Wel genezen, niet verzorgen?

Wel genezen, niet verzorgen?
Aute ur(s ):
Nouw s, H. (auteur)
De auteur is medewerker bij RIGO Research en Advies te Amsterdam. Dit artikel is gebaseerd op het rapport: Wel genezen, niet verzorgen? De
veranderende verhouding tussen cure en care in de gezondheidszorg voor ouderen.
Ve rs che ne n in:
ESB, 81e jaargang, nr. 4048, pagina 221, 6 maart 1996 (datum)
Rubrie k :
Monitor
Tre fw oord(e n):
gezondheidszorg

Verschillen in productiviteitsontwikkeling leiden ertoe dat de beschikbaarheid van cure- en care-voorzieningen in de
gezondheidszorg uit de pas gaan lopen.
Per 1 januari 1996 is De Voorlopige Raad voor het Ouderenbeleid opgeheven. De laatste vraag die de Raad zich gesteld heeft was of de
verhouding tussen ‘cure’ en ‘care’ in de gezondheidszorg voor ouderen is veranderd in het nadeel van care. In opdracht van de Raad
hebben wij de ontwikkeling over een periode van 20 jaar vergeleken en kwamen wij tot de conclusie dat er inderdaad sprake is van
scheefgroei. Dit artikel gaat in op de vraag hoe de ontwikkeling van cure en care gemeten kan worden, welke moeilijkheden zich
voordoen en wat de uitkomsten zijn. De conclusie luidt dat een ogenschijnlijk evenwichtige budgettering door de overheid leidt tot een
klaarblijkelijk onvoldoende onderkende scheefgroei ten koste van de ouderenzorg.
Cure versus care
De laatste jaren wordt in het beleid voor de gezondheidszorg een globale tweedeling aangebracht tussen cure en care. Cure is gericht op
het verbeteren van de gezondheid. Tot de cure-sector rekenen we ziekenhuizen, medisch-specialisten, huisartsen, paramedische zorg,
geneesmiddelen, wijkverpleging, ambulante geestelijke gezondheidszorg en algemeen maatschappelijk werk. Care is gericht op het
handhaven van resterende en het aanvullen van ontbrekende vermogens. Care-sectoren zijn psychiatrische ziekenhuizen,
verpleeghuizen, verzorgingshuizen en gezinsverzorging. Het onderscheid is niet altijd even scherp te trekken. Verpleeghuizen hebben
een revalidatiefunctie, die we tot de ‘cure’ zouden moeten rekenen. Ook de functies van psychiatrische ziekenhuizen kunnen deels tot de
‘cure’ gerekend worden. De wijkverpleging biedt ook langdurige zorg aan chronisch zieken, ‘care’ dus.
Kostenontwikkeling
De kosten van het bij het onderzoek betrokken deel van gezondheidszorg zijn in de periode 1973-1993 ruim verviervoudigd. Dat geldt
zowel voor cure als voor care (zie tabel 1). De kostenontwikkeling van de gezondheidszorg kan gesplitst worden in een volumedeel en
een nominaal deel. De splitsing, zie tabel 2, is grotendeels gebaseerd op de statistiek Kosten en Financiering van de Gezondheidszorg
van het CBS.

Tabel 1. Ontwikkeling kosten in de cure- en care-sector in lopende prijzen x 1 mln, 1973-1993
1973
Cure
index 1973 = 100
Care
index, 1973 = 100

7.468
100
3.783
100

1978
13.957
187
8.016
212

1983
19.591
262
11.288
298

1988

22.943
307
12.231
323

1993
31.316
419
15.306
405

Bronnen: CBS, SCP en Min. van VWS.

Tabel 2. Ontwikkeling kosten cure- en care-sector, volume versus nominaal
1973
Volume cure
Volume care
Nomi. ontw. cure
Nomi. ontw. care

1978

100
100
100
100

109
125
172
170

1983
118

1988
129

137
222
218

1993
154

142
238
227

152
272
266

Bronnen: CBS, SCP en Min. van VWS.

Ook de volume-ontwikkeling van de cure-sector versus de care-sector laat een over het geheel genomen gelijke ontwikkeling zien. In het
eerste decennium (1973-1983) groeit de care-sector sterker dan de cure. In het laatste decennium is dit net omgekeerd: de care blijft achter
bij de cure.( zie tabel 3) Dit beeld wordt sterk beïnvloed door de ziekenhuissector omdat deze een aanzienlijk aandeel heeft op de totale
kosten. De ziekenhuizen hebben een zeer gematigde volumeontwikkeling doorgemaakt: 11% groei. De meeste andere cure-sectoren
hebben juist een sterke volume-ontwikkeling gekend, tot soms een verdriedubbeling. Aan de andere kant, bij de care, zien we over de
hele linie een gematigde volumegroei.

Tabel 3. Ontwikkeling van het prestatieproduct van verschillende sectoren van de gezondheidszorg 1973-1993
sector

indicator

tijdvak

groei/
jaar %

Cure
Ziekenhuizen

verpleegdagen
polikliniekbezoeken
aantal specialisten
klinische operaties
poliklinische operaties
klinische verrichtingen
polikl. verrichtingen

73-92
73-92
73-93
73-93
73-93
82-93
82-93

-1,6
3,3
3,8
1,9
10,9
1,5
3,3

personeel, fte
zorgcontacten

79-93
85-92

2,2
1,9

verpleegdagen

73-93

2,9

personeel, fte
uren hulp

80-93
73-93

0,3
0,4

Wijkverpleging

Care
Verpleeghuizen
Gezinsverzorging

Volume staat ter discussie
Input of output?
De precieze uitsplitsing van de kostenontwikkeling in een volumedeel en een nominaal deel staat ter discussie. Volgens de Nederlandse
Zorgfederatie (NZf) zou de CBS-methode een te lage schatting opleveren van de volumegroei. Echter ook het Sociaal en Cultureel
Planbureau schat de volumegroei vrij laag in. Deze ogenschijnlijke wanorde deed minister Borst tijdens de presentatie verzuchten: “wat
moet ik nu als de zorgsector aangeeft dat de productiviteit almaar toeneemt, terwijl het Sociaal en Cultureel Planbureau vorige maand nog
het omgekeerde beweerde? Het is in het belang van iedereen dat iedere partij zich houdt aan één cijfer, zodat we voorkomen dat cijfers
gebruikt worden die het best bij bepaalde doelstellingen passen”.
Het uiteenlopen van volumecijfers kan aan diverse factoren worden toegeschreven. De belangrijkste factor is het moment van meting;
meet men aan het begin van het ‘productieproces’ of meet men aan het einde ervan. In het eerste geval gaat het om het volume van de
productiemiddelen – inputvolume- en in het andere geval meet men de productie zelf, outputvolume. Het input-volume bestaat uit de
productiemiddelen arbeid, kapitaal en verbruik. Het outputvolume ligt over het algemeen hoger, omdat de productie tevens wordt
vergroot door productiviteitsverhoging.
De budgettaire kaders van de overheid gaan uit van een toegestane groei van de productiemiddelen. Achteraf wordt gecorrigeerd voor
eventuele over- en onderschrijdingen. Het NZf volgt de andere weg en meet het volume aan het einde van het proces. Het verschil
tussen dit – wat zij noemen – vraag-volume en het volume van de productiemiddelen is de veranderde productiviteit. De inschatting van
de volumegroei komt daardoor aanzienlijk hoger uit. Het CBS neemt een middenpositie in. Het CBS defleert in het algemeen de
waardeontwikkeling van de verschillende sectoren met prijsindices of de tariefontwikkeling. Het NZf past vooral de methode van
extrapoleren toe aan de hand van volume-indicatoren als opnamen, cliënten, verrichtingen en verpleegdagen.
Productie-maatstaven
Verschillen in volume-ontwikkeling hebben ook te maken met de keuze van productiemaatstaven. Het product van de gezondheidszorg is
moeilijk te objectiveren en het is dus niet verwonderlijk dat verschillende instituten verschillende maten hanteren. Verpleegdag als
productiemaatstaf van de ziekenhuissector levert een zeer matige volume-ontwikkeling op omdat de verpleegduur gedurende de
afgelopen decennia voortdurend bekort is. Gebruikt men daarentegen opname als productiemaatstaf, dan zal het volume veel sterker
gestegen zijn. Dit is de zwakte van de meting van het outputvolume; voor iedere keuze is wel iets te zeggen, maar de resulterende cijfers
zijn beperkt vergelijkbaar.
Verzorgingshuizen waar ouderen langdurig verzorgd worden, vaak tot het eind van hun leven, bieden een ander product dan
ziekenhuizen waar mensen opgeknapt worden en weer naar huis gaan. Dit markeert het verschil tussen cure – een in tijd beperkte ingreep
– en care – langdurige zorg. In het laatste geval, waar zorg vooral ‘handen’ betekent, kan de hoeveelheid arbeid (productiefactor) soms
haast gelijk gesteld worden aan de hoeveelheid zorg (product). Bij een curatieve ingreep leggen techniek en verbruiksgoederen als
medicijnen meer gewicht in de schaal.
Kwaliteit

Kwaliteit wordt in het algemeen beschouwd als een volume-aspect. Een beter product staat gelijk aan meer product. In de praktijk valt
kwaliteit echter nauwelijks te kwantificeren. Een uitzondering maakt het NZf voor intensiveringen in het productieproces, dat wil zeggen
het gebruik per patiënt. Intensiveringen worden opgeteld bij het productievolume. Per sector worden echter heel verschillende
verschijnselen onder het begrip ‘intensiteit’ geschaard. In de ziekenhuiszorg komt de intensiteit van de behandelfunctie tot uitdrukking in
het aantal verrichtingen per patiënt. Bij de verpleeghuizen en verzorgingshuizen is de ontwikkeling van een zg. hulpindex maat voor de
intensiteit.
Hoewel de diverse opstellers van de cijfers op de hoogte zijn van de verschillende berekeningsmethoden en de daaruit resulterende
volumecijfers valt niet aan de indruk te ontkomen dat er rond de volumegroei in de gezondheidszorg rookgordijnen worden opgetrokken.
Dat is verklaarbaar, want binnen het budgetteringskader van de overheid speelt volume een belangrijke rol. De gezondheidszorgsector is
gebaat bij een legitimering van hoge volumes vanuit de vraag. De overheid baseert op deze verwachtingen de budgettaire ruimte voor de
komende jaren.
Cure en care
Het scheiden van de kostenontwikkeling in een volume- en nominale component is voor de beantwoording van de vraag die wij ons hier
gesteld hebben, de veranderende verhouding tussen cure en care, van grote betekenis. De toegestane volumegroei van inputs leidt tot
heel verschillende resultaten in output voor de arbeidsintensieve care-sector in vergelijking tot de cure-sector.
Het jaarlijkse beleidskader ‘Financieel Overzicht Zorg’ (FOZ) bepaalt de gemiddelde jaarlijkse volumegroei van de ziekenhuiszorg op 1,6%,
maar het rapport Zuinig met Zorg komt op een hogere groei van het outputvolume uit, 2,5%. Precies omgekeerd ligt het bij de
verzorgingshuizen en verpleeghuizen. Het FOZ bepaalt de volumegroei op gemiddeld 1,7% per jaar, maar het CBS becijfert de feitelijke
volumegroei op 0,1%. Een deel van de verklaring van dit verschijnsel moet gezocht worden in de ontwikkeling van de productiviteit, die
in de cure-sector meer toeneemt dan in de care-sector. Bovendien leidt de taaksubstitutie in de cure-sector (bekorten van de ligduur)
ogenschijnlijk tot een efficiëntere behandeling per cliënt, maar een deel van de kosten slaat neer in de care (wijkverpleging, tijdelijke
opname in verzorgingshuizen, revalidatie).
Omgekeerd leidt de cliëntsubstitutie in de care-sector tot een gemiddeld zwaardere cliëntpopulatie en dus tot juist hogere kosten per
cliënt.
De volumebenadering legt geen duidelijke relatie met de demografische ontwikkeling. Het is makkelijk in te zien dat de vergrijzing vraagt
om een hogere groei van het outputvolume van zorg voor ouderen dan van andere zorg.
Prestatie en resultaat
Van de verschillende methoden ter bepaling van het volume geniet de methode van het NZf een zekere voorkeur omdat daar zoveel
mogelijk naar het outputvolume wordt gekeken. Maar de vercijfering in volumecijfers, het optellen van intensiveringen en de keuze en
combinatie van productiemaatstaven maken de NZf werkwijze niet inzichtelijk en de uitkomsten per sector moeilijk vergelijkbaar.
Hieronder trachten we de producten van de gezondheidszorg daarom te concretiseren.
We brengen een scheiding aan tussen prestatieproduct en resultaatproduct. Prestatieproduct kan worden opgevat als een hoeveelheid
diensten (verrichtingen, verpleegdagen, polikliniekbezoeken, consulten etc.) en resultaatproduct als het aantal met deze diensten bereikte
mensen (cliënten, patiënten enz.). Dit laatste product is zoveel mogelijk uitgesplitst naar leeftijd zodat het goed mogelijk is de
ontwikkeling van het resultaatproduct af te zetten tegen de bevolkingsontwikkeling. Prestatieproduct is een betere kostenindicator,
resultaatproduct een betere indicator van het bereik van de zorg. Deze benadering bevestigt het beeld dat de productie van de caresector voor ouderen nu duidelijk achter blijkt te blijven bij die van de cure-sector.(zie tabel 4)

Tabel 4. Het resultaatproduct van enkele sectoren van de gezondheidszorg gemiddelde jaarlijkse groei, gecorrigeerd voor de
bevolkingsgroei, 1973-1993
Groei per jaar in %
65-74
75+
Cure
Ziekenhuis, klinische opnamen (73-92)
Ziekenhuis, geopereerde personen (73-91)
Wijkverpleging, cliënten (85 -92)
Care
Verpleeghuizen, verpleegden (81-93)
Verpleeghuizen, 1e opnamen (81-93)
Verzorgingshuizen, verzorgden (73-93)
Verzorgingshuizen, opnamen (73-93)
Gezinsverzorging, cliënten (83 -92)

2,63
3,75
-4,8

3,22
5,77
-4,83

-1,64
-0,81
-3,70
-3,32
2,57

-0,03
0,10
-1,53
-1,07
2,57

Oorzaken
Er zijn verschillende oorzaken aan te geven voor deze ontwikkeling. Alle sectoren hebben te maken met beheersingsmaatregelen van de
overheid en een zekere mate van schaarste in middelen. Afgemeten naar de doelstellingen hebben de beheersingsmaatregelen in
sommige sectoren – met name de cure – minder succes dan in andere sectoren. De ziekenhuissector heeft een sterke productiviteitsgroei
gekend. Dit heeft te maken met technologische ontwikkelingen, maar ook met het afstoten van ‘care’-taken naar andere sectoren. Te

denken valt aan de verkorting van de ligduur en de ontwikkeling van de poliklinische- en dagbehandeling. Een dergelijke
productiviteitsverhoging is voor de intramurale verzorging en verpleging (verzorgingshuizen, verpleeghuizen en psychiatrische
ziekenhuizen) onbereikbaar. Integendeel, door het arbeidsintensieve karakter van deze sectoren is het effect van Baumol sterker voelbaar:
de productiviteit per kosteneenheid staat onder druk.
De effecten van schaarste op de thuiszorg verschillen voor de wijkverpleging en voor de gezinsverzorging. De wijkverpleging selecteert
cliënten die de zorg sterker nodig hebben. Zij die de zorg minder hard nodig hebben vallen af. In toenemende mate wordt de
wijkverpleging daardoor een voorziening voor relatief zwaar zorgbehoevende mensen, vooral ouderen, en het aantal cliënten in zorg
neemt af. De gezinsverzorging daarentegen rantsoeneert vooral: meer cliënten krijgen minder zorg. Zowel de wijkverpleging als de
gezinsverzorging bieden de zorg meer en meer aan ouderen; de andere leeftijdsgroepen raken enigszins uit beeld.
De care-sectoren ondervinden ook een toename van het beroep door de groei van de ziekenhuiszorg onder ouderen. Het
leeftijdsspecifieke gebruik van de ziekenhuiszorg onder ouderen is sterk toegenomen, wat bijvoorbeeld zichtbaar is aan de verdubbeling
van het percentage ouderen dat jaarlijks voor een operatie wordt opgenomen. En tegelijkertijd is de aandacht voor care-taken binnen de
ziekenhuissector verplaatst naar andere sectoren.
De balans opgemaakt
De vergrijzing drukt vooral op de care-sector. We kunnen constateren dat de productiviteit in de care-sector is achtergebleven bij die in
de cure-sector. Substitutie van cure naar care en binnen de care heeft deels geleid tot een efficiëntere cure en een toename van de
zorgbehoevendheid van de gemiddelde gebruiker van de care.
Bezien tegen de achtergrond van het beleid van achtereenvolgende kabinetten waarin gepleit werd voor een versterking van
voorzieningen aan de care-kant, is de feitelijke ontwikkeling tegendraads te noemen.
De ontwikkelingen buiten de gezondheidszorg hebben echter niet stilgestaan. De verbetering van de woon- en leefsituatie van ouderen
ondersteunt hun vermogen tot het voeren van een zelfstandig bestaan en vermindert de afhankelijkheid van professionele zorg. Vooral
de combinatie van geschikte huisvesting, de vele transmurale diensten die juist het laatste decennium zijn ontwikkeld door
verzorgingshuizen en verpleeghuizen, en de verschillende flankerende diensten voor ouderen maken het voor hen mogelijk langer
zelfstandig te functioneren. Deze ontwikkeling compenseert de gematigde of negatieve ontwikkeling van de care. De geschetste
ontwikkeling van de care is in dit licht bezien daarom verdedigbaar en positief te noemen.
Niet alle ouderen profiteren echter van de verbeterde voorwaarden voor zelfredzaamheid. Deze verbetering is vooral nuttig en wenselijk
voor de onderzijde van de hulpvraag, de ouderen met lichtere zorgbehoeften. Aan de bovenzijde hebben we te maken met een zwaardere
zorgvraag waar de professionele ‘care’ onontbeerlijk is. De neergang van de care kan negatieve gevolgen hebben (gehad) voor deze
groep zorgvragers.

Copyright © 1996 – 2003 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)