Nieuw zorgstelsel vereist betere risicoverevening
Aute ur(s ):
W.P.M.M. van de Ven, F.J. Prinsze, D. de Bruijn en F.T. Schut (auteur)
De auteurs zijn verb onden aan het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam. vandeven@b mg.eur.nl
Ve rs che ne n in:
ESB, 90e jaargang, nr. 4460, pagina 223, 20 mei 2005 (datum)
Rubrie k :
Zorg
Tre fw oord(e n):
Door de nieuwe Zorgverzekeringswet neemt het risico van risicoselectie toe. Met name aanvullende verzekeringen vormen een zeer
effectief instrument voor risicoselectie. Verbetering van de risicoverevening verdient een hoge prioriteit.
De regering wil per 1 januari 2006 het onderscheid ziekenfonds-particulier opheffen. Iedereen moet dan een particuliere basisverzekering
afsluiten. Voor de basisverzekering geldt een acceptatieplicht en een verbod op premiedifferentiatie. De verzekeraars moeten per polis
een ‘doorsneepremie’ vragen die onafhankelijk is van het ziekterisico van een individuele verzekerde. Daardoor zijn jonge, gezonde
verzekerden voorspelbaar winstgevend en zijn ouderen en chronisch zieken voorspelbaar verliesgevend. Via een
risicovereveningsysteem wordt beoogd deze verschillen te verevenen.
Bij een goede risicoverevening zijn chronisch zieken vanwege de grote potentile doelmatigheidswinst financieel aantrekkelijke klanten
voor doelmatige zorgverzekeraars. Voor zover risicoverevening niet perfect is, kunnen ongewenste effecten optreden. Verzekeraars
hebben dan een prikkel om bij de zorginkoop en dienstverlening zo weinig mogelijk in te spelen op de preferenties van voorspelbaar
verliesgevende verzekerden. Succesvolle risicoselectie kan leiden tot marktsegmentatie, waardoor chronisch zieken een hogere premie
betalen dan gezonden. Ook bestaat het risico dat verzekeraars zich meer concentreren op risicoselectie dan op het bevorderen van
doelmatigheid in de zorg.
De voorgestelde risicoverevening is nog niet voldoende om risicoselectie in het nieuwe zorgstelsel te voorkomen. Aanvullende
verzekeringen kunnen reeds op korte termijn een zeer effectief instrument voor risicoselectie vormen. Voor aanvullende verzekeringen
bestaat namelijk geen acceptatieplicht en geen verbod op premiedifferentiatie, terwijl de markt voor basis- en aanvullende verzekeringen
vrijwel als ŽŽn markt functioneert.
Ons onderzoek (Prinsze et al., 2005) wijst uit dat zorgverzekeraars op grond van gezondheidsverklaringen bij de aanmelding voor
aanvullende verzekeringen in staat zijn een goede inschatting te maken van het actuarile risico dat een aspirant verzekerde vormt voor de
basisverzekering. 1 Risicoselectie via aanvullende verzekeringen leidt er uiteindelijk toe dat verzekerden die voor de basisverzekering
voorspelbaar winstgevend zijn, premiekorting krijgen op aanvullende (of andere) verzekeringen. De voorspelbare winsten op de
basisverzekering worden aldus afgeroomd. Omdat de voorspelbare verliezen niet in dezelfde mate op de aanvullende verzekeringen
kunnen worden verhaald, zal de premie voor de basisverzekering geleidelijk steeds hoger worden. Verbetering van de risicoverevening is
de beste manier om risicoselectie te vermijden en verdient daarom een hoge prioriteit.
De Zorgverzekeringswet
Het vereveningsysteem zoals voorgesteld in de nieuwe Zorgverzekeringswet komt globaal overeen met het huidige vereveningsysteem
in de ziekenfondsverzekering. Grote problemen door risicoselectie lijken zich hierbij niet te hebben voorgedaan. Maar als gevolg van de
Zorgverzekeringswet krijgen zorgverzekeraars meer prikkels en instrumenten voor risicoselectie.
De prikkels tot risicoselectie nemen toe, doordat de markt wordt opengesteld voor verzekeraars met een winstoogmerk. Het huidige
vereveningsysteem functioneert in een markt waarin ziekenfondsen opereren die een lange traditie kennen van sociale solidariteit. In de
toekomst kan elke commercile schadeverzekeraar uit een EU-land toetreden tot de zorgverzekeringsmarkt.
Een extra prikkel kan ook uitgaan van een grotere verzekerdenmobiliteit. De meerderheid van de thans particulier verzekerden krijgt voor
het eerst een rele mogelijkheid om individueel van verzekeraar te veranderen. 65-plussers, collectief verzekerden, chronisch zieken en hun
gezinsleden en de meeste 50-plussers worden nu geweigerd of uitsluitend geaccepteerd tegen een sterk verhoogde premie of met
beperkte dekking (bijvoorbeeld uitsluiting van bestaande ziekten). Voorts krijgen zorgverzekeraars meer mogelijkheden om via het
contracteren van zorgverleners invloed uit te oefenen op het zorgproces. Dit kan er toe leiden dat verzekerden, in het bijzonder chronisch
zieken, meer reden hebben om te switchen dan nu. Hierdoor neemt het belang van risicoselectie toe.
Daarnaast heeft de regering het voornemen geuit om op termijn de huidige kostencompensaties achteraf grotendeels af te bouwen. Dit
vergroot het financile risico van de verzekeraars en dus ook hun prikkel tot risicoselectie. De invoering van de Zorgverzekeringswet zal in
eerste instantie leiden tot een verslechtering van de risicoverevening, omdat de risicokenmerken wel/niet arbeidsongeschikt, wel/niet
werknemer, en wel/niet zelfstandig straks niet meer beschikbaar zijn. Het is nog onduidelijk in hoeverre hiervoor vervangende
risicokenmerken beschikbaar zijn.
Als gevolg van de invoering van de Zorgverzekeringswet en een liberalisering van de prijs- en aanbodregulering krijgen de
zorgverzekeraars meer mogelijkheden om invloed uit te oefenen op het zorgproces. Risicoselectie kan dan plaatsvinden door het
zorgproces zo te organiseren dat het onaantrekkelijk is voor de voorspelbaar verliesgevende verzekerden.
Daarnaast krijgen verzekeraars meer flexibiliteit bij het specificeren van de verzekeringsaanspraken van hun verzekerden in de
basisverzekering. Zij kunnen bijvoorbeeld, binnen zekere grenzen, zelf de hoogte bepalen van de vergoeding voor bepaalde
geneesmiddelen en zorgaanbieders. Ook dit biedt ruimere mogelijkheden voor risicoselectie dan momenteel aanwezig zijn.
Selectie via aanvullende verzekeringen
Op basis van de Ziekenfondswet mogen de huidige ziekenfondsen geen aanvullende verzekeringen verkopen. Wel zijn de meeste
ziekenfondsen onderdeel van een concern, waarbinnen een particuliere verzekeraar (met dezelfde naam) de aanvullende verzekeringen
verkoopt. Circa negentig procent van de ziekenfondsverzekerden heeft een aanvullende verzekering.
De meeste particuliere verzekeraars zeggen de aanvullende verzekering op zodra een verzekerde voor de verplichte
ziekenfondsverzekering van zorgverzekeraar verandert. Kennelijk biedt de gecombineerde verkoop van aanvullende en basisverzekering
zo veel (schaal)voordelen, dat het afzonderlijk verkopen van een aanvullende verzekering, los van de basisverzekering, weinig
levensvatbaar is. Vrijwel alle mensen hebben de aanvullende en basisverzekering dan ook bij dezelfde verzekeraar afgesloten. De markt
voor basis- en aanvullende verzekeringen functioneert zodoende vrijwel als ŽŽn markt.
Voor aanvullende verzekeringen geldt echter geen acceptatieplicht. Risicoselectie kan daarom plaatsvinden door voor aanvullende
verzekeringen uitsluitend verzekerden te accepteren, die voor de basisverzekering voorspelbaar winstgevend zijn en die ook de
basisverzekering afsluiten bij hetzelfde concern.
Het belang van aanvullende verzekeringen zal de komende jaren toenemen. Doordat de overheid goeddeels is afgestapt van
aanbodregulering en niettemin een limiet stelt aan de collectief gefinancierde zorguitgaven, kan zij alleen nog via een beperking van de
collectieve zorgverzekeringaanspraken binnen het gestelde uitgavenkader blijven.
Gezondheidsverklaringen
Bij de aanmelding voor aanvullende verzekeringen mag een verzekeraar aan aspirant verzekerden vragen een gezondheidsverklaring naar
waarheid in te vullen. Hierbij mag ook gevraagd worden naar gezondheidsrisico’s die relevant zijn voor de basisverzekering. De
gezondheidsverklaringen voor de aanvullende verzekeringen stellen de verzekeraars in staat om een goede inschatting te maken van het
actuarile risico dat een aspirant verzekerde vormt voor de basisverzekering.
Circa eenderde van de verzekerden is voorspelbaar verliesgevend voor de basisverzekering (Prinsze et al., 2005, blz.35). Dit verlies
bedraagt gemiddeld ongeveer achthonderd euro per persoon. Tweederde is voorspelbaar winstgevend; gemiddeld circa 350 euro per
persoon per jaar. 2 De voorspelbare winst per verzekerde op de basisverzekering kan groter zijn dan de premie voor de aanvullende
verzekering, die thans circa 250 euro per jaar is. Door te selecteren kunnen verzekeraars een lagere premie voor de aanvullende
verzekering vragen en aldus voor de basisverzekering voorspelbaar winstgevende verzekerden naar zich toe trekken.
Niet-selecterende verzekeraars blijven zitten met de voorspelbaar verliesgevende verzekerden en moeten hun basispremie verhogen. Zij
kunnen de voorspelbare verliezen op de basisverzekering niet verdisconteren in een hogere premie voor aanvullende verzekeringen,
omdat de voorspelbare verliezen veelal een veelvoud van de gemiddelde premie voor aanvullende verzekeringen zijn. Bovendien zou het
voor een concurrerende verzekeraar die gŽŽn basisverzekering aanbiedt, in dat geval aantrekkelijk worden om de aanvullende
verzekering voor deze doelgroep afzonderlijk aan te bieden.
De verzekeraar die als laatste de selectiestrategie toepast, zal een relatief groot aandeel voorspelbaar verliesgevende verzekerden hebben
en dus een relatief hoge premie voor de basisverzekering moeten vragen. Hierdoor zal hij nog meer voorspelbaar winstgevende
verzekerden verliezen, zijn basispremie nog verder moeten verhogen en uiteindelijk slachtoffer worden van een fatale premiespiraal. 3
Verzekeraars hebben een sterke prikkel om de selectiestrategie van concurrenten snel over te nemen. Een situatie waarin risicoselectie via
aanvullende verzekeringen profijtelijk is en (nog) niet plaatsvindt, is een instabiel evenwicht. Aangezien de voorspelbare verliezen niet,
of hooguit in beperkte mate, via de aanvullende verzekering kunnen worden gecompenseerd, zal het gemiddelde premieniveau voor de
basisverzekering moeten stijgen. Hierdoor nemen de voorspelbare winsten toe en worden bovengenoemde ontwikkelingen versterkt.
Europese regelgeving
Teneinde de mobiliteit van voorspelbaar verliesgevende verzekerden voor de basisverzekering te vergroten, heeft de Tweede Kamer in
het najaar van 2004 gepleit voor een wettelijk verbod op koppeling van basis- en aanvullende verzekeringen. Minister Hoogervorst heeft
dit ontraden, onder andere omdat er een gerede kans is dat het in strijd is met de Europese richtlijnen voor schadeverzekeringen.
Niettemin heeft de Tweede Kamer unaniem een motie aangenomen om verzekeraars te verbieden de aanvullende verzekering op te
zeggen op het moment dat de verzekerde voor de basisverzekering van verzekeraar verandert. Het gewijzigde voorstel van de
Zorgverzekeringswet dat is ingediend in de Eerste Kamer, bevat een dergelijke verbodsbepaling (artikel 120). Los van het feit dat deze
bepaling waarschijnlijk in strijd is met Europees recht, is het verbod weinig effectief. Immers, niets belet een verzekeraar om in zo’n geval
de premie voor de aanvullende verzekering voor de betreffende categorie verzekerden vanwege hoge administratie- en transactiekosten
(sterk) te verhogen.
Ongunstige risicogroepen
Of de toename van de prikkels en instrumenten voor risicoselectie ook daadwerkelijk zal leiden tot risicoselectie, hangt mede af van de
mogelijkheden voor zorgverzekeraars om voorspelbaar verliesgevende verzekerden te identificeren.
Op basis van een literatuurstudie hebben wij een inventarisatie gemaakt van groepen verzekerden die bij het huidige vereveningsysteem
voor verzekeraars voorspelbaar verliesgevend zijn. Zoals gezegd, is circa eenderde van de bevolking voorspelbaar verliesgevend. In het
bijzonder blijken bij het huidige vereveningsmodel de volgende groepen verzekerden voorspelbaar verliesgevend te zijn: (1) personen
met een aandoening waarmee in het huidige vereveningsysteem niet expliciet rekening wordt gehouden, (2) personen met meerdere
aandoeningen, (3) personen met een psychose, depressie of angststoornissen, (4) personen met functionele beperkingen in het
dagelijkse leven, (5) personen die hun eigen gezondheid als matig of slecht beoordelen, (6) personen met ŽŽn of meer
ziekenhuisopnamen in de afgelopen acht jaar, (7) personen die meerjarig behoorden tot de groep verzekerden met de hoogste kosten en
(8) personen die veel gebruik hebben gemaakt van specialist, huisarts, fysiotherapeut, alternatieve genezer, wijkverpleging of gezinszorg.
Tabel 1 geeft voor een aantal groepen verzekerden een indicatie van de orde van grootte van het voorspelbaar verlies. Voor een aantal
verzekerden zal gelden dat hun ziektekosten na enkele jaren convergeren naar het gemiddelde van hun risicogroep in het
vereveningssysteem (zogenaamde ‘regressie naar het gemiddelde’). Het onderste gedeelte van tabel 1 laat echter zien dat een verzekeraar
voor substantile groepen verzekerden (varirend van vijf tot achttien procent van alle verzekerden) over een groot aantal jaren
voorspelbare verliezen lijdt die variren van circa vijfhonderd tot tweeduizend euro per persoon per jaar. Dankzij de huidige
kostencompensaties achteraf worden deze voorspelbare verliezen ruwweg gehalveerd. tabel 1
Tabel 1. Voorspelbare verliezen voor subgroepen van verzekerden bij het huidige risicovereveningsmodel, zonder ex-post
kostencompensaties
Subgroep
algemene gezondheidsindicatie (vorig jaar)
ervaren gezondheid gaat wel / slecht
beperkingen in lichamelijk functioneren
beperkingen in activiteiten dagelijks leven
verwacht contact met specialist in komend jaar
meer dan 5 gezondheidsklachten
ten minste 3 aandoeningen
maagaandoeningen
angststoornissen
depressie
diabetes II
artrose knie, heup, hand (volwassenen)
chronische huidziekte
hypertensie laag
migraine
psychose
hoog cholesterol
gebruik pijn- en koortswerende middelen
gebruik medicijnen tegen hoest, griep e.d.
gebruik slaap- en kalmeringsmiddelen
gebruik plaspillen
versterkende middelen
gebruik tenminste 5 geneesmiddelen in 14 dagen
zorggebruik en kosten vorig jaar
ten minste 4 maal contact huisarts in 2 maanden
hoogste kosten vorig jaar
2 jaar geleden
contact met specialist
gebruik fysiotherapie
ziekenhuisopname
contact alternatieve genezers
gebruik gezinsverzorging (alleen volwassenen)
gebruik wijkverpleging
eerdere jaren
25% hoogste kosten in elk van de 3 voorafgaande jaren
hoogste kosten 4 jaar geleden
ziekenhuisopname 4 jaar geleden
ervaren gezondheid 5 jaar geleden: gaat wel/slecht
ten minste 3 aandoeningen in afgelopen 5 jaar
4-8 jaar geleden in 2 jaren ziekenhuisopname
hoogste kosten 8 jaar geleden
schatting
omvang groep
indicatie voorspelbaar
verlies per jaar
20,1%
8,5%
3,1%
29,3%
29,7%
7,0%
2,7%
3,5%
2,3%
2,1%
6,2%
5,0%
4,3%
6,8%
0,7%
1,5%
10,8%
8,4%
7,4%
5,1%
3,7%
3,3%
Û
Û
4,1%
10,0%
Û
Û
930
2000
37,0%
17,5%
9,6%
7,6%
3,0%
2,3%
Û
Û
Û
Û
Û
Û
300
400
760
460
1300
1470
10,6%
5,5%
6,8%
17,9%
17,7%
8,9%
4,9%
Û
Û
Û
Û
Û
Û
Û
1500
1300
960
490
770
2100
1000
Û
Û
Û
Û
Û
Û
Û
Û
Û
Û
Û
Û
Û
Û
Û
Û
Û
Û
540
870
Û 1590
390
300
890
3290
1100
1080
570
530
400
400
320
1130
1300
460
Û
340
500
700
770
1650
Tegengaan van risicoselectie
Het verbeteren van het risicovereveningsysteem is de beste manier om risicoselectie te vermijden. Midden jaren negentig bevatte het
vereveningsmodel uitsluitend de risicofactoren leeftijd en geslacht. Geleidelijk zijn daar gezondheidsindicatoren aan toegevoegd. Hoewel
Nederland thans het beste vereveningsysteem ter wereld heeft, is het in het nieuwe zorgstelsel niet goed genoeg om risicoselectie tegen
te gaan. Verdere verbetering is nodig.
Op basis van onze bevindingen komen wij tot de aanbeveling om nader onderzoek te doen naar het toevoegen van relevante, thans
ontbrekende risicokenmerken, bijvoorbeeld meerjarige ziekenhuisopnamen, meerjarige zeer hoge kosten, meerdere gelijktijdige
aandoeningen, functionele beperkingen, psychische stoornissen en de keuze voor een vrijwillig hoog eigen risico.
Een effectieve manier om risicoselectie tegen te gaan, is verzekeraars achteraf gedeeltelijk te compenseren voor verliezen. Het nadeel
hiervan is uiteraard dat de prikkel tot doelmatigheid voor de verzekeraars wordt gereduceerd. Deze vermindering van doelmatigheid moet
worden afgewogen tegen de eerder genoemde nadelen van risicoselectie. De regering heeft aangekondigd de huidige
kostencompensaties-achteraf in de komende jaren snel af te bouwen. Gezien de nadelen van risicoselectie rechtvaardigen de resultaten
van ons onderzoek een herziening van dit standpunt.
Conclusie
Aanvullende verzekeringen zijn een zeer effectief instrument voor risicoselectie binnen de basisverzekering. Het is moeilijk voorspelbaar
in hoeverre verzekeraars deze selectiestrategie zullen toepassen. Enerzijds zullen de grote zorgverzekeraars, die veelal zijn voortgekomen
uit de sociale ziekenfondsen, hun maatschappelijke verantwoordelijkheid voelen en een dergelijke selectie niet willen toepassen. Ook
zullen zij rekening houden met het reputatieverlies dat risicoselectie met zich kan meebrengen. Anderzijds zullen zij zich niet afzijdig
kunnen houden als verzekeraars die geen reputatie te verliezen hebben, genoemde selectiestrategie toepassen en daardoor goede risico’s
aantrekken.
Zolang de risicoverevening imperfect is, verdient het aanbeveling om terughoudend te zijn met het beperken van het pakket van de
basisverzekering en bijgevolg het uitbreiden van aanvullende verzekeringen. Immers, hoe belangrijker aanvullende verzekeringen
worden, hoe krachtiger zij worden als instrument voor risicoselectie binnen de basisverzekering. Verbetering van de risicoverevening
verdient een hoge prioriteit. Het is niet alleen de beste manier om risicoselectie in het nieuwe zorgstelsel te vermijden, maar het zorgt ook
voor krachtige impulsen om de zorg voor chronisch zieken te verbeteren.
Wynand van de Ven, Femmeke Prinsze, Doeska de Bruijn en Erik Schut
Literatuur
Prinsze, F.J., W.P.M.M. van de Ven, D. de Bruine & F.T. Schut (2005) Verbetering risicoverevening in de zorgverzekering. iBMGrapport, EUR, maart.
1 Het volledige onderzoeksrapport is te bestellen via b.dekluiver@erasmusmc.nl
2 Genoemde bedragen zijn exclusief de kostencompensaties achteraf.
3 De voorspelbaar verliesgevende verzekerden switchen niet, omdat zij elders niet geaccepteerd worden voor de aanvullende
verzekering. Voorts blijkt uit empirisch onderzoek dat het vooral de gezonde verzekerden zijn die switchen.
Copyright © 2005 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)