De gei’nstitutionaliseerde markt voor
gezondheidszorg
PROF. DRS. H. TER HEIDE*
De voorziening van medische diensten in de sector van de gezondheidszorg wordt niet aan het
marktmechanisme overgelaten. Door middel van uiteenlopende maatregelen wordt getracht
prijs en produktie te reguleren. De markt voor gezondheidzorg is daardoor een
geinstitutionaliseerde markt. In dit artikel wordt onderzocht op welke wijze men in de
gezondheidszorg — in welke sector ook prof. Lambers actief is geweest — probeert de allocatie
te bepalen en de efficiency te waarborgen. De centrale bemvloeding heeft zich tot nu toe
vooral toegespitst op het beheersen van de tarieven die voor verrichtingen in rekening worden
gebracht.
Inleiding
De traditionele functies van de markt zijn de allocatiefunctie en de efficiencyfunctie. De allocatiefunctie zorgt ervoor
dat het met de preferenties overeenkomende goederen- en
dienstenpakket geproduceerd wordt; de efficiencyfunctie, dat
dit gebeurt in een combinatie van prijs en kwaliteit die het
resultaat is van een efficient gebruik van produktiemiddelen.
In beschouwingen over economische systemen wordt, niet
ten onrechte, ook de allocatie onder het efficiency-begrip gebracht. Als immers de allocatie niet goed functioneert wordt
niet het technisch mogelijke produktiepeil bereikt. Wanneer
echter markten geheel of gedeeltelijk worden uitgeschakeld
is het toch mogelijk beide functies te splitsen, met behulp van
twee vragen:
— hoe wordt beslist hoeveel er geproduceerd wordt?
— hoe wordt toegezien op een efficient gebruik van de produktiemiddelen?
De eerste vraag slaat op de situatie waarin de marginale
transformatievoet in de produktie gelijk is aan de marginale
substitutievoet in het gebruik. De tweede vraag omvat twee
aspecten: het macro-aspect van de volledige inschakeling van
alle produktiemiddelen en het micro-aspect vande produktie
op het minimum niveau van de produktiefunctie. Deze begrippen hebben betrekking op de statische efficiency. Voor dit
betoog kunnen de problemen samenhangende met de dynamisering van deze begrippen buiten beschouwing worden gelaten.
Zijn de resultaten van het marktproces niet acceptabel, dan
kunnen een of meer elementen buiten de markt geplaatst worden: de markt wordt geiinstitutionaliseerd en verliest daarmee
of wel de allocatiefunctie, of wel de efficiencyfunctie, of beide.
Bij geheel gecentraliseerde produktie en distributie wordt
de allocatiefunctie overgenomen door de politieke besluitvorming, via de overheidsbegroting. De efficiency wordt bewaakt in een hierarchisch bureaucratisch systeem.
Allerlei mengvormen zijn denkbaar. De produktie van een
echt collectief goed als een dijk vindt via aanbesteding plaats
door bedrijven. Voor een dergelijk collectief goed wordt de
efficiency verzekerd geacht via de concurrentie tussen aan de
aanbesteding deelnemende bedrijven. De overheid bepaalt
het budget, binnen het budget worden nauwkeurige kwalificaties opgesteld voor de uit te voeren werken, gunning ge1286
schiedt op basis van prijs en verwachte kwaliteit bij de uitvoering.
In het algemeen kunnen er zowel bij.het budgetmechanisme als bij de bureaucratic en bij de concurrentie een groot
aantal relativerende opmerkingen worden gemaakt, die verklaren waarom noch de allocatie noch de efficiency optimaal
zijn. In dit artikel zal van deze meer algemene theorieen weinig gebruik worden gemaakt, maar zal specifiek worden gekeken naar het bewaken van de efficiency en het beoordelen
van de allocatie in de gezondheidszorg en meer in het bijzonder in de intramurale gezondheidszorg.
De markt voor gezondheidszorg
De gezondheidszorg is een complex geheel, waarvan de
ontwikkeling zich niet in eenvoudige termen laat beschrijven.
Milton Roemer 1) noemt als belangrijkste determinanten van
gezondheidszorgsystemen:
a. historische determinanten;
b. het niveau van economische ontwikkeling;
c. het beleid van politieke organen;
d. andere culturele invloeden.
Voor de Nederlandse situatie zijn de geschiedenis en het
politieke beleid, die overigens ten nauwste met elkaar verband houden, belangrijke elementen. De intramurale gezondheidszorg is voor een belangrijk deel in handen van charitatieve confessionele instellingen, die in het traditioneel verzuilde Nederlandse systeem op sterke politieke steun konden
rekenen. Weliswaar is ook in deze sector de verzuiling in de
afgelopen decennia sterk verzwakf: er hebben veel fusies
plaatsgehad van ziekenhuizen die niet tot dezelfde zuil behoorden, en ook de overkoepelende organisatie, de Nationale
Ziekenhuis Raad, is niet meer verzuild. De erkenning van de
zelfstandigheid van de individuele instellingen voor gezondheidszorg, ook in de politick, is daarmee niet verdwenen.
Zelfs de overheidsinstellingen op dit gebied hebben een dui-
* Hoogleraar omgeving aan het Interuniversitair Instituut Bedrijfskunde te Delft.
1) Milton I. Roemer, Comparative national policies on health care,
New York, 1977, biz. 1.
delijk zelfstandig karakter. In de eerste plaats geldt dit voor
de academische ziekenhuizen, die zijn gelieerd aan de universiteiten en aan het Ministerie van Onderwijs en Wetenschappen, maar ook voor andere instellingen, die voor het grootste
for their services to maintain a comfortable standard of
living” 4). In hetzelfde artikel worden de volgende bepalende
variabelen voor de uitgaven voor gezondheidszorg genoemd 5):
deel onder gemeenten en provincies ressorteren. Wat over-
1. de verwachtingen van de consument;
blijft zijn enkele rijkspsychiatrische inrichtingen, die dan
2. de omvang en de aard van de medische technologic;
3. het aantal en het gedrag van arisen;
4. het aantal en de organisatieslrucluur van ziekenhuizen;
vaak nog door het Ministerie van Justitie worden beheerd.
Daarnaast zijn er over het algemeen als vrije beroepsbeoefenaren optredende medici en para-medici.
De medische ethiek brengt met zich dat hulp aan mensen in
nood niet wordt geweigerd. Bovendien wordt het in rekening
gebrachte tarief dikwijls aangepast aan de veronderstelde
draagkracht van de patient. Na de industrie’le revolutie kwam
het verzekeringsstelsel op als financieringsmethode voor de
gezondheidszorg en raakte de charitas enigszins in onbruik.
Het lijkt mogelijk ook de verzekerde gezondsheidszorg geheel als particuliere consumptie te beschouwen, waarbij insti-
tutionalisering niet nodig is.
Toch zijn er wel redenen om niet alleen de markt voor medische zorg te reguleren, maar deze zorg zelfs als een collectief
goed te beschouwen. De gezondheidszorg voldoet niet aan
de criteria van collectieve goederen in enge zin (prijsvorming
niet mogelijk, ondeelbaarheid), maar het karakter van
,,merit-good” is des te sterker en ook de externe effecten zijn
van belang. Maar doorslaggevend is dat de beschikbaarheid
van medische diensten als een grondrecht wordt gezien dat de
overheid, gelijk alle andere grondrechten, behoort te waarborgen. Als de betaling de belangrijkste (hoewel niet de enige)
hinderpaal voor de realisering van dit grondrecht is, zou men
kunnen veronderstellen dat met een (eventueel verplichte)
verzekering het probleem via de markt kan worden opgelost.
De allocatie zou dan bepaald worden door beslissingen van
consumenten, de efficiency door een gedifferentieerd aanbod. Er ontstaat dan wel het probleem, zelfs bij een overigens
goed functionerende markt, dat de vraag naar medische
voorzieningen niet wordt afgewogen tegenover andere besteding. Er wordt immers geen prijs betaald. Dit heeft alleen
geen belangrijke gevolgen indien de vraag zeer inelastisch is.
Bailey 2) is van mening dat de vraag naar gezondsheidsdiensten in twee delen kan worden gesplitst: bij acute, ernstige aan-
doeningen is de vraag zowel prijs- als inkomensinelastisch, in
andere gevallen zijn de elasticiteiten veel groter.
Het allocatie-aspect
Aan de opvattingen van het recht op gezondheidszorg als
een grondrecht zijn interessante conclusies te verbinden. Een
individuele bijdrage aan de kosten van bepaalde behandelingen kan tot een betere allocatie leiden indien het geen essen-
tie’le behandelingen betreft (daarbij heeft de prijs immers geen
duidelijke invloed op de vraag) en de eigen bijdrage inko-
mensafhankelijk is, zodat het gelijke recht op gezondheidszorg onafhankelijk van het inkomen zoveel mogelijk gehandhaafd wordt. Of gebruikersbijdragen een belangrijke verbetering in de allocatie teweeg zouden brengen is echter de
vraag. Bailey zegt over de werking van het marktmechanisme
in de gezondsheidszorg: ,,If the market place were really
adequate, if consumers were really informed and if there were
not powerful professional interests, than we could say, let the
market solve the problem” 3).
Dikwijls wordt er van uit gegaan dat het gebruik van
medische diensten door het aanbod wordt bepaald en dat de
vraag slechts een beperkte invloed heeft. De Amerikaanse regering meende dat door een vergroting van het aantal opgeleide arisen deze zich ook meer op het platteland zouden vestigen. Dit resultaat werd echter niet bereikt: ,,it was clear that
one of the many market imperfections in the health field had
underminded this one too: physicians were finding no trouble
in taking up practice in ..overcrowded” metropolitan areas
and in such specialities as surgery. Because the physician
defines much of the nature and extent of the consumer’s
demand, physicians could easily generate enough demand
ESB 23/30-12-1981
5. de structuur en de omvang van de collectieve financiering.
Het bekende probleem bij de preferenties van de consument is dat de consument voor het verkrijgen van inzicht in
wat voor hem nuttig of nodig is geheel afhankelijk is van de
aanbodzijde van de markt. Men veronderstelt dat hierbij een
zekere rem bestaat, doordat alleen de eerste lijn (huisarts,
tandarts, verloskundige, enkele voorzieningen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg) rechtstreeks voor de
patient toegankelijk is en de tweede en derde lijn alleen met
een verwijzing vanuit de eerste lijn bereikt kunnen worden. In
de ziekenfondsverzekering doet zich daarbij het merkwaardige verschijnsel voor dat de huisarts geen financieel belang
heeft bij voortgezette behandeling door hemzelf, omdat er
een abonnementensysteem geldt: hij wordt betaald per verzekerde en niet per verrichting. De enige rem op medische consumptie is dan gelegen in de offers die de consument moet
brengen in termen van vrije tijd en ergernis, en de capaciteit
van de gezondheidszorgdiensten. Overigens komt het streven
naar volledige benutting van de capaciteit in de gezondheidszorg overeen met het streven. naar budgetmaximalisatie bij
ambtelijke diensten en de groeistrategie van ondernemingen.
Het is daardoor minder uitzonderlijk dan soms wel wordt gedacht. Uit deze vergelijking kan ook worden afgeleid dat het
persoonlij ke financiele voordeel bij meer verrichtingen niet de
enige factor is, die dit verschijnsel oproept. Er is geen enkele
reden om te veronderstellen dat artsen in loondienst zich niet
op budgetmaximaliserende wijze zullen gedragen.
Een allocatie die geheel of in belangrijke mate door de aanbieder wordt bepaald, kan nauwelijks optimaal zijn. Hiertegen wordt weleens aangevoerd — vroeger meer dan nu — dat
financiele overwegingen geen rol mogen spelen wanneer de
gezondheid en zelfs het leven op het spel staan. Daarbij wordt
echter vergeten dat in vele sectoren van de overheid om budgettaire redenen maatregelen worden nagelaten, waarvan
vaststaat dat ze mensenlevens kunnen sparen. Dit is vooral
duidelijk in het verkeer en bij het milieubeleid. Een belangrijke factor is daarbij waarschijnlijk dat bij de gezondheidszorg bekend is wie de slachtoffers van het achterwege blijven
van een behandeling zijn en in andere sectoren niet 6).
Het allocatieprobleem is voor politici pas duidelijk geworden door de enorme absolute stijging van de uitgaven voor
gezondheidszorg. In zijn Structuurnota gezondheidszorg
ontvouwde staatssecretaris Hendriks een beheersingsbeleid
dat op drie pijlers berustte: regionalisatie, voorkeur voor de
eerste lijn en beheersing van de capaciteit. Bij dit laatste element werd expliciet uitgegaan van de veronderstelling dat de
vraag naar ziekenhuisdiensten vrijwel geheel werd bepaald
door het beschikbare beddenbestand. Deze veronderstelling
was mede gebaseerd op een interessant onderzoek van Van
Praag, die aantoonde dat de regionale beschikbaarheid van
2) R. M. Bailey, Aneconomist’sviewofthehealthservice,in:S. Levey
en N. P. Loomba (red.), Health care administration, Philadelphia,
1973.
3) Idem, biz. 56.
4) L. D. Brown, The scope and limits of equality as a normative
guide to federal health care policy, Public Policy, je 26 nr 4
biz. 497.
5) Idem, biz. 503.
6) E. G. Mishan, The value of trying to value life, Journal of Public
Economics, 1981, biz. 133.
1287
ziekenhuisbedden de belangrijkste verklarende variabele was
gezondheidszorg, die in hoofdzaak een kostendiscussie is,
voor het aantal ligdagen per inwoner. Hieruit vloeide de be-
verward. Een duidelijke stap voorwaarts is het Financieel
kende 4%,-norm voort: niet meer dan vier bedden per 1.000
inwoners. Het aantal bedden per l.OOOinwonersbedroegtoen
5,4, zodat de norm een vermindering met ongeveereen kwart
betekent: een duidelijke beleidsombuiging na enkele decennia
van expansie. Deze capaciteitsbeheersing zou echter ook verfijnd moeten worden binnen de intramurale sector en uitgebreid tot de extramurale sector via de Wet voorzieningen gezondheidszorg. Het duidelijkste effect is de beperking in de
bouw van nieuwe ziekenhuizen, vooral onder druk van de
noodzaak tot bezuinigingen. Het beperken van bouwplannen
is een relatief gemakkelijk en snel werkend middel.
Samenvattend kan over de allocatieproblematiek het volgende worden gesteld. Het model waarbij de consumentenprefer_entie in combinatie met de overheidspreferentie de allocatie bepaalt, werkt in de gezondheidszorg niet of nauwelijks.
De individuele preferentie wordt vertekend omdat de kosten
van individuele dienstverlening meestal nul zijn en de overheidspreferentie alleen tot uiting kan komen door beperking
Overzicht Gezondheidszorg, bijlage bij de begroting van
Volksgezondheid en Milieuhygiene, dat niet alleen een over-
van het aanbod en eventueel door een verrichting niet in het
ziekenfonds- of AWBZ-pakket op te nemen. Op beide terreinen dient echter rekening te worden gehouden met de eigenaardigheden van het politieke proces: sterk gerichte pressie
heeft daar heel vaak succes. Voorbeelden hiervan zijn het feit
zicht geeft van de totale kosten, maar in toenemende mate
als beleidsinstrument gebruikt wordt om de ontwikkeling te
sturen. Een van de belangrijkste functie daarbij is aan te geven
welke kosten onbeheersbaar zijn met beschikbare instrumenten.
Het toezicht op de tarieven
De centrale beinvloeding heeft zich tot nu toe vooral toege-
spitst op de beheersing van de tarieven die voorde output, gedefinieerd als verrichtingen, in rekening worden gebracht. Daar-
bij worden tarieven enerzijds bekeken vanuit kostenoogpunt:
hoeveel produktiemiddelen mogen voor een bepaalde verrichting worden gebruikt. Anderzijds worden zij bekeken uit
inkomensoogpunt: hoe hoog is het verworven inkomen. Over
de tarieven worden overeenkomsten gesloten tussen ziekenfondsen en medewerkers c.q. instellingen, die de goedkeuring
behoeven van de Ziekenfondsraad en die onder een repressief
toezicht staan van de minister. Voor de intramurale tarieven
dat wel de nieuwbouw is afgeremd, maar nog geen enkel zie-
trad daarbij het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven (COZ)
kenhuis op last van de overheid is gesloten, alsmede de financiering van luchtbruggen voor open-hartoperaties in het buitenland.
op als adviesorgaan voor de Ziekenfondsraad en als toezichthoudende instantie voor de tarieven voor niet-ziekenfondsverzekerden.
Oppervlakkig gezien is dit tarieventoezicht betrekkelijk
eenvoudig. Door de Ziekenfondsraad wordt vastgesteld wel-
Het efficiency-aspect
ke verstrekkingen onder het ziekenfondspakket resp. het
AWBZ-pakket vallen, het COZ resp. de Ziekenfondsraad
Het is mogelijk de allocatie van middelen in de gezondheidszorg, de input, los te zien van de vraag of het transformatieproces zo gestructureerd is dat voor deze input een optimale output wordt verkregen.
Het eerste belangrijke probleem is de omschrijving van de
output. Wat gewaardeerd wordt is de door de diensten bereikte verbetering in de gezondheidstoestand. Gewoonlijk wordt
de output echter gemeten in verrichtingen, b.v. aantallen ligdagen, aantallen visites, aantallen behandelingen van een bepaald soort. De afstand tussen het eerste en het tweede criterium ontstaat, wanneer uit de beschikbare alternatieve behandelingswijzen niet de optimale wordt gekozen of wanneer
de behandeling kwalitatief niet optimaal is. Bij beide aspecten zou uiteraard het totaal aan beschikbare middelen, met
andere woorden het kostenaspect, mede een rol dienen te spelen bij de beantwoording van de vraag wat optimaal is.
In feite is bij een centrale bei’nvloedinghiervoor weer alleen
het grove middel van de capaciteitsbeheersing te gebruiken.
Wanneer het vermoeden bestaat, dat de verdeling over eersteen tweedelijns gezondheidszorg niet optimaal is, kan men
trachten de capaciteit in de tweede en derde lijn te beperken
ten gunste van de eerste lijn. Door bepaalde gecompliceerde
behandelingen alleen in bepaalde ziekenhuizen toe te staan,
kan het gebruik van de voorzieningen worden afgeremd.
Daardoor vindt echter geen toetsing, zelfs niet achteraf,
plaats van de gekozen behandelingswijze.
In principe is voor de kwaliteitscontrole op de behandeling
de geneeskundige inspectie beschikbaar, doch de bevoegdheden en de werkwijze van deze diensten leiden tot een marginaal en sterk formeel toezicht. In feite berust de invloed vande
inspectie op de goede wil van de gei’nspecteerden; de inspectie
kan alleen de erkenning intrekken, een wapen dat meer bedoeld is voor afschrikking dan voor gebruik. Efficiencytoezicht
in de hier bedoelde dubbele zin zou in principe ook doordeziekenfondsen kunnen worden verricht, doch deze doen dit met
behulp van de adviserende artsen slechts in beperkte mate.
Het ontbreken van duidelijke allocatie-instrumenten leidt
ertoe dat efficiency-gebreken, die leiden tot hogere kosten,
beslag leggen op middelen en dus de allocatie beinvloeden.
Mede hierdoor wordt de discussie over de organisatie van de
1288
bepalen welk tarief hiervoor in rekening mag worden gebracht. Door de vaststelling van het tarief kan echter mede
beinvloed worden welke omvang en potentie’le kwaliteit de
verstrekking kan hebben. Indien de betrokken installing
autonoom zou zijn in de vaststelling van de vraag hoeveel
personeel en apparatuur zou worden ingezet, zouden de kossten sterk kunnen oplopen.
Per 1 januari a.s. gaat het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg functioneren. Dit orgaan zal alle taken op dit
gebied van de Ziekenfondsraad en het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven overnemen en, onder ministerieel toezicht,
alle tarieven in de gezondheidszorg goedkeuren of vaststel-
len.
De tariefbeheersing in de intramurale gezondheidszorg
Teruggaande naar het uitgangspunt dient in de eerste plaats
gevraagd te worden welke bijdrage de tariefbeheersing geeft
aan het bereiken van de gewenste allocatie en efficiency van
de gezondheidszorg. Daarbij gaat het vooral om de vraag
welke functies potentieel vervuld kunnen worden en welke
functies de facto vervuld zijn.
Tarieven kunnen, in de huidige opzet, maar een beperkte
functie vervullen bij de beheersing van de omvang van de con-
sumptie van medische diensten. Men kan zelfs stellen dat de
tariefeenheid in de intramurale zorg, de verpleegdag, stimulerend op de consumptie werkt, omdat elke verpleegdag extra
inkomsten oplevert. Dit wordt ook herhaaldelijk gesteld en
men bepleit dan meestal over te gaan op budgetfinanciering.
Schrijvers 7) stelt dat budgetfinanciering in Engeland en
Zweden bestaat zonder dat aan de activiteitenomvang plafonds zijn gesteld. Taakstellende begrotingen voor de infrastructuur (arbeidskrachten, gebouwen en apparatuur) kunnen dan toch belangrijk zijn voor de uitvoering van de regio-
7) G. Schrijvers, Regionalisalie en financiering van de Engelse,
Zweedse en Nederlandse gezondheidszorg, Lochem, 1980, biz. 167.
nale planning. Er zijn dus wel redenen om te experimenteren
met budgettering, maar het argument dat het tarief per verpleegdag tot meer verpleegdagen zou leiden, faalt. Ten opzichte van 1970 is het aantal verpleegdagen in ziekenhuizen
Figuur. Ziekenhuistarieven, loonsomperwerknemerenprijspeil parti’culiere consumptie, in procentuele veranderingen
per jaar.
met ruim 4% gedaald en in psychiatrische ziekenhuizen zelfs
met bijna 15%, daartegenover is het aantal verpleegdagen in
zwakzinnigeninrichtingen en verpleeghuizen gestegen. In de
meeste categorieen loopt de ontwikkeling van het aantal verpleegdagen ongeveer parallel met de ontwikkeling van het aantal bedden: de bezettingsgraad is dan ook tamelijk constant.
Dit lijkt dus de stelling te bevestigen dat er een nauw verband
bestaat tussen capaciteit en consumptie.
Een uitzondering vormt de veruit belangrijkste categoric
van de algemene ziekenhuizen, waar het aantal verpleegda-
gen tussen 1970 en 1980 sterker is gedaald dan het aantal bedden, waardoor de bezettingsgraad daalde van 90% tot 83%.
Dit verschijnsel loopt parallel met een verandering in het beleid van het COZ, dat voor de ziekenhuizen de eis van een
90%-bezettingsgraad heeft laten vallen. Dit betekent dat in de
tariefpolitiek de vaste kosten ook bij een lagere bezettingsgraad gedekt mogen worden. Deze beslissing werd gemotiveerd met de verwachting dat een financiele stimulans voor
de produktie van meer verpleegdagen zou worden weggenomen. De voile winst wordt uiteraard alleen behaald indien op
den duur de capaciteit aan de mindere bezetting wordt aangepast. Een systematisch streven daartoe heeft inderdaad lange
tijd ontbroken. Pas de vorige staatssecretaris van Volksge-
25 –
Ziekenhuistarieven
20 _
15 10 5 –
Prnspeil particuliere
consumptie
—i———i———i———r———i———i———i———i———i———i———t
1970
1971 1972
1973
1974 1975 1976
Bronnen: Jaarverslagen COZ,
1977
1978
1979 1980 1981
CPB.
Over het algemeen kan wel worden gesteld dat de sterke
groei van de tarieven die voor 1976 bestond, duidelijk is omgebogen. De resterende stijging is, behalve aan de algemene
kostenstijging, voor een belangrijk deel toe te schrijven aan
een bewust beleid, mede ter stimulering van de werkgelegen-
zondheid en Milieuhygie’ne heeft voorzichtige stappen in die
heid in deze sector. Het SCP heeft opgemerkt dat slechts 40%
richting gezet. Het Sociaal en Cultureel Planbureau stelt 8)
dat de kortere verpleegduur gedeeltelijk is toe te schrijven aan
van de groei van de personeelsaantallen in de kwartaire sector
is toe te schrijven aan een toenemend gebruik (aantal bezette
bedden e.d.). Welk deel van de resterende 60% voortkomt uit
produktiviteitsdaling en welk deel uit kwaliteitsverbetering is
niet na te gaan. Het SCP constateert wel dat de groei van het
personeelsaantal per bezet bed in ziekenhuizen de laatste ja-
een toename van opnamen met korte verblijfsduur in het zie-
kenhuis voordiagnostische doeleinden. Dit mogezozijn, maar
het verklaart niet waarom de totale bezettingsgraad gedaald
is.
Terwijl de tariefbeheersing wellicht een indirecte invloed
ren daalt. Het probleem blijft dat objectieve criteria voor de
heeft op de bezettingsgraad, wordt verondersteld dat er een
directe inloed op de kostenontwikkeling per verpleegdag van
uitgaat. De stijging van de kosten per verpleegdag wordt getoetst aan de richtlijnen die voor de belangrijkste kostencate-
personeelssterkte moeilijk te vinden zijn. In feite wordt gewerkt met voortdurend aangepaste, maar toch historisch bepaalde verhoudingen.
Het personeel is weliswaar de belangrijkste kostencatego-
goriee’n bestaan. Bij deze stijgingen worden vier categorieen
onderscheiden:
a. trendmatige verhogingen, direct afgeleid van loon- en
prijsstijgingen;
rie, maar uit CBS-overzichten blijkt, dat andere categorieen
b. zogenaamde verruiming van de richtlijnen, resultaat van
Tabel. Exploitatiekosten van ziekenhuizen, aandeel in procenten per categorie.
een bewust beleid;
relatief nog sterker zijn gestegen (zie label).
c. individuele verhogingen uit een veelheid van factoren;
d. het toenemen van verrichtingen die niet onder het algemene tarief vallen.
1970
1979
69.7
De categorieen a tot en mete komen tot uitdrukkingindege-
10.3
middelde verhoging van de door het COZ goedgekeurde ta-
73
rieven. Hoe deze verhogingen zich in de afgelopen tien jaar
hebben verhouden tot de belangrijkste bepalende macroeconomische variabelen blijkt uit de figuur; daarbij dient te
worden aangetekend dat de stijging voor 1981 een prognose
was en dat de realisatie vermoedelijk wat hoger zal uitvallen.
Wat het meest opvalt in de figuur is de duidelijke breuk die
optreedt in 1976. Niet alleen is dan het stijgingspercentage
aanzienlijk lager door de geringere loon- en prijsstijgingen,
maar ook de extra stijging wordt aanzienlijk minder. In het
begin van dat jaar vond een briefwisseling plaats tussen de
staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygie’ne en
het COZ-bestuur 9) waarin de staatssecretaris er met klem op
aandrong een stringent en terughoudend beleid te voeren. Het
COZ-bestuur stemde daarmee in. In latere jaren werd de verruiming van richtlijnen (categoric b, zie hiervoor) nog meer
gestuurd door voor elke groep van instellingen in het Financieel Overzicht Gezondheidszorg een maximum bedrag aan
kostenstijgingen vast te stellen. Behalve een algemene uitbreiding van de verplegingsdienst, mede onder de druk van daartoe gevoerde acties, hebben veel van deze uitbreidingen be-
trekking op specifieke groepen of omstandigheden, zoals uitbreiding van de opleiding of verkorting van de werktijd.
ESB 23/30-12-1981
De relatieve daling van de afschrij vingskosten weerspiegelt
waarschijnlijk de afnemende nieuwbouw. De afschrijving op
historische kostprijs doet daardoor het aandeel van deze kostencategorie snel dalen. Interessant zijn de stijgende uitgaven
voor medische apparatuur en rentekosten. De aanschaf van
medische apparatuur kan in sommige gevallen gereguleerd
worden via de Wet ziekenhuisvoorzieningen en de komende
Wet voorzieningen gezondsheidszorg. Via het tarieftoezicht
is pas dit jaar een eerste stap gedaan door de stijging van de
8) SCP, De kwartaire sector in de jaren tachtig, Project personele
voorziening kwartaire sector Bulletin, nr. 2, biz. 15.
Op de uitvoerige beschouwingen in deze publikatie over de perso-
neelsbezetting kan hier alleen terloops worden ingegaan.
9) COZ,
Jaarverslag 1976, bijlage VI t/m X.
1289
afschrijvingen op deze apparatuur aan een maximum te binden. Dit past geheel in net kader van een verfijning van de
richtlijnen, maar zal waarschijnlijk pas op wat langere termijn effectief worden. De stijging van de rentekosten is uiteraard voor een deel toe te schrijven aan de gestegen rentestand.
Een afnemende cash flow door lagere afschrijvingen kan ook
een rol spelen. Een indringende studie naar de financieringsvorm van dit soort instellingen wordt ook uit kostenoogpunt
langzamerhand interessant.
Samenvattend kan worden gesteld dat het overheidsbeleid
wel degelijk invloed heeft op de kostenontwikkeling, en dat
daarmee een van de hoofdproblemen, t.w. een vanuit de kostenontwikkeling sluipende invloed op de allocatie, kan wor-
den beperkt 10). Hoofdelement, ook buiten de intramurale
gezondheidszorg, blijft een beheersing van het aanbod. De
Wet vborzieningen gezondheidszorg, mits goed toegepast,
kan daarbij een belangrijk instrument worden.
Er is, zoals op de meeste beleidsterreinen, weinig te verwachten van wondermiddelen. Evenals’indeafgelopenjaren
zijn het de relatief kleine, uitgewogen maatregelen die op iets
langere termijn het meeste resultaat beloven.
Veel moeilijker is de vraag of de instituties be halve de allocatie, ook de efficiency kunnen verbeteren. Vooral het tarievenbeleid heeft ook een efficiency-element: men wordt verondersteld voor een bepaalde prijs (representerend een bepaalde input) een dienst te kunnen verrichten. Daarbij be-
staan twee problemen. Zoals hiervoor gesteld, wordt de
dienst gedefmieerd in termen van een bepaalde output (bij
voorbeeld een verpleegdag) in plaats van als bijdrage aan het
herstelproces. Daarnaast wordt de kwaliteit van de dienst
nauwelijks gemeten. De enige oplossing hiervoor kan gelegen
zijn in de zogenaamde ,,intercollegiale toetsing”, waarbij met
name op grond van resultaten en methoden (en dus kosten)
de resultaten van behandelaars worden vergeleken, in de
hoop dat daardoor een zelfcorrigerend proces op gang wordt
gebracht. In Nederland is hierover al wel veel geschreven en
gesproken, maar de uitvoering bevindt zich nog in een zeer
prille beginfase.
De sancties bij de tariefbeheersing
Een dikwijls over het hoofd gezien punt bij vele maatrege-
len is het optreden van niet voorziene neveneffecten 11).
Dit verschijnsel, hoe belangrijk ook, wordt hier verder buiten
den drie gevallen van gezondheidszorginstellingen vermeld,
waarin surseance van betaling is verleend.
Het optreden van tekorten door slecht management is op
zich geen reden om een installing via een faillissement te laten
verdwijnen. Veel meer voor de hand zou liggen het management te vervangen. Het COZ staat echter voor het dilemma dat
een situatie waarbij vrij grote zekerheid bestaat dat opgelo-
pen verliezen achteraf, na sanering, zullen worden gecompenseerd, geen stimulans voor een dergelijke sanering vormt. In
het COZ-jaarverslag worden zeven punten opgesomd die een
dergelijke situatie zouden kunnen voorkomen. De kern van
het probleem is echter het management van de instellingen,
waaraan zowel wat de structuur betreft als wat de personele
bezetting betreft, dikwijls veel ontbreekt. De structuur is
vaak onduidelijk door een niet adequate verdeling van bevoegdheden tussen bestuur, directie en medische staf. De personele bezetting is vaak weinig professioneel uit managementoogpunt. Er is nu in Maastricht een op de sector toegespitste
management-opleiding, terwijl een dergelijke opleiding in
Rotterdam het volgend jaar van start gaat. Op den duur kan
dit tot een professionalisering van het management leiden,
mits het probleem dat er voor deze afgestudeerden veel te
weinig aanloopfuncties beschikbaar zijn wordt opgelost. Ook
aan de structuur van het management wordt veel professio-
nele aandacht besteed, al is niet ieder het over de ideale structuur eens.
Op korte termijn zijn twee maatregelen nodig om soelaas te bieden: problemen dienente worden gesignaleerd voordat de tekorten een catastrofale omvang hebben bereikt. Vervolgens zal er een instantie moeten zijn die professionele hulp
verleent. Wil men het particuliere karakter van de instellingen
zoveel mogelijk handhaven, dan zou een soort managementauditbureau kunnen worden opgericht door de meest betrokkenen, de Nationale Ziekenhuisraad en de Vereniging van
Nederlandse Ziekenfondsen. De taak van een dergelijke instelling zou kunnen zijn het ontwikkelen van activiteiten voor
algemene advisering en training van management in de gezondheidszorg en tevens het geven van gerichte adviezen in
probleemgevallen. Deze adviezen zouden meer gewicht kunnen krijgen wanneer ze gekoppeld zouden worden aan de kredietverlening van de instellingen. Tevens zou dan een tijdige
signalering tot stand komen, omdat bijna alle managementproblemen hun neerslag vinden in tekorten. Technisch kan
deze koppeling op verschillende wijzen tot stand worden gebracht.
beschouwing gelaten. Een ander urgent probleem is wat er gebeurt met instellingen, die zich niet conformeren aan de door
de tariefstelling opgelegde beperkingen.
In de regel gaat men er van uit dat voorschriften worden
nageleefd. In de letterlijke zin is dat bij intramurale instellingen geen probleem. De betalingen geschieden door ziekenfondsen, verzekeringsmaatschappijen en verbindingskanto-
ren. Daarvan mag worden aangenomen dat zij niet meer dan
de vastgestelde tarieven zullen betalen. Indien de installing
meer kosten maakt dan door het tarief gedekt worden, ontstaan er dus tekorten. De meeste kredietinstellingen hebben
nog zoveel vertrouwen in de kredietwaardigheid van gezondheidszorginstellingen dat liquiditeitsproblemen gemakkelijk door middel van krediet kunnen worden opgelost.
Uiteindelijk wordt wel een grens bereikt, maar de praktijk
leert dat de ongedekte schuld dan tot vele miljoenen guldens
kan zijn opgelopen. In vele gevallen ontstaat een crisissitua-
Besluit
De algemene vraag hoe de ge’institutionaliseerde markt
voor gezondheidszorg zorg draagt voor een juiste allocatie en
een redelijke efficientie, is in dit artikel toegespitst op het
tarieftoezicht in de intramurale gezondheidszorg. Daaruit
bleek dat een uitbreiding en verfijning van de regels effectief
kan zijn. Een alternatief is een min of meer ingrijpende verandering van de instituties, bij voorbeeld door nationalisatie
van de gezondheidszorg. Dat alternatief is met name niet be-
schouwd, omdat, zoals in de aanvang gesteld, de politieke
voorwaarden voor een dergelijke hervorming niet vervuld
zijn. Ingenationaliseerdestelselsdoenzichoverigensevenzeer
allocatie- en efficiencyproblemen voor.
H. ter Heide
tie, die leidt tot vervanging van de directie en/ of het bestuur.
Tot dusver was het COZ in deze gevallen, waarin van een
duidelijke sanering sprake was en waarin enige zekerheid bestond dat voortaan binnen de richtlijnen zou worden geSx-
ploiteerd, tamelijk soepel bij het toekennen van compensatie
voor verliezen uit het verleden. Doordat het aantal gevallen
toenam, heeft het COZ zijn handelwijze aanmerkelijk verstrakt. Verliezen ontstaan door richtlijnoverschrijding zullen over het algemeen niet voor compensatie in aanmerking
komen 12). Het enige alternatief is dan dat de betrokken instelling failliet gaat. In het COZ-jaarverslag over 1980 wor1290
10) Voor de situatie in de Verenigde Staten wordt een overeenkomstige conclusie getrokken. Amy K.Tay lor, Governement health policy
hospital wage rates and employment, Public Policy,]^. 27, nr. 2.
11) Dit artikel kan zelfs in zijn geheel worden opgevat als een voorbeeld van de heterogonie der doeleinden waarover Lambers in zijn
afscheidscollege uitvoerig sprak.
12) COZ, Jaarverslag 1980, biz. 21-22.