Voor- en nadelen van een prijsplafond voor ziekenhuizen

Het kabinet heeft besloten tot invoering van een prijsplafond
voor een deel van de ziekenhuiszorg. Een prijsplafond ver­
mindert de kans op prijsexplosies, maar kan ook ongewenste
gedragsreacties uitlokken, zoals verlaging van de kwaliteit en
selectie van patiënten. Geleidelijke liberalisering van prijzen
zonder prijsplafond kent deze nadelen niet, maar hier staan
andere nadelen tegenover.

S

RUDY DOUVEN, ESTHER
MOT EN MARC POMP
Wetenschappelijk medewerker respectievelijk
hoofd bij de ­ fdeling
a

inds 1 februari 2005 zijn de prijzen van
een kleine tien procent van de ziekenhuisomzet vrij onderhandelbaar. Dit is het
zogenoemde B-segment van de ziekenhuiszorg. Voor de rest – het A-segment – is nog sprake
van het oude bekostigingsmodel met vaste tarieven
en budgetten, het zogenoemde Functiegerichte
Budgetteringsmodel (FB). Verdere liberalisering van
de prijzen van ziekenhuiszorg is noodzakelijk om de
stelselherziening tot een succes te maken. Alleen bij
vrije prijzen kan concurrentie zorgen voor de maatschappelijk optimale prijs-kwaliteitverhouding (zie
Gaynor, 2006). Het nieuwe kabinet heeft onlangs
besloten het vrije (B-)segment per 2008 verder uit
te breiden tot twintig procent van de ziekenhuisomzet. Voor de overige ziekenhuiszorg die zich leent
voor onderhandelingen over prijzen – een groot deel
van het huidige A-segment – zal vanaf 2009 een
prijsplafond worden gehanteerd. Voor de rest van het
A-segment – onder meer de spoedeisende hulp, de
topklinische en de topreferente zorg – moet nog een
apart reguleringsregime worden ontworpen. Hiermee
volgt het kabinet een advies op van de NZa (zie NZa,
2007). Ziekenhuizen en verzekeraars zijn dan vrij
om te onderhandelen over de prijzen, volumes en
kwaliteit, maar onder de voorwaarde dat de gemiddelde prijs van een bepaald ziekenhuis niet boven
het prijsplafond uitkomt.
In hetgeen volgt, komen de voor- en nadelen van deze
liberaliseringsstrategie aan bod. Naast vormgeving en
tempo van prijsliberalisering spelen nog andere vraagstukken rond de transitie naar het nieuwe zorgstelsel.
Zo is nog onduidelijk wat de beste strategie is bij het
borgen van een optimaal kwaliteitsniveau. Ook lopen
zorgverzekeraars nog weinig risico over de ziekenhuiskosten, waardoor ze een zwakke prikkel ondervinden
om hierover scherp te onderhandelen. In het onlangs
verschenen Centraal Economisch Plan 2007 wordt
nader op deze thema’s ingegaan.

M
­ ededinging bij het

De noodzaak van een prijsplafond
is niet aangetoond

C
­ entraal Planbureau

Een prijsplafond is alleen nodig als verzekeraars

Zorg en programma­ eider
l

markten

Voor- en nadelen van een
prijsplafond voor ziekenhuizen
weinig onderhandelingsmacht hebben ten opzichte
van ziekenhuizen. De onderhandelingsmacht van
verzekeraars hangt af van het gemak waarmee zij
hun verzekerden naar andere ziekenhuizen kunnen
sturen. Kunnen zij dit niet of nauwelijks, dan hebben
verzekeraars weinig onderhandelingsmacht. Om een
aantal redenen lijkt het sturingsvermogen van verzekeraars nog beperkt. Veel verzekerden staan argwanend tegenover een beperkt zorgaanbod omdat ze
nog gewend zijn aan een vrije keuze uit het zorgaanbod. Bovendien ontbreekt goed vergelijkbare kwaliteitsinformatie. Zonder goede, objectieve kwaliteitsinformatie zijn onderhandelingen tussen verzekeraars
en ziekenhuizen over prijs versus kwaliteit moeilijk
te voeren en zullen verzekerden minder snel accepteren dat hun verzekeraar bepaalde zorgaanbieders
uitsluit, uit vrees dat dit juist de aanbieders zijn met
goede kwaliteit. En dan is er nog de bepaling in de
ZVW dat verzekeraars ook een vergoeding moeten
betalen als verzekerden met een voorkeurspolis toch
naar niet-gecontracteerde aanbieders gaan. Het is
onduidelijk hoe hoog die vergoeding dient te zijn.
Al met al is het goed mogelijk dat ziekenhuizen (of
sommige ziekenhuizen) beschikken over aanzienlijke
marktmacht, maar zeker is dit niet. Dit zou aanleiding kunnen zijn tot het instellen van een prijsplafond om het risico van te hoge prijzen te ondervangen. Een prijsplafond heeft echter ook een aantal
mogelijke nadelen.

Bepaling van het prijsplafond
De effecten van regulering hangen vaak af van de
exacte vormgeving. Bij het voorgestelde prijsplafond
zijn de details nog niet allemaal uitgewerkt, maar in
hoofdlijnen komt de aanpak neer op het volgende
(zie NZa, 2007). In 2009 wordt het plafond voor
75 procent gebaseerd op de historische kosten van
het betreffende ziekenhuis en voor 25 procent op de
landelijke maatstaf (de gemiddelde kosten van alle
ziekenhuizen). In 2010 en 2011 zullen die verhoudingen 50–50 procent respectievelijk 25–75 procent zijn. Voor nieuwe toetreders geldt per direct het
landelijke prijsplafond.
Het landelijke prijsplafond komt als volgt tot stand.
Stel dat alle ziekenhuizen één volkomen homogeen
zorgproduct leveren, dan is het prijsplafond gelijk
aan de gemiddelde kosten van alle ziekenhuizen.
Is de prijs die ziekenhuis X heeft afgesproken met
een bepaalde zorgverzekeraar hoger dan het prijsplafond, dan wordt het verschil tussen afgesproken
prijs en het prijsplafond door de overheid ­ fgeroomd
a
en teruggesluisd naar het zorgverzekeringsfonds.

ESB

19 oktober 2007

631

Elke zorgverzekeraar betaalt dus de met het betreffende ziekenhuis
Criteria voor afschaffing
Bij het ontbreken
zijn onduidelijk
uitonderhandelde prijs, ook als die boven het prijsplafond ligt.
Onder voorwaarden wil het kabinet
Verzekeraars houden dus een prikkel om scherp te onder­ andelen.
h
van heldere
het prijsplafond per 2012 weer
In werkelijkheid verschilt de productsamenstelling tussen ziekencriteria voor
afschaffen. Het heeft toegezegd
huizen. De verschillen komen deels tot uitdrukking in de producthierover uitsluitsel te verschaffen
mix in termen van Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). Bij
afschaffing ligt
in 2011. De NZa noemt in haar
de bepaling van het prijsplafond wordt rekening gehouden met
het gevaar op de
rapport twee criteria die bij deze
verschillen in de DBC-mix via een ziekenhuisspecifieke vermebeslissing een rol kunnen spelen. In
nigvuldigingsfactor die deze verschillen in productsamenstelling
loer dat een als
de eerste plaats zou kunnen worden
weerspiegelt. Het prijsplafond voor ziekenhuis X is dan gelijk aan
tijdelijk bedoeld
afgezien van neerwaartse aanpasde gemiddelde kosten per DBC van alle ziekenhuizen, maal de
sing van de maatstaf, ook al zouden
ziekenhuisspecifieke vermenigvuldigingsfactor.
prijsplafond
de gemiddelde kosten dalen. Als de
Bij de invoering van het prijsplafond wordt de vermenigvuldieen permanent
onderhandelde prijzen in dat geval
gingsfactor gebaseerd op de huidige DBC-tarieven. Dus als het
toch meedalen met de kosten, dan
tarief voor DBC X honderd euro is en dat van DBC Y tweehonderd
karakter krijgt
wijst dit op een goede onderhandeeuro, dan ligt het prijsplafond van een ziekenhuis dat uitsluitend
lingspositie van verzekeraars en op
DBC Y produceert tweemaal zo hoog als het prijsplafond van een
voldoende concurrentie. Het prijsplaziekenhuis dat uitsluitend DBC X produceert. Door onvolledige en
fond kan dan worden afgeschaft. Het kabinet volgt
gedateerde gegevens is het is echter de vraag in hoeverre de huidige tarieven de
deze aanpak niet. In de reeds geciteerde brief wil
onderliggende kosten weerspiegelen.
het kabinet de maatstafprijs gebruiken om binnen
Het prijsplafond is voor ziekenhuizen vooraf grotendeels bekend. Het ziekeneen voorafgesteld budgettair kader te blijven. De
huis krijgt voorafgaand aan de onderhandelingen met verzekeraars inzicht in de
maatstafprijs wordt dan neerwaarts aangepast indien
toelaatbare kosten per DBC en in de relatieve gewichten van de verschillende
zich overschrijdingen voordoen bij medisch speciaDBC’s. De feitelijke productmix van het ziekenhuis is niet exact bekend op het
listische zorg. Door deze inperkende budgetteringsmoment van de onderhandelingen met verzekeraars, omdat deze afhangt van de
maatregelen zullen de prijzen dichter bij de maatstaf
patiëntenstromen gedurende het komende jaar.
komen te liggen en zal het moeilijker worden om de
Onvolledige correctie voor kostenverschillen
concurrentie-intensiteit op de markt vast te stellen.
Verschillen in kwaliteit, patiëntenpopulaties en regionale verschillen in factorDaarnaast stelt de NZa voor gebruik te maken van de
prijzen kunnen leiden tot kostenverschillen tussen ziekenhuizen, ook nadat is
Boone-indicator, die meet in hoeverre een verschil
gecorrigeerd voor verschillen in productsamenstelling tussen ziekenhuizen. Deze
in marginale kosten tussen twee bedrijven leidt tot
kostenverschillen hebben niets te maken met verschillen in doelmatigheid, en
een verschil in winstgevendheid. Hoe groter deze
zouden dus ook niet getroffen mogen worden door een prijsplafond. Maar omdat
winstelasticiteit, des te intensiever de concurrengoede gegevens over dit soort kostenverschillen ontbreken, is het niet mogelijk
tie. De NZa stelt dat als de winstelasticiteit in de
om hier bij de berekening van het prijsplafond rekening mee te houden. Zelfs
ziekenhuissector in de buurt is gekomen van die in
doelmatige ziekenhuizen zonder marktmacht kunnen daarom tegen een prijsplavergelijkbare dienstensectoren, “de prestatiebekosfond aanlopen. Op zichzelf is dit al onwenselijk. Bovendien is een prijsplafond
tiging goed op gang is gekomen†(NZa, 2007). Op
juridisch kwetsbaar, een probleem dat de NZa zelf ook onderkent (CTG-Zaio,
dit moment ontbreken de gegevens voor de Boone2006). De reden is dat per ziekenhuis een prijsplafond moet worden vastgesteld. indicator, waardoor we niet weten of al aan deze
Instellingen kunnen hiertegen in beroep gaan onder verwijzing naar ziekenhuisvoorwaarde is voldaan. Meer in het algemeen lijkt
specifieke factoren die niet zijn meegenomen bij de bepaling van het ziekenhuishet riskant om te vertrouwen op één enkele indicator
specifieke prijsplafond. Het gaat dan om verschillen in de patiëntenpopulatie,
die nog niet eerder is toegepast voor de ziekenhuiskwaliteitsverschillen en geografisch bepaalde verschillen in kosten.
sector, en die bovendien veronderstelt dat andere
dienstensectoren als benchmark kunnen dienen voor
Het prijsplafond lokt ongewenst strategisch gedrag uit
het beoordelen van de concurrentie-intensiteit van
Voor een ander deel gaat het om kostenfactoren die wel beïnvloedbaar zijn door
de ziekenhuissector. Bij het ontbreken van heldere
het ziekenhuis. Een prijsplafond kan dan strategisch gedrag door ziekenhuizen
criteria voor afschaffing ligt het gevaar op de loer dat
uitlokken. De belangrijkste risico’s zijn:
een als tijdelijk bedoeld prijsplafond een permanent
• Gebruik maken van fouten in de DBC-gewichten, door vooral die DBC’s te
karakter krijgt.
gaan produceren die in de berekeningswijze van de NZa een te hoog gewicht
Een alternatief liberaliseringspad
hebben gekregen;
Een alternatief voor een prijsplafond is een salami• Dure patiënten gaan mijden door niet langer te investeren in de voor hen
tactiek waarbij de prijsliberalisering in een aantal
benodigde voorzieningen;
stappen wordt uitgebreid. Ondertussen zou dan voor
• Niet meewerken aan taakherschikking met de eerste lijn. Het kan bijvoorbeeld
het niet-geliberaliseerde deel van de ziekenhuiszorg
maatschappelijk optimaal zijn om eenvoudige verrichtingen over te laten
het huidige FB-model blijven gelden. Het beleid
aan de (vaak goedkopere) eerste lijn (huisartsen, vroedvrouwen). Maar deze
was oorspronkelijk gericht op zo’n geleidelijke invoetaakherschikking leidt er toe dat het ziekenhuis binnen een gegeven DBC
ring en dit is in feite ook het beleid voor 2008. De
blijft zitten met de duurdere patiënten. Hierdoor kan het ziekenhuis tegen
salamitactiek heeft echter een aantal nadelen ten
een prijsplafond aanlopen. Hetzelfde geldt voor ziekenhuizen die (binnen een
opzichte van een prijsplafond. Zo moet de waarde
DBC) relatief eenvoudige delen van de zorg overhevelen naar gespecialiseerde
van elke te liberaliseren tranche apart worden
zelfstandige behandelcentra (ZBCs).

632

ESB

19 oktober 2007

bepaald. Dit is nodig om het budget
een zeer partiële prijsliberalisering, zou door marktpartijen worDe salamitactiek
voor het niet-geliberaliseerde deel
den gezien als een signaal dat de overheid niet echt verder wil
van de ziekenhuisproductie te kunnen
met marktwerking in de zorg. Hierdoor dreigen investeringen in
vermijdt de kans
bepalen. Een tweede nadeel is, dat
nieuwe inkooptechnieken en in nieuw zorgaanbod, die nodig zijn
op strategisch
ziekenhuizen in de verleiding kunnen
om het nieuwe stelsel tot een succes te maken, achterwege te
komen, zich vooral in te spannen voor
blijven. Het kabinetsbesluit om het vrije segment uit breiden van
gedrag
wachtlijstreductie en kwaliteitsvereen kleine tien procent naar twintig procent van de ziekenhuissamenhangend
betering in het vrije segment, omdat
omzet vergroot dan ook de slaagkans van het nieuwe zorgstelsel.
hier vrije prijzen en vrije volumes
Het kabinet heeft besloten om vanaf 2009 voor de overige vijftig
met een
gelden. Dit kan ten koste gaan van
procent van de ziekenhuisproductie een systeem van maatstafprijsplafond
kwaliteit en toegankelijkheid in het
concurrentie in te voeren, in plaats van stapsgewijze verdere
niet-geliberaliseerde deel van de zorg
uitbreiding van het segment met vrije prijzen. Een prijsplafond
waarvoor de oude systematiek nog
bevat op korte termijn sterkere prikkels om de kosten in het
van kracht is. En ten slotte zijn bij een salamitactiek
ziekenhuis te verlagen en kan tevens dienen als instrument om de prijzen in de
de doelmatigheidsprikkels op korte termijn minder
hand te houden, maar herbergt ook het risico van ongewenste gedragsreacties
sterk dan bij een prijsplafond. In het laatste geval
van ziekenhuizen die proberen het prijsplafond te ontduiken. Dit gedrag kan de
gaan ziekenhuizen en verzekeraars immers onmidvorm aannemen van productie van DBC’s met een te hoog gewicht, kwaliteitsverdellijk onderhandelen over de volle breedte van de
laging, selectie van patiënten en tegenwerken van taakafsplitsing. Bovendien is
ziekenhuiszorg.
onduidelijk hoe in 2011 kan worden vastgesteld of het prijsplafond kan worden
Een salamitactiek heeft echter ook voordelen ten
losgelaten. Geleidelijke liberalisering zonder prijsplafond brengt afbakeningsproopzichte van een prijsplafond. De bekostiging tijdens
blemen tussen A- en B-segment met zich mee, maar kent bovenstaande risico’s
de transitiefase kent bij de salamitactiek twee systein mindere mate en maakt het bovendien mogelijk het tempo van liberalisering
men: het bestaande FB-model en het vrije segment.
bij te stellen bij tegenvallende resultaten.
Wanneer daarentegen maatstafconcurrentie wordt ingevoerd, bestaan tijdelijk drie bekostigingssystemen:
in 2009 is twintig procent van de ziekenhuisomzet
gebaseerd op vrije prijzen zonder plafond, vijftig procent op vrije prijzen met een plafond en de overige
dertig procent op het bestaande budgetteringsmodel. Dat maakt het systeem erg ingewikkeld.
Een tweede voordeel van de salamitactiek is, dat
het gemakkelijker is om de mate van concurrentie te
monitoren. De diagnose wordt niet vertroebeld door
het remmende effect van een prijsplafond. Zo zou
bij voldoende concurrentie het vrije segment in twee
stappen, van twintig procent naar veertig procent en
vervolgens van veertig procent naar zeventig procent,
uitgebreid kunnen worden.
Ook vermijdt de salamitactiek de kans op strategisch gedrag samenhangend met een prijsplafond,
zoals productie van DBC’s met een te hoog gewicht,
kwaliteitsverlaging, selectie van patiënten, en tegenwerken van taakafsplitsing. Daarnaast kleven aan de
salamitactiek niet de juridische risico’s die gepaard
gaan met invoering van een prijsplafond.
Een laatste voordeel heeft te maken met de beheersbaarheid van het liberaliseringstempo. Bij geleidelijke, stapsgewijze liberalisering kan de beslissing
over vervolgstappen worden gebaseerd op de opgedane ervaringen. Indien deze ervaringen tegenvallen,
kan verdere liberalisering worden uitgesteld tot wel
aan de voorwaarden is voldaan. Dit geeft beleidsmakers de ruimte om indien nodig aanvullend beleid
in te zetten, bijvoorbeeld rond kwaliteitsprikkels of
risicodragendheid van verzekeraars.

Conclusie
Wil het nieuwe zorgstelsel een kans krijgen zich te
bewijzen, dan is het van belang op korte termijn verdere stappen te zetten naar prijsliberalisering van de
ziekenhuiszorg. Handhaving van de status quo, met

LITERATUUR
CTG/ZAio (2006) De zichtbare hand: uitvoeringstoets ziekenhuisbekostiging. Utrecht: CTG/ZAio.
Gaynor, M. (2006) What do we know about competition and quality
in health care markets? NBER-paper 12301, juni 2006.
NZa (2007) Op weg naar vrije prijzen: maatstafconcurrentie voor
medisch specialistische zorg. Utrecht: NZa.

ESB

19 oktober 2007

633