op lange termijn nader beleid te bezien. Immers, de collectieve druk
wordt in brede kring momenteel al te hoog gevonden. Bovendien kan een nog verdere verlaging gewenst zijn om na
2010 de oplopende gewogen demografische druk op te
kunnen vangen.
Als alternatief bezien we hier daarom een beleidsvariant
waarin alleen met de demografische ontwikkeling rekening wordt gehouden 12). Voor de gezondheidszorg betekent dat een volumegroei van gemiddeld 1% per jaar.
10) Het beeld is daarmee exclusief de in het regeerakkoord opgeno-
men nadere beleidsmaatregelen. De projectie heeft dus niet het karakter van een prognose.
11) Zie ESB 2 juli 1986, biz. 654.
12) Zie CPB-notitie 1/20/1985. Dit betreft niet alleen de gezondheidszorg maar ook de andere demografisch bepaalde uitgaven zoals onderwijs, volkshuisvesting en welzijn. Voor al deze categorieen is de
volume-ontwikkeling in de scenario’s vervangen door een pad zoals
dat is geformuleerd door de Heroverwegingsgroep Demografie en
Collectieve uitgaven. Voor het overige zijn de veronderstellingen van
de varianten geheel gelijk aan die in de zojuist besproken langetermijnscenario’s.
Perspectieven voor de gezondheidszorg
Ook de resultaten voor de gezondheidszorg staan vermeld in tabel 2. De relatieve prijs stijgt in alle scenario’s als
gevolg van de achterblijvende arbeidsproduktiviteit. Doordat in Laag ten gevolge van veronderstelde rigiditeiten
geen loonmatiging optreedt is de relatieve prijsstijging
daar, in het licht van de bescheiden produktiviteitsontwikkeling, naar verhouding groot. De volume-ontwikkeling
wijkt door de koppeling aan de bnp-groei sterk af van die bij
de overige sociale-zekerheidsuitgaven. De relatieve prijsstijging van de gezondheidszorg wordt dus ook in Midden
en Hoog niet gecompenseerd door een achterblijvende volumegroei. Ook het beeld voor de premiedruk wijkt dan af
van dat bij de gehele sociale zekerheid: het aandeel van de
gezondheidszorguitgaven in het netto nationale inkomen
neemt niet alleen toe in Laag, maar in alle scenario’s.
Dit is in beeld gebracht in figuur 3. De cijfers voor de jaren 1986 tot en met 1990 zijn daarbij overgenomen uit de
– meer recente – basisprojectie 10) van het CEP 1986.
De figuur is zodoende voor de periode tot 1990 gelijk aan
Eigen bijdrage verlaagt collectieve-lastendruk. (foto: Ad Visual)
Met belangrijkste verschil in uitkomst betreft de premieen belastingdruk die in alle varianten enige procentpunten
lager uitkomt dan in de overeenkomstige scenario’s. Zoals
blijkt uit tabel 3 daalt het aandeel van de gezondheidszorguitgaven in het nationale inkomen in Midden en Hoog.
Voor Laag zijn de verschillen veel kleiner: de demografisch bepaalde ontwikkeling is namelijk vrijwel gelijk aan
de economische groei in die variant.
In de onlangs door het ministerie van WVC gepubliceerde Nota 2000 wordt een tijdpad voor de volksgezondheid
geschetst dat een gemiddelde volumegroei van 1,2% per
jaar met zich meebrengt. Globaal dezelfde groei dus als in
onze demografische varianten. In het geval van een
macro-economische ontwikkeling zoals geschetst in Laag
lijkt dit wel een realistisch perspectief. In de weretd van
Midden en Hoog lijkt de plausibiliteit van zo’n groeipad
voor de gezondheidszorg echter minder overtuigend. Zowel vanuit de aanbod- als vanuit de vraagzijde kunnen bij
de macro-economische ontwikkeling in die scenario’s immers sterke impulsen op de gezondheidszorg uitgaan.
Hoe moeten wij de technologische ontwikkelingen inschatten die bij een voortdurende mondiale economische
groei van 3 a 4% zullen plaatsvinden, ook op het terrein
van de gezondheidszorg? Hoe zal de Nederlandse burger,
die ook zijn reele besteedbare inkomen met procenten per
jaar ziet stijgen, reageren als zijn gezondheidszorgpakket
bij de technische mogelijkheden achterblijft? Het lijkt van
belang dat bij verder onderzoek naar de langetermijnperspectieven voor de gezondheidszorg op deze
vragen wordt ingegaan.
Beleidsimplicaties
Wij hebben geconstateerd dat bij een stijgend reeel nationaal inkomen ook de reele uitgaven aan gezondheidszorg toenemen. Daarnaast kennen de volume-uitgaven
aan gezondheidszorg een trendmatige component. Ten
slotte heeft de prijs van de volksgezondheid als gevolg van
een achterblijvende produktiviteitsgroei, de neiging snellerte stijgen dan die van het nationale produkt.
Dit heeft in het verleden geleid tot een sterk oplopend
beslag van de gezondheidszorg op de nationale middelen.
Ook in de toekomst zou, althans op wat langere termijn,
deze inherente opwaartse druk zich weer kunnen manifesteren. Bij het huidige financieringsstelsel heeft dit een
stuwende invloed op de toch al hoge collectieve druk. Hiervan kunnen, zoals we in het voorgaande betoogd hebben,
ongewenste effecten uitgaan. De collectieve financiering
van de volksgezondheid leidt dus kennelijk tot ‘externe
kosten’. Dit heeft mede ten grondslag gelegen aan de omvangrijke volume-ombuigingen van de afgelopen jaren.
Nog meer bezuinigingen zijn verre van uitgesloten, hetgeen er op langere termijn toe zou kunnen leiden dat de
uitgaven aan gezondheidszorg lager uitkomen dan wenselijk zou zijn gelet op de preferenties van de consumenten.
De gedachte dient zich dan aan dat men door geleidelijke privatisering 13) van een gedeelte van de gezondheidszorg twee vliegen in een klap kan slaan: de gezondheidszorg kan dan groeien in overeenstemming met de
demografische ontwikkeling en de welvaartsgroei (vraag,
technische ontwikkeling e.d.), terwijl anderzijds de sociale
premiedruk op micro-niveau niet hoeft op te (open. Aan het
slot van ons eerste artikel noemden wij dit al als alternatief
voor verdere volume-ombuigingen.
Wil privatisering leiden tot verlaging van de (marginale)
micro-druk dan komen bij voorbeeld beperking van het
verstrekkingenpakket van het ziekenfonds en de invoering
van eigen risico’s en eigen bijdragen in aanmerking. Ook
invoering van een gedeeltelijke nominale premie verlaagt
de marginale druk. Dergelijke institutionele veranderingen
zouden geleidelijk en afhankelijk van het tempo van de
welvaartsgroei kunnen plaatsvinden. Ongetwijfeld zijn er
ook haken en ogen aan privatisering verbonden. Zo zal de
inkomensongelijkheid erdoor kunnen toenemen.
Vanuit het geschetste analytische kader vloeien ook an-
ESB 10-9-1986
dere beleidsopties voort om een koers uit te stippelen tussen de Skylla van de volume-ombuigingen en de Charybdis van de stijgende sociale-premiedruk. Met name denken wij daarbij aan institutionele veranderingen ter beperking van de marktmacht van de aanbieders van gezondheidsdiensten. Dit kan allereerst rechtstreeks aan de aanbodzijde geschieden, bij voorbeeld via het honoreringssysteem of via verdergaande maatregelen zoals het in
loondienst nemen van daarvoor in aanmerking komende
specialisten.
Een alternatieve benadering richt zich op een versterking van de vraagzijde: de ziektekostenverzekeraars en
met name de ziekenfondsen. De mogelijkheden hiertoe
zijn vorig jaar in dit tijdschrift door anderen al uitgebreid
besproken 14). Zeer actueel lijkt de invoering van vrijheid
voor de fondsen om zelf te bepalen met welke hulpverleners een contract wordt gesloten (afschaffen contractdwang) 15). Bij gelijktijdige invoering van enige financiele
zelfstandigheid voor de ziekenfondsen ten aanzien van de
premievaststelling zal dan concurrentie tussen deze verzekeraars en indirect tussen de aanbieders mogelijk worden gemaakt. Langs deze weg zouden ook meer prijsprikkels in het gezondheidszorgsysteem worden gemtroduceerd. De hiervoor nog a priori op nul gestelde prijselasticiteit zou dan van belang kunnen worden.
Een verdergaande variant is de toelating van ‘Health
Maintenance Organizations’, waarbij de verzekeraar hulpverleners in loondienst neemt en contracten afsluit met
ziekenhuizen of deze in eigen beheer neemt 16). Uiteraard
dienen dergelijke ontwikkelingen zich onder overheidstoezicht af te spelen.
In het verlengde van bovenstaande is er het perspectief
van de in ons vorige artikel al genoemde vergroting van de
bedrijfsmatige efficiency. Door de daarmee gepaard gaande toename van de produktiviteit zou de prijsstijging in de
gezondheidszorg minder boven die van het bnp uitgaan,
terwijl het volume van de volksgezondheid er niet door
hoeft te worden aangetast.
Ten slotte is er nog de optie om de prijsstijging in de gezondheidszorg af te remmen door middel van een specifiek arbeidsvoorwaardenbeleid in de collectieve sector. Dit
is de afgelopen jaren gebeurd en ligt ook besloten in de beleidsplannen voor de periode tot 1990. Voor de langere termijn lijkt een jaarlijks achterblijven van de loonstijging in
de gezondheidszorg bij die in de marktsector, onder meer
vanwege de gevolgen voor de allocatie van arbeid, minder
goed denkbaar.
Blijkens het regeerakkoord wenst het nieuwe kabinet op
korte termijn een serieuze verkenning van de mogelijkheden om via institutionele veranderingen te komen tot
kostenbeheersing in de gezondheidszorg. Het in dit artikel
geschetse analystische kader kan aan een dergelijke verkenning wellicht een bijdrage leveren.
L.J.R. Vandermeulen
A.R.M. Wennekers
J.M.G. Frijns
13) Met privatisering wordt hier bedoeld dat de financiering niet geschied via heffingen maar via prijzen. Zie C. Goedhart, Hoe collectief
is de collectieve sector?, Openbare Uitgaven 9,1977, nr. 1, biz. 4 en 5.
14) F.F.H. Rutten en W.P.M.M. van de Ven, Concurrentie tussen
hulpverleners in de gezondheidszorg, ESB, 29 mei 1985.
15) Zie bij voorbeeld Het ziekenfonds op eigen benen; discussienota
van het VNZ-secretariaat, 1986.
16) FT. Schut en W.P.M.M. van de Ven, Health Maintenance Organizations, ESB, 6 november 1985.
883