Een poosje terug moest ik voor een knieprobleem naar het ziekenhuis. De arts vond een operatie niet zo nodig, fysiotherapie zou wel volstaan. Gelukkig maar. Uit interesse (je bent econoom of niet) vroeg ik hem of het niet verleidelijk was om mensen soms toch te behandelen, omdat het meer geld oplevert. De arts begreep de vraag maar ontkende beslist. En met zijn doorverwijzing had hij natuurlijk ook de daad bij zijn woord gevoegd.
Toch rijgen de bewijzen dat financiële prikkels overbehandeling uitlokken zich aaneen. Uit de begintijd van marktwerking in de zorg is al bekend hoe strategisch huisartsen reageerden op vergoeding per consult. Tot 2006 kregen ze per ziekenfondsverzekerde een vast inschrijftarief per jaar, sindsdien ontvangen ze een lager inschrijftarief plus een vergoeding per consult. De nieuwe huisartsenbekostiging leidde tot aanzienlijk meer contactmomenten bij de huisarts.
Hoe pervers financiële prikkels in de zorg kunnen zijn, blijkt ook uit nieuw onderzoek over bevallingen. Op grond van vertrouwelijke Amerikaanse ziekenhuisgegevens keken de economen Erin Johnson en Marit Rehavi of slecht geïnformeerde moeders vaker een keizersnede ondergaan dan goed geïnformeerde moeders (namelijk: moeders die zelf arts zijn). Cynisch als economen zijn, hadden ze al zo’n vermoeden: de meeste moeders die geen arts zijn, moeten sterker varen op het oordeel van de behandelende arts. Die kan goed verdienen aan een keizersnede, en zal die wellicht vaker aanraden aan mensen die moeilijker kunnen inschatten of die wel echt nodig is.
En tja, helaas. Moeders die zelf ook arts zijn, ondergaan inderdaad minder vaak een keizersnede. Dit geldt met name als ze zijn gespecialiseerd in geboorte, kinderzorg of chirurgie (de behandeld arts is van het beroep van de patiënt op de hoogte). En het verschil in behandeling verdwijnt niet als je rekening houdt met verschillen in gezondheid en demografische kenmerken zoals leeftijd, inkomen en postcode.
Maar de allernieuwste aanwijzing voor geldgedreven artsen is hier in Nederland te vinden. In de geestelijke gezondheidszorg geldt sinds 2008 prestatiebekostiging voor zelfstandige psychiaters en psychologen. Zij krijgen ten dele betaald naar het aantal behandelminuten, en die vergoeding loopt trapsgewijs op. Bij 250, 800, 1800 en 3000 minuten springt de vergoeding steeds abrupt omhoog. Het bijzondere van deze trapsgewijze beloningsstructuur is dat er hele duidelijke prikkels vanuit gaan om net even een beetje langer te behandelen.
Dit biedt gelegenheid om na te gaan hoe strategisch ggz-aanbieders op financiële prikkels reageren, bedachten de CPB-economen Rudy Douven, Minke Remmerswaal en Robin Zoutenbier. In de nieuwste ESB (4728) laten zij zien dat een aanzienlijk deel van de behandelaars heel strategisch op deze tariefgrenzen reageert. Precies na de tariefgrenzen springt het aantal verrichte behandelingen bij deze geldgedreven behandelaars gigantisch omhoog.
Nu is dat nog niet meteen erg. Misschien dat geldgedreven behandelaars uiteindelijk korter behandelen (bijvoorbeeld omdat ze wel behandelingen eerder afkappen als ze ver van een volgende tariefgrens afzitten) of betere behandeluitkomsten realiseren. Dat blijkt niet het geval. De meer geldgedreven behandelaars behandelen langer. En afgemeten aan de scores op een gangbare test voor sociaal, psychisch functioneren in het dagelijks leven (de GAF-score), realiseren ze zelfs minder verbetering van de patiënt dan andere behandelaars.
Het is om ziek van te worden: als je artsen betaalt naar input, dan gaan ze klaarblijkelijk meer behandelen. Dit is een dure les. Te meer omdat prestatiebekostiging sinds 2013 voor de hele ggz van kracht is, inclusief de grote instellingen. En al helemaal omdat eigenlijk vrijwel alle zorginstellingen krijgen vergoed naar input – behandelduur, aantallen patiënten, aantallen diagnoses en behandelingen.
Met wat oppeppers kan de prestatiebekostiging overigens best gezonder werken. Zo zouden zorgverzekeraars aanbieders meer kunnen aanspreken op opvallend declareergedrag. En ook staat er voor 2019 een nieuw financieringssysteem voor de ggz gepland, waarin het om behandeluitkomsten gaat en niet om behandelminuten. Dat klinkt al veel meer als bekostiging van daadwerkelijke prestaties – waar prestatiebekosting per slot van rekening voor is bedoeld.
Deze vooruitgang laat onverlet dat de overheid maar beter een oogje in het zeil kan houden; helemaal op eigen benen staan zit er voor de prestatiebekostiging voorlopig niet in.
—
Het artikel van Douven et al. over prestatiebekostiging in de ggz is te lezen in ESB 4728, waarin ook artikelen staan over bijvoorbeeld de NHG-grens op de woningmarkt, de canon van de ruimtelijke economie en een beschouwing over het beleid voor de financiële sector na de crisis.
Auteur
Categorieën