Het zorgstelsel is altijd solidair
Aute ur(s ):
Polder, J.J. (auteur)
De auteur is projectleider Geb ruik en kosten van zorg b ij het Centrum Volksgezondheid Toekomst Verkenningen (vtv) van het Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu (rivm). Johan.Polder@rivm.nl
Ve rs che ne n in:
ESB, 88e jaargang, nr. 4403, pagina 228, 16 mei 2003 (datum)
Rubrie k :
Tre fw oord(e n):
zorg
Het zorgstelsel is altijd solidair De discussie over inkomenssolidariteit in het zorgstelsel kan vooral als inkomenspolitiek worden
aangemerkt. De risicosolidariteit bepaalt namelijk voor het grootste deel of het zorgstelsel solidair is.
De hervorming van het zorgstelsel is een politiek gevoelig onderwerp. Met name de gevolgen van de stelselhervorming voor de positie
van de lagere inkomens is een heikel punt. Vaak wordt dit onder het kopje solidariteit geplaatst. Om als solidair te worden
aangemerkt, hoeft het zorgstelsel het echter niet van inkomenssolidariteit te hebben. De risicosolidariteit is al zo groot, dat het al dan
niet handhaven van inkomenssolidariteit vooral een inkomenspolitieke discussie is.
Risicosolidariteit groot
Opvallend in het debat over het zorgstelsel is dat de meeste aandacht uitgaat naar inkomenssolidariteit. Omdat alle Nederlanders de
premies in hun portemonnee voelen is dat niet zo verwonderlijk, maar het leidt de aandacht wel af van waar het werkelijk om gaat. Het
zorgstelsel is immers niet bedoeld als instrument voor inkomenspolitiek, maar om de zorg te financieren en te helpen organiseren. Primair
gaat het dan over risicosolidariteit: mensen met een laag risico op zorggebruik betalen mee aan de kosten van mensen met een hoog
risico en die veel zorg nodig hebben. Volgens de ser is solidariteit moeilijk te meten1. Omdat inkomens- en risicosolidariteit door elkaar
voorkomen zou er weinig aan te rekenen zijn. Dat is echter niet waar. Bij risicosolidariteit kan worden gewezen op de verdeling van
zorgkosten naar leeftijd, geslacht en type aandoening. Uit onderzoek is bekend dat per inwoner van Nederland de zorgkosten sterk
verschillen tussen ziekten en dat ze toenemen met de leeftijd2. Voor inzicht in solidariteit bieden deze cijfers echter weinig houvast. Dat
komt omdat ze over groepen personen gaan en niet over individuen. Ook binnen leeftijdsgroepen komen grote kostenverschillen voor.
Schattingen van de kosten per ziektegeval onderstrepen dit3.
Zorgkosten zeer ongelijk verdeeld
Voor een goed inzicht in de solidariteit is daarom inzicht in de kosten op persoonsniveau nodig. Met medewerking van enkele
zorgverzekeraars zijn deze verzameld voor een steekproef van 2,1 miljoen personen afkomstig uit de particuliere zorgverzekering en de
ziekenfondssector4. Het gaat hier om het zogeheten tweede compartiment, waartoe onder meer de huisartsenzorg, de ziekenhuiszorg en
de farmaceutische hulp worden gerekend. Deze cijfers zijn vervolgens gekoppeld aan gegevens over het gebruik van thuiszorg. Dit is in
overeenstemming met recente plannen om thuiszorg over te hevelen naar het basispakket. In 1999 werd in deze sectoren een kleine
twintig miljard euro omgezet, waarvan 2,7 miljard ten behoeve van de steekproefpopulatie. Per verzekerde is dat een bedrag van 1269
euro.
Lorenz-curve
Er bestaan opvallend grote verschillen tussen individuele verzekerden (zie tabel 1). Eén procent van de populatie veroorzaakte dertig
procent van de zorgkosten, vijf procent was goed voor 55 procent en tien procent consumeerde zeventig procent van de zorg. Opvallend
is dat de ongelijkheid onder 65-plussers (curve c) nauwelijks minder is dan onder het jongere deel van de bevolking (curve b). Wel zijn de
kosten van 65-plussers gemiddeld hoger (tabel 1). Hieruit volgt dat leeftijd vooral op groepsniveau een belangrijke determinant van
zorgkosten is.
Tabel 1. Kengetallen van de verdeling van de zorgkosten (tweede compartiment en thuiszorg), in 1999 naar leeftijd.
<65 jaar
steekproef (aantal personen)
gemiddelde kosten (in euro)
standaard deviatie (in euro)
mediaan (in euro)
percentiel 25 (in euro)
percentiel 75 (in euro)
65-plus
1.785.511
836
3361
221
98
610
366.333
3380
6742
1122
385
3.289
totaal
2.151.844
1269
4246
279
108
855
Gini-co ëfficiënt
abel
0,74
0,69
0,76
Nominale en inkomensafhankelijke premies
Om risico- en inkomenssolidariteit volledig te scheiden, is het noodzakelijk dat op persoonsniveau de zorgkosten worden gekoppeld aan
gegevens over de feitelijk betaalde ziektekostenpremies en het inkomen. Helaas bleek dit niet mogelijk te zijn. Om toch een relatie met de
premieheffing te leggen, is daarom verondersteld dat de zorgkosten onafhankelijk zijn van het inkomen. Per inkomensklasse is de
verdeling van de zorgkosten dan gelijk. Daardoor wordt het mogelijk om nominale en inkomensafhankelijke premies met elkaar te
vergelijken op hun solidariteitsgehalte. Deze veronderstelling gaat in het echt niet helemaal op, maar uit onderzoek is wel gebleken dat in
Nederland, anders dan in andere landen, het zorggebruik tussen sociaal-economische klassen niet veel verschilt 5. In tabel 2 is de
Nederlandse bevolking ingedeeld in vijf inkomensklassen op basis van even grote groepen. In totaal gaat het om 10,6 miljoen personen
met een gemiddeld bruto jaarinkomen van € 22.439. Er worden twee premiestelsels onderscheiden: een nominale premie die voor iedereen
gelijk is en die – overeenkomstig de gemiddelde zorgkosten – 1269 euro per persoon per jaar bedraagt en ten tweede een
inkomensafhankelijke premie van 5,7 procent, overeenkomend met het aandeel van de gemiddelde zorgkosten in het gemiddelde
brutoloon. De bijbehorende Lorenz-curves staan eveneens in waardoor een compleet beeld van de solidariteit ontstaat. De oppervlakte
tussen de lijnen a en d geeft aan hoe de ongelijkheid in zorgkosten wordt verminderd door een zorgverzekering met nominale premies
(daling Gini-coëfficiënt van 0,76 naar 0,42). Deze oppervlakte biedt daarmee een maat voor de omvang van de risicosolidariteit, terwijl de
inkomenssolidariteit wordt weergegeven door het gebied tussen de lijnen d en e (daling Gini-coëfficiënt van 0,42 tot 0,40). Duidelijk blijkt
dat risicosolidariteit veruit de grootste rol speelt.tabel 2 laat dit in getallen zien. Bij nominale premies levert 82 procent van de bevolking
een gemiddelde bijdrage van 946 euro voor de resterende achttien procent die gemiddeld 4343 euro ontvangt. Bij inkomensafhankelijke
premies dragen minder personen netto bij (75 procent), maar is het gemiddelde bedrag hoger (1103 euro). In beide stelsels is de premie
voor veel mensen een veelvoud en voor weinig mensen een fractie van de kosten.
Tabel 2. kengetallen voor de mate van solidariteit bij nominale en inkomensafhankelijke ziektekostenpremies
A
inkomensklasse (quintielen)
B
C
D
E
totaal
populatieaantal personen (x 1000)
2120
2120
2120
2120
2120
10.600
gemiddeld bruto jaarinkomen (euro)
4685
11.794
18.626 27.240 49.851
22.439
gemiddeld aantal medeverzekerden
0,28
0,17
0,35
0,76
1,04
0,50
nominale premiejaarpremie )
1269
1269
1269
1269
1269
1269
(hoofdverzekerde)
percentage van het bruto inkomen
27,1
10,8
6,8
4,7
2,5
5,7
jaarpremie (hoofd- en medeverzekerden) 1621
1480
1710
2240
2583
1903
percentage van het bruto inkomen
34,6
12,5
9,2
8,2
5,2
8,5
percentage personen met premie >
82
82
82
82
82
82
zorgkosten
gemiddelde bijdrage aan andere )
946
946
946
946
946
946
verzekerden (euro
verhouding premie / zorgkosten
3,9
3,9
3,9
3,9
3,9
3,9
aantal personen met premie < zorgkosten )18
18
18
18
18
18
(in procent
gemiddelde bijdrage die wordt )
4343
4343
4343
4343
4343
4343
ontvangen (in euro
verhouding premie / zorgkosten
0,23
0,23
0,23
0,23
0,23
0,23
inkomensafhankelijke premiejaarpremie
265
668
1.055
1543
2824
1269
(hoofdverzekerde) aandeel in
5,7
5,7
5,7
5,7
5,7
5,7
bruto inkomen (in procent)
jaarpremie (hoofd- en medeverzekerden) 339
779
1422
2724
5748
1903
percentage van het bruto inkomen
7,2
6,6
7,6
10,0
11,5
8,5
percentage personen met premie >
49
70
79
85
91
75
zorgkosten
gemiddelde bijdrage aan andere
145
451
765
1179
2343
1103
verzekerden (euro)
verhouding premie / zorgkosten
2,2
3,1
3,6
4,2
5,9
4,0
percentage personen met premie
51
30
21
15
9
25
zorgkosten
gemiddelde bijdrage die wordt )
2113
3070
3923
4905
6520
3290
ontvangen (euro)
verhouding premie / zorgkosten
0,11
0,18
0,21
0,24
0,30
0,17
Zorgstelsel altijd solidair
Uiteraard betekent dit niet dat inkomensoverwegingen onbelangrijk zijn. Bij nominale premies wordt de zorgverzekering voor de laagste
inkomensgroepen onbetaalbaar. Omgekeerd leiden inkomensafhankelijke premies tot grote premieverschillen. Het ligt voor de hand om
via een mengvorm beide uitersten te vermijden. Dat is echter geen reden om de stelselvernieuwing eindeloos op te houden. Met
gezondheidszorg heeft dit immers niets meer te maken. Welk premiestelsel er ook uit de bus komt: het zorgstelsel zal altijd solidair zijn.
1 Sociaal Economische Raad, Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen, Den Haag, 2000.
2 J.J. Polder (red.), Kosten van ziekten in Nederland – de zorgeuro ontrafeld, RIVM, Bilthoven, 2002.
3 J.A.M. van Oers (red.), Gezondheid op koers? Volksgezondheid toekomst verkenning 2002, RIVM, Bilthoven, 2002.
4 Deze gegevens zijn verzameld voor de bestudering van de kosten in het laatste levensjaar in het kader van het kosten -van-ziektenonderzoek (zie noot 2).
5 J.P.J.M. Smits, M. Droomers en G. Westert, Sociaal-economische status en toegankelijkheid van zorg in Nederland, RIVM, Bilthoven,
2003.
Copyright © 2003 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)