Inkomensafhankelijk eigen risico remt zorgkosten

beleid

Inkomensafhankelijk eigen risico
remt zorgkosten
Het verplichte eigen risico voor de zorgverzekering is voor
iedereen behalve kinderen en chronisch zieken 150 euro.
Daarnaast kunnen mensen een vrijwillig een hoger eigen
risico kiezen. Slechts vijf procent van de verzekerden doet
dat. Beter zou het zijn hogere inkomens een hoger verplicht
eigen risico op te leggen. Verder zouden geen uitzonderin­
gen moeten worden gemaakt voor groepen mensen, maar
voor bewezen kosten-effectieve behandelingen.
Om de vraag naar zorg van mensen met een zorgverzekering af te remmen kennen vrijwel alle zorgverzekeringen in alle landen vormen van bijbetaling. Zulke
regelingen verschillen in de vorm van bijbetaling:
een vast bedrag per behandeling of een percentage
van de kosten, de hoogte van het bedrag of percentage en de hoogte van de maximale bijbetaling.
De optimale regeling voor eigen betalingen hangt af
van de beoogde effecten en vooral ook van de nietbeoogde effecten die mogelijk het gevolg zijn van
bijbetalingsregelingen.

Beoogde en averechtse effecten van
eigen betalingen

Lucy Kok en Aenneli
Houkes
Clusterhoofd zorg en zekerheid en senior ­ nderzoeker
o
bij SEO Economisch
Onderzoek

138

ESB

Het doel van een zorgverzekering is risicoafdekking.
De kosten van zorg zijn onvoorspelbaar en het gaat
vaak om grote bedragen. Omdat de meeste mensen
risico-avers zijn, hebben ze een voorkeur om voor
elke tijdsperiode een vast bedrag te betalen, boven
het risico van sterk wisselende kosten per tijdsperiode. Verzekerden zullen bij voorkeur niet kiezen voor
een eigen risico, omdat dit per tijdsperiode wisselende zorgkosten met zich mee brengt. Het doel
van de verzekering is juist om wisselende zorgkosten
te vermijden. Alleen wanneer de verzekerde meer
premie betaalt dan de verwachte kosten kan een
eigen risico aantrekkelijk zijn. De verzekering voorkomt dat het inkomen sterk daalt wanneer zich een
gezondheidsrisico voordoet. En het voorkomt dat
mensen van noodzakelijke zorg afzien omdat hun
inkomen anders te veel daalt, met alle mogelijke
negatieve gevolgen op de gezondheid van dien.
Wanneer de verzekeraar niet perfect geïnformeerd is
over het gedrag van de verzekerde ontstaat er marktfalen in de vorm van moreel gevaar (moral hazard).
Doordat de verzekering het gebruik van zorg gratis
maakt, hoeven patiënten geen prijs-kwaliteit-afweging
meer te maken. Daardoor zullen zij ook zorg gaan
gebruiken waarvan de extra baten van gezondheidswinst voor de patiënt lager zijn dan de extra kosten
van de productie van de zorg. De eigen betaling

94(4555) 6 maart 2009

moet ervoor zorgen dat patiënten een afweging
maken tussen de baten en de kosten van de zorg,
zodat er geen vraag is naar zorg waarvoor de baten
onder de kosten liggen. De eigen betaling leidt dus
enerzijds tot welvaartsverlies, omdat de risico-averse
verzekerde liever een vast bedrag aan zorguitgaven
betaalt dan wisselende zorgkosten heeft. Anderzijds
leidt de eigen betaling tot welvaartswinst omdat
de verzekering goedkoper wordt. Daarnaast moet
rekening worden gehouden met externe effecten, die
kunnen leiden tot welvaartsverlies als gevolg van de
eigen betaling. Een te hoog afgestelde eigen betaling
heeft averechtse effecten op het gebruik van zorg.
Wanneer een eigen betaling te hoog is vastgesteld
dan leidt dit tot het niet-gebruiken van noodzakelijke
zorg en daardoor tot gezondheidsschade. Daarbij
komt dat de gezondheidsschade op den duur zoveel
kan oplopen dat herstel van die schade duurder is
dan de oorspronkelijke behandeling waarvan om
financiële redenen is afgezien.
Bij het bepalen van de hoogte van de eigen bijdrage
moet dus de welvaartswinst als gevolg van een kostenbesparing worden afgewogen tegen welvaartsverlies als gevolg van meer onzekerheid over de zorguitgaven en welvaartsverlies als gevolg van negatieve
gezondheidseffecten.

Factoren die het effect van eigen
betalingen beïnvloeden
Er zijn een aantal factoren die het effect van de
eigen betaling op de zorgkosten en op de gezondheid beïnvloeden: het inkomen van de verzekerde,
het type zorg, de kosten-effectiviteit van de zorg, de
informatie over de effectiviteit van zorg en de vormgeving van de eigen betaling.
Lagere inkomens zijn gevoeliger voor eigen betalingen dan hogere inkomens. Dit blijkt uit het RANDexperiment waarbij verschillende hoogten en systematieken van eigen bijdragen door toeval werden
toegewezen aan verzekerden (Newhouse, 1993).
Mensen met een laag inkomen laten zich eerder
weerhouden gebruik te maken van zorg als gevolg
van een eigen betaling, dan mensen met een hoger
inkomen. Voor mensen met een laag inkomen en
een chronische ziekte leidde een eigen bijdrage in
het RAND-experiment tot een slechtere gezondheid:
bij een hogere eigen bijdrage hadden zij een hogere
bloeddruk, meer tandbederf, slechter zicht en meer
problemen met ademhalen dan bij een lagere eigen
bijdrage (Newhouse, 1993). De zorgkosten stegen
echter niet als gevolg van de hogere eigen bijdrage.
Uit recent onderzoek naar de gevolgen van verhoging

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

van eigen bijdragen onder ouderen
deling: hoe hoger de kosteneffectiviteit hoe lager de eigen
Hoe kostenblijkt wel dat de zorgkosten van
bijdrage. Naar een behandeling waarvan patiënten de effectimensen met een chronische
viteit onderschatten is minder vraag dan naar behandelingen
effectiever een
ziekte stijgen als de eigen bijdrage
waarvan patiënten de effectiviteit overschatten. De vraag naar
behandeling, hoe
toeneemt (Chandra et al., 2007).
behandelingen waarvan de effectiviteit onderschat wordt, kan
Ouderen met een chronische ziekte
daardoor op een optimum liggen: de vraag wordt gestimuleerd
minder de vraag
bleken minder naar de arts te gaan
doordat patiënten geen prijs betalen als gevolg van de verzekenaar die behandeling
en minder medicijnen te gebruiken
ring en afgeremd door de onderschatting van de effectiviteit.
als de eigen bijdrage omhoog ging.
Een eigen bijdrage kan beter worden toegepast op behandelinontmoedigd moet
Doordat zij daardoor uiteindelijk
gen waarvan patiënten de effectiviteit overschatten (Liebman
worden
vaker in het ziekenhuis belandden
en Zeckhauser, 2008).
werd de besparing voor een groot
De vormgeving van de eigen betaling heeft ook invloed op het
deel teniet gedaan (Chandra et al.,
vraagverminderende effect. Uiteraard neemt het effect toe
2007). Een hoge eigen bijdrage voor mensen met
naarmate de hoogte van de eigen bijdrage hoger is. Een eigen risico is effectieeen laag inkomen en een ­ hronische ziekte zal dus
c
ver dan een eigen bijdrage in de vorm van een kleinere bijdrage per behandeling
per saldo nauwelijks tot lagere zorgkosten leiden.
met hetzelfde maximum (CPB, 2008). Daarnaast moet er bij de vormgeving
Een prijsprikkel heeft vooral invloed op het gebruik
van de eigen bijdrage ook rekening worden gehouden met substitutie-effecten.
van eerstelijnszorg, omdat de consument hier zelf
Wanneer voor verschillende behandelingen of medicijnen verschillende eigen
voor kiest. Als de consument eenmaal ervoor heeft
risico’s bestaan kan er substitutie optreden van behandelingen of medicijnen
gekozen om gebruik te maken van zorg dan heeft
met een hoge eigen betaling naar behandelingen of medicijnen met een lage
een prijsprikkel veel minder dempende werking op
eigen betaling. Uit het onderzoek van Chandra et al. (2007) blijkt dat een
het volume (Cutler en Zeckhauser, 2000). Dit komt
verlaging van het eigen risico op generieke geneesmiddelen leidde tot substitutie
doordat de keuze voor vervolgbezoeken meestal
van merkgeneesmiddelen naar generieke middelen met dezelfde werkzame stof.
door de arts worden gemaakt. Daardoor heeft een
Dit is gewenste en beoogde substitutie. Er kan ook sprake zijn van ongewenste
eigen bijdrage voor een consult van de huisarts of
substitutie. Omdat een eigen risico op vervolgzorg weinig effectief is en alleen
een behandeling voor fysiotherapie (eerstelijnszorg)
maar een negatief effect heeft op het inkomen is het bijvoorbeeld te overwegen
een sterker vraagverminderend effect dan een eigen
om de eigen bijdrage voor vervolgzorg op nul te zetten. Als er dan wel een eigen
bijdrage voor een consult van een specialist (tweede- bijdrage geldt voor huisartsenzorg dan kan dat leiden tot ongewenste substitutie.
lijnszorg). Tabel 1 illustreert dit.
Patiënten kunnen rechtstreeks naar de specialist gaan of eerder aan de huisarts
Verder is ook de mate waarin een behandeling fysiek
een doorverwijzing voor een specialist vragen. Dit leidt tot hogere zorgkosten.
belastend is van invloed. In feite ervaren patiënten
De eigen bijdrage in Nederland
bij belastende behandelingen zoals endoscopisch
Nederland kent voor de basisverzekering voor de curatieve zorg een verplicht
diagnostisch onderzoek, insuline spuiten of een
eigen risico van 150 euro per persoon. Voor huisartsenzorg geldt geen eigen
operatie, wel een prijs: namelijk de fysieke belasrisico. Kinderen zijn uitgezonderd van het eigen risico en chronisch zieken
ting. Het kan zijn dat patiënten hierdoor een betere
betalen een lager eigen risico van 103 euro per persoon in 2008 in plaats van
afweging maken, waardoor de vraag naar deze
150 euro. Chronisch zieken worden verder via een fiscale regeling gecompenbehandelingen ook zonder eigen bijdrage optimaal is
seerd voor hoge zorgkosten.
(Liebman en Zeckhauser, 2008).
Vrijwel alle chronisch zieken maken meer zorgkosten dan 150 euro (Pomp et al.,
Eigen bijdragen zijn erop gericht de vraag naar niet
2008; Houkes et al., 2008b). De eigen bijdrage heeft voor hen geen remmend
kosten-effectieve behandelingen te ontmoedigen.
­
effect. Voordeel daarvan is dat het eigen risico geen negatieve effecten heeft
Hoe kosten-effectiever een behandeling, hoe
op de gezondheid van chronisch zieken. Nadeel is dat chronisch zieken geen
minder de vraag naar die behandeling ontmoedigd
afweging tussen prijs en effectiviteit maken, ook niet als het gaat om zorg die
moet worden. Ontmoediging van behandelingen
niets met hun chronische ziekte te maken heeft. Het effect van het verplicht
waarvan de baten hoger zijn dan de kosten leidt tot
eigen risico op de zorgconsumptie is klein. Het CPB becijfert het totale effect
averechtse effecten op de gezondheid en kan ook
op zestig miljoen euro minder zorgconsumptie per jaar (CPB, 2008). Door het
uiteindelijk leiden tot hogere kosten van de gezondgeringe remmende effect is de zorgconsumptie van voormalig particulier verzeheidszorg als te laat wordt ingegrepen. Chernew et
kerde patiënten toegenomen na de stelselherziening. Slechts vijf procent van de
al. (2007) pleiten voor een value based insurance
verzekerden kiest momenteel voor een hoger eigen risico dan het verplichte eigen
design, waarbij de hoogte van de eigen bijdragen
risico van 150 euro, terwijl voor de stelselherziening ongeveer een derde van de
afhangt van de kosten-effectiviteit van de behanparticulier verzekerden voor een hoger eigen risico koos (Goudriaan et al., 2007;
Vektis, 2005). Dit heeft geleid tot een toename van de vraag naar tweedelijnsTabel 1
De eigen-betalingen-elasticiteit van de
zorg (ziekenhuis en specialist) van ex-particulier verzekerden (Van Herten, 2007).
uitgaven naar type zorg.

Type zorg
Huisartsen
Fysiotherapie
Medicijnen
Specialist
Ziekenhuis
Bron: Van Vliet, 2004

Elasticiteit
–0,40
–0,32
–0,08
–0,12
–0,04

Een inkomensafhankelijk eigen risico
De zorgconsumptie van niet-kosteneffectieve zorg kan sterker worden geremd
door het eigen risico inkomensafhankelijk te maken. Mensen met een hoog
inkomen betalen dan bijvoorbeeld 650 euro in plaats van de huidige 150 euro.
Om negatieve effecten op de gezondheid van een hogere eigen bijdrage te
vermijden kan zorg die bewezen kosteneffectief is buiten het eigen risico worden
gehouden. Voor het gebruik van kosten-effectieve zorg hoeven verzekerden dan

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders

te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.

ESB

94(4555) 6 maart 2009

139

nooit te betalen, terwijl voor de overige zorg het eigen risico geldt. Voor het
bepalen van de optimale eigen bijdrage per zorgvorm is dus veel informatie
nodig over de kosteneffectiviteit van de zorg. Voor een aantal behandelingen
en medicijnen is wel overduidelijk de kosteneffectiviteit vastgesteld. Dit geldt
bijvoorbeeld voor insuline voor mensen met diabetes, maar ook voor een aantal
geneesmiddelen voor acute aandoeningen. Omdat vooral voor chronisch zieken
een negatief effect op de gezondheid is aangetoond van een hoger eigen risico
zou er vooral energie moeten worden gestoken in het achterhalen van de kosteneffectiviteit van behandelingen en medicijnen voor deze groep. Idealiter zou ook
de mate waarin een behandeling belastend is en de mate waarin de effectiviteit
van de behandeling door patiënten wordt over- dan wel onderschat moeten
worden meegewogen in de mate waarin de behandeling wordt uitgezonderd van
het eigen risico. Het zal echter al lastig genoeg zijn om de informatie over de
kosten-effectiviteit van behandelingen te krijgen.
Het effect van een hoger eigen risico voor de hogere inkomens op de zorg­
consumptie zal nog steeds niet spectaculair zijn. Het CPB schat de effecten van
een eigen risico van zeshonderd euro voor iedereen op 280 miljoen euro per
jaar minder zorgconsumptie. Dat is het effect als het hoge eigen risico ook voor
lage ­nkomens geldt. Het effect van een inkomensafhankelijk eigen risico is dus
i
minder. Maar ook de negatieve effecten op de gezondheid zijn minder.
De inkomenseffecten voor mensen met een gemiddelde zorgconsumptie zijn
n
­ eutraal. Voor hen maakt het gemiddeld over een aantal jaren financieel niet
uit of zij een hoog eigen risico hebben met een lagere premie of een laag eigen
risico met een hogere premie. Chronisch zieken met een hoog inkomen zijn
vermoedelijk slechter af dan met de huidige regeling. Niet alle zorg die chronisch
zieken gebruiken zal buiten het eigen risico kunnen vallen vanwege bewezen
kosteneffectiviteit. Chronisch zieken met een hoog inkomen kunnen echter
gecompenseerd worden via de fiscale regeling.

Tot slot
In de meeste landen gaat de discussie over de vormgeving van het eigen risico
vooral over de inkomenseffecten (Houkes et al., 2008a). De discussie gaat
zelden over effecten op het gebruik van zorg. Zo ook de recente discussie in de
Tweede Kamer over de fiscale compensatie van eigen betalingen aan chronisch
zieken. De effecten op het zorggebruik van verzekerden zijn echter minstens zo
belangrijk.

Literatuur
Chandra, A., J. Gruber en R. McKnight (2007) Patient costsharing, hospitalization offsets, and the design of optimal health
insurance for the elderly. NBER werkdocument nr 12972.
Cambridge, Mass.: NBER.
Chernew, M., W. Encinosa en R. Hirth (2000) Optimal health
insurance: The case of observable, severe illness. Journal of
health economics, 19(5), 585–609.
CPB (2008) Gedragseffect van eigen betalingen in de ZVW.
CPB notitie 25 april 2008. Den Haag: CPB.
Cutler, D. en R. Zeckhauser (2000) The anatomy of health
insurance. In: Culyer, A. en J. Newhouse (red.) Handbook of
health economics, Vol 1A. Amsterdam: Elsevier.
Goudriaan, R., R. Lalloesingh en P. Vemer (2007) Eindevaluatie
van de no-claimteruggaveregeling. Den Haag: Ape.
Herten, M. van (2007) Specialistcontact en medicijngebruik nemen
toe in eerste jaar nieuw zorgstelsel. Den Haag: Centraal Bureau
voor de Statistiek.
Houkes A., A. Alla en C. Tempelman (2008a) Cumulatie eigen
bijdragen in de zorg. Amsterdam: SEO Economisch Onderzoek.
Houkes A., M. Rijken en P. Makai (2008b) Eigen betalingen
chronisch zieken en gehandicapten, een internationaal ­ nderzoek.
o
Amsterdam/Utrecht: SEO Economisch Onderzoek/Nivel
Liebman, J. en R. Zeckhauser (2008) Simple humans, complex
insurance, subtle subsidies. NBER werkdocument nr 14330.
Cambridge, Mass.: NBER.
Newhouse, J. (1993) Free for all: Lessons from the RAND Health
Insurance Experiment. Cambridge, Mass.: Harvard University
Press.
Pomp, J., M. Smit en A. de Boo (2008) Compensatieregeling
Chronisch Zieken & Gehandicapten – Onderzoek naar een regeling ter
compensatie van chronisch zieken en gehandicapten voor ziektegerelateerde meerkosten. Zeist: Vektis.
Vektis (2005) Zorgthermometer juli 2005, Zeist: Vektis.
Vliet, R. van (2004) Deductables and health care expenditures.
International journal of health care finance and economics, 4(4),
283–305.

140

ESB

94(4555) 6 maart 2009

De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.