Toets op taak
genoodzaakt voor garanties aan te kloppen
bij het rijk.
Rijkstaak of niet?
Overheidsgar antics:
een ongezond risico?
DRS. H.R. HURTS
Inleiding
Veruit het grootste deel van de investeringen in de gezondheidszorg wordt gefinancierd door het aantrekken van leningen
op de kapitaalmarkt onder overheidsgarantie. De garantstelling houdt in dat de
overheid de rente- en aflossingsverplichtingen op een aangegane lening overneemt indien de betrokken gezondheidszorginstelling niet in staat zou zijn deze zelf te voldoen. Tot voor kort was de aandacht voor
het fenomeen overheidsgaranties onder
economen gering. Vooral onder invloed
van de Studiegroep Begrotingsruimte 1)
begint hierin enige verandering te komen.
Eisen daarbij vooral de garantieverlening
aan het bedrijfsleven en ten behoeve van de
woningbouw de belangstelling op, ook
voor de sector gezondheidszorg is er reden
tot bijzondere aandacht.
Reeds geruime tijd doen zich rond de garantieverlening in de gezondheidszorg
knelpunten voor. Deze hebben enerzijds te
maken met verschillen van opvatting over
de taakverdeling tussen de verschillende
bestuurslagen van de overheid die bij de
garantieverlening zijn betrokken, anderzijds met de risico’s die voor de overheid
aan het verlenen van garanties zijn verbonden. Beide aspecten zijn nauw met elkaar
verweven. Ze worden in dit artikel achtereenvolgens behandeld in een poging te komen tot een herwaardering van de taak van
de overheid op het gebied van de garantieverlening ten behoeve van de gezondheidszorg. We beginnen met de bestuurlijke
kant van de zaak. Wat is het geval?
Taken zonder bevoegdheden
Overheidsgaranties ten behoeve van investeringen in de gezondheidszorg worden
verleend op grond van de Garantieregeling
inrichtingen voor gezondheidszorg uit
1958 2). In deze regeling wordt een aantal
voorwaarden geformuleerd waaraan moet
worden voldaan wil een gezondheidszorginstelling in aanmerking komen voor garantieverlening van rijkswege. Hoewel er
nadrukkelijk sprake is van een rijksregeling, bestaat er een afspraak op grond
waarvan bij de garantieverlening een taakverdeling wordt aangehouden tussen het
rijk, de provincies en de gemeenten. De afspraak houdt in dat het rijk de garantieverlening voor ziekenhuizen op zich neemt, de
provincies voor psychiatrische ziekenhui210
zen en zwakzinnigeninrichtingen in de gemeenten voor verpleeghuizen en extramurale voorzieningen. Deze taakverdeling
vindt haar oorsprong in de historisch gegroeide taken van provincies en gemeenten
op de aangegeven gebieden, voor de provincies bij voorbeeld voortvloeiend uit de
Krankzinnigenwet.
Bij de provincies en in iets mindere mate
ook bij gemeenten is de laatste jaren geleidelijk onvrede gegroeid met de bestaande
taak op het gebied van de garantieverlening. Als principieel bezwaar wordt aangevoerd dat tegenover deze taak, die een zeker financieel risico met zich brengt, geen
zeggenschap staat over de verpleegtarieven, zodat geen invloed kan worden uitgeoefend op de exploitatie van de betrokken
instellingen. Daardoor kan een situatie
ontstaan waarin een verstrekte garantie
wordt geeffectueerd, zonder dat alle noodzakelijk geachte maatregelen werden beproefd om dat te voorkomen. In het verleden was dit anders. De lagere overheid kon
niet alleen de vaststelling van de verpleegtarieven maar ook andere voor de exploitatie van inrichtingen essentiele taken (bij
voorbeeld inzake verpleegovereenkomsten) tot haar beleidsterrein rekenen. Met
de taakopdracht aan het Centraal Orgaan
Tarieven Gezondheidszorg (COTG) en de
invoering van de Algemene wet bijzondere
ziektekosten en de Wet ziekenhuisvoorzieningen, is het beleidsinstrumentarium van
de lagere overheid grotendeels komen te
vervallen. Slechts een gedeeltelijke planningsbevoegdheid in het kader van de gedecentraliseerde besluitvorming over het
voorzieningenbeleid resteert. Deze ontwikkeling heeft enkele provincies ertoe gebracht de garantieverlening als een provinciale taak te heroverwegen. Met name Gelderland, Overijssel en Noord-Holland
hebben zich op het standpunt gesteld dat
de garantieverlening in principe op provinciaal niveau dient te worden beeindigd en
derhalve”een taak van het rijk is. Andere
provincies nemen minder vergaande standpunten in of zijn zelfs bereid de garantieverlening als een provinciate taak te behouden.
Bij gemeenten is sprake van een vergelijkbare situatie. Een aantal gemeenten is
niet meer geneigd garanties te verlenen ten
behoeve van nieuwbouw of verbouw van
extramurale voorzieningen als gezondheidscentra en het kruiswerk. Steeds vaker
zijn de betreffende organisaties dan ook
Bij een eerste beoordeling van de argumentatie tegen de garantieverlening als
taak van de lagere overheid lijkt deze wel
steekhoudend. Bekend is immers de stelregel dat toedeling van taken zonder bijbehorende bevoegdheden bestuurlijk gezien als
ongewenst moet worden beschouwd. Het
is evenwel de vraag of dit ertoe zou moeten
leiden dat de garantieverlening een taak
van uitsluitend de rijksoverheid dient te
zijn. Dit lijkt namelijk niet zonder meer
logisch.
Ook de rijksoverheid beschikt niet over
mogelijkheden om rechtstreeks in te grijpen in de gang van zaken ten aanzien van
de exploitatie van gezondheidszorginstellingen. Zoals reeds gememoreerd, is de bevoegdheid tot het vaststellen of goedkeuren van tarieven in handen gelegd van het
COTG — een zelfstandig functionerend
orgaan – en heeft de minister van Welzijn,
Volksgezondheid en Cultuur slechts beperkte mogelijkheden om rechtstreeks invloed uit te oefenen op voor de exploitatie
van voorzieningen essentiele beslissingen
in de planningssfeer. Dit zou kunnen leiden tot de conclusie dat ook bij rijkstaken
op het gebied van de garantieverlening
vraagtekens moeten worden gezet, en a
fortiori bij een uitbreiding van die taken
ten opzichte van de huidige situatie. Het
ligt dan ook voor de hand de meer fundamentele vraag te stellen of naast de taakverdeling tussen de verschillende bestuurslagen niet ook de overheidstaak op het gebied van de garantieverlening als zodanig
ter discussie moet worden gesteld. Alvorens hierop verder in te gaan is het nuttig de
motieven te bespreken achter de garantieverlening door de overheid, zodat kan worden bezien welke ruimte deze motieven laten voor alternatieve constructies op het
gebied van de garantieverlening, die tegemoet komen aan de hiervoor geschetste
problemen.
Motieven achter garantieverlening
Over de motieven achter garantieverlening door de overheid bestaat niet in alle
gevallen even grote duidelijkheid. Zeer
verschillende motieven kunnen in het geding zijn. Voor de sector gezondheidszorg
is vanouds de mogelijkheid tot het reduceren van de rentelast door het afgeven van
een overheidsgarantie aan de kredietverlenende instellingen een belangrijk motief.
1) Studiegroep Begrotingsruimte, Beheersbaarheid van de collectieve uitgaven, Staatsuitgeverij, 1983, in het bijzonder biz. 95-101.
2) Voluit: Regeling tot het verlenen van garanties voor leningen aangegaan voor bouw ofherbouw, herstel en uitbreiding van inrichlingen
voor gezondheidszorg, Tweede Kamer, zitting
1957-1958, 4900, nr. 11, en zitting 1960, 6100,
nr. 10.
In het algemeen wordt aangenomen dat garantstelling door de overheid een rentereductie op voor investeringsprojecten aangegane leningen mogelijk maakt in de orde
van grootte van 0,25 tot maximaal
ervaren parlementaire controle 6). Garantieverlening zou dan een handige vluchtroute zijn voor een overheid die problemen
heeft of verwacht met het rechtstreeks via
de begroting tot stand brengen van beoog-
1%-punt. Op zich zelf maken dergelijke
de voorzieningen. Spelen deze argumenten
percentages geen spectaculaire indruk,
maar bedacht moet worden dat de totale
omvang van door de overheid gegarandeerde renteverplichtingen bijzonder groot
is. Alleen al het rijk had in 1982 meer dan
ook een rol bij de garantieverlening voor
ziekenhuisbouw? Om deze vraag te kunnen beantwoorden is het nodig te bezien op
welke wijze de garantieverlening in relatie
staat met het begrotingsproces.
f. 3 mrd. aan garanties ten behoeve van de
gezondheidszorg uitstaan 3). Het totale bedrag voor de provincies blijft hier niet ver
onder 4). Gegevens over uitstaande gemeentelijke garanties zijn er niet, maar gezien het wel bekende feit dat de laatste jaren globaal 25% van de gegarandeerde bedragen bij het rijk berust, tegenover 75%
bij de lagere overheid, mag bij wijze van
zeer ruwe schatting worden aangenomen
dat het totale bedrag aan uitstaande garanties voor de gehele overheid in de buurt ligt
van f. 10 mrd. Aangezien rentebetalingen
op door gezondheidszorginstellingen aan-
gegane leningen via de verpleegtarieven
worden doorberekend aan de consumenten van de zorg, i.e. de ziekenfondsen en
ziektekostenverzekeraars, is het duidelijk
dat bij bedragen in deze orde van grootte
ook een beperkte reductie van verschuldigde rentepercentages een niet onbelangrijke
bijdrage kan leveren aan het streven naar
kostenbeperking in de gezondheidszorg.
Het is overigens de vraag of rentereductie tegenwoordig nog het eigenlijke argument is voor garantieverlening. Het is namelijk in de loop der tijd voor gezondheidszorginstellingen bijzonder moeilijk
geworden om zander overheidsgarantie
nog leningen voor investeringsprojecten
op te nemen. Financiering van grote pro-
jecten uit eigen vermogen of uit nietgegarandeerde leningen komt de laatste jaren nauwelijks meer voor. Voor alle gezondheidszorginstellingen die ten behoeve
van hun investeringen zijn aangewezen op
leningfinanciering 5) is het bankwezen, nagenoeg bij uitsluiting van andere kapitaalverschaffers, financieel intermediair geworden. Zoals gebruikelijk verbindt het
bankwezen aan zijn rol op dit gebied bepaalde eisen. In het algemeen komen deze
erop neer dat zonder meer garantstelling
wordt verlangd. Dit heeft niet in de laatste
plaats te maken met het feit dat bouwwerken met een gezondheidszorgbestemming
buiten deze bestemming slechts een geringe
waarde hebben. Als onderpand bij lenin-
gen zijn ziekenhuizen e.d. derhalve in het
algemeen niet interessant. In deze omstandigheden krijgt garantstelling door de
overheid de functie van het zekerstellen
van de financiering van investeringsprojecten.
Buiten de gezondheidszorgsfeer worden
ook andere motieven in verband gebracht
met garantieverlening, vooral op het gebied van de besluitvorming. Onlangs heeft
Wilms er in dit blad op gewezen dat belangrijke motieven achter het verlenen van
bij voorbeeld kredietgaranties door de
overheid aan bedrijven gelegen kunnen
zijn in het ontwijken van de budgettaire
klem en het omzeilen van als te hinderlijk
ESB 29-2-1984
Bouwplafond en garantieplafond
Zoals bekend is de gezondheidszorg
voor het grootste deel een zaak van particulier initiatief, gefinancierd via de sociale
en particuliere ziektekostenverzekeringen.
In het hoofdstuk ,,Welzijn, Volksgezond-
heid en Cultuur” van de rijksbegroting is
slechts een bijzonder klein gedeelte te vinden van de geldstromen die binnen de gezondheidszorgsector omgaan. Toch heeft
de overheid via een aanzienlijke regulering
een duidelijke – zij het indirecte – greep
op deze sector. Een zeer belangrijk onderdeel van deze regulering betreft de planning van gezondheidszorgvoorzieningen,
met als centraal element het z.g. bouwplafond. Het bouwplafond, dat overigens niet
rechtstreeks is gekoppeld aan het begrotingskader, wordt door de centrale overheid vastgesteld en geeft aan tot welk bedrag in een bepaald jaar maximaal bouw-
investeringen mogen worden gedaan in de
gehele gezondheidszorg 7).
Deze rubriek wordt verzorgd
door het Instituut voor Onderzoek
van Overheidsuitgaven
Hoewel het bouwplafond een normering
inhoudt van de jaarlijks aan bouwinvesteringen te besteden bedragen, levert het
geen norm op voor het totaalbedrag aan te
verstrekken garanties. Garanties kunnen
immers betrekking hebben op meer dan
zuivere bouwinvesteringen alleen. Bij investeringen in de gezondheidszorg wordt
globaal de helft van de in totaal bestede bedragen veroorzaakt door bouwkosten. De
andere helft zijn overige kosten, voornamelijk inrichtingskosten. Aangezien ook
deze onder de werking van de Garantieregeling 1958 vallen, kan bij een bouwplafond voor 1984 van f. 610 mln. 8), de totale garantieverlening in dit jaar alleen al
oplopen tot ruim boven de f. 1 mrd. Om
ook het aan het bouwplafond ontsnappende deel van de investeringskosten te normeren is, wel in de begroting, een garantieplafond opgenomen.
Zodra het plafond in een bepaald jaar is
bereikt, kunnen geen garanties meer worden verleend. Twee dingen moeten hierbij
worden opgemerkt. Ten eerste is de norm
door een ruime vaststelling tot op heden
nooit effectief geworden. Ten tweede heeft
de norm door zijn plaats in de rijksbegroting uitsluitend betrekking op door het rijk
verstrekte garanties. Zoals we hiervoor
hebben gezien betekent dit dat slechts on-
geveer een kwart van de in totaal door de
overheid verstrekte garanties onder het
plafond valt. Desondanks concluderen wij
dat de garantieverlening ten behoeve van
de gezondheidszorg niet volledig buiten het
financiele besluitvormingsproces blijft,
dank zij de gecombineerde werking van het
bouwplafond en het garantieplafond. Weliswaar wordt een deel van de garantieverlening niet door beide plafonds bestreken,
maar er is in ieder geval enig beheersingsinstrumentarium voorhanden, dat door
zijn gedeeltelijke fundering in de begroting
parlementaire controle mogelijk maakt.
De garantieverlening mag in dit geval dan
ook niet zonder meer worden bestempeld
als een handige vluchtroute voor de overheid, omdat er in de gezondheidszorg geen
sprake lijkt te zijn van door garantieverstrekking mogelijk gemaakte pogingen
tot debudgettering. Het blijft natuurlijk
wel de vraag in hoeverre garanties kunnen
leiden tot begrotingsuitgaven in latere jaren dan in het jaar waarin zij zijn verstrekt.
Een dergelijke situatie kan zich voordoen
indien een bepaalde garantie wordt aangesproken en leidt tot onvermijdbare uitgaven. Dit is afhankelijk van het risico dat
met garanties in de gezondheidszorg wordt
gelopen.
Risico
Het risico-aspect speelt een belangrijke
rol in het vraagstuk van de garantieverlening in de gezondheidszorgsector. Dat is
niet altijd zo geweest. Lange tijd zijn garanties ten behoeve van gezondheidszorginstellingen beschouwd als nagenoeg risicoloos. Situaties waarin instellingen in zodanige betalingsmoeilijkheden zouden komen te verkeren dat het aanspreken van
verstrekte garanties noodzakelijk zou zijn,
werden in het algemeen niet voorstelbaar
geacht. Ook nu is het niet zo dat garanties
op grote schaal dreigen te worden gee’ffectueerd. Toch zijn bij de verschillende overheden de zorgen over de mogelijke financiele risico’s die aan garanties zijn verbonden geleidelijk gegroeid. Dit geldt vooral
voor de provincies en gemeenten. Zo had
de provincie Noord-Holland in 1983 ruim
f. 440 mln. aan garanties uitstaan. Hier-
van had naar schatting zeker de helft betrekking op de gezondheidszorg. Tegen-
3) Miljoenennota 1984, biz. 206.
4) In 1981 bcdroeg dit f. 2,5 mrd.
5) Zoals gezegd zijn dit bijna alle instellingen;
een uitzondering geldt bij voorbeeld voor de academische ziekenhuizen. De investeringen in deze
ziekenhuizen worden a fonds perdu gefinancierd
uit de rijksbegroting, hoofdstuk Onderwijs en
Wetenschappen.
6) P.J.M. Wilms, Geldstromen tussen overheid
en bedrijfsleven, ESB, 18 januari 1984, biz.
71-72, Zie ook: Beheersbaarheid van de collec-
tieve uitgaven, biz. 96-97.
7) Ook hier is sprake van slechts enkele uitzonderingen, waarvan de academische ziekenhuizen
de voornaamste zijn.
8) Financieel Overzicht van de Gezondheidszorg 1984, Tweede Kamer, vergaderjaar
1983-1984, 18 100, hfst. XVI, nr. 9.
211
maakt duidelijk dat een omvangrijk debacle bij een zorginstelling voldoende kan
zijn om de provincie financieel aan de rand
van de afgrond te brengen.
Dit gegeven maakt tegelijkertijd duidelijk waarom een aantal provincies en ge-
en het toezicht dat daarop wordt uitgeoefend. Juist met betrekking tot dit laatste
doen zich knelpunten voor, met name bij
de lagere overheid. Op het rijksniveau is de
bewaking van projecten ten behoeve waarvan garanties zijn verstrekt vrij strak geregeld. Aan de hand van een reeks kengetallen voor de bedrijfsvoering van de betrokken instellingen vindt een kwartaalsgewijze controle plaats. Deze controle heeft een
meenten zich zo strikt opstelt bij hun prin-
signaalfunctie voor wat betreft dreigende
cipiele afwijzing van een eigen taak op het
exploitatieproblemen. Bij een goed functioneren van het signaleringssysteem kunnen problemen tijdig worden opgevangen
en kan worden voorkomen dat in latere periodes het aanspreken van garanties onvermijdbaar wordt.
Bij provincies en gemeenten ligt het
moeilijker met het toezicht. In veel gevallen ontbreken kennis en mankracht om een
adequaat signaleringssysteem op te bouwen en te onderhouden. Het risico dat met
garanties wordt gelopen neemt daardoor
toe. Vanzelfsprekend geldt dit probleem
niet voor alle gemeenten en provincies in
gelijke mate, maar in algemene termen kan
worden gesproken van een knelpunt dat de
over deze bedragen staat een algemene reserve van slechts iets meer dan f. 30 mln.
Onder de garanties bevinden zich enkele
die dit bedrag in omvang benaderen. Dit
gebied van de garantieverlening: het eventuele risico staat eenvoudig in geen verhou-
ding tot de eigen financiele mogelijkheden.
Evenals bij de hiervoor behandelde bestuurlijke verantwoordelijkheden, moet
ook nu de vraag worden gesteld of de zaak
op het rijksniveau gemakkelijker ligt. Dat
lijkt niet het geval te zijn. Bij eventuele
aanspraken op door het rijk verstrekte garanties dient compensatie te worden gevonden binnen de begroting van WVC.
Het behoeft geen betoog dat ook daar geen
miljoenen braakliggen. Weliswaar zal niet
de gehele overheid door een faillissement
in acute betalingsproblemen geraken,
maar de gevolgen binnen de begroting van
komende jaren naar verwachting zwaar zal
WVC kunnen aanzienlijk zijn. Ten tweede
male zijn wij derhalve op een punt gekomen waar wij ons moeten afvragen of een
gaan tellen.
verschuiving van taken tussen de verschil-
Slot
lende bestuurslagen binnen de overheid
wel een oplossing kan bieden.
Hoe groot is nu eigenlijk het risico dat
garanties worden aangesproken? Er is
geen reden de risico’s overdreven groot
voor te stellen. Tot op heden is het slechts
sporadisch voorgekomen dat gezondheidszorginstellingen in zo grote financiele
moeilijkheden zijn gekomen dat effectuering van garanties onvermijdbaar werd.
Weliswaar mag worden aangenomen dat
naast het enkele geval dat doordringt tot de
openbaarheid ook een aantal ,,bijna-gevallen” zal staan, maar dit mag nog niet
onmiddellijk verontrustend heten. Wel
moet echter worden bedacht dat de financiele
omstandigheden
voor
gezondheidszorginstellingen de komende
jaren steeds moeilijker zullen worden. De
combinatie van budgetfinanciering en een
verstrakkend tarievenbeleid zal er toe leiden dat de financiele ,,rek” voor het opvangen van tegenvallers en ondoelmatig
beheer steeds kleiner wordt. Meer dan in
het verleden zal dan ook rekening moeten
worden gehouden met het risico dat problemen bij onderdelen van de bedrijfsvoe-
ring van gezondheidszorginstellingen zich
zullen vertalen in acute financiele moeilijkheden bij die instellingen als geheel. Een
versterkte bewaking van de bedrijfsvoe-
Het huidige, in beleidstermen als ,,pluriform” aangeduide, garantiebeleid ten behoeve van investeringen in de gezondheidszorg is aan herziening toe. Ten eerste kunnen vraagtekens worden gezet bij de taken
die gemeenten, provincies en het rijk hebben op het gebied van de garantieverlening, ten tweede is de opvang van eventuele
financiele risico’s niet goed geregeld. Deze
problemen zijn weliswaar niet nieuw, maar
de invoering van budgetfinanciering in de
gezondheidszorg kan, in combinatie met
een strakker tarievenbeleid, leiden tot vergroting van de risico’s, zodat problemen
mogen worden verwacht.
Er zijn diverse pogingen verricht beleidsalternatieven te formuleren. Reeds in het
begin van de jaren zeventig vond een discussie plaats over de meest wenselijke financieringsvormen voor investeringen in
de gezondheidszorg, waarbij ook het
garantie-aspect ter sprake kwam. Ideeen
over de oprichting van een ziekenhuisbank, die een centrale taak zou kunnen
krijgen bij het zeker stellen van de financiering van investeringen, zijn daarbij naar
voren gebracht en kritisch besproken 9).
Kort geleden heeft een werkgroep
bestaande uit vertegenwoordigers van de
meest betrokken departementen en van de
ring en een zorgvuldige afweging van in-
lagere overheid zich beziggehouden met de
vesteringen in dat verband lijken dan ook
noodzakelijk.
dat de werkelijke omvang van de risico’s
problematiek van de garantieverlening en
daarbij alternatieven gei’nventariseerd 10).
De mogelijkheden lopen uiteen van het
handhaven van het huidige pluriforme garantiebeleid in combinatie met een gezamenlijke garantieregeling voor grote risicogevende projecten, tot volledige centralisering van de garantieverlening bij of wel
die de overheid loopt bij garantieverlening
het rijk, of wel een speciale financiele in-
in sterke mate afhankelijk is van de kwaliteit van het beheer in de gezondheidszorg
stelling zoals een centraal garantieinstituut of een ziekenhuisbank. Het zou
Knelpunten bij toezicht
Het voorafgaande voert tot de conclusie
212
zinvol zijn dat de aangereikte alternatieven
op korte termijn nader worden bestudeerd.
In ieder geval maakt de analyse in dit artikel een belangrijke conclusie daarbij vast
mogelijk: voorstellen die steunen op een
herverdeling van taken tussen de verschillende bestuurslagen binnen de overheid
kunnen naar alle waarschijnlijkheid geen
werkelijke oplossing bieden voor de gesignaleerde combinatie van problemen op het
gebied van taakverdeling en risico. Dit betekent dat constructies als achterborgregelingen, waarbij bij voorbeeld het rijk in
tweede instantie geheel of gedeeltelijk garant staat voor financiele aanspraken op
lagere overheden, in feite niet meer zijn
dan het verschuiven van accenten onder
handhaving van de bestaande principiele
en praktische tekortkomingen van het huidige garantiesysteem. Bij de gedachtenvorming over beleidsalternatieven zal het dan
ook vooral moeten gaan om meer vergaande varianten, die de mogelijkheid bieden
de directe overheidstaak op het gebied van
de garantieverlening te reduceren of zelfs
te beeindigen. Op grond van de in dit artikel besproken zwakke directe bestuurlijke
betrokkenheid van de verschillende overheden bij de investeringen en exploitatie in
de gezondheidszorg lijkt een voorkeur
voor het laatste op zijn plaats. Kan de garantieverlening niet het beste gezond worden gehouden door de gezondheidszorg
zelf?
Hugo Hurts
9) Zie bij voorbeeld P.J. Kuijken, Ziekenhuisbank gewenst?, ESB, 3 maart 1971, biz.
203-205.
10) Werkgroep Borgstellingen in de gezondheidszorg.