B
ijna drie jaar geleden is het Nederlandse
zorgstelsel herzien. Sinds de invoering van
het nieuwe stelsel heeft een scherpe concurrentiestrijd plaatsgevonden waardoor
de winst van zorgverzekeraars onder druk is komen
te staan en de financiële buffers zijn geslonken. Hier
wordt eerst beschouwd wat de gedeeltelijke afbouw
van de risicoverevening betekent voor verzekeraars.
Daarna wordt bezien in hoeverre de posities van
winst erichte en niet-winstgerichte zorgverzekeraars
g
verschillen.
Financiële buffers en risico’s
van zorgverzekeraars
Jurriaan Eggelte
en Paul Schilp
Beleidsmedewerkers bij
De Nederlandsche Bank
Het Nederlandse zorgstelsel kent een basisverzekering en een aanvullende verzekering. De zorgverzekeraars verkopen deze verzekeringen doorgaans aan
polishouders via afzonderlijke juridische entiteiten.
Daarbij stelt De Nederlandsche Bank, ter bescherming van de belangen van de polishouders, eisen
aan het aanwezige kapitaal (de financiële buffers
in de vorm van eigen vermogen en achtergestelde
leningen) om de kans te verkleinen dat een entiteit
failliet gaat door hoge zorgkosten of grote beleggingsverliezen. Voor entiteiten die de basisverzekering uitvoeren, bedraagt het vereiste kapitaal
acht procent van de gemiddelde schade van de
voorgaande drie schadejaren en voor entiteiten die
de aanvullende verzekering aanbieden bedraagt het
vereiste kapitaal 24 procent. Aan de solvabiliteitsratio, als verhouding tussen het aanwezige kapitaal en
het vereiste kapitaal, kan worden afgemeten of de
financiële buffers toereikend zijn.
De hogere kapitaaleis voor de aanvullende verzekering komt voort uit de grotere mogelijke fluctuaties van de zorguitgaven omdat een compensatie
achteraf van financiële tegenvallers, zoals de risicoverevening bij de basisverzekering, ontbreekt.
Over het algemeen geldt dat bij grotere risico’s de
financiële buffers en/of de winstmarge hoger moeten
zijn om de kans te beperken dat onverwacht hoge
zorgkosten tot een faillissement leiden (de faillissementskans). Het actuariële model van Amsler
(1978) is een manier om voor een individuele zorgverzekeraar het verband te beschouwen tussen het
verzekeringstechnische risico en het rendement op
verzekeringsactiviteiten. Figuur 1 geeft op basis van
het model dit verband weer tussen rendement op
het zorgbedrijf en de solvabiliteitsratio bij verschillende verzekeringstechnische risico’s, gedefinieerd
als variantie in een normaal verdeelde schadelast.
De faillissementskans is, conform het Europese
solvabiliteits aamwerk Solvency II, vastgesteld op
r
0,5 procent. Dat houdt in dat de financiële buffers
grosso modo eens in de tweehonderd jaar tekort
mogen schieten. Als de solvabiliteitsratio gelijk blijft,
vereist meer risico een hoger rendement. Verder laat
de figuur zien dat in absolute zin het vereiste rendement steeds sneller stijgt als het risico toeneemt
of de solvabiliteitsratio daalt. Dit is zeer relevant
voor de Nederlandse zorgverzekeringsmarkt omdat
de risicodragendheid toeneemt terwijl de financiële
buffers zijn afgenomen.
Impact van grotere risicodragendheid
Het is evident dat het vereiste rendement per
Nederlandse zorgverzekeraar verschilt en afhangt
van zijn solvabiliteitsratio en verzekeringstechnische
risico. Een zorgverzekeraar kan bij de basisverzekering zijn verzekeringstechnische risico minder goed
beïnvloeden dan bij de particuliere verzekering in
het oude stelsel. Vanwege de acceptatieplicht is de
beheersing van de zorguitgaven door selectie aan de
poort, zoals voorheen mogelijk was, immers uitgesloten. Bij de aanvullende zorgverzekering, waarvoor
geen acceptatieplicht geldt, is de tendens wel zichtbaar dat zorgverzekeraars steeds selectiever worden
Figuur 1
Rendement (% van eigen vermogen)
Door de toegenomen concurrentie hebben consumenten
de afgelopen drie jaar geprofiteerd van scherpe zorgÂ
premies. Omdat de financiële buffers van zorgverzekeraars
zijn geslonken en de risico’s toenemen, komt hier echter
verandering in. Alleen als zorgverzekeraars meer ruimte
krijgen om hun zorgkosten te beheersen wordt de druk op
premies structureel verlicht.
markten
Risico en rendement op de
zorgverzekeringsmarkt
Winstgevendheid en kapitaal afhankelijk van
verzekeringstechnisch risico (variantie1).
16
14
12
10
8
6
4
2
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Solvabiliteitsratio (aanwezig/vereist vermogen)
Variantie = 1
1
Variantie = 2
Variantie = 3
Een hogere variantie komt neer op grotere schommelingen in de
schadelast van een zorgverzekeraar
ESB
93(4544) 3 oktober 2008
589
om het verzekeringstechnische risico te reduceren. In de huidige overgangsjaren
na de stelselherziening vindt er, vanwege de geringe beïnvloedbaarheid van de
zorguitgaven, maar ook vanwege de grote onzekerheden daaromtrent, via de
risicoverevening van de basisverzekering op grote schaal financiële compensatie plaats. Deze compensatie wordt zowel ex ante als ex post gegeven. De
risico’s die werkelijk voor rekening van de zorgverzekeraar komen, zijn daarmee
zeer beperkt. Bij het huidige gemiddelde schadeprofiel met een variantie van
ongeveer een, en een gemiddelde solvabiliteitsratio boven tweehonderd procent
bedraagt het rendement circa een procent (figuur 1). Hierbij zij wel aangetekend
dat er grote verschillen zijn tussen de afzonderlijke zorgverzekeraars en dat
het verzekeringstechnische risico moeilijk is in te schatten vanwege problemen
in de risicoverevening en problemen in de Diagnosebehandelingcombinatiesystematiek (DBC-systematiek; DNB, 2008). Een van de kernideeën achter
de stelselherziening is dat zorgverzekeraars in toenemende mate risicodragend
moeten worden, opdat zij sterker worden geprikkeld tot een betere beheersing
van de zorguitgaven. In dat kader wordt in 2009 de ex post-verevening aanzienlijk afgebouwd, onder een gelijktijdige verbetering van de ex ante-verevening om
te waarborgen dat de concurrentie niet wordt verstoord door de acceptatieplicht.
Als die afbouw tot een hogere variantie in de schadelast leidt, zal de verzekeraar, zoals figuur 1 laat zien, een hoger rendement moeten behalen. Dit kan
via de uitgavekant met kostenbesparingen dan wel via de inkomstenkant door
hogere premies. Om de premies gelijk te houden is het daarom cruciaal dat de
beïnvloedbaarheid van de zorguitgaven toeneemt. Het verruimen van de mogelijkheden van selectieve contractering van zorg draagt hieraan bij. Verzekerden
met naturapolissen kunnen in dat geval naar kostenefficiënte aanbieders worden
gestuurd. Hoewel de risico’s thans beperkt zijn, werd in de afgelopen jaren, door
de felle concurrentiestrijd, het vereiste rendement op verzekeringsactiviteiten
niet gehaald. Bij de meeste verzekeraars werd het negatieve rendement op het
pure verzekeringsbedrijf echter gecompenseerd door een uitstekend beleggingsresultaat. Voor de grootste verzekeraars ligt het gezamenlijke totaalrendement
(ROE) daardoor op circa twee procent. Deze situatie is echter niet houdbaar. De
dalende solvabiliteitsratio en toenemende risicodragendheid vergroten langs twee
kanten de druk op het vereiste rendement, zoals blijkt uit figuur 1. Tegenlijkertijd
is het beursklimaat verslechterd. Als de ruimte voor kostenbesparingen beperkt
blijft ontstaat er druk op de premies.
Verschillen tussen winstgerichte en nietwinstgerichte zorgverzekeraars
Na de stelselherziening heeft zich een consolidatieproces afgespeeld. Daardoor
zijn er halverwege 2008 nog maar elf zorgverzekeringconcerns over, waarvan
het overgrote deel het karakter heeft van een onderlinge waarborgmaatschappij
(niet-commercieel). Deze maatschappijen zijn niet gericht op het creëren van
aandeelhouderswaarde, maar op het creëren van waarde voor hun leden, dus
voor verzekerden, via lage premies en voldoende kwaliteit. Een voor de hand
liggende vraag is in hoeverre de winstgerichte en niet-winstgerichte partijen zich
een verschillend rendement kunnen permitteren, en dus het hybride karakter
van de zorgverzekeringsmarkt levensvatbaar blijft. De huidige ROE van ongeveer
twee procent lijkt voor winstgerichte verzekeraars absoluut te laag. Het risicovrije
rendement vormt ten minste een ondergrens voor het rendement dat op het in
de zorgmarkt geïnvesteerde kapitaal moet worden behaald. Het kapitaal zou
immers, als de verzekeraar zijn zorgdivisie sluit, ook risicovrij kunnen worden
belegd. Afgaande op de korte rente in de afgelopen jaren ligt die ondergrens op
ongeveer twee à drie procent. Het ligt voor de hand dat niet-commerciële verzekeraars hun strategie uit het oude stelsel doorzetten en een nulplus-resultaat
nastreven, waarbij zij de solvabiliteit op peil houden en extra besparingen niet
oppotten maar in de vorm van lagere premie ten gunste van de polishouders
laten komen. Daarom ligt voor niet-commerciële verzekeraars de ondergrens wellicht lager en dichter in de buurt van de theoretische ondergrens in figuur 1. Dat
er sinds de stelselwijziging geen verzekeraars zijn toegetreden, duidt erop dat de
Nederlandse zorgverzekeringsmarkt uit commercieel oogpunt niet erg aantrekkelijk is. Toch is het niet uitgesloten dat er ruimte blijft voor commerciële verzeke-
590
ESB
93(4544) 3 oktober 2008
raars. Zij zullen bijvoorbeeld meer dan de onderlinge
waarborgmaatschappijen geprikkeld worden tot
benutting van nieuwe mogelijkheden en beheersing
van de zorguitgaven. Ook kunnen zij zorgverzekeringen gebruiken als verkoopkanaal om winstgevende
levens- en schadeproducten te verkopen. Deze
cross-selling is vooral aantrekkelijk bij collectiviteiten, vanwege de economies of scope ten aanzien
van de marketingkosten, preventie-inspanningen en
het risicobeheer. De toenemende collectiviteitsgraad
zorgt ervoor dat dit motief aan terrein wint. Crossselling kan commerciële verzekeraars doen besluiten
verliezen op de basisverzekering voor lief te nemen
in ruil voor hogere winsten op andere verzekeringsproducten. Dit is een houdbare strategie zolang met
bijstortingen vanuit het concern de solvabiliteit van
de zorgentiteit op peil wordt gehouden.
Tot besluit
Of de Nederlandse zorgverzekeringsmarkt op termijn,
nadat alle overgangsproblemen zijn overwonnen, zijn
hybride karakter behoudt, is op voorhand onduidelijk. Onderzoek van Bikker en Gorter (2008) laat in
ieder geval zien dat niet-commerciële, of onderlinge,
schadeverzekeraars lagere bedrijfskosten hebben
dan commerciële schadeverzekeraars. De toekomst
zal moeten uitwijzen in hoeverre commerciële
zorgverzekeraars hun bedrijfskosten verder omlaag
kunnen brengen en hun concurrentieachterstand
wat betreft het vereiste resultaat kunnen goedmaken
met cross-selling en/of een innovatievere beheersing
van de zorgkosten. Omdat de zorgkosten circa 93
procent van de totale kosten vormen, liggen daar
in principe grote mogelijkheden. Uiteindelijk is een
polishouder gebaat bij een gezonde zorgverzekeringsector, waarin op langere termijn het rendement
in verhouding staat tot de risico’s. Wie de risico’s
draagt, hangt af van het uiteindelijke karakter van
de zorgverzekeringsmarkt. In een concurrerende
markt wordt een schok bij commerciële verzekeraars
deels door aandeelhouders opgevangen in de vorm
van minder winst of een lager eigen vermogen. De
premies zullen in dat geval minder snel worden aangepast. Indien er alleen onderlinge zorgverzekeraars
overblijven die een nulplus-resultaat nastreven, dan
worden onverwachte fluctuaties in de zorguitgaven
eerder doorvertaald in de premies van het daaropvolgende jaar. Immers, bij niet-beursgenoteerde
verzekeraars ontbreekt de aandeelhouder die buffers
kan aanzuiveren. Het dalende aantal commerciële
verzekeraars zorgt daarmee voor een risicoverschuiving van aandeelhouders naar polishouders. De
premievolatiliteit neemt hierdoor toe.
Literatuur
Amsler, M.H. (1978) Équation générale d’équilibre d’un risque
collectif. Mitteilungen der Vereinigung schweizerischer
Versicherungsmathematiker, Heft 2.
Bikker, J.A. en J.K. Gorter (2008) Performance of the Dutch non-life
insurance industry: competition, efficiency and focus. DNB working
paper No. 164.
DNB (2008) Kwartaalbericht maart. Amsterdam: DNB.