beleid
Ontketent de grijze golf een
tsunami in de zorgkosten?
J.J. Polder, J.J. Barendregt en J.A.M. van Oers
Polder en Van Oers zijn verbonden aan het Centrum
Volksgezondheid Toekomst Verkenningen (VTV) van het
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
te Bilthoven. Van Oers is tevens hoogleraar openbare
gezondheidszorg aan de Universiteit van Tilburg (Tranzo).
Barendregt is verbonden aan de School of Population Health
van de University of Queensland in Australië.
Johan.Polder@rivm.nl
Door de vergrijzing nemen de zorgkosten in de komende periode toe. Maar minder dan vaak wordt gedacht,
omdat de kosten in het laatste levensjaar doorschuiven
naar hogere leeftijden.
D
e vergrijzing houdt vele gemoederen bezig. Onlangs trad
de Europese Commissie weer met een omvangrijk rapÂ
port over de vergrijzing naar buiten (Europese Commissie,
2006). Dat is niet voor niets, want binnenkort gaat de naoorÂ
logse geboortegolf immers met pensioen. En in het decennium
daarna bereikt de ‘grijze golf ’ ook de leeftijd waarop ziekte en
zorggebruik toenemen en tot hoge kosten leiden. Dat geeft aanÂ
leiding tot belangrijke vragen over de betaalbaarheid en duurÂ
zaamheid van de gezondheidszorg.
Dubbele vergrijzing
Begin dit jaar hield de minister van Volksgezondheid een
toespraak in Haarlem waarin hij de kabinetsvisie op de vergrijÂ
zing uiteenzette (Hoogervorst, 2006). Hij wees zijn toehoorders
op het opmerkelijke feit dat in 2005 ‘generatiepact’ het meest
voorkomende nieuwe woord in het Nederlandse taalgebied was.
Dit woord slaat op een pakket maatregelen dat de Belgische
regering heeft gepresenteerd om de vergrijzing het hoofd te
bieden. In de topdrie bleek verder ook tsunami te staan. De
minister haastte zich daarbij wel om te zeggen dat in zijn visie
de vergrijzing niet afgeschilderd mag worden als een naderende
ramp. Vergrijzing ziet hij in de eerste plaats als een uitdaging.
Toch is het goed om na te gaan welke gevolgen de vergrijzing
voor de betaalbaarheid van de gezondheidszorg heeft. Ontketent
de ‘grijze golf ’ een tsunami in de zorgkosten?
In het debat over de vergrijzing staan vaak twee visies
tegenover elkaar. Volgens de eerste visie zullen de kosten van
de gezondheidszorg sterk stijgen waardoor betaalbaarheid en
solidariteit onder druk komen te staan. Dit standpunt komt
nogal eens naar voren in beleidsnotities (VWS, 2004) en vormde
ook een rode draad in het signalement van de Raad voor de
Volksgezondheid en Zorg over “exploderende zorguitgavenâ€
(RVZ, 2003). Volgens de aanhangers van de tweede benadering
is het beeld veel minder somber. Wijzend op het ‘red herring’
argument (Zweifel et al., 1999) stellen zij dat de meeste zorgkosÂ
ten in het laatste levensjaar worden gemaakt. Vergrijzing komt
neer op uitstel van het overlijden met als gevolg dat de kosten
niet zozeer hoger worden, maar veel meer worden doorgeÂ
schoven naar latere jaren.
Het lastige in deze discussie is dat twee aspecten van vergrijÂ
zing door elkaar lopen zonder dat de effecten analytisch goed
uiteen worden gerafeld. Vergrijzing is immers zowel een zaak
van geboortecijfers als van sterftecijfers. Vanwege de historische
ontwikkeling van het geboortecijfer, hoog na de oorlog en sterk
gedaald vanaf de jaren zeventig, neemt het aandeel van de oudeÂ
ren in de bevolking vanaf 2010 sterk toe. Naast dit cohorteffect
is er ook sprake van veroudering door dalende sterftecijfers. Er
komen niet alleen meer ouderen, maar gemiddeld genomen
bereiken zij ook een hogere leeftijd dan eerdere generaties. Het
is duidelijk dat het ‘red herring’ argument alleen op dit deel van
de dubbele vergrijzing betrekking kan hebben en daarom is
het belangrijk om na te gaan hoe de verschillende effecten zich
kwantitatief ten opzichte van elkaar verhouden.
Zorgkosten in het laatste levensjaar
In dit artikel zetten wij alle effecten op een rij op basis van
een representatieve steekproef van 2,1 miljoen Nederlanders
(13,4 procent van de bevolking). Van al deze mensen hadden wij
informatie over de zorgkosten in 1998 en 1999 voor wat tegenÂ
woordig het basispakket heet, aangevuld met de kosten van
verpleeghuiszorg en thuiszorg. Dit bestand hebben wij gekopÂ
peld aan de doodsoorzakenstatistiek van het CBS. Voor alle
overledenen in 1999 berekenden wij de zorgkosten gedurende
hun laatste levensjaar. Voor alle andere mensen in de steekproef
waren de kosten gedurende een kalenderjaar beschikbaar.
De kosten voor mannen
stijgen harder
De kosten in het laatste levensjaar bedroegen gemiddeld
15.000 euro en waren daarmee 13,5 keer zo hoog als de kosten
van een gewoon levensjaar (1.100 euro). Tussen mannen en
vrouwen verschilden de kosten nauwelijks en voor de verschilÂ
lende doodsoorzaken liepen de kosten per overledene ook niet
zover uiteen, met uitzondering van acute doodsoorzaken als
hartinfarcten en ongevallen waarvoor lagere kosten werden
berekend. Verder bleek dat de kosten lager werden naarmate
mensen op hogere leeftijd waren overleden. Voor de rest van de
bevolking was het leeftijdspatroon omgekeerd: stijgende kosten
Voor details over de steekproef, de kostenberekening en meer gedetailleerde uitkomsten verwijzen we naar het meer uitgebreide wetenschappelijke
artikel dat ten grondslag ligt aan deze bijdrage (Polder et al., 2006).
ESB  21-4-2006
181
beleid
bij stijgende leeftijd. Omgerekend voor heel Nederland werd
11,1 procent van het totale budget uitgegeven aan mensen in het
laatste levensjaar. Figuur 1 toont het leeftijdspatroon en laat zien
dat de meeste zorguitgaven geen relatie hebben met het nadeÂ
rende levenseinde.
Figuur 1. Totale zorguitgaven* naar leeftijd voor overledenen en de
rest van de Nederlandse bevolking in 1999.
kosten laatste levensjaar
kosten door ziekte
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
0
5
15
25
35
45
55
65
75
85
95+
* Tweede compartiment (=basispakket), verpleeghuiszorg en thuiszorg.
Bron: Polder et al. (2006)
Levensloop
Analoog aan berekeningen van de levensverwachting kunÂ
nen met behulp van sterftetafels ook de verwachte zorgkosten
over de gehele levensloop worden geschat (CBS, 2006). Voor
1999 kwamen die kosten op ruim 94.000 euro voor mannen
en 126.500 euro voor vrouwen bij een levensverwachting van
respectievelijk 75,1 en 80,5 jaar (tabel 1). Bij mannen viel zestien
procent van de levensloopkosten in het laatste levensjaar. Voor
vrouwen was het aandeel lager (11,9 procent), zowel vanwege
een hoger zorggebruik als door hun langere levensverwachting.
In de periode tot 2020 zal de levensverwachting toeneÂ
men tot 78,4 jaar voor mannen en 82,1 jaar voor vrouwen.
Wanneer geen rekening wordt gehouden met de afwijkende
kosten in het laatste levensjaar, stijgen de levensloopkosten
daardoor met respectievelijk 12,2 procent en 5,3 procent. In
die berekening is de sterftetafel van 2020 gecombineerd met
de gemiddelde kosten voor mannen en vrouwen in elke leefÂ
tijdscategorie. De kosten voor mannen stijgen harder omdat
zij qua levensverwachting inlopen op de vrouwen. Wanneer
in deze berekening het onderscheid tussen het laatste en alle
andere levensjaren wel wordt gehanteerd zullen de kosten
minder sterk stijgen. Het ‘red herring’ argument is duidelijk
van toepassing: de extra levensjaren zijn relatief goedkoper
omdat de kosten in het laatste levensjaar worden uitgesteld.
Laatstgenoemde kosten blijken zelfs nog iets te dalen omdat
mensen gemiddeld op hogere leeftijd overlijden. Dit alles doet
echter niets af aan het feit dat een toename van de levensverÂ
wachting gepaard gaat met extra zorggebruik waardoor de
kosten over de gehele levensloop toenemen. Het verschil in
levensloopkosten met de traditionele berekeningsmethode is
zelfs niet eens zo groot (2,8 procent voor mannen, 1,1 procent
voor vrouwen).
Projectie 2020
In combinatie met de CBS bevolkingsprognose kan met deze
cijfers een vrij compleet beeld van de effecten van de dubbele
vergrijzing op de zorgkosten worden geschetst. Tabel 2 laat
zien dat de totale kosten in de periode tot 2020 met 1,0 procent
per jaar zullen toenemen wanneer de traditionele projectieÂ
methode wordt gevolgd en met 0,9 procent per jaar wanneer
rekening wordt gehouden met de afwijkende kosten in het
laatste levensjaar. In beide groeivoeten zit een jaarlijkse kostenÂ
stijging van 0,29 procent tengevolge van de bevolkingsgroei,
zodat de invloed van de vergrijzing neerkomt op 0,71 procent of
0,61 procent per jaar, afhankelijk van de wijze van berekening.
Het cohorteffect, het ouder worden van de naoorlogse geboorÂ
tegolf, bedraagt jaarlijks 0,34 procent en is onafhankelijk van het
Tabel 1. Levensverwachting en verwachte zorgkosten* over de levensloop (van geboorte tot overlijden) voor mannen en vrouwen,
volgens de sterftetafels voor de Nederlandse bevolking in 1999 en 2020 (in constante prijzen van 1999, groeivoet 1999-2020 in procent).
groeivoet
1999-2020 (%)
mannen
vrouwen
mannen
vrouwen
1999
75,1
80,5
verwachte zorgkosten over de levensloop (e)
94.233
126.536
– laatste levensjaar
15.077
15.021
– alle eerdere levensjaren
79.156
111.515
16,0
11,9
78,4
82,1
4,4
2,0
eenvoudig model (zonder laatste levensjaar)
105.733
133.276
12,2
5,3
verbeterd model
9,1
4,1
levensverwachting bij geboorte (jaren)
aandeel laatste levensjaar (%)
2020
levensverwachting bij geboorte (jaren)
verwachte zorgkosten over de levensloop (e)
102.811
131.785
– laatste levensjaar
14.783
14.651
– alle eerdere levensjaren
88.028
117.134
14,4
11,1
2,8
1,1
aandeel laatste levensjaar (%)
verschil in zorgkosten over de levensloop (% van het verbeterde model)
* Tweede compartiment (=basispakket), verpleeghuiszorg en thuiszorg.
Bron: Polder et al. (2006)
182
ESB  21-4-2006
beleid
Tabel 2. Demografische projecties van toekomstige zorgkosten* in de periode 1999-2020, met en zonder onderscheid naar de kosten in het
laatste levensjaar (jaarlijkse groeivoet in %, constante prijzen).
jaarlijkse groeivoet (%)
mannen
vrouwen
totaal
mannen
vrouwen
totaal
1999
7,8
8,0
15,8
2020
8,3
8,5
16,8
0,27
0,31
0,29
1999
8.296
11.123
19.419
2020
10.767
13.147
23.913
1,25
0,80
1,00
1.061
1.392
1.228
– na-oorlogse geboortegolf wordt ouder
107
75
– toename levensverwachting
132
76
91
0,46
0,25
0,34
104
0,56
0,25
1.301
1.543
1.423
0,39
0,97
0,49
0,71
1999
8.296
11.123
19.419
2020
10.468
12.992
23.459
1,11
0,74
0,90
1.061
1.392
1.228
– na-oorlogse geboortegolf wordt ouder
107
75
91
– toename levensverwachting
100
62
81
0,46
0,25
0,34
0,43
0,21
– hogere leeftijd bij overlijden
-3
-4
0,30
-4
-0,01
-0,01
-0,01
1.264
1.525
1.396
0,84
0,44
0,61
bevolking (miljoenen)
eenvoudig model (zonder laatste levensjaar)
totale zorgkosten (e 1 mln)
zorgkosten per inwoner (e)
1999
kostenontwikkeling door vergrijzing
2020
verbeterd model
totale zorgkosten (e 1 mln)
zorgkosten per inwoner (e)
1999
kostenontwikkeling door vergrijzing
2020
verschil (verbeterd model ten opzichte
van eenvoudig model;
% verandering in groeivoet)
– totale kostenprojectie
-10,9
-7,1
-9,3
– alleen vergrijzing
-13,9
-11,6
-13,0
* tweede compartiment (=basispakket), verpleeghuiszorg en thuiszorg.
Bron: Polder et al. (2006)
gekozen model. Het effect van veroudering verschilt: 0,39 proÂ
cent in het eenvoudige model en 0,29 procent in het verbeterde
model omdat daarin de kosten in de extra levensjaren lager zijn
(–0,09 procent) en ook in het laatste levensjaar gemiddeld iets
minder zorg wordt gebruikt (–0,01 procent). Voor de groeivoet
van de totale kosten impliceert het uitstelargument een daling
van 9,3 procent, terwijl de groeivoet voor alleen de gevolgen van
vergrijzing afneemt met dertien procent.
Betekenis voor het beleid
Wat betekenen deze cijfers nu? Ontketent de grijze golf een
tsunami in de zorgkosten? Uit bovenstaande analyse blijkt in
elk geval dat beide visies op de gevolgen van de vergrijzing
geldingskracht hebben. De zorgkosten nemen toe, maar het
effect wordt afgezwakt omdat het laatste levensjaar wordt uitÂ
gesteld. Maar het is ook weer niet zo dat daardoor de vergrijÂ
zing opeens helemaal geen betekenis meer heeft. Afhankelijk
van de economische situatie zal een jaarlijkse groeivoet van
0,61 procent als laag of als hoog worden ervaren. In tijden van
economische groei kan de gezondheidszorg meeliften op de
algehele ontwikkeling van de welvaart. In tijden van recessie
kan ook een betrekkelijk lage groeivoet de betaalbaarheid van
de gezondheidszorg in het gedrang brengen. Daarbij moet men
in het achterhoofd houden dat deze groeivoet alleen al nodig
is voor het handhaven van de zorg op het niveau van 1999.
Uitbreidingen en verbetering van kwaliteit komen daar nog
bovenop. Gebleken is dat deze in het verleden een veel groter
kostenopdrijvend effect hebben gehad dan alle demografische
invloeden bij elkaar (Polder et al., 2003).
Er zijn nog meer redenen waardoor de feitelijke groeivoet
hoger kan uitvallen dan in bovengenoemde ramingen. Ten
eerste zijn niet alle zorgvoorzieningen in de analyse meegeÂ
nomen. Uit het oogpunt van de vergrijzing worden vooral
de verzorgingshuizen gemist. Ongewijzigd gebruik van verÂ
zorgingshuizen leidt bij een vergrijzende bevolking tot subÂ
stantieel hogere kosten. Het is echter de vraag of ongewijzigd
gebruik een juiste veronderstelling is. De meeste mensen
wonen tegenwoordig liever zo lang mogelijk zelfstandig en
de aankomende generatie ouderen is ook voldoende kapitaalÂ
krachtig om daar zelf geld in te steken. Ten tweede is het niet
ondenkbaar dat de realisatie van de sterftereductie (hoge)
kosten met zich meebrengt. Het gaat dan om de kosten van
nieuwe behandelingen voor kanker, hart- en vaatziekten en
andere belangrijke doodsoorzaken als aandoeningen van de
luchtwegen. Over die kosten is echter nog weinig bekend. Ten
derde moet niet worden uitgesloten dat door de toename van
ESB  21-4-2006
183
beleid
in dit artikel geven aan dat het om meer dan een ‘red herring’
gaat. Tegelijkertijd is de invloed van de vergrijzing ook weer
niet zo groot dat we de komst van de grijze golf als een tsunami
moeten vrezen. n
de levensverwachting mensen overlijden aan andere en duurÂ
dere doodsoorzaken (Polder et al., 2006). Het demografisch
effect zou ook lager kunnen uitvallen, vooral wanneer blijkt
dat de babyboomgeneratie zo gezond is dat de gemiddelde
zorgkosten lager zijn dan voor de huidige generatie ouderen.
Voor de Verenigde Staten is een dergelijk effect beschreven
(Lubitz et al., 2003). Voor Nederland moet dit nog worden
onderzocht. Ten slotte neemt de groeivoet ook af wanneer
de overheid er in slaagt om de zorgkosten te reduceren. Dit
betekent wel dat mensen in de toekomst verhoudingsgewijs
minder zorg ontvangen dan nu.
Johan Polder, Jan Barendregt en Hans van Oers
Literatuur
De zorgkosten nemen toe,
maar het effect wordt afgezwakt
Betaalbaarheid is niet alleen een kwestie van economische
groei. Het gaat ook over solidariteit tussen jongeren en ouderen
en over de verhouding tussen collectieve en private financiering.
De RVZ heeft in dit verband onder meer gewezen op de gunÂ
stige vermogenspositie van de babyboomgeneratie als mogelijke
financieringsbron voor in elk geval een deel van de vergrijÂ
zingkosten (Jeurissen, 2005). Ook de roep om de pensioenÂ
gerechtigde leeftijd te verhogen wordt steeds luider gehoord
(Hoogervorst, 2006). En er zou nog veel meer te noemen zijn.
Het debat over de vergrijzing gaat door. Terecht, want de cijfers
CE vervult al meer dan 25 jaar
een toonaangevende rol in het
ontwikkelen van structurele
oplossingen voor duurzaamheidsvraagstukken. CE adviseert
overheden, bedrijven en NGO’s
op nationaal en internationaal
niveau. Milieueconomie is daarbij
een belangrijke invalshoek,
waarbij we antwoorden zoeken
op de vraag hoe natuur- en
milieukosten op een effectieve en
rechtvaardige manier ingebouwd
kunnen worden in de prijs van
goederen en diensten.
Onze drijfveer is de maatschappelijke waarde van ons werk en
niet maximalisatie van de winst.
www.ce.nl
184
ESB  21-4-2006
CBS (2006) Statline. Sterftetafels 1999 en 2020. Bevolkingsprognose (www.cbs.nl).
Europese Commissie (2006) The impact of ageing on public expenditure:
projections for the EU25 Member States on pensions, health care, longterm
care, education and unemployment transfers (2004-2050). Brussel: EC.
Hoogervorst, H. (2006) Toespraak bij de tweede Jan Brouwer Conferentie,
18 januari 2006 in Haarlem.
Jeurissen, P.P.T. (2005) Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg – RVZ
signalement. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.
Lubitz J, L. Cai, E. Kramarow, H. Lentzner, L.G. Greenberg & Y. Gorina et al.
(2003) Health, life expectancy, and health care spending among the elderly Three decades of health care use by the elderly, 1965-1998. New England
Journal of Medicine 349, 1048-55.
Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (2004) Op weg naar een
bestendig stelsel voor langdurige zorg en maatschappelijke ondersteuning
(Brief met kenmerk DVVO-U-2475093). Den Haag, 23 april 2004.
Polder, J.J., O. Jacobs O, J.J. Barendregt (2003) De prijs van grijs – De
invloed van de vergrijzing op de kosten van de zorg. Medisch Contact 58,
2034-2038.
Polder, J.J., J.J. Barendregt, J.A.M. van Oers (2006) Health care costs in the last
year of life – the Dutch experience. Social Science in Medicine (in press).
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2003) Exploderende zorguitgaven.
Zoetermeer: RVZ.
Zweifel P, S. Felder & M. Meiers (1999) Ageing of population and health care
expenditure: a red herring? Health Economics Journal 8, 485-96.
Werken aan een duurzame toekomst?
Voor het werkveld milieueconomie zijn we op zoek naar een
Sectorleider Economie
De functie van sectorleider biedt je de
mogelijkheid jouw visie op milieu en
economie verder te ontwikkelen en uit te
dragen. Je bent verantwoordelijk voor het
in stand houden en verder ontwikkelen van
de toonaangevende rol die CE nationaal en
internationaal speelt op dit gebied. Je geeft
op inspirerende wijze leiding aan 7 economen binnen het werkveld milieueconomie.
Je maakt deel uit van het managementteam van CE.
We zoeken een collega met:
• een goed gevoel voor verhoudingen in
de markt en een ruim (inter)nationaal
netwerk;
• een scherp oog voor de wensen van de
klant;
• het vermogen op het juiste moment met
de juiste ideeën de markt in te gaan en
hiermee aansprekende projecten te
verwerven;
• minimaal 5 jaar ervaring in onderzoek en
projectleiding op het gebied van
maatschappij en economie;
• belangstelling voor het economisch
analyseren van milieuvraagstukken;
• een afgeronde universitaire opleiding
economie;
• aantoonbare kwaliteiten in het
aansturen van professionals;
• uitstekende communicatieve
vaardigheden, in woord en geschrift.
Wat bieden we?
We bieden een goed salaris, goede
secundaire arbeidsvoorwaarden en een
grote vrijheid om je te ontwikkelen in een
richting die bij je past. Dat gebeurt in een
inspirerende omgeving met inhoudelijk
gedreven collega’s vanuit vele disciplines.
Interesse?
Stuur een brief (per post of e-mail) met
daarin duidelijk jouw motivatie en cv voor
10 mei naar Derk Hueting, onze
personeelsmanager. Het mailadres is
pz@ce.nl. Ons postadres is Oude Delft
180, 2611 HH Delft. Voor meer informatie
kun je contact opnemen met Derk Hueting
(tel. 015-2150150).
CE,
Oplossingen voor
milieu, economie en
technologie