Gezondheid is een groot goed. De aandacht daarvoor
neemt toe, en het is verheugend dat Tsiachristas,
Goudriaan en Groot (TG&G) in ESB een lans breken voor de welvaartseffecten van innovatieve
geneesmiddelen. Door deze middelen neemt de
Nederlandse welvaart jaarlijks toe met 1,7 tot 3,6
miljard euro, betogen zij, en een verdere stijging met
970 miljoen euro ligt in het verschiet als nieuwe geneesmiddelen sneller voor vergoeding in aanmerking
komen. Helaas rekenen TG&G zich te rijk.
Welvaartsclaim en therapeutische waarde
TG&G hebben 52 farmaco-economische studies op
een rij gezet en zo goed mogelijk vertaald naar de
Nederlandse situatie. Dat die vertaling niet zo goed
gelukt is, zal iedereen die bekend is met dit terrein
niet verwonderlijk in de oren klinken. Wat wel verwondering wekt is dat de auteurs geen kwaliteitsoordeel over deze studies willen geven. Dat is jammer,
want daarmee vervalt een van de voordelen van een
meta-analyse. Van de zestien studies uit de analyse
van TG&G die door de farmaceutische industrie bij
het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) werden
aangeleverd (door de auteurs abusievelijk CVZstudies genoemd) bleken er maar liefst twaalf niet
te voldoen aan de kwaliteitsnormen van dit college
(De Groot et al., 2008). En zoals iedere onderzoeker weet: “garbage in†levert “garbage outâ€. Daar
komt bij dat van de totale welvaartsclaim van deze
zestien studies (213 miljoen euro bij een waardering
van 50.000 euro per quality adjusted life year ofwel
QALY) meer dan de helft afkomstig is van geneesmiddelen waarvan de therapeutische meerwaarde
niet is aangetoond (Tamiflu® en Acomplia®). Door
Medisch Contact (2008) zijn ook vraagtekens geplaatst bij de welvaartsclaims van andere middelen
uit de lijst van 52 omdat het bijvoorbeeld om nietinnovatieve me-too-preparaten gaat.
Kortom, TG&G gaan volledig af op de farmacoeconomische studies zoals die door de fabrikanten
worden aangeleverd, en gaan geheel voorbij aan de
inzichten en de besluitvorming van instanties als het
CVZ in Nederland of de Food en Drug Administration
(FDA) in de Verenigde Staten. Daarmee negeren zij
een belangrijke wetenschappelijke en publiekrechtelijke toets en overschatten zij de welvaartswinst.
Welvaartsverlies en productlevenscyclus
Door traagheid bij de toelating van nieuwe geneesmiddelen, gemiddeld zeven maanden, ontstaat er
volgens TG&G een deadweight loss oplopend tot 970
miljoen euro. Dat lijkt fors, maar de middelen zijn
reactie
Reactie op: de welvaartseffecten
van innovatieve geneesmiddelen
over een periode van tien jaar op de markt gebracht.
Het jaarlijkse welvaartsverlies is dan ook beduidend
lager. Maar belangrijker nog is dat geheel voorbij
wordt gegaan aan de productlevenscyclus van innovatieve geneesmiddelen. Deze omspant meerdere
decennia, en tijdens deze cyclus neemt het aantal
gebruikers gewoonlijk toe en weer af. De vertraging
bij de toelating en de daaruit voortvloeiende welvaartsverliezen moeten worden afgezet tegen de
totale duur van de productlevenscyclus en de welvaartswinst over de gehele periode. Uit zo’n berekening zou wel eens kunnen volgen dat het deadweight
loss verwaarloosbaar klein wordt. Helaas negeren
TG&G de productlevenscyclus en overschatten zij
het welvaartsverlies.
Consumentensurplus en bruto
binnenlands product
Ten slotte gaan TG&G ervan uit dat een QALY ergens
tussen de twintig- en tachtigduizend euro waard is.
Als benchmark kiezen zij een waarde van 50.000
euro. Op zich is met de waardering van gezondheidsbaten in monetaire termen niets mis (Hirth et al.,
2000), maar we moeten wel beseffen dat het daarbij gaat om de monetarisering van het consumentensurplus. Hoewel er over euro’s wordt gesproken,
hebben deze niet de gebruikelijke functies van geld,
maar alleen die van een rekeneenheid. Je kunt die
euro’s niet opnieuw uitgeven of op de bank zetten.
Ze zitten slechts tussen de oren van de mensen die
deze geneesmiddelen slikken en van de samenleving
die de gezondheid van burgers op een waarde van
zoveel euro per QALY schat. TG&G verslikken zich
als zij deze euro’s relateren aan het bruto binnenlands product (bbp), dat wel bestaat uit geld dat
kan rollen. Zij zeggen namelijk dat de welvaartswinst
van innovatieve geneesmiddelen 0,3 tot 0,7 procent
van het bbp bedraagt. Dit wekt verwarring omdat de
meerwaarde van een QALY (gemonetariseerde baten
minus de prijs die ervoor wordt betaald) uitstijgt
boven het bbp dat een beperktere definitie van welvaart kent. Nu valt op de welvaartsdefinitie van het
bbp ook wel wat af te dingen, maar we moeten geen
appels met peren vergelijken. TG&G doen dat wel,
en zetten beleidsmakers op het verkeerde spoor. Wie
het consumentensurplus van innovatieve geneesmiddelen wil meenemen in beleidsbeslissingen zal dit
moeten afwegen tegen het consumentensurplus van
auto’s, huizen, vakanties, onderwijs en alle andere
alternatieve bestedingsmogelijkheden van het nationaal inkomen, zowel privaat als publiek. Omdat dat
consumentensurplus per definitie hoger is dan het
ESB
4 april 2008
219
reactie
bbp zal het aandeel van innovatieve geneesmiddelen
in de aldus gemeten welvaart lager zijn dan TG&G
voorspiegelen. Dat lijkt een bittere pil, maar vanuit
een maatschappelijk gezichtspunt mag zo’n analyse
met recht innovatief heten. Gezondheid en geneesmiddelen vertegenwoordigen een grote waarde,
maar van een kreupele voorstelling van zaken wordt
niemand beter.
Literatuur
Groot F.W. de, W. Goettsch en H. Piepenbrink (2008) Geclaimde
welvaartswinst van geneesmiddelen sterk overschat. Medisch
Contact, 20 maart 2008.
Hirth R.A., M.E. Chernew, E. Miller, A.M. Fendrick en
W.G.Weissert (2000) Willingness to pay for a quality-adjusted
life year: in search of a standard. Med Decis Making, 2000
Jul–Sep, 20(3), 332–342.
Medisch Contact (2008) Economen: ‘Nederland ziet geneesmiddelen
als kostenpost’. NieuwsReflex, 8 februari 2008.
Tsiachristas A., R. Goudriaan en W. Groot (2008) De welvaartsÂ
effecten van innovatieve geneesmiddelen. ESB, 93(4530),
154–155.
Johan Polder, Wim Goettsch en Lany Slobbe
Hoogleraar aan de Universiteit van Tilburg, adviseur bij
het College voor Zorgverzekeringen, projectleider bij het
RIVM
Reactie op: de welvaartseffecten
van innovatieve geneesmiddelen
Medische innovatie en specifiek nieuwe en verbeterde diagnose- en behandeltechnieken leveren een
forse bijdrage aan de welvaart. Een recente berekening van Tsiachristas, Goudriaan en Groot (2008)
in ESB bijvoorbeeld schat dat louter innovatieve
medicijnen onze welvaart jaarlijks al met 1,7 tot 3,6
miljard euro doen toenemen. Evenzo schat Nordhaus
(2002) dat in de 20e eeuw gezondheidsverbeteringen een even grote bijdrage aan het verhogen van de
levensstandaard hebben geleverd als de toegenomen
consumptie over deze periode. Niettegenstaande de
baten van veel nieuwe medische technologie kent
vooruitgang in de medische sector ook minder goede
kanten. Bekend is dat medische innovatie de belangrijkste kracht is achter de snel stijgende uitgaven
aan zorg (als percentage van het bruto binnenlands
product) in Nederland en andere ontwikkelde landen (Van der Ploeg, 2004). En juist dit effect van
medische innovatie kan aanleiding geven tot een
pervers welvaartseffect dat vaak genegeerd wordt in
analyses van de kosten en baten van nieuwe medische technologieën.
Medische innovatie en
kostenbeheersing in de zorg
Zoals uitgelegd in Cutler en McClellan (2001), is
een effect van innovatie in de medische sector dat
het tot meer feitelijke zorg en dus tot hogere kosten
leidt. De reden is dat met de komst van nieuwe technologieën vele aandoeningen weliswaar goedkoper
behandeld kunnen worden, maar dat tegelijkertijd
het aantal behandelingen toeneemt. Want bepaalde
220
ESB
4 april 2008
aandoeningen zijn nu namelijk wel behandelbaar.
In reactie op de stijgende zorguitgaven hebben
overheden wereldwijd, en niet in de laatste plaats de
Nederlandse, de laatste jaren diverse beheersmaatregelen getroffen teneinde de kostenstijgingen in de
zorg te beteugelen. Radicale ingrepen zijn daarbij
zeker niet geschuwd; in Nederland is bijvoorbeeld
het collectieve verstrekkingenpakket beperkt, maar
ook was, en is, er sprake van aanbodregulering en
het hanteren van een uitgavenplafond (Budgettair
Kader Zorg). Terwijl de baten van medische innovatie, meer levensjaren en hogere kwaliteit van leven
welbekend zijn, is er weinig aandacht voor een pervers aspect van deze combinatie van kostenopdrijvende innovatie en strikte beperking van de kosten
van zorg. Onderstaand voorbeeld verduidelijkt dit.
Perverse welvaartseffecten?
Stel dat onderzoekers een nieuw medicijn ontwikkelen dat gebruikt kan worden bij de behandeling van
een bepaalde vorm van voorheen onbehandelbare
kanker. Omdat de middelen beperkt zijn, is het in
principe mogelijk dat dit medicijn slechts voor een
klein aantal patiënten beschikbaar is. Voor degenen
die met het nieuwe medicijn genezen kunnen worden zullen de baten enorm zijn. Tegelijkertijd echter
zullen voor de ongelukkigen de druiven extra zuur
zijn. Zij zouden namelijk vrijwel zeker minder onder
hun ziekte lijden indien er geen medicijn beschikbaar was dan wanneer budgettaire overwegingen
hun genezing in de weg staan. In deze zin kan de
combinatie van maatregelen ter beheersing van (stij-
Beleidsconclusie
Omdat, zelfs als rekening gehouden wordt met
perverse welvaartseffecten, de baten van technologische vooruitgang in de zorg over het algemeen
de kosten zullen overtreffen, volgt uit bovenstaande
analyse geen directe beleidsconclusie.
Als we echter naar het Nederlandse innovatiebeleid kijken, dan blijkt de overheid een belangrijke
bijdrage te leveren aan innovatie in de zorg. In de
zogenaamde sleutelgebieden-aanpak heeft de overheid bijvoorbeeld “Life Sciences en Gezondheidâ€
als kansrijk innovatiegebied aangewezen en wordt
medische innovatie op diverse manieren gestimuleerd (Ministerie van Economische Zaken, 2005).
Op deze wijze is de overheid via haar innovatiebeleid
dus deels verantwoordelijk voor de stijgende kosten
van gezondheidszorg. Meer dan dat nog werkt het
ene deel van de overheid het andere deel tegen in
zijn streven de zorguitgaven te beheersen. En juist
op dit punt is er duidelijk sprake van een perversiteit
in het Nederlandse zorg- en innovatie- beleid. Dus
is er een heldere reden om het innovatiebeleid ten
aanzien van de medische sector eens goed tegen het
licht te houden. Het interessantst lijkt vervolgens
om de welvaartseffecten van productinnovatie ten
opzichte van procesinnovatie nader te beschouwen.
Hoewel diverse zaken de analyse compliceren, ligt
het voor de hand dat het bevorderen van het eerste
type innovatie de kosten voor zorg juist opdrijft en
dus perverse welvaartseffecten kan hebben, terwijl
het tweede type juist nuttige efficiëntieverbeteringen
en kostenbesparingen bewerkstelligt.
reactie
gende) zorguitgaven en medische innovatie duidelijk
perverse welvaartseffecten hebben. Dit aspect van
medische innovatie, in combinatie met kostenbeheersmaatregelen, wordt niet algemeen onderkend.
Literatuur
Cutler, D.M. en M. McClellan (2001) Is technological change in
medicine worth it? Health Affairs, 20(1), 11–29.
EZ (2005) Onderscheidend vermogen. Sleutelgebieden-aanpak: samen
werken aan innovatie op kansrijke gebieden. Den Haag: Ministerie
van Economische Zaken.
Nordhaus, W. (2002) The Health of nations: The contribution of
improved health to living standards. NBER Working Paper Nr.
8818, Cambridge, MA: NBER.
Ploeg, F. van der (2004) Nieuw zorgstelsel veroorzaakt explosie
premies en ondermijnt solidariteit. ESB, 89(4447), 558–561.
Tsiachristas, A., R. Goudriaan en W. Groot (2008) De welvaartsÂ
effecten van innovatieve geneesmiddelen. ESB, 93(4530),
154–155.
AndrÉ van Hoorn
Junior Onderzoeker aan de Radboud Universiteit Nijmegen
Bernard van Praag schrijft ons
Terugkomend van vakantie uit Afrika vind ik de
nieuwe ESB op de mat met daarin een stuk van
de heer Vinken, voorzitter van de Stichting Optas,
waarin hij kritisch reageert op mijn column van 11
januari 2008 over “de kwestie Optasâ€. Die column
van mij was inderdaad heel kritisch ten aanzien van
het Bestuur, waarvan de heer Vinken momenteel
de voorzitter is. Het is zijn volste recht om ook mij
eens stevig aan te pakken. Het is in dit korte bestek
natuurlijk onmogelijk om op zijn kritiek op mij in
detail te reageren. Het lijkt mij goed erop te wijzen
dat ik mijn kennis onder andere gehaald heb van de
website www.havenpensioen.nl en in het bijzonder
uit de daar te vinden brief van minister Donner van
10 december 2007 aan de Tweede Kamer in reactie
op Kamervragen.
Hieruit blijkt dat Optas n.v. inderdaad voor 1994
al bestond maar enige jaren eerder was opgericht
door de toenmalige Stichting Pensioenfonds voor
de Vervoer- en Havenbedrijven. Het was dus niet
zomaar een verzekeraar van de straat, maar een
instrument en eigendom van de PVH.
De heer Vinken stelt: “De bewering dat de deelnemers van het havenfonds het uiteindelijke ‘overschot
bij elkaar gespaard hebben’ is onjuist. De groei van
het vermogen is juist ná 1998 aanzienlijk geweest.â€
De minister merkt hierover op: “Het verschil tussen
de huidige waarde en de marktwaarde vlak na de
omzetting bestaat uit waardestijging van de aandelen van Optas n.v. (…) De marktwaarde toendertijd
is echter moeilijk vast te stellen. Destijds golden
er voor pensioenfondsen andere waarderingsregels en was waardering op marktwaarde nog geen
gemeengoed.â€
De heer Vinken heeft gelijk dat de Stichting Optas al
lange tijd bestond als enig aandeelhouder van Optas
n.v., maar ik heb ook nergens in mijn stuk gesuggereerd “dat de Stichting Optas werd opgericht om
geld van AEGON te ontvangenâ€.
Het lijkt het beste de zaak aan de Rotterdamse
rechtbank over te laten, die blijkens haar uitspraak
van 10 januari heeft geoordeeld dat het laatste
woord hierover nog lang niet gezegd is. Al met al, is
het een ingewikkelde kwestie.
Bernard van Praag
Emeritus universiteitshoogleraar aan de Universiteit van
Amsterdam
ESB
4 april 2008
221