De diffusie van endoscopische chirurgie

….

Gezondheidszorg

Kosteneffectiviteit

De diHusie van
endoscopische chirurgie
Sommige nieuwe medische technieken zijn niet alleen goed voor de patiënten, maar ook goedkoper in toepassing. Door de ingewikkelde regelgeving in de gezondheidszorg lukt het echter lang niet altijd om zo ‘n
techniek ook in te voeren.
De laatste decennia worden gekenmerkt door een expansieve groei van
technologische ontwikkelingen op
verschillende gebieden in de samenleving, waaronder de gezondheidszorg.
Een toenemende groei van mogelijkheden op diagnostisch en therapeutisch gebied in de gezondheidszorg
heeft spanningen veroorzaakt tussen
medisch-technische mogelijkheden
en de beschikbaarheid van de collectieve middelen waaruit een belangrijk
deel van de ¥ezondheidszorg wordt
gefinancierd .
Om te kunnen beoordelen welke
gevolgen de introductie van een nieuwe techniek heeft op de gezondheidszorg en de samenleving als geheel
vindt Medical Technology Assessment (MTA) plaats. Hierbij worden
medische effectiviteit, kosten-aspecten, juridische, ethische, organisatorische en sociale aspecten onderzocht2. Een onderdeel hiervan is de
kosteneffectiviteitsanalyse
(KEA),
waarin zowel de kosten als de consequenties van gezondheidszorgprogramma’s of behandelingen worden
onderzocht3. De voor- en nadelen
van een bepaald project of programma worden daarbij geïnventariseerd
en gekwantificeerd op het niveau van
de samenleving als geheel. In dit verband wordt ook gesproken van een
maatschappelijke kosten-effectiviteitsanalysé.
Eén van de stappen in dit evaluatieproces is het gebruik van de resultaten van onderzoek voor de besluitvorming over de diffusie van een
bepaalde technologie en de daarmee
samenhangende planning van voorzieningen. In de praktijk blijkt echter
dat daadwerkelijke besluitvorming
omtrent het al dan niet in gebruik nemen van medische technologie, niet
eenvoudig tot stand komt. Naast beslissingen binnen de medische be-

roepsgroep, spelen ook wettelijke
maatregelen, reguleringen en financiële aspecten een rol. Verschillende
actoren in de gezondheidszorg met
eigen (financiële) doelstellingen beïnvloeden zo de besluitvorming. Dit
heeft tot gevolg dat de diffusie en
implementatie van een veelbelovende nieuwe techniek soms onnodig
vertraagd wordt.
Dit artikel tracht de knelpunten te
signaleren in de regelgeving en structuur van de verschillende subsystemen in (en naast) de gezondheidszorg. Enkele beleidsinstrumenten
die de overheid tot haar beschikking
heeft worden behandeld, welke van
invloed zijn op de diffusie van medische technologieën in het algemeen
en de endoscopische chirurgie in het
bijzonder.

De galblaasoperatie
Galsteen lijden, waarvoor een galblaasverwijdering dient plaats te vinden, is een ziekte die vaker voorkomt
bij vrouwen dan bij mannen. Jaarlijks
worden in Nederland ongeveér
14.000 galblaas verwijderingen verricht. De traditionele manier om een
galblaas te verwijderen is door middel van een buiksnede 05-20 cm).
In 1990 werd in Nederland een
nieuwe operatiemethode geïntroduceerd. Door middel van een kijkbuis
met een doorsnede van 1 cm wordt
het beeld van het operatie terrein op
een televisie monitor gevolgd. Via
een drietal andere prikgaatjes van 1,
1/2 en 1/2 cm wordt de operatie verricht en de met stenen gevulde galblaas uit de buikholte verwijderd.
Vanwege de kleine prikgaatjes en het
opereren met behulp van een kijkbuis wordt deze techniek ook wel minimale-toegangchirurgie
of endoscopische chirurgie genoemd.

Om te bepalen of de endoscopische
galblaasverwijdering een superieure
behandeling is ten opzichte van de
traditionele methode is een vergelijkend kosteneffectiviteitsonderzoek
verricht. Hierbij werd gebruik gemaakt van medische gegevens en
schriftelijke enquêtes van patiënten
die in 1990 zijn geopereerd in het
academisch ziekenhuis Maastricht.
De achtereenvolgende
laatste 45
patiënten, die op traditionele wijze
zijn geopereerd werden vergeleken
met de achtereenvolgende
eerste 47
patiënten, die endoscopisch zijn geopereerd. Beide onderzoeksgroepen
waren vergelijkbaar wat betreft de
indicatie tot ingreep. De kosten en
effecten van beide operatiemethoden
zijn bekeken vanuit het perspectief
van de patiënt, de medisch specialist,
het ziekenhuis, de ziektekostenverzekeraar en de maatschappij.

Onderzoeksresultaten
Depatiënt
De endoscopische operatie gaat
gepaard met minder pijn en ongemak
voor de patiënt dan de traditionele
operatie. Dit resulteert in een reductie van het aantal ligdagen in het ziekenhuis en een snellere hervatting
van betaalde en huishoudelijke werkzaamheden. Geen van beide methoden gaat gepaard met post-operatieve complicaties die de medische
effectiviteit of kosten nadelig beïnvloeden. De resultaten van het patiëntenonderzoek, weergegeven in tabel
1, vormen mede de basis voor de
kostenberekeningen.

1. E.K.A. Van Dorslaer en EEH. Rutten,
Medische Technologie Assessment, in:
J.A.M. Maarse en I.M. Mur-Veeman (red.),

Beleid en Beheer in de Gezondheidszorg.
Problemen, st1Ucturen, processen en effecten, Van Gorcum, Assen/Maastricht, 1990.
2. J.D.E Habbema, Wat is medische technology assessment?, In: J.D.F. Habbema,
e.a. (red.), Medische technology assessment en gezondheidsbeleid,
Samsom Stafleu, Alphen aan den Rijn, 1989.
3. M.E Drummond e.a., Methodsfor the

economic evaluation of health care programmes, Oxford Medical Publications,
Oxford, 1992.
4. E TH. de Charro en B.M. van Ineveld,
De kosten-effectiviteitsanalyse,
in: J.D.E
Habbema e.a (red.), op.cit, 1989 en EF.H.
Rutten, Kostenaspecten,
in: J.D.E Habbema e.a. (red.), op.cit., 1989.

Een bijkomend voordeel van de endoscopische ingreep is dat het cosmetische resultaat na de operatie fraaier
is dan na een traditionele operatie.

Medisch specialist
De chirurg volgt de endoscopische
operatie indirect via een beeldscherm
en niet direct, zoals bij de traditionele
operatie. Het twee-dimensionaal werken via een beeldscherm vereist een
andere oog-hand coördinatie dan bij
de gebruikelijke drie-dimensionale
optiek. De honorering van de verrichting is niet veranderd, terwijl de operatie tot 50% langer kan duren dan de
traditionele operatie. Dit nadeel is
vooralsnog voor rekening van de chirurg.

Ziekenhuis
Voor de kostenberekeningen
in het
ziekenhuis zijn de directe variabele
kosten als uitgangspunt genomen.
Capaciteitskosten en overheadkosten
zijn niet in de berekening opgenomen. De totale behandelingskosten
worden veroorzaakt door de diagnostiek, de operatie, de opnameduur en
de na-controle. Kosten voor diagnostiek en na-controle zijn voor beide
behandelingen hetzelfde (tabel 2a).
De hogere operatiekosten van de
endoscopische galblaasverwijdering
worden veroorzaakt door de éénmalig te gebruiken instrumenten (hogere materiële kosten), de langere operatieduur (hogere personele kosten)
en voor een klein deel door specifieke capaciteitskosten van de operatiekamer, die veroorzaakt worden door
afschrijving van de camera. Genoemde kosten zijn voor rekening van het
ziekenhuis. De additionele kosten
van de endoscopische ingreep zijn
ongeveer f 900 per operaties. Bij de
traditionele galblaasoperatie wordt
geen gebruik gemaakt van produktgerelateerd specifiek instrumentarium.
Kosten veroorzaakt door de opnameduur zijn voor de traditionele behandeling hoger dan voor de endoscopi-

sche operatie. Kosten voor opnameduur worden normaliter berekend
door vermenigvuldiging van het aantal ligdagen met de kostprijs van een
ligdag. De in de tabel vermelde kosten voor de ligduur zijn gebaseerd op
de som van de gemiddelde personele
en materiële kosten per verpleegdag
voor de afdeling chirurgie (j 142).
De endoscopische chirurgie betekent voor het ziekenhuismanagement
een kostenverhoging van de operatiekosten en een kostenreduetie door
de verminderde ligduur. Hoewel in
theorie de endoscopische operatie
goedkoper is, blijkt dit in de praktijk
niet zo te zijn. In het huidige Nederlandse financieringssysteem, waarin
de ziekenhuizen door de overheid
zijn gebudgetteerd, zal het ziekenhuismariagement de kostenverhoging
van de operatie moeten betalen, zonder dat de kostenreductie ten gevolge
van bespaarde ligdagen geïncasseerd
wordt.
Een voordeel van de endoscopische operatie voor het ziekenhuis is
een toename van de kwaliteit van de
patiëntenzorg. Dit is gunstig voor de
(eventuele) concurrentiepositie
en
profilering van het ziekenhuis. Bovendien worden de wachtlijsten mogelijk
verkleind door een verhoging van
het aantal ingrepen (opnames). Dit
kan voor het ziekenhuis resulteren in
een kostenbesparing, vanwege een
vermindering van de ermee verbonden kosten (administratie, additionele
consulten, enz.)6.

Ziektekostenverzekeraar

Voor de ziektekostenverzekeraar
wordt het verschil in tarief alleen bepaald door het verschil in ligduur tussen beide behandelingen. Het operatietarief voor het ziekenhuis en de
medisch specialist van een endoscopische galblaasverwijdering is momenteel nog gelijk aan dat van een traditionele operatie7. In tabel 2b staan de
tarieven vermeld die het ziekenfonds
hanteert voor beide ingrepen.
De gemiddelde opnameduur daalt bij een enTabelJ. Resultaten patiëntenonderzoek, in dagen
doscopische galblaasopeEndoscopische
ratie van gemiddeld 10
Traditionele
operatie
naar 3,4 dagen (tabel 1).
operatie
Voor ziektekostenverzekeraars betekent dit een
Gem. ligduur
10
kostenbesparing van onGem. werkhervatting
43
geveer 65% per endoscoGem. helVatting
39
pische ingreep. Het tarief
huish. werk
voor de operatie (honoraa. Significantverschillend met x2-test,p< 0,05.
rium en operatiekamerta-

E5B 26-1-1994

rieO zal moeten worden aangepast,
omdat de operatiekosten bij de endoscopische chirurgie hoger liggen.
Bij een gelijkblijvend aantal galblaas
operaties zal toepassing van de endoscopische chirurgie een besparing
opleveren. Een vooronderstelling van
ziektekostenverzekeraars
kan echter
zijn dat met de vrijgekomen bedden
en de druk van de wachtlijsten het
aantal ingrepen zal toenemen, waardoor de uiteindelijke besparing tegenvalt8. Een bijkomend voordeel van de
endoscopische chirurgie voor de ziektekostenverzekeraar
is dat ook voor
hen een beter produkt (kwaliteit van
zorg) wordt geleverd.

Maatschappij
Op maatschappelijk niveau spelen
twee factoren een belangrijke rol.
Ten eerste leidt een kleiner operatietrauma na de endoscopische operatie ertoe dat een patiënt sneller herstelt dan na de traditionele operatie.
Zoals in tabel 1 staat vermeld is de gemiddelde hervatting van activiteiten
ná ontslag uit het ziekenhuis voor de
endoscopische operatie gemiddeld
24 dagen sneller voor betaald werk
en 26 dagen sneller voor huishoudelijk werk, vergeleken met de conventionele galblaasoperatie. Naast de herstelperiode thuis moet in dit verband
ook rekening worden gehouden met
de opnameduur in het ziekenhuis,
omdat ook gedurende deze periode
de patiënt niet normaal zal kunnen
functioneren. Ziekte en ziekteverzuim zijn economisch onwenselijke
verschijnselen. Als de periode dat
mensen zijn onttrokken aan hun normale functioneren door middel van
endoscopische chirurgie kan worden
verkort, dan is een maatschappelijk
voordeel bereikt.
Ten tweede kan invoering van de
endoscopische galblaasoperatie de
wachtlijsten voor patiënten verkleinen. Omdat het aantal ligdagen in
het ziekenhuis met deze methode
sterk vermindert, kunnen met hetzelf-

5. Dienst Administratie en Bedrijfseconomie Academisch Ziekenhuis Maastricht,
afdeling bedrijfseconomie, Presentatie
Kostprijs Operatieve Dienst, 1991.
6. T. Iversen, A theory of hospital waiting
lists,journalof Health Economics, 1993,
blz. 55-71.

7. Ziekenfondstarieven 1991van het
COTG.

8. H. Vondeling e.a., Diffusion of minimal-

Iy invasive therapy in the Netherlands,
Health Policy, 1993, blz. 67-81.

tatief goede zorg, op de
achtergrond verdwijnë.
De overheid maakt bij
traditionele
endoscopische
haar regulering van de geoperatie
operatie
zondheidszorg gebruik
van richtlijnen en financi187,187,Diagnostiek
ële prikkelslO. In het vol1212,”
2104,Operatie
gende worden beide be142,- x 10′
142,-x 3,4
ligduur
leidsinstrumenten voor
= 1420,= 482,80
genoemde partijen in de
18,”
18,Nacontrole
gezondheidszorg beschre2837,2792,Totaal
ven en de wijze waarop
ze van invloed kunnen
zijn op de diffusie van een kosten- efde aantal ziekenhuisbedden meer pafectieve technologie. Tevens wordt
tiënten behandeld worden. De te bede maatschappelijke invalshoek, die
reiken maatschappelijke besparing
voor de endoscopische chirurgie van
houdt verband met het mogelijke gegroot belang is, belicht.
drag van patiënten die op een wachtlijst staan. De verwachting is dat veel
Regelgeving en prikkels
van die patiënten gedurende die periode een beroep doen op de ZiektePatiënt
wet. Een verkorting van de periode
De overheid heeft geen directe indat patiënten op de wachtlijst staan,
vloed op het aantal of de groep pakan het ziekteverzuim terugdringen.
tiënten die met de endoscopische
Dit vermindert de collectieve-lastenchirurgie behandeld worden. Toepasdruk.
sing van endoscopische chirurgie
dient slechts te gebeuren op basis
Uit bovenstaande blijkt dat in het huivan medische criteria, die door de
dige gezondheidszorgsysteem
de
medische beroepsgroep alleen via
voordelen voor de verschillende pargeneeskundige protocollen vastgetijen die voortvloeien uit de toepaslegd kunnen worden.
sing van endoscopische chirurgie niet
Voor de patiënt is er bij gelijke prijs
tot hun recht komen. Een mogelijke
altijd een prikkel om zorg te ontvanoorzaak hiervan is dat de overheid in
gen waarbij men weinig pijn ervaart
de gezondheidszorg met regulering
en snel herstelt. Echter, de voordelen
en financiële prikkels een situatie
van een nieuwe technologie hoort
creëert waarbij genoemde partijen
men pas als men patiënt is en niet als
hoofdzakelijk belang hebben bij het
verzekerde. Een manier om de diffurealiseren van de eigen doelstellinsie van een doelmatige technologie
gen. Daarnaast heeft de overheid
te bevorderen is om óók verzekerden
geen beleidsinstrument tot haar bete informeren over ontwikkelingen in
schikking dat de maatschappelijke
de gezondheidszorg. Tevens zou de
relevantie meeneemt in de besluitvorverzekerde met eigen betalingen zijn
ming met betrekking tot toepassing
of haar voorkeur voor bepaalde bevan een medische technologie. Bohandelingen kunnen aangeven. Zo
vengenoemde factoren leiden ertoe
weten verzekerden wat er ‘te koop’
dat een belangrijke – algemene is, welke prijs ervoor betaald moet
doelstelling van de gezondheidszorg,
worden en zijn ze in staat om actief
namelijk: doelmatigheid bij een kwalimee te beslissen in de
keuze van een behandeling, mocht het zover komen 11. Informatie aan de
Tabel2b. Ziekenfondstarieven 1991, in guldens
verzekerde en mogelijk
aanstaande patiënt is daarbij onmisbaar. Informatie
kan verstrekt worden
door de zorgverzekeraars,
maar ook door behandelaars of patiëntenplatforms (bij voorbeeld via
de media). Dit zal de publieke discussie over de
gezondheidszorg stimuleTabel2a. Kosten per traditionele en endoscopische galblaas operatie, in guldens

ren en kunnen bijdragen aan de diffusie van doelmatige zorgvoorzieningen.
Z iekenh uis/specialist
Door een bepaalde medische technologie te classificeren als een ‘artikel
I8-voorziening’ heeft de overheid de
mogelijkheid om direct in te grijpen
in de toepassing van betreffende technologie in een ziekenhuis. Dit artikel
is echter van toepassing op topklinische zorg en derhalve geen geschikt
instrument om de endoscopische chirurgie aan banden te leggen.
Indirect grijpt de overheid in met
de wet Tarieven Gezondheidszorg
(WTG) via de vergoedingen voor de
endoscopische galblaasoperatie, zowel voor het ziekenhuis als de medisch specialist. Voor het ziekenhuis
en de chirurg gelden voor de endoscopische en de conventionele galblaasoperatie momenteel nog dezelfde ziekenfondstarieven, wat zowel
voor het ziekenhuis als de chirurg
een beperking is om de endoscopische chirurgie toe te passen 12. Voor
vrijgevestigde specialisten geldt een
vergoeding-per-verrichting
systeem.
Met een adequate vergoeding door
de ziektekostenverzekeraars
voor het
verrichten van een kosten-effectieve
behandeling is er voor specialisten
een prikkel om betreffende technologie toe te passen. Een alternatieve honoreringsstructuur die de toepassing
van de endoscopische chirurgie zou
kunnen bevorderen, is het zogenoemde klok-minuut systeem. Deze honoreringssystematiek, die recentelijk
door de Vereniging van Heelkunde is
aangedragen, vertaalt het verschil in
inspanning en tijdsduur tussen bijvoorbeeld een conventionele en een

9. G.L. Stoddart, Reflections on Incentives
and Health System Reform, In: G. LópezCasasnovas
(red.), Incentives in Health
Systems, Springer-Verlag,
Berlin HeideIberg New York, 1989.
10. B.M. Mitniek, 1be Political Economy

of Regulation, Creating, Designing and
Removing Regulatory Forms, Colombia
University Press, New York, 1980.
G. Haan en EF.H. Runen, Economie appraisal, health service planning, and budgetary management
for health technologies, in: M.F. Orummond
(red.), Economie

Appraisal of Health Tecbnology in the European Community, Oxford University
Press, Oxford New York Tokyo, 1987.
11. H.O. Banta e.a., Implications
of minimally invasive therapy, Healtb Policy,
1993, blz. 167-178.
12. Idem.

endoscopische galblaasoperatie op
een betere manier in gestandaardiseerde vergoedingen.
Een sterke prikkel voor het ziekenhuis(management) voor ‘doelmatig’
handelen vloeit voort uit het door de
overheid vastgestelde budget. Dit
remt echter de diffusie van een kosten-effectieve technologie die ten eerste bij introductie een investering vereist en ten tweede iets duurder is in
gebruik. Een verkorte ligduur door
endoscopische chirurgie zou een besparing moeten betekenen voor het
ziekenhuis. Echter, een structurele
vermindering in het aantal verpleegdagen kan in de huidige budgetsystematiek resulteren in een verlaging
van het budget op grond van de gehanteerde budgetparameters.
Een
doelmatige technologie die ligdagen
bespaart wordt in feite afgestraft. Een
gevolg hiervan is dat de beslissingsvrijheid van specialisten t.a.v. het toepassen van nieuwe, meer efficiënte
vormen van zorgverlening aan banden wordt gelegd.
Aan het begin van het diffusieproces van een medische technologie, is
subsidiëring van onderzoeksprojecten een stimulans voor medisch specialisten om betreffende technologie
toe te passen en te evalueren. Hiervoor zijn in Nederland een aantal
fondsen beschikbaar.

Ziektekostenverzekeraar
De overheid heeft via de zorgverzekeraar een instrument dat een negatieve
invloed heeft op de diffusie: uitsluiting van betreffende technologie van
het verstrekkingenpakket.
Dit geldt
echter niet voor de endoscopische
chirurgie, die hierin al wel is opgenomen.
Een prikkel voor de verzekeraar
om een kosten-effectieve technologie
in het verstrekkingenpakket
op te nemen is dat er minder ligdagen gedeclareerd worden, zoals bij de endoscopische chirurgie het geval is. Deze
besparing zou aangepaste vergoedingen voor de hogere materiële en personele kosten ruimschoots compenseren. Efficiëntie wordt ook voor de
ziektekostenverzekeraars
een belangrijke doelstelling.
Bovendien zal een gezondheidszorgsysteem met meer marktwerking,
zoals is voorgesteld door de commissie ‘Keuzen in de zorg’, vooral in de
latere fase van de diffusie een stimulans zijn voor het verstrekken van
kosteneffectieve technologieën.

E5B 26-1-1994

Maatschappij
De overheid heeft, zoals eerder vermeld, geen directe regelgeving tot
haar beschikking die de maatschappelijke component tot uiting laat komen. Met het Fonds Ontwikkelingsgeneeskunde, opgebracht door
overheid en verzekeraars, worden
echter wel subsidies verstrekt om vanuit een maatschappelijk perspectief
kosteneffectiviteitsonderzoek
te verrichten. Daarbij worden medische
technologieën onder anderen op
hun maatschappelijke relevantie
beoordeeld. Blijkt een medische technologie niet zozeer micro/meso-economische, maar vooral macro-economische voordelen (in de vorm van
een kortere periode van arbeidsongeschiktheid) te genereren, dan heeft
de overheid hierop geen aritwoord in
de vorm van een herallocatie van
middelen. Men zou kunnen denken
aan een verschuiving van middelen
van bijvoorbeeld Sociale Zaken naar

wvc.
Conclusie
Als men bekijkt op welke manieren
de overheid met richtlijnen de diffusie van een doelmatige technologie
bevordert komt men tot de conclusie
dat deze vrijwel afwezig zijn. Via
planning, financiering en tariefstelling volgens WTG heeft de overheid
een sterke greep op zowel het volume als de prijzen in de gezondheidszorg, wat vaker remmend dan bevorderend werkt. Ook de prikkels voor
de verschillende partijen om een
nieuwe technologie toe te passen zijn
vaak negatief, zoals de budgettering
van de ziekenhuizen en onaangepaste tarieven voor ziekenhuis en medisch specialist. Tevens laat de overheid de maatschappelijke wenselijkheid van een medische technologie
buiten beschouwing bij de besluitvorming, zelfs al wordt de maatschappelijke benadering bij medisch-technologisch onderzoek aangeprezen.
Een vergroting van de marktwerking door gereguleerde concurrentie,
waarbij de overheid slechts een voorwaardescheppende
functie vervult en
de zorgaanbieders en -vragers samen
een doelmatige gezondheidszorg nastreven, kan een snellere diffusie van
efficiëntere voorzieningen bevorderen. Via contracten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders en polissen die naar prijs en kwaliteit met
elkaar concurreren, zou ondoelmati-

ge zorgverlening leiden tot verlies
van verzekerden, ofwel patiënten,
omdat ten eerste voor zorgverzekeraars de contracteerplicht niet meer
bestaat en ten tweede verzekerden
een vrije keuze van zorgverzekeraars
hebben. Een nieuwe technologie zoals de endoscopische chirurgie zal
sneller opgenomen worden dan in
het huidige systeem, omdat concurrentie dit noodzakelijk maakt.
Bovendien kan de overheid
diffusie van kosteneffectieve technologieën bevorderen door het stimuleren en ondersteunen van MTA-programma’s en door het oprichten van
specifieke fondsen voor investeringen in technologieën die hebben
bewezen kosten-effectief te zijn. Daarbij dient de overheid de maatschappelijke relevantie mee te nemen in de
besluitvorming, d.w.z.: niet alleen
de financiering vanuit de volksgezondheidssector moet worden beschouwd, maar ook financiering
vanuit andere overheidssectoren.
De enige partij die in het huidige
gezondheidszorgsysteem
een aanwijsbaar voordeel heeft bij de endoscopische galblaasoperatie is de patiënt
met galsteenlijden. Dit is de belangrijkste partij! Met ongeveer 14.000 galblaasoperaties per jaar in Nederland
en mogelijke toepassing op het gebied van de liesbreuk-, blinde darm-,
andere maag/darm- en longoperaties,
kan men niet meer voorbijgaan aan
de maatschappelijke betekenis van
endoscopische chirurgie. Een financieringsstructuur die geen prikkels
biedt voor toepassing van (nieuwe)
doelmatige zorgverlening, of waarbij
de incentives van de verschillende
partijen haaks op elkaar staan, is dringend aan verandering toe.
e.D. Dirksen
A.J.H.A. Ament
P.M.N.Y.H. Go

D. Hupkens van der EIst
C. Dirksen is gezondheidswetenschapper
en werkzaam als wetenschappelijk
medewerkster op de afdeling Heelkunde in het
academisch ziekenhuis Maastricht. A.
Ament is als econoom werkzaam bij de
vakgroep Economie van de Gezondheidszorg van de faculteit der Gezondheidswetenschappen, Rijksuniversiteit Limburg. P.
Go is als chirurg werkzaam op de afdeling
Heelkunde in het academisch ziekenhuis
Maastricht. D. Hupkens van der Eist is
gezondheidswetenschapper.
De auteurs
danken T. Groot voor zijn adviezen.